Prevalentie van hypertensie op jonge leeftijd

Transcriptie

1 1 hypertensie Een Ghanese man met 17 Meneer Yeboah is 31 jaar en komt uit Ghana. Hij was altijd fit maar klaagt de laatste weken over hoofdpijn. Op een ochtend heeft hij erg veel hoofdpijn. Bovendien is hij misselijk en hij ziet slecht. Meneer Yeboah denkt dat er iets ernstigs aan de hand is en besluit naar het ziekenhuis te gaan. In het ziekenhuis wordt een CT-scan gemaakt van de hersenen. Er blijkt een verhoogde hersendruk in het occipitaal gebied. Bovendien zijn er ernstige afwijkingen bij de oogspiegel waarbij er bloedingen, exsudaten en stuwingspapillen aan beide zijden geconstateerd worden. Bij meneer Yeboah is nooit eerder de bloeddruk gemeten, vertelt hij desgevraagd. Meneer Yeboah is jong. Waarom is hypertensie desondanks een waarschijnlijke diagnose? Leg uit. Prevalentie van hypertensie op jonge leeftijd In Nederland is een hogere leeftijd (mannen ouder dan 55 jaar en vrouwen ouder dan 65 jaar) een belangrijke risicofactor voor hypertensie. Er is op dit moment nog weinig Nederlands onderzoek, maar uit Amerikaans onderzoek blijkt dat hypertensie bij mensen van Afrikaanse afkomst op jongere leeftijd ontstaat, dat het moeilijker te behandelen is, er meer en vaker orgaanschade is, en dat het vaker fataal is op vroegere leeftijd 25. Bij meneer Yeboah wordt de volgende diagnose gesteld: Hij heeft maligne hypertensie met hypertensieve encefalopathie. Zijn bloed druk is zeer hoog (220/140 mmhg). Meneer Yeboah is verbaasd wanneer hij de diagnose van maligne hypertensie hoort. Hij is jong, kent in zijn familie geen hypertensie en voelde zich afgezien van zo nu en dan wat hoofdpijn eigenlijk altijd gezond. Waarom komt hypertensie vaker voor bij sommige etnische groepen? Prevalentie bij allochtonen van hypertensie Uit tensie internationaal vaker voorkomt onderzoek bij sommige blijkt dat etnische hyper- groepen. zien dat bij Zo laat mensen een Engelse van Afrikaanse overzichtsstudie vaker hypertensie voorkomt dan bij afkomst ken26. Ook in Nederland is er onderzoek blandaan naar de prevalentie van hypertensie. ge- een recent onderzoek (het zogenaamde SUN- Uit SET-onderzoek) Surinamers als bij bleek Hindoestaanse dat bij zowel Surinamers Creoolse vaker landse hypertensie autochtonen27. voorkomt dan bij Neder- Een uit 2002 wat oudere laat een Nederlandse verhoogde overzichtsstudie bij oudere Surinaamse Antilliaanse prevalentie vrouwen zien nen28(hypertensie bij oudere Turkse = boven Marokkaanse 160 mmhg systolischandeld voor boven hypertensie) 95 mmhg (zie diastolisch tabel 5). of Naar be- in Nederland prevalentie is van nog geen hypertensie onderzoek bij Ghanezen man- Uit onderzoek in Engeland blijkt een gedaan29. prevalentie bij West-Afrikanen (waaronder hoge Ghanezen vallen)30. de Waarom hypertensie vaker voorkomt bij deze

2 18 CASUÏSTIEK groepen groïde afkomst is niet is duidelijk. een toegenomen Bij mensen intravasculair voor volume de hoge bij bloeddruk31. lage reninewaarden De zoutgevoeligheid kenmerkend van ne- van den de door bloeddruk een veranderde zou veroorzaakt dynamiek kunnen van wor- renine-angiotensinesysteem bij negroïde het mensen. worden in Andere leefstijl oorzaken (overgewicht/obesitas, kunnen gezocht weinig voedsel), lichaamsbeweging, een lage sociaal-economische eten van zoutrijk tie (overgewicht en obesitas hangt samen posi- met onbehandeld een laag opleidingsniveau), laten van hypertensie en het (zie langer matiebox Etnische verschillen in risicoprofiel infor- in casus 2)32. Meneer Yeboah wordt ingesteld op een diureticum, een ß-blokker en een ACE-remmer om als streefwaarde een bloeddruk van 140/90 mmhg te bereiken. Aanvullend onderzoek heeft uitgewezen dat hij een (niet-functionerende) schrompelnier heeft, waaraan hij geopereerd moet worden. Er is dus ook sprake van secundaire hypertensie. Meneer Yeboah is niet verzekerd en verblijft illegaal in Nederland. Hij woont bij vrienden. Tijdens een controlebezoek bij de internist blijkt zijn bloeddruk nog niet voldoende verlaagd (160/100 mmhg). Tabel 5 Percentage allochtonen met hypertensie, uitgesplitst naar leeftijd33. Welke verklaring heeft u voor het sterk verhoogd blijven van de bloeddruk? Antihypertensiemedicijn etnische achtergrond van en patiënt de Omdat agressiever hypertensie is, heeft bij dit zwarte implicaties patiënten voor vaak keuze van het bloeddrukverlagend medicijn. de Gebruikelijke (ß-blokkers zoals bloeddrukverlagende metoprolol en atenolol medicijnen ACE-remmers) zijn minder effectief bij zwarte en patiënten. bij zwarte Uit patiënten een overzichtsstudie de effectiviteit blijkt van dat blokkers en de effectiviteit van ACE-remmers ß- niet cebo34. anders Wanneer waren ß-blokkers dan het effect niet van effectief een pla- bloeddruk verlagen, kan de arts beter het gebruik verhogen ervan of stoppen een ander in plaats medicijn van toe de doses te voe- te de gen. profiel Op bij theoretische zwarte patiënten) gronden zijn (laag ACE-remmers keus. waarschijnlijk De effectiviteit ook hiervan geen bleek goede half eerste renine- groot bij negroïde patiënten in vergelijking zo met tica lijkt blanke bij patiënten. zwarte patiënten Het gebruik juist effectiever van diure- te tagonisten zijn dan bij waren blanke de enige patiënten35. medicijnen Calciuman- die bij mannen vrouwen mannen en vrouwen* Leeftijd (in jaren) <40-45 >40-45 <40-45 >40-45 <40-45 >40-45 % % % % % % Turken Marokkanen Surinamers geen 20 geen geen gegevens gegevens gegevens Surinamers/Antillianen geen gegevens Autochtone Nederlanders ** * Dit betreft alléén studies waarbij geen onderscheid naar geslacht gemaakt was. ** De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd in grote steden. De autochtone cijfers zijn ook uit die populatie afkomstig en kunnen afwijken van landelijke cijfers.

3 1 EEN GHANESE MAN MET HYPERTENSIE 19 alle den36. patiënten Er zijn echter effectief nog de geen bloeddruk gecontroleerde verlaag- studies taliteit. naar Antihypertensiemedicijn effecten op morbiditeit is één en mor- medicijnen waarvan het effect wordt van onderzocht pen. Er zijn bij aanwijzingen verschillende dat etnische ook andere groe- medicijnen etnische groepen, verschillen zoals in de pijnstillers uitwerking bij psychofarmaca37. Op dit moment is nog en maar etniciteit weinig en effecten bekend van over medicijnen38. de relatie tussen voren voelt aankomen. Hij voelt het dan achter zijn ogen drukken en hij krijgt hoofdpijn. Hij heeft soms de indruk dat hypertensie veroorzaakt wordt door stress. Hij probeert harde geluiden te vermijden, ook vindt hij het beter om niet naar gewelddadige scènes op de TV te kijken. De internist probeert na te gaan hoe meneer Yeboah denkt over hypertensie, maar veel tijd is er niet per consult. Hoe beleven patiënten hypertensie? Zijn hierin verschillen tussen allochtone en autochtone patiënten? Bij gebrek aan inzicht in mogelijke effecten kan men aan zwarte patiënten met primaire hypertensie het beste die medicijnen voorschrijven waarmee hoge bloeddruk goed gecontroleerd kan worden, en die de minste bijwerkingen hebben. Calciumantagonisten zijn voor veel zwarte patiënten in de eerstelijnszorg geschikt 39. Het sterk verhoogd blijven van de bloeddruk kan ook komen doordat de patiënt de medicijnen niet (regelmatig) slikt. Over het algemeen kan gezegd worden dat, naarmate bij patiënten basale levensbehoeften minder goed vervuld zijn (huisvesting, financiën, werk), het moeilijker is om therapietrouw te zijn (zie informatiebox Therapietrouw in casus 6). Het sterk verhoogd blijven van de bloeddruk kan ook liggen aan onderbehandeling (de arts schrijft te weinig medicatie voor). In het geval van meneer Yeboah is er sprake van secundaire hypertensie die de arts niet mag onderbehandelen. Meneer Yeboah heeft daarna nog verschillende controleafspraken met de internist. Zijn vrienden betalen deze rekeningen, totdat meneer Yeboah een tijdelijke verblijfsvergunning heeft. Pas dan wordt zijn nietfunctionerende nier verwijderd. Meneer Yeboah neemt zijn medicijnen goed in, en hij controleert zelf twee keer per dag zijn bloeddruk. Geleidelijk aan is zijn bloeddruk, met behulp van de verschillende medicatie, een stuk beter onder controle. Meneer Yeboah vertelt dat hij een hoge bloeddruk van te De beleving van hypertensie en de behandeling Uit onderzoek blijkt dat patiënten het vaak moeilijk vinden om uit te leggen wat hypertensie is: Ik weet niet er zit een prop in, het bloed stroomt niet goed door en daardoor komt er een prop. Ik weet het niet de bloedsomloop in je organen die gaat anders, het werkt anders, het is verkeerd. 40 Wanneer patiënten werd gevraagd naar de oorzaak van hypertensie dan hadden zij daar ook verschillende ideeën over. Patiënten, zowel allochtone als autochtone, leggen hypertensie dikwijls letterlijk uit als overdruk 41. Het lichaam wordt bijvoorbeeld gezien als een expansievat waarin de druk wordt opgevoerd 42. Veel patiënten zien stress dan ook als belangrijke oorzaak van hun hypertensie, stress leidt in hun ervaring tot een hogere druk in het lichaam dus tot een hogere bloeddruk. Deze interpretatie contrasteert met het gangbare biomedische idee dat er geen verband is tussen hypertensie en stress 43 (zie ook informatiebox Illness en disease in casus 5). Patiënten beleven hypertensie ook als een symptomatische ziekte: men ervaart tijdelijk symptomen als hoofdpijn of druk in de oren en men gaat ervan uit dat dan de bloeddruk verhoogd is. Bij afwezigheid van deze symptomen denkt men dat de bloeddruk is verlaagd 44.

4 20 CASUÏSTIEK Zowel allochtone als autochtone hypertensiepatiënten ervaren stressfactoren zoals problemen op het werk, zorgen om geld, en relatie- of familieproblemen. Een verschil tussen allochtone en autochtone patiënten is dat migranten de ervaren stress soms ook in verband brengen met het verblijf in Nederland 45 : In Suriname had ik die stress niet, volgens mij is Nederland het enige land waar het er zo jachtig aan toe gaat, alles móet en snel. In Suriname ben ik 100 % gezond. In Amerikaans onderzoek naar hypertensie bij Afro-Amerikanen wordt ook het eten van varkensvlees of de invloed van slechte geesten op het ontstaan van hypertensie genoemd 46. Wat betreft ideeën over behandeling kunnen er eveneens verschillen zijn tussen allochtone en autochtone patiënten. Uit onderzoek bij Creools- Surinaamse patiënten blijkt dat zij hypertensie soms met kruiden en huismiddelen behandelen, zoals sopropo, tamarinde, papaya, rode katoen, kokosbast of knoflook 47. Deze middelen worden naast de reguliere medicijnen of soms in plaats van de reguliere medicatie gebruikt. De behandeling met knoflook lijkt een klein bloeddrukverlagend effect te hebben, van andere alternatieve middelen is dat nooit aangetoond of niet onderzocht 48. Het gebruik van deze alternatieve middelen wordt door artsen meestal niet nagevraagd 49. De internist bespreekt samen met meneer Yeboah een aantal leefregels, zoals meer lichaamsbeweging en een aangepast dieet. Ze besluiten dat meneer Yeboah langzaam met wat wandelingetjes in de buurt begint. Ook bespreken ze samen zijn dieet. De internist vertelt meneer Yeboah dat het goed is om minder vet en zout te eten. Hoe kunt u als arts samen met de patiënt tot een gezamenlijk besluit over de behandeling komen? z Gezamenlijke besluitvorming Aan tie-uitwisseling besluitvorming vooraf. gaat De een arts goede geeft informatiënt informatie over voor- en nadelen de van pa- behandelingen over zijn voorkeuren, en de patiënt verwachtingen licht en arts zorgen. in matie Pas hebben wanneer uitgewisseld beide partijen kan een deze besluit infor- worden ten bij de genomen50. besluitvorming Speciale met aandachtspuntiënten zijn51: allochtone pa- spreken Wanneer is arts informatieuitwisseling en patiënt niet dezelfde lastiger. taal Artsen de patiënt kunnen te gaan de neiging denken hebben en zo om de taalbarrière Wanneer te arts omzeilen. voor ën hebben over en patiënt gezondheid niet dezelfde en ziekte idee- kan gezamenlijke besluitvorming moeilijk dan zijn: zelfde men fenomenen. heeft het Bijvoorbeeld, immers niet over wanneer de- de sche patiënt conditie hypertensie ziet maar niet als als een een ziekte chroni- af en toe optreedt, dan bestaat de kans dat die de wanneer patiënt symptomen alleen zijn ervaren medicijnen worden. neemt arts zal eerst de ideeën van patiënt De moeten tiënt het onderzoeken wel over hetzelfde en kijken heeft, of voordat de pa- er Wanneer een besluit een arts kan worden stereotype genomen. teert over een etnische groep, ideeën bestaat han- gevaar dat de arts informatie en persoonlijke negeert. behoeften van een individuele patiënt het Uit municatie onderzoek van waarin artsen de tegen daadwerkelijke het licht is comhouden blijkt dat het uitwisselen van informatie voor vragen veel bijvoorbeeld artsen een wel struikelblok of de patiënt ge- Artsen is52. zijn neemt, bloeddrukverlagende maar dit gaat vaak in medicijnen de vorm van een in- gesloten zorgen en vraag ongerustheid waar weinig van ruimte de patiënt53. is voor Pa- de

5 1 EEN GHANESE MAN MET HYPERTENSIE 21 tiënten vaak weinig op hun over beurt waarom vertellen ze bepaalde uit zichzelf cijnen wel of niet innemen. Als de arts er medi- expliciet naar vraagt blijft dat in het consult niet onbesproken. Patiënten hebben regelmatig problemen met het nemen van medicijnen tegen hypertensie 54. Deze therapieontrouw komt niet alleen voort uit onwetendheid of vergeetachtigheid, maar kan ook een rationele afweging van de patiënt zijn, bijvoorbeeld uit angst voor bijwerkingen of weerstand tegen medicijnen. Voor de ene patiënt is het belangrijk om regelmatig zijn medicijnen te slikken, ook al heeft hij last van bijwerkingen. Een andere patiënt staat sceptisch tegenover alle medicijnen, dus ook tegen bloeddrukverlagende medicijnen en besluit ze zo min mogelijk te slikken. Artsen zouden meer moeite kunnen doen om het perspectief van de patiënt te achterhalen en indien nodig de patiënt te helpen met inzicht krijgen in hypertensie en behandeling 55. Voordat u leefstijladviezen geeft of samen met de patiënt een besluit over de medicamenteuze behandeling neemt zult u de ideeën van de patiënt moeten kennen en in het gesprek aan de orde laten komen. De arts kan de patiënt helpen de voor- en nadelen van medicatie op een rijtje te zetten en kan nagaan wat belemmeringen en onduidelijkheden voor de patiënt zijn. Pas dan kan een gezamenlijk besluit over de behandeling worden genomen. Bij allochtone patiënten kunt u waar mogelijk adviezen zoveel mogelijk laten aansluiten bij de leefstijl. Zo eten Hindoestaanse en Creoolse Surinaamse mannen minder verzadigde vetten dan autochtone Nederlanders 56. De arts kan er bij deze groepen beter voor zorgen dat zij hun goede voedingsgewoonten vasthouden 57 in plaats van te wijzen op een nieuw dieet. Meneer Yeboah heeft een verblijfsvergunning voor nog een jaar. Hij is bezig met het leren van Nederlands en zou graag willen studeren. De kans is echter groot dat hij na dit jaar terug moet naar Ghana. Dit wil meneer Yeboah niet. Hij heeft weliswaar in Ghana een Bachelor in economie en heeft er gewerkt als leraar, maar hij wil liever zijn toekomst in Nederland opbouwen. Bovendien vraagt hij zich af hoe hij zich in Ghana zou moeten redden zonder de medicijnen die hij nu krijgt. De internist vindt dat hij met meneer Yeboah diens toekomst moet bespreken. Hij wil samen met hem kijken naar de voor- en nadelen van teruggaan naar Ghana. Welke factoren zijn van belang bij het bespreken van de mogelijke terugkeer van de patiënt? Vindt u het bespreken van terugkeer horen tot uw taak als arts? Bespreken van terugkeer Sinds de invoering van de nieuwe Vreemdelingenwet in 2000 zijn de mogelijkheden om als vreemdeling in Nederland te blijven beperkt. Ook vreemdelingen die onder medische behandeling zijn en die serieuze gezondheidsrisico s lopen kunnen uitgezet worden naar het land van herkomst (zie informatiebox Uitzettingsverbod op medische gronden in casus 17). Artsen en hulpverleners hebben nauwelijks invloed op deze beslissing van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND). In het geval van meneer Yeboah betekent terugkeer naar Ghana terugkeer naar een land met een bevolking met een lage gemiddelde levensverwachting (56,5 jaar) en een slechte gezondheidstoestand. De bevolking in de stad heeft voor 92 % toegang tot de medische voorzieningen, die op het platteland voor maar 45% 58. De mogelijke terugkeer kan ambivalente gevoelens en angst bij de patiënt oproepen. Soms uit dit zich in slaapproblemen, psychosomatische klachten of het ontstaan van gezins- en relatieproblematiek 59. Ook kan de patiënt met vragen komen die te maken hebben met zingeving, bijvoorbeeld: wat heb ik met mijn leven gedaan en wat wil ik bereiken. Gevoelens over gemiste kansen en verloren idealen kunnen de gedachten beheersen. Factoren die voor de patiënt een rol spelen bij

6 22 CASUÏSTIEK een beslissing over terugkeer zijn: de huidige situatie in het land van herkomst (zijn er huisvesting, werk, medische voorzieningen, familie of vrienden?) en de situatie in Nederland (heeft men een verblijfsvergunning, zijn er kinderen, heeft men (illegaal) werk, een partner, vrienden, ervaart men discriminatie of onveiligheid?). Ook psychologische factoren spelen een rol als het willen zoeken naar een goede toekomst of weerbaarheid bij tegenslag 60. Uit onderzoek blijkt dat niet iedere hulpverlener ervoor kiest om de terugkeer te bespreken 61. Sommigen zien het als verraad aan de patiënt en vinden het risico te groot dat de vertrouwensband erdoor geschaad wordt. Artsen zullen voor zichzelf moeten uitmaken of ze de terugkeer met de patiënt willen bespreken. Een arts die een terugkerende patiënt behandelt, zal in ieder geval het medisch beleid bespreken. Kan de patiënt aan medicijnen komen, welke medicijnen zijn er nodig? Daarnaast kan de arts met patiënten die willen of die moeten terugkeren nagaan hoe zij hun situatie ervaren en welke van bovenstaande factoren een rol spelen in het besluit. Vaak zijn er bij de patiënt ambivalente gevoelens van wanhoop en hoop, angst en verdriet. Probeer deze gevoelens ter sprake te brengen. Eventueel kunt u kijken naar hoe deze gevoelens het dagelijks functioneren van de patiënt belemmeren. Piekert de patiënt er voortdurend over, zijn er ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren, is er een emotionele crisissituatie? Een besluit om terug te keren kan een rouwproces bij de patiënt op gang brengen. Maar naast verdriet en pijn kan er ook ruimte komen voor het ervaren van verworvenheden in het gastland (bijvoorbeeld nieuwe vriendschappen, opgedane levenservaring). Probeer in een sfeer van vertrouwen en genegenheid deze tegenstrijdige gevoelens en ervaringen te bespreken 62. Wanneer iemand besluit niet terug te keren nadat de verblijfsvergunning is afgelopen, dan is de persoon illegaal in Nederland en niet meer verzekerd tegen ziektekosten (zie casus 17). Beschouwing Hypertensie komt vaker voor bij een aantal etnische groepen en manifesteert zich op jongere leeftijd, is ernstiger en vaak lastiger met medicijnen te behandelen. Het gevaar bestaat dat de arts ten onrechte denkt dat de patiënt zijn medicatie niet gebruikt omdat de bloeddruk hoog blijft, maar er niet aan denkt dat de hypertensie zich bij de patiënt ernstiger manifesteert. Ook is het effect van de behandeling met ß-blokkers en ACEremmers bij zwarte patiënten vaak minder en kan het raadzaam zijn andere medicatie voor te schrijven, in plaats van de dosis ß-blokkers te verhogen. Het beloop van een ziekte en effectiviteit van de behandeling kan verschillen per etnische groep en de arts kan de behandeling verbeteren door hiermee rekening te houden. De ideeën die allochtone en autochtone patiënten over hypertensie hebben, lijken in Nederland niet zoveel van elkaar te verschillen. Beide groepen patiënten hebben een vergelijkbare beleving van hypertensie. Het blijft de taak van de arts de perspectieven van de patiënt zorgvuldig na te gaan. Dit is vooral belangrijk omdat wanneer de patiënt eenmaal is ingesteld de patiënt de zelfzorg krijgt voor zijn hypertensie. De patiënt is gebaat bij goede informatie en goed overleg over zijn behoeften, zorgen en ervaringen. Ook al is de invloed van stress op hypertensie nauwelijks aangetoond, in de ogen van de patiënt kan stress een belangrijke factor zijn in de beleving van hypertensie. Voor een goede verstandhouding met de patiënt moet u dit serieus nemen en bespreken met de patiënt. U kunt uw eigen medische visie naast die van de patiënt leggen of samen met de patiënt kijken hoe de patiënt tot optimale zelfzorg kan komen met betrekking tot hypertensie en de ervaren stress. Wanneer de patiënt zich serieus genomen voelt zal dat de therapietrouw over het algemeen vergroten. Als arts krijgt u met veel verschillende patiënten te maken en met even zoveel visies op hypertensie. Zo heeft meneer Yeboah alle vertrouwen in de arts en is het gemakkelijk om met hem afspraken te maken over zijn behandeling. Bij andere patiënten krijgt u geen grip op hun visie, worden gemaakte afspraken gewijzigd of niet na-

7 1 EEN GHANESE MAN MET HYPERTENSIE 23 gekomen. Wees alert op mogelijke verschillen in beleving van hypertensie, op taalproblemen en op het snel willen denken voor de patiënt en het invullen van diens wensen, behoeften of ervaringen. De zorgen en behoeften van allochtone patiënten kunnen anders zijn: zo kan onzekerheid rond een verblijfsvergunning een grote invloed hebben op de gezondheid of het welbevinden 63. Andere stressfactoren van migranten kunnen zijn: inburgeringseisen van de overheid, racisme, discriminatie, werkloosheid, financiële problemen, beperking van gezinshereniging, missen van familieleden, heimwee, ontworteling, isolement, het leven tussen twee culturen, en het wonen in een nieuw en vreemd land 64. In de ogen van patiënten kunnen al deze factoren meespelen in de beleving van de hypertensie. Wees u er echter van bewust dat de besluitvorming met allochtone patiënten niet anders hoeft te zijn dan met Aanbevolen literatuur autochtone patiënten. Wanneer u zich teveel richt op verschil bestaat het gevaar dat u niet meer openstaat voor de individuele patiënt. Deze casus eindigt met de mogelijke terugkeer van de patiënt naar zijn eigen land. In zo n geval moet u overwegen of u dit met de patiënt wil bespreken. Mogelijke overwegingen om dit te doen zijn: een goede (vertrouwens)relatie met de patiënt, de wens om zicht te blijven houden op belemmeringen en behoeften van de patiënt en overstijgend biomedisch willen handelen. Mogelijke overwegingen om dit niet met de patiënt te bespreken zijn: een wankele vertrouwensrelatie, de voorkeur om zich niet te mengen in het privéleven van de patiënt, en zich willen beperken tot de biomedische behandeling van de klachten. U zult zelf als arts hierin een afweging moeten maken. Benson J, Britten N. Patients decisions about whether or not to take antihypertensive drugs: qualitative study. BMJ 2002; 325: Beune E, Haafkens J, Meeuwesen L. Hee broedoe (hoog bloed): opvattingen over hypertensie van Creools-Surinaamse patiënten in de huisartsenpraktijk. Huisarts & Wetenschap 2004; 47; 13: Bindraban NR, Montfrans GA van. Hypertensie bij allochtonen in Nederland. Bijblijven 2003; 19:

8