Maatschappelijk verslag. ziekenhuis Bernhoven

Transcriptie

1 Maatschappelijk verslag ziekenhuis Bernhoven 2009

2 Inhoudsopgave Uitgangspunten van de verslaggeving 3 Voorwoord 4 1 Profiel van de organisatie Algemene identificatiegegevens Structuur van het concern Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Werkgebieden Belanghebbenden Diagnostisch Centrum Bernhoven Inleiding Missie Profiel van de organisatie Kerngegevens Bedrijfsvoering Kwaliteitsbeleid Samenleving 14 2 Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering Bestuur en toezicht Zorgbrede Governancecode Raad van Bestuur Raad van Toezicht Bedrijfsvoering Cliëntenraad Ondernemingsraad Verpleegkundig Platform Commissie Ethiek 26 3 Beleid, inspanningen en prestaties Meerjarenbeleid Nieuwbouw ICT beleid Algemeen Kwaliteitsbeleid Veiligheid Logistiek Professionele kwaliteit Klantgericht werken Klachtenbehandeling Klachtenbehandeling Klachtencommissie Klachten die niet via de klachtencommissie zijn binnengekomen Klachtencommissie personeel en vertrouwenspersonen personeel Kwaliteit ten aanzien van medewerkers Samenleving Financieel beleid 44 4 Vooruitblik

3 Uitgangspunten van de verslaggeving Het maatschappelijk verslag 2009 is tot stand gekomen onder verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur en uitgevoerd door een kleine werkgroep. Waar mogelijk is aansluiting gezocht met bestaande documenten zoals de financiële jaarrekening, het jaarplan, de prestatie-indicatoren en het ziekenhuisbeleidskader. De uitgangspunten voor 2009 zijn ongewijzigd gebleven ten opzichte van Ziekenhuis Bernhoven heeft twee locaties: Oss en Veghel. Dit document doet verslag over de beide locaties in 2009, over het Diagnostisch Centrum Bernhoven en enkele andere kleine onderdelen van het concern. 3

4 Voorwoord In dit jaardocument vindt u veel informatie over wat we in 2009 hebben gedaan, en wat we voornemens zijn te gaan doen. Voor het complete overzicht, inclusief de financiële gegevens, verwijzen we u graag naar onze website: J.S. van der Heide R. van Zijl voorzitter Raad van Bestuur voorzitter Raad van Toezicht 4

5 1. Profiel van de organisatie 1.1 Algemene identificatiegegevens Naam verslagleggende rechtspersoon Stichting ziekenhuis Bernhoven Adres: Joannes Zwijsenlaan 121 Postcode: 5342 BT Plaats: Oss Telefoonnummer: Identificatienummer: NZa Nummer Kamer van Koophandel: adres: Internetpagina: Structuur van het concern Juridische structuur Zorginstellingen Stichting ziekenhuis Bernhoven, Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst ziekenhuis Bernhoven, Stichting Zelfstandig Behandelcentrum Bernhoven, Rode Invent 2002 B.V. en Rode Invent 2003 B.V. behoren tot het Stichting Ziekenhuis Bernhoven-concern. Aan het hoofd van deze groep staat Stichting ziekenhuis Bernhoven te Bernheze. Ziekenhuis Bernhoven exploiteert twee locaties in Oss en Veghel. De jaarrekeningen van de genoemde zorginstellingen zijn opgenomen in de geconsolideerde jaarrekening van het Stichting ziekenhuis Bernhoven-concern te Bernheze. Organisatorische structuur De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor het functioneren van de organisatie. De organisatie is onderverdeeld in acht sectoren. Vijf sectoren hebben betrekking op de zorg, de overige drie sectoren betreffen Financieel Economische Zaken (FEZ), Personeel & Opleidingen (P&O) en het Facilitair Bedrijf (FB). De sectoren worden aangestuurd door in totaal zeven managers. Daarnaast zijn er nog drie afdelingen die niet in een sector zijn ondergebracht. Deze afdelingen (automatisering, concernstaf en communicatie & patiëntenvoorlichting) vallen rechtstreeks onder de Raad van Bestuur. Het Diagnostisch Centrum Bernhoven (DCB), dat wordt geleid door een directeur, valt ook direct onder de Raad van Bestuur. Nadere informatie over het DCB is opgenomen in paragraaf 1.5 van dit verslag. De managers zorg hebben de nadrukkelijke taak om vernieuwing van zorgprocessen te stimuleren en de samenwerking tussen medisch specialisten en de organisatie te bevorderen. De managers zorg sturen de afdelingshoofden aan die tot de desbetreffende sector behoren. De afdelingshoofden zijn integraal verantwoordelijk voor hun afdeling en voor het daarbij behorende budget. Zij krijgen ondersteuning van personeels- en bedrijfseconomische adviseurs. 5

6 Organigram Medische staf De medisch specialisten in ziekenhuis Bernhoven maken deel uit van de medische staf. Sinds juni 2007 zijn zij georganiseerd in een formele vereniging. Het bestuur van de Vereniging Medische Staf, oftewel het stafbestuur (bestaande uit vijf leden van de medische staf) stuurt de vereniging aan. Het conventbestuur behartigt de financiële belangen van de vrijgevestigde medisch specialisten. In 2008 is het convent formeel opgericht en sinds begin 2009 is de voorzitter van het conventbestuur, lid van het stafbestuur. Hiermee is de integratie van het overleg over beleid en financiële zaken geborgd. De Raad van Bestuur heeft structureel overleg met het stafbestuur om beleid voor te bereiden en de uitvoering van het beleid te bewaken. In 2009 is de overlegstructuur met het stafbestuur gewijzigd en is er sprake van een Concernberaad en een Bestuursberaad. In het Concernberaad vindt tweewekelijks overleg plaats met de Raad van Bestuur, het Stafbestuur en de managers van ziekenhuis Bernhoven. In het Bestuursberaad vindt tweewekelijks overleg plaats met de Raad van Bestuur en het Stafbestuur. Met de deelnemers van beide overleggen zijn heldere afspraken gemaakt over de onderwerpen die in het Concernberaad en het Bestuursberaad aan bod komen. Gespreksonderwerpen onder meer Concernberaad - Productieoverzichten; - Swot analyse organisatie; - Sectorzaken; - Huisvestingsvraagstukken; - Jaarverslagen maatschappen; - Prestatie-indicatoren 2008/2009; - HSMR-beleid; - Wenselijkheid organisatieontwikkeling Resultaat Verantwoordelijke Eenheden; - Positionering ziekenhuis Bernhoven; - Financiële rapportages; - Verslagen vakgroepoverleggen. 6

7 Bestuursberaad - Samenwerkingsrelatie Raad van Bestuur Stafbestuur; - Correspondentie van medisch specialisten aan Raad van Bestuur en/of stafbestuur; - Aanstellingen medisch specialisten; - Visitatierapporten maatschappen; - Correspondentie Inspectie voor de Gezondheidszorg; - Ontwikkelingen binnen maatschappen van medisch specialisten; - Jaarrekening 2009; - Jaarplan Organisatieontwikkeling De leden van het stafbestuur zijn gekoppeld aan de managers zorg in de constructie van managementparticipant. De specialisten zijn voor de managers een belangrijke gesprekspartner voor de aansturing van de sectoren. Er is echter geen sprake van duaal management. De managers zijn verantwoordelijk voor de aansturing van de sectoren, maar dit gebeurt in nauw overleg met hun gesprekspartner vanuit het stafbestuur. Als er over bepaalde onderwerpen tussen de manager en de stafbestuurder geen overeenstemming bestaat, is dit punt van bespreking tijdens het structurele overleg van Raad van Bestuur en Stafbestuur. In 2009 is intensief gesproken over de organisatiestructuur. Ziekenhuis Bernhoven wil gaan werken met een procesgerichte organisatie, waarbij sprake is van een verdergaande integratie van de poliklinieken en kliniek. Aanleiding is de noodzaak tot een effectievere samenwerking binnen de organisatie, organisatorische ontwikkelingen in de toekomst (nieuwbouw en digitalisering) en de behoefte om de kwaliteit van zorg op een hoger plan te tillen. Definitieve besluitvorming over deze organisatiewijziging heeft in 2010 plaats. Een procesgerichte organisatie is een eerste stap in de richting van een organisatie met Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE s). In 2009 hebben Raad van Bestuur en Stafbestuur zich hierover beraden. De Raad van Toezicht, de Algemene Ledenvergadering van de medische staf en het managementteam hebben zich begin 2010 positief uitgesproken over deze ontwikkeling. In 2010 wordt deze majeure organisatiewijziging nader uitgewerkt. Besturingsmodel De besturing van ziekenhuis Bernhoven vindt plaats volgens het Raad van Toezicht/Raad van Bestuur model. De taken en bevoegdheden van de toezichthouders zijn geborgd in statuten. Toelating Ziekenhuis Bernhoven beschikt over een toelating (met bouw) als instelling voor medisch specialistische zorg. Medezeggenschapstructuur De wettelijke medezeggenschap van zowel cliënten/patiënten als van medewerkers wordt vormgegeven op concernniveau. Ziekenhuis Bernhoven kent een Cliëntenraad (CR) en een Ondernemingsraad (OR). De bevoegdheden van de CR en de OR zijn afgeleid van respectievelijk de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen en de Wet op de Ondernemingsraden. De Raad van Bestuur overlegt maandelijks met de Ondernemingsraad. Tijdens deze vergaderingen wordt het beleid van de organisatie besproken en komen diverse adviezen en voorstellen aan de orde. De CR en de Raad van Bestuur overleggen eens per twee maanden. Onderwerp van gesprek is het ziekenhuisbeleid gezien vanuit het perspectief van de cliënt. 1.3 Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Ziekenhuis Bernhoven is een algemeen ziekenhuis. De kernactiviteit is het leveren van met name algemene ziekenhuiszorg in de regio Oss-Uden-Veghel. Een compleet overzicht van de specialismen is te vinden in de bijlage Productie. Typering organisatie Ziekenhuis Bernhoven heroverweegt zijn missie en visie in de aanloop naar de nieuwbouw in Uden eind Belangrijke aspecten die daarbij een rol spelen zijn dat wij samen eigentijds de allerbeste zorg bieden. Klantgerichtheid staat hierbij hoog in het vaandel en is het centrale thema voor het cultuurtraject dat 7

8 ziekenhuisbreed van start gaat in Hiermee wordt beoogd dat nog meer patiënten vanzelfsprekend voor Bernhoven kiezen als ze goede zorg nodig hebben in onze regio Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Ziekenhuis Bernhoven richt zich met name op de verzekerde zorg. De omzet over 2009 bedroeg circa 130,6 miljoen. Door ziekenhuis Bernhoven zijn in klinische opnames, dagopnames en eerste polikliniekbezoeken gerealiseerd. Productie Over 2009 is de volgende productie uitgedrukt in parameters geleverd (totaal voor A- en B-segment): Parameter Productieafspraak Werkelijke Mutatie 2009 t.o.v. Werkelijke (ongewogen) 2009 productie in % productie 2008 Opnamen ,7% Verpleegdagen ,8% Gemiddelde 5,5 5,2-8,2% 5,6 verpleegduur Dagopnamen (licht) ,0% Dagopnamen (zwaar) ,7% Eerste polikliniekbezoeken ,1% Op 31 december 2009 had ziekenhuis Bernhoven 125 leden van de medische staf. Op 31 december 2009 waren 182 vrijwilligers actief in ziekenhuis Bernhoven Werkgebieden voor AWBZ-zorg Ziekenhuis Bernhoven biedt AWBZ-zorg in de regio van het zorgkantoor Noordoost Brabant. Het gaat hier om verkeerde bedden problematiek, de zorg voor patiënten die in het ziekenhuis medisch uitbehandeld zijn maar hier nog verblijven in afwachting van beschikbare vervolgzorg. 1.4 Belanghebbenden Samenwerkingsverbanden Ziekenhuis Bernhoven is met diverse instellingen en organisaties een samenwerkingsverband aangegaan. Het gaat hier om alle vormen van samenwerking met organisaties en partners waarin een gemeenschappelijk belang behartigd wordt. De belangrijkste samenwerkingsverbanden zijn: Samenwerking met en dienstverlening aan huisartsen (eerste lijn) In 2007 is het Diagnostisch Centrum Bernhoven (DC Bernhoven) verder uitgebouwd en is het grootste deel van de huisartsendiagnostiek zoals laboratoriumonderzoeken en röntgenonderzoeken, ondergebracht in dit centrum. Daardoor is één loket ontstaan voor huisartsen. Bovendien is de diabetesdienst gestart, die de huisartsen ondersteunt in de begeleiding van diabetespatiënten. Meer informatie over het DCB is te vinden in paragraaf 1.5. Een delegatie van het Stafbestuur bezoekt samen met de directeur van het Diagnostisch Centrum Bernhoven jaarlijks alle huisartsengroepen in het verzorgingsgebied. Hieruit komen voorstellen en suggesties om de samenwerking te optimaliseren. Een deel van deze voorstellen wordt uitgewerkt door het Diagnostisch Centrum Bernhoven. De huisartsencoördinator van ziekenhuis Bernhoven ondersteunt de diverse overlegvormen met huisartsen en geeft vorm en inhoud aan de samenwerkings- en verwijsafspraken tussen huisartsen en medisch specialisten. 8

9 Een maal per twee maanden heeft er een platformoverleg tussen ziekenhuis Bernhoven en huisartsen plaats. In dit overleg participeren vertegenwoordigers van huisartsen, de Raad van Bestuur ziekenhuis Bernhoven, een delegatie van de medische staf van ziekenhuis Bernhoven, de directeur van DC Bernhoven en de huisartsencoördinator. Dit overleg is een besluitvormend orgaan over beleid tussen huisartsen, specialisten en het ziekenhuis. Jaarlijks wordt een symposium voor huisartsen georganiseerd. Jaarlijks wordt een gemeenschappelijke scholing voor huisartsen georganiseerd. Samenwerking met regionale zorgpartners in de ZorgAlliantie. In de ZorgAlliantie, een samenwerkingsverband met de verpleeg- en verzorgingsinstellingen in de regio, ligt het accent vooral op het ontwikkelen van ketenzorg. Daarnaast vindt samenwerking plaats op het gebied van de herbestemming van de huidige ziekenhuisterreinen in Oss en Veghel en het opzetten van een zorghotel bij de nieuwbouw van het ziekenhuis in Uden-Noord. Met de Geestelijke Gezondheid Zorg (GGZ) is een mantelovereenkomst tot samenwerking gesloten voor nu en in de toekomst (in de nieuwbouw). Samenwerking met het Jeroen Bosch Ziekenhuis in de Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen Noordoost Brabant, gericht op regionale afstemming van de ziekenhuiszorg. De al sinds 1978 bestaande band met het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) is op 5 december 2008 in een vernieuwde overeenkomst vastgelegd. Patiëntveiligheid en patiëntgerichtheid staan centraal in deze overeenkomst. De statuten van de bestaande Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen zijn op basis van deze overeenkomst aangepast. Er wordt onder meer samengewerkt bij de specialismen longgeneeskunde, reumatologie, kaakchirurgie, revalidatie, cardiologie en op het gebied van ICT. Ook de klinische laboratoria van ziekenhuis Bernhoven en het Jeroen Bosch Ziekenhuis zoals pathologie en medische microbiologie werken samen. De Ziekenhuisapotheek Noordoost Brabant is eveneens in de gehele regio actief. Daarnaast zijn voorbereidingen getroffen voor de gezamenlijke realisatie van een dialysekliniek te Ravenstein. Naar verwachting zal deze kliniek medio 2010 zijn deuren openen. Samenwerking met zes ziekenhuizen in het netwerk patiëntveiligheid Zuid-Nederland. Er is samenwerking met zes ziekenhuizen in Zuid-Nederland om veiligheid voor patiënten te verbeteren. Op last van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en minister Klink van Volksgezondheid hebben onder meer de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch Specialisten een programma ontwikkeld waarmee het aantal vermijdbare fouten binnen vijf jaar met de helft moet zijn teruggebracht. Aan dit programma Voorkom schade, werk veilig doen zeven ziekenhuizen mee. Het gaat, naast ziekenhuis Bernhoven, om: het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk en Tilburg, het Elkerliek Ziekenhuis in Helmond en Deurne, het Franciscus Ziekenhuis in Roosendaal, het Lievensberg Ziekenhuis te Bergen op Zoom, het Laurentius Ziekenhuis in Roermond en het Ziekenhuis ZorgSaam in Terneuzen. Samenwerking met de GGZ Oost Brabant De Raden van Bestuur van de GGZ Oost Brabant en ziekenhuis Bernhoven overleggen twee maal per jaar inzake samenwerkingsafspraken, zorgvernieuwing en huisvesting. In 2009 is gesproken over de uitbouw van de afdeling geriatrie in ziekenhuis Bernhoven. Nadere besluitvorming hierover is voorzien in Overleg met Zorgbelang Brabant (patiëntenvertegenwoordigers) Er zijn 360 patiëntenverenigingen, gehandicaptenorganisaties, ouderenbonden en cliëntenraden aangesloten bij Zorgbelang Brabant. Ten minste één keer per jaar vindt overleg plaats met de Stichting Zorgbelang Brabant, Raad van Bestuur en de CR. Tijdens dit overleg wordt gesproken over de voortgang van het beleidsplan, de positionering van ziekenhuisvoorzieningen en over zorgvernieuwing. 9

10 Overleg met gemeenten Voor ziekenhuis Bernhoven is het van belang om goede contacten te onderhouden met de gemeenten. De Raad van Bestuur heeft jaarlijks overleg met de gemeenten Bernheze, Lith, Maasdonk, Boekel, Landerd, Sint- Oedenrode, Uden, Schijndel, Veghel, Oss en het college van B&W. Dit overleg heeft een informerend karakter, waarbij verantwoording aan de gemeenten wordt afgelegd, behoeften worden gepeild en eventuele samenwerking met gemeenten als één van de grootste werkgevers in de regio op de agenda staat. Zorgverzekeraars en kapitaalverschaffers Twee keer per jaar vindt een bestuurlijk overleg plaats met de zorgverzekeraars UVIT en CZ. Bij dit overleg zijn namens het ziekenhuis aanwezig de Raad van Bestuur, een delegatie van het Stafbestuur, het Conventbestuur, de manager Financieel Economische Zaken (FEZ) en de secretaris van de Raad van Bestuur. Daarnaast is er regelmatig technisch overleg over lopende zaken. Met de zorgverzekeraars vinden onderhandelingen plaats over het B-segment. De onderhandelingsdelegatie bestaat uit het lid van de Raad van Bestuur, twee leden van het Conventbestuur en de manager FEZ In 2009 heeft op bestuurlijk niveau intensief overleg plaatsgevonden met de kapitaalverschaffers over de financiering van de nieuwbouw. Onderwijsinstellingen De afdeling Personeel & Opleidingen en het team zorgopleidingen hebben op zowel beleids- als op operationeel niveau overleg over de aangeboden opleidingen met de diverse onderwijsinstellingen zoals de Hogeschool Arnhem en Nijmegen, het Koning Willem 1 College, ROC de Leijgraaf, Overleg Staf Vervolgopleidingen gezondheidszorg, UMC Utrecht en Fontys Hogeschool. 10

11 1.5 Diagnostisch Centrum Bernhoven (DC Bernhoven) Inleiding De Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst Bernhoven (genoemd DC Bernhoven) bestaat sinds augustus 2007 en is een zelfstandige stichting binnen de stichting Ziekenhuis Bernhoven. DC Bernhoven is onderdeel van het ziekenhuisconcern en daarom is een eigen jaardocument niet vereist. Het verslag van DC Bernhoven over 2009 is een apart hoofdstuk in het maatschappelijk verslag van het ziekenhuis. De jaarrekening van DC Bernhoven is opgenomen in de geconsolideerde jaarrekening van ziekenhuis Bernhoven. DC Bernhoven kent wel een eigen financieringsstroom Missie DC Bernhoven biedt de patiënt en de eerste lijn de gewenste diagnostiek en ondersteuning, op het juiste moment en zo dicht mogelijk bij huis Profiel van de organisatie Organisatiestructuur De Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van de Stichting ziekenhuis Bernhoven vormen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van DC Bernhoven. De stichting kent eigen statuten. De directeur van DC Bernhoven is hiërarchisch leidinggevende en is eindverantwoordelijk voor de dagelijkse gang van zaken binnen het centrum. Namens de Raad van Bestuur is aandachtshouder mevrouw. M. Velde-Katgert eerste aanspreekpunt voor de directeur mevrouw T. van Rooij. In 2008 zijn twee Raden van Advies voor eerstelijns zorgverleners uit de ziekenhuisregio Oss-Uden-Veghel ingesteld. In 2009 is het reglement van de Raad van Advies Huisartsen gewijzigd. Leden worden niet meer voorgedragen door de Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen (WDH) en de Synchroon Diabeteszorggroep, maar door de regionale huisartsengroepen (hagro s). De leden van de Raad van Advies Verloskundigen worden voorgedragen door de Kring Verloskundigen Brabant Noordoost. De Raden van Advies adviseren de Raad van Bestuur en de directie over de inhoud en de kwaliteit van de dienstverlening. De CR en de OR van ziekenhuis Bernhoven fungeren tevens als CR en OR van DC Bernhoven Kerngegevens Kernactiviteiten De kernactiviteit van DC Bernhoven is het bieden van (vooral) diagnostische diensten en producten aan de eerstelijns zorgaanbieders in de regio Oss-Uden-Veghel. Diensten/afdelingen die in 2009 werkzaam waren namens DC Bernhoven: - Trombosedienst: antistollingsbehandeling, bloedafname, zelfmeting; - (externe) Bloedafnamedienst: bloedprikken op regionale prikposten en thuis; - Diabetesdienst: fundusfotografie (oogfoto) en patiëntenbewaking; - Oproepdienst: oproep/bewaking patiënten (reumaprotocollen, GGZ medicatiebewaking, hepatitis vaccinatie voor predialyse-patiënten, Cardio Vasculair Risico (nieuw in 2009)); - Radiologie: onder andere echo's, mammografie, CT scan, DEXA scan; - Gynaecologie: vaginale echoscopie; - Laboratorium (in samenwerking met het Regionaal Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectiepreventie en het Laboratorium voor Pathologie, beide van het Jeroen Bosch Ziekenhuis): diverse onderzoeken, onderhoud labapparatuur; - Functieafdeling: longfunctie, ureumademtest; - Facilitair Bedrijf: onder andere schoonmaak externe bedrijfsruimtes, stikstofvoorziening. In voorbereiding zijn: - Cardiodiagnostiek: tele-ecg en overige eerstelijns cardiodiagnostiek; - Echocentrum: eerstelijns verloskundigen en echoscopisten en gynaecologen van ziekenhuis Bernhoven werken samen in het aanbieden van prenatale screening. Prenatale screening wordt al langer aangeboden door ziekenhuis Bernhoven. In 2010 wordt een voorstel uitgewerkt om deze screening voortaan te laten uitvoeren door een Echocentrum en dit fysiek en organisatorisch onder te brengen bij DC Bernhoven. 11

12 Productie - De trombosedienst en de bloedafnamedienst zijn sterk groeiende diensten (onder andere door hoger serviceniveau en uitbreiding van prikposten). De bloedafnamedienst is in 2009 met ruim 20% gegroeid, de trombosedienst met 11%. Voor 2010 wordt opnieuw groei verwacht, met name voor de bloedafnamedienst. Voor de trombosedienst is de verwachte groei nog een onzekere factor, vanwege ontwikkelingen op medicijngebied (nieuw medicijn op de markt). In 2009 zijn 163 patiënten getraind in het zelf meten en/of zelf doseren. In totaal zijn op 31 december patiënten gecertificeerd om zelfmanagement toe te passen. - De diabetesdienst groeit explosief. Eind 2009 maakt ruim 97% van de huisartspraktijken in de regio gebruik van een of meerdere diensten van de diabetesdienst. Dat betekent dat op dat moment ruim patiënten zijn aangemeld voor regelmatig diagnostisch onderzoek en/of het maken van een jaarlijkse oogfoto. In 2009 zijn bij patiënten fundusfoto s gemaakt (dit betreft gefactureerde verrichtingen: ter vergelijking: 2006: 103; 2007: 1.803; 2008: 4.938). - De oproepdienst heeft in 2009 ongeveer 1700 patiënten opgeroepen voor bloedafname. Deze patiënten zijn opgenomen in een bewakingssysteem. Er zijn protocollen ontwikkeld waaruit huisartsen en medisch specialisten een keuze kunnen maken (onder meer voor reuma, GGZ en hepatitis vaccinatie voor predialyse-patiënten, nieuw in 2009: Cardiovasculair risico). - Het aantal verrichtingen dat de afdeling radiologie in 2009 voor DC Bernhoven heeft gedaan, bedraagt (ter vergelijking: in 2005 bedroeg het aantal ; in ). Een lichte daling dus, maar voor 2010 wordt weer een stijging verwacht. Personeel De medewerkers van DC Bernhoven zijn in loondienst van ziekenhuis Bernhoven. Per zijn er 105 medewerkers (42,94 fte) in dienst. Er zijn in 2009 veel vacatures ingevuld. Er zijn meerdere medewerkers aangetrokken voor de trombosedienst, bloedafnamedienst en de diabetesdienst. Werkgebied DC Bernhoven is werkzaam voor eerstelijns zorgverleners (ongeveer 120 huisartsen/ 11 verloskundige praktijken) en patiënten in het verzorgingsgebied van ziekenhuis Bernhoven, de regio Oss - Uden - Veghel. DC Bernhoven is werkzaam op de ziekenhuislocaties Oss en Veghel, op de kantoorlocatie in Uden en kent daarnaast een groot extern werkgebied in de regio (50 prikposten, 30 fundusposten) Bedrijfsvoering Het ziekenhuis houdt in toenemende mate rekening met de concurrerende invloed van zelfstandige, niet aan ziekenhuis verbonden, diagnostische centra in de regio. Vooral in de randgebieden is deze concurrentie merkbaar. De binding van DC Bernhoven met het ziekenhuis is een voordeel. Daardoor bestaat een nauwe samenwerking met de medisch specialisten van ziekenhuis Bernhoven en kan de eerste lijn direct in contact treden voor consultatie. Een ander voordeel is dat de eerste lijn gebruik kan maken van ICT-faciliteiten van het ziekenhuis (inzage in het Ziekenhuis Informatie Systeem via het Huisartsenportaal van Horizon en andere automatiseringssystemen). Vanwege de concurrentiedruk van de grote huisartsenlaboratoria en de wens om het dienstverleningspakket te optimaliseren is het nodig dat DC Bernhoven dezelfde status heeft als de commerciële huisartsenlaboratoria. Sinds april 2007 is DC Bernhoven daarom lid van de Samenwerkende Artsenlaboratoria en Diagnostische Centra in Nederland, de SAN 1. Begin 2008 is de directeur van DC Bernhoven toegetreden tot het dagelijks bestuur van de SAN. De SAN biedt ondersteuning op onder meer beleidsmatig, wetenschappelijk en facilitair gebied. In 2009 is een bedrijfskundige quickscan uitgevoerd naar de bedrijfsvoering van DC Bernhoven. 2 Door de sterke uitbreiding van het diagnostisch centrum werd een disbalans ervaren tussen enerzijds de groei en anderzijds de interne bedrijfsvoering en organisatiestructuur. In 2009 is, op basis van de onderzoeksresultaten, een begin gemaakt met de uitwerking van de aanbevelingen en is een onderzoek gestart om efficiency te verbeteren en de gewenste organisatiestructuur te stroomlijnen. Een voorbeeld is een onderzoek naar de verbetering van de bereikbaarheid door een front office in te richten of bijvoorbeeld een onderzoek naar de benodigde aanpassingen in het functiehuis. 1 De naam is onlangs gewijzigd in SAN, Centra voor Medische Diagnostiek. 2 Op weg naar een efficiënte bedrijfsvoering in klantperspectief. Het Diagnostisch Centrum Bernhoven voorbereidt op de toekomst, D. van der Lugt, mei

13 Ten behoeve van een efficiëntere bedrijfsvoering sluit DC Bernhoven Service Level Agreements (SLA) af met gerelateerde ziekenhuisafdelingen. Het betreft afspraken over (wederzijdse) dienstverlening en productie. Met de afdelingen laboratorium en radiologie is een SLA afgesloten. In 2009 zijn voorbereidingen getroffen voor een SLA met de gynaecologen en eerstelijns verloskundigen Kwaliteitsbeleid Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten Kwaliteit van de dienstverlening is binnen DC Bernhoven een aandachtspunt. Verbeteringen die gemaakt zijn in 2009: - Verruimen van de openingstijden op meerdere prikposten en het openen van nieuwe prikposten. In 2009 is de vijftigste prikpost geopend. - Zo kort mogelijke wachttijden voor onderzoeken. - Voorbereiding van het project bereikbaarheid. Het doel is een optimalisering van de bereikbaarheid van de organisatie en van de informatievoorziening naar andere patiënten. De eerder genoemde quickscan gaf inzicht in aandachtsgebieden en op basis daarvan zijn verbetertrajecten in gang gezet. Er is gekozen voor het inrichten van een front office voor DC Bernhoven in samenwerking met twee poliklinieken van ziekenhuis Bernhoven. Het project start in 2010 met het opstellen van een plan van aanpak. - Door samenwerking met een externe vervoersdienst worden bloedmonsters en andere laboratoriummaterialen op een veilige en snelle manier van de prikposten naar het ziekenhuislaboratorium vervoerd. - Het werken met het ICT-programma Horizon; dit programma geeft huisartsen inzage in ziekenhuisgegevens, en is in 2009 verder uitgerold in de regio. Horizon is van belang voor patiënten, die daardoor tijdig en adequaat behandeld kunnen worden. Kwaliteitsbeleid ten aanzien van de eerste lijn De beide Raden van Advies spelen een belangrijke rol bij de inhoud en uitbreiding van het dienstenpakket. Ook met de overige eerstelijns zorgverleners wordt het contact onderhouden in het kader van wederzijdse informatie en behoeftepeiling. Met een delegatie van het Stafbestuur en de huisartscoördinator brengt de directeur van DC Bernhoven jaarlijks bezoeken aan de huisartsgroepen (hagro s). Tijdens de bijeenkomsten worden wederzijdse behoeften gepeild en wordt informatie uitgewisseld. Medewerkers van DC Bernhoven hebben in 2009 een actieve rol vervuld in de ondersteuning (aanmelding, instructie) bij de implementatie van het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) voor huisartsen. Huisartsen krijgen via het huisartsenportaal van Horizon snel en makkelijk inzage in het ZIS. In ZIS vindt men onder meer laboratorium-, röntgen- en OK-uitslagen, röntgenfoto's, opnames c.q. ontslagen en verslaglegging. In 2009 hebben 120 huisartsen zich aangemeld voor toegang tot Horizon. In 2009 is het initiatief genomen tot het houden van een klanttevredenheidsonderzoek onder huisartsen. Uitvoering heeft plaats in Kwaliteitsbeleid specifiek voor de trombosedienst De kwaliteitsfunctionaris onderhoudt het kwaliteitshandboek van de trombosedienst en verricht jaarlijks de interne audits om de kwaliteit te handhaven en te verbeteren. Jaarlijks zijn er op de prikposten audits. Iedere prikpost wordt eens per twee jaar geauditeerd. Vanwege de specifieke situatie op de prikposten van de trombosedienst wordt hier een aparte RI&E uitgevoerd. Binnen de trombosedienst is een van de medewerkers als ergocoach aangewezen. De trombosedienst is aangesloten bij de Federatie van Nederlandse Trombosediensten (FNT) en voldoet aan de kwaliteitscriteria die zijn opgenomen in het handboek van de federatie. De bovenlokale trombosedienst bezit sinds 2005 het keurmerk van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten. Door de fusie van de FNT en de CCKL 3, keuringsinstelling voor laboratoria in de gezondheidszorg, wordt de trombosedienst vanaf 2009 samen met het laboratorium van ziekenhuis Bernhoven geauditeerd. In 2008 heeft het ziekenhuislaboratorium het CCKL-certificaat ontvangen. In mei 2009 heeft een keuringscommissie van de CCKL en FNT samen een beoordelingsonderzoek uitgevoerd binnen de trombosedienst. In het beoordelingsrapport zijn een aantal verbeterpunten genoemd die om actie vragen op korte of lange termijn. Nadat een plan van aanpak is opgesteld heeft de CCKL in december 2009 besloten de trombosedienst de accreditatie toe te kennen. Deze accreditatie is geldig tot mei De CCKL is een onafhankelijke keurmerkinstelling. Zij toetst al 25 jaar de kwaliteit en zorg van medische instellingen, die een accreditatiebewijs ontvangen als zij voldoen aan strenge kwaliteitseisen. Een instelling met 3 CCKL: Stichting Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing op het gebied van Laboratoriumonderzoek in de Gezondheidszorg 13

14 het CCKL-keurmerk heeft een goed kwaliteitssysteem en gaat zorgvuldig om met de toevertrouwde (lichaams)materialen. Om de vier jaar vindt herkeuring plaats. Patiënt en zorgverzekeraar zijn daardoor blijvend verzekerd van kwaliteit en veiligheid. Klachten en incidenten In juni 2006 heeft ziekenhuis Bernhoven het IKA-systeem (Ideeën, Klachten en Afwijkingen) vervangen door VIM (Veilig Incident Melden). In 2008 is een digitaal meldings-, registratie- en analysesysteem 'Incident Management Systeem' (IMS) ingevoerd. Meldingen gaan voortaan rechtstreeks naar de afdeling. Het systeem leidt ziekenhuisbreed tot meer meldingen. Tot 2009 zijn meldingen voor de trombosedienst en de bloedafnamedienst gezamenlijk geregistreerd (380 meldingen in 2008). Vanaf 2009 vindt een aparte registratie plaats. Ook de diabetesdienst gaat vanaf eind 2009 incidenten melden volgens IMS. Het aantal VIM-meldingen in 2009 is 675 (van uiteenlopende aard). Patiënten van DC Bernhoven kunnen bij klachten een beroep doen op de regeling klachtenopvang cliënten ziekenhuis Bernhoven'. Aantal klachten in 2009: 0. Medewerkers van DC Bernhoven kunnen bij klachten gebruikmaken van de 'klachtenregeling Personeel' van ziekenhuis Bernhoven. Aantal klachten in 2009: Samenleving DC Bernhoven voorziet in een belangrijke maatschappelijke behoefte. Binnen het verzorgingsgebied worden diensten aangeboden die zoveel mogelijk tegemoetkomen aan de behoeften van patiënten: "zorg zo thuis mogelijk". Een belangrijke taak is het bewaken van de kwaliteit van diagnostisch onderzoek en van andere faciliteiten die het centrum biedt. Met de komst van het nieuwe ziekenhuis en diagnostische steunpunten worden de zorgvragers in de regio beter bediend. Onderzoeken en behandelingen waarvoor de patiënt nu naar het ziekenhuis komt, kunnen straks in een diagnostisch steunpunt worden verricht. De directeur van DC Bernhoven participeert in een werkgroep die de invulling van deze steunpunten verder uitwerkt. 14

15 2. Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 2.1 Bestuur en toezicht Zorgbrede Governancecode Ziekenhuis Bernhoven hanteert sinds 2006 de Zorgbrede Governancecode opgesteld door de Brancheorganisaties Zorg (BoZ). Het hanteren van de code betekent dat wij ons houden aan de uitgangspunten die in deze code staan verwoord. Als we dit niet doen, leggen we uit waarom we hiervan afwijken (principe past toe of legt uit ). Ten aanzien van twee items wordt door ziekenhuis Bernhoven nog niet voldaan aan de Zorgbrede Governancecode. Naar aanleiding hiervan is door de Raad van Toezicht in 2009 een statutenwijziging voorbereid, die eind 2009 ter advisering is voorgelegd aan de OR, CR en Stafbestuur. Als deze statutenwijziging in 2010 wordt doorgevoerd, wordt ten aanzien van deze twee items ook voldaan aan de Zorgbrede Governancecode. Het betreft de volgende items: Invloed en betrokkenheid van belanghebbenden bij het beleid van de zorgorganisatie De statuten van de zorgorganisatie die voldoen aan de in art. 344 Boek 2 BW gestelde omschrijving, worden zodanig aangepast dat uiterlijk één of meer in die statuten nader omschreven belanghebbenden het recht van enquête wordt toegekend en zij daarmee toegang hebben tot de Ondernemingskamer van het Gerechtshof te Amsterdam. Aan de CR is per 1januari 2007 het enquêterecht toegekend. Dit is vastgelegd in een notariële overeenkomst. De statuten worden op dit punt overeenkomstig de Zorgbrede Governancecode aangepast. Benoeming, ontslag, deskundigheid en samenstelling Een lid van de Raad van Toezicht kan twee maal voor een periode van (maximaal) vier jaar zitting hebben in de Raad van Toezicht. Statutair is een benoemingsperiode van drie jaar vastgelegd met de mogelijkheid om tweemaal drie jaar te verlengen. De Statuten worden op dit punt overeenkomstig de Zorgbrede Governancecode aangepast Raad van Bestuur Samenstelling Raad van Bestuur In 2009 hebben zich geen wijzigingen voorgedaan in de Raad van Bestuur. Naam Bestuursfunctie Nevenfuncties J.S. van der Heide Voorzitter - Bestuurslid Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen Noordoost Brabant - Voorzitter Raad van Bestuur Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst ziekenhuis Bernhoven - Voorzitter Raad van Bestuur Stichting Zelfstandig Behandel Centrum Bernhoven - Auditor Nederlandse ziekenhuizen - Adviseur VSB-fonds - Lid NVZ bestuurscommissie O&O - NVZD-coach voor nieuwe directeuren - Commissaris Medirisk verzekeringen - Lid Raad van Toezicht Gereformeerde Hogeschool - Arbiter Scheidsgerecht Gezondheidszorg Mw. M. Velde-Katgert Lid - Bestuurslid Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen Noordoost Brabant - Bestuurslid Ziekenhuis Apotheek Noordoost Brabant - Bestuurslid Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst ziekenhuis Bernhoven - Lid Raad van Bestuur Stichting Zelfstandig Behandel Centrum Bernhoven - Lid Raad van Toezicht Transvorm - Bestuurslid Stichting Openbaar Onderwijsgroep 15

16 Reglement Raad van Bestuur In 2008 heeft een wisseling van de voltallige (tweehoofdige) Raad van Bestuur plaatsgevonden. De onderlinge taakverdeling is schriftelijk vastgelegd. In 2009 heeft de Raad van Bestuur een (concept)reglement opgesteld, dat nagenoeg volledig is gebaseerd op het voorbeeldreglement Raad van Bestuur van de NVZ-D. Dit reglement wordt in 2010 door de Raad van Toezicht definitief vastgesteld. Bezoldiging - De Raad van Toezicht stelt de bezoldiging van de leden van de Raad van Bestuur vast. Bij het vaststellen van de hoogte hiervan gelden de richtlijnen van de NVZ-D als uitgangspunt. Bernhoven kent geen bonusregeling. - In 2009 heeft de remuneratiecommissie, bestaande uit de voorzitter en vicevoorzitter van de Raad van Toezicht, de Raad van Toezicht geadviseerd over de bezoldiging van de individuele bestuurders. - In 2008 zijn afspraken gemaakt over de bezoldiging van de leden van de Raad van Toezicht. Deze afspraken zijn met ingang van 1 januari 2009 geëffectueerd. In de jaarlijkse verantwoording van de zorgorganisatie wordt hierover conform wettelijke vereisten, verantwoording afgelegd. - In de jaarlijkse verantwoording van de zorgorganisatie staat informatie over de hoogte en de structuur van de bezoldiging van de individuele leden van de Raad van Bestuur, zoals die door de wet is voorgeschreven (inclusief verplichtingen voortvloeiend uit de Wopt, de Wet Openbaarmaking uit publieke middelen gefinancierde Topinkomens). - Meer details staan in de tabellen in digimv en/of de geconsolideerde en de enkelvoudige jaarrekening Raad van Toezicht Samenstelling Raad van Toezicht De Raad van Toezicht bestaat statutair uit minimaal vijf en maximaal zeven leden. Met ingang van 1 januari 2009 zijn drie nieuwe leden toegetreden tot de Raad van Toezicht: - mw. K van den Berg, op voordracht van de Cliëntenraad - A.A.B.D.M. van den Broek - R.R.A. van Zijl Het voorzitterschap van de Raad van Toezicht is op 1 januari 2009 overgenomen door de heer E.T. van Hoorn. Samenstelling Raad van Toezicht Naam Functie /aandachtsgebied E.T. van Hoorn Mw. H.A.M. van den Berg A.A.B.D.M. van den Broek M.S. Decates Voorzitter, Remuneratiecommissie Algemene zaken Lid, commissie kwaliteit zorgbeleid Lid, financiële commissie (inclusief nieuwbouw) Vicevoorzitter, Remuneratiecommissie zorgbeleid Benoeming / herbenoeming Datum aftreden e termijn e termijn e termijn e termijn Aantal bijgewoonde vergaderingen 2009 en werkbijeenkomsten 6/6 vergaderingen 2/2 werkbijeenkomsten 5/6 vergaderingen 2/2 werkbijeenkomsten 6/6 vergaderingen 1/2 werkbijeenkomsten 6/6 vergaderingen 2/2 werkbijeenkomsten (neven)functies Vice-voorzitter bestuur Halt Brabant-oost Voorzitter College van Advies Zwijsen en Fioretti College Lid Commissie van Toezicht op de Inlichtingen- en Veiligheidsdiensten Lid Commissie Evaluatie afgesloten Strafzaken beleidsmedewerker Lid Raad van Bestuur Koraalgroep Verpleeghuisarts Mw. M.L.P. Mol-Arts Lid, financiële commissie (inclusief nieuwbouw) zorgbeleid e termijn 4/6 vergaderingen 2/2 werkbijeenkomsten Arts, Vice President Schering-Plough 16

17 Mw. I.M. Koopmans Lid Commissie kwaliteit Juridische zaken Zorgbeleid e termijn 4/6 vergaderingen 1/2 werkbijeenkomsten Officier van Justitie Functioneel Parket R.R.A. van Zijl Lid, financiële commissie (inclusief nieuwbouw) e termijn 6/6 vergaderingen 2/2 werkbijeenkomsten Directeur Rabobank De Raad van Toezicht heeft tot taak toezicht te houden op het besturen door de Raad van Bestuur en op de algemene gang van zaken in de zorgorganisatie. De Raad van Toezicht oefent zijn toezicht uit op basis van de statuten van het ziekenhuis en het huishoudelijk reglement Raad van Toezicht, waarin de bevoegdheden van de raad zijn omschreven. Vergaderingen In het verslagjaar zijn de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur zes maal voor een reguliere vergadering bijeengekomen. Daarnaast hebben twee werkbijeenkomsten plaatsgevonden. Eén bijeenkomst stond in het kader van de werkwijze voor de vernieuwde Raad van Toezicht, de andere werkbijeenkomst stond in het kader van de Governance. Deze bijeenkomst is inhoudelijk begeleid door mw. prof. dr. P. Meurs. Tijdens de reguliere vergaderingen is gesproken over: - Het jaarplan 2009; - ICT-ontwikkelingen, onder andere inzake voorbereiding implementatie Alert; - Voorbereiding wijziging Statuten stichting ziekenhuis Bernhoven; - Kwaliteit van zorg. Daarbij was aandacht voor de prestatie-indicatoren, jaarlijks Inspectiebezoek, patiëntenparticipatie, HSMR-beleid, voorbereiding NIAZ accreditatie; - Ontwikkelingen aangaande medisch specialisten; - Het nieuwbouwtraject. Daarbij stonden op de agenda onder meer de vaststelling van het definitief ontwerp, de (aanvullende) financiering van de nieuwbouw, de aanbestedingsprocedure, de herontwikkeling van de terreinen, voorbereiden koopovereenkomst terreinen; - De financiële commissie van de Raad van Toezicht, bestaande uit T. van den Broek, mw. M. Mol en R. van Zijl, heeft zich met mw. Velde, lid Raad van Bestuur, onder andere verder verdiept in de nieuwbouwfinanciering en de financiële ontwikkelingen van de organisatie; - De commissie kwaliteit van de Raad van Toezicht, bestaande uit mw. K. van den Berg en mw. I. Koopmans, heeft met J. van der Heide gesproken over de opstart en de werkwijze van de commissie en er is een concept reglement opgesteld. Daarnaast is inhoudelijk gesproken over onder andere accreditatie, kwaliteitsbeleid van de medische staf en het traject Individueel Functioneren Medisch Specialist (IFMS). - Financiële ontwikkelingen. In aanwezigheid van de accountant is de Managementletter 2008 besproken en de jaarrekening 2008 vastgesteld. Daarnaast is tijdens de reguliere vergaderingen gesproken over de noodzakelijke financiële ombuigingen alsmede over het Masterplan; - Organisatorische ontwikkelingen. Met de Raad van Toezicht is stilgestaan bij organisatorische ontwikkelingen zoals de intentie te komen tot een meer procesgerichte organisatiestructuur en de inrichting met Resultaat Verantwoordelijke Eenheden. Ook is gesproken over de positionering van ziekenhuis Bernhoven. - Inrichting topstructuur. Met de Raad van Bestuur is gesproken over de topstructuur van de organisatie. De Raad van Toezicht heeft in 2009 uitgesproken voornemens te zijn de topstructuur uit te breiden met een derde lid Raad van Bestuur. Dit voorstel wordt in 2010 nader uitgewerkt en ter advisering voorgelegd aan de adviesorganen. - Gesproken is over het voornemen van de Raad van Bestuur om in samenwerking met het Jeroen Bosch Ziekenhuis een dialysekliniek in Ravenstein te effectueren. - Samenwerkingsrelatie Raad van Bestuur Stafbestuur. Overige overlegvormen Een afvaardiging van de Raad van Toezicht heeft eenmaal een overlegvergadering van de OR bijgewoond en was eenmaal aanwezig bij een overlegvergadering van de CR. In een besloten vergadering is het functioneren van de Raad van Toezicht geëvalueerd. Met de individuele leden van de Raad van Bestuur hebben functioneringsgesprekken plaatsgevonden. 17

18 Commissies De Raad van Toezicht kent drie commissies, te weten de commissie financiën/nieuwbouw, commissie kwaliteit en de remuneratiecommissie. De organisatie kent geen centraal meldpunt voor fraude, er is geen klokkenluiderregeling. Bezoldiging De leden van de Raad van Toezicht hebben in 2009 een honorarium ontvangen. De honorariumregeling is bij het opstellen getoetst aan de door de NVTZ gehanteerde normen. De hoogte van het honorarium valt binnen de gestelde norm. In de jaarlijkse verantwoording van de zorgorganisatie wordt hierover conform wettelijke vereisten, verantwoording afgelegd. 2.2 Bedrijfsvoering Planning en Controlcyclus In 2009 is de Planning en Controlcyclus uitgewerkt in het jaarplan, de managementrapportages en de begrotingsprocedure Het jaarplan is periodiek aan de orde geweest binnen het management team, de Raad van Bestuur en het Concernberaad. Hierdoor wordt de realisatie van de gestelde doelen bijgehouden en daar waar nodig maatregelen getroffen. In de kwartaalrapportages worden niet alleen financiële en productiecijfers gepresenteerd ten opzichte van de begroting, maar wordt ook aangegeven of de in het jaarplan geformuleerde kerndoelstellingen wel of niet behaald zijn. Ook knelpunten zijn vermeld. Deze kwartaalrapportages zijn besproken in het Concernberaad en in de financiële commissie van de Raad van Toezicht. Vanuit het Concernberaad vindt desgewenst rapportage plaats richting medische staf. Daarnaast is er binnen het management informatie systeem een dashboard beschikbaar voor medisch specialisten en leidinggevenden. Dit dashboard geeft aan of indicatoren voldoen aan de normen die in het jaarplan zijn gesteld. Het gaat om indicatoren op kwaliteitsgebied (zoals decubitus, complicatieregistratie en toegangstijden), maar ook om financiële en productie-indicatoren. De stand wordt maandelijks geactualiseerd. Voor meer informatie zijn detailrapporten via het Management Informatie Systeem beschikbaar. Door deze indicatoren te volgen zijn de resultaten van de Sneller Beter projecten geborgd. Waar nodig zijn gericht nieuwe verbeterprojecten gestart. De begrotingsprocedure 2009 en 2010 is gestart met het opstellen van een kaderbrief en het formuleren van doelstellingen door de kernteams kwaliteit, de vakgroepen, afdelingen en sectoren. Het concept jaarplan 2010 is eind 2009 vastgesteld door de Raad van Bestuur en in januari 2010 goedgekeurd door de Raad van Toezicht. Tevens is het concept jaarplan voor advies voorgelegd aan de overleg- en adviesorganen. Medio 2009 is de investeringsprocedure geactualiseerd. Dit heeft geleid tot het opnieuw instellen van een investeringscommissie, waarin managers, inkoop en medisch specialisten vertegenwoordigd zijn. De ingediende aanvragen zijn afgestemd met de management participanten vanuit de medische staf, waarna de investeringscommissie een advies uitbrengt aan de Raad van Bestuur. Voor ICT-investeringen is een meerjarenbegroting opgesteld. De basis voor de begroting is het plan ICT In aanvulling op de jaarplanprocedure kunnen tussentijds aanpassingen op het jaarplan aangevraagd worden door het indienen van een business case. Deze voorstellen voor nieuwe activiteiten worden getoetst aan de hand van analyses van kosten, baten en kwaliteitseffecten, waarbij de bedrijfseconomisch adviseurs ondersteunen. In het kort komen de doelstellingen voor wat betreft de planning & control cyclus in 2010 neer op: Verdere ontwikkeling van het Management Informatie Systeem. Een belangrijk aspect is het periodiek inzicht verschaffen in de aantallen en kosten van diagnostiek per specialisme en per specialist; Meer informatie inzake Diagnose Behandel Combinaties (DBC s) verstrekken via het Management Informatie Systeem en minder via losse rapportages. 18

19 Interne beheersing De landelijk voorgeschreven Administratieve Organisatie en Interne Controle (AO/IC), beschreven in de kaderregeling AO/IC, is in de loop van 2009 nagenoeg geheel toegepast. De risico s in het registratie- en facturatieproces worden tot een minimum beperkt door de geïmplementeerde controlemaatregelen. Om de betrouwbaarheid van de DBC-registratie en -facturatie vast te stellen worden verschillende acties uitgevoerd. Naast de validatie van de DBC's binnen de software van het ziekenhuis informatiesysteem worden voor facturering alle DBC s gevalideerd door VM2. Deze controle is vergelijkbaar met de controle die de zorgverzekeraar uitvoert. Voor de inhoudelijke controle wordt er een steekproef van 1% genomen van alle gedeclareerde DBC's (voor 2009 betreffen dit DBC s). Hierbij wordt de diagnose binnen de DBCregistratie vergeleken met de dossierinhoud. Hierbij zijn 1975 dossiers en DBC s vergeleken. Hierbij zijn drie fouten geconstateerd. Op 8 februari 2010 heeft de Raad van Bestuur een verklaring getekend inzake de juistheid van de in 2009 gefactureerde DBC s. De controlerend accountant heeft hierbij op dezelfde datum een goedkeurende verklaring afgegeven. Ten behoeve van de jaarrekening heeft er gedurende het jaar 2009 een interim controle plaatsgevonden. De controlerend accountant heeft naar aanleiding van deze controle een management letter uitgebracht. De bevindingen van de in 2008 uitgevoerde interim controle zijn geëvalueerd en verbeteringen zijn in 2009 in gang gezet. Van de negen punten uit de management letter van vorig jaar is de status begin 2010 als volgt: Betreft status begin 2010 Uitbreiden managementinformatie deels afgerond, continue proces Projectadministratie bouw nagenoeg afgerond Loggen van super users niet oplosbaar met huidige automatiseringssysteem Controle dure geneesmiddelen geëffectueerd Digitaal autoriseren inkoopfacturen actiepunt 2010 Actualiseren procuratieregeling actiepunt 2010 Beschrijven invoering burgerservicenummer afgerond DBC-registratie steekproef geëffectueerd Bewustwording informatiebeveiliging actiepunt 2010 Adviezen naar aanleiding van de controle over 2009: - Afronden onderhandelingen met zorgverzekeraars over tarieven Dit is inmiddels gerealiseerd en er is een plan voor een snellere aanpak in Afronden analyse lumpsumfinanciering. Dit is afgerond en meegenomen in de jaarrekening Analyse kosten en honoraria Onderzoeken door Derden (ODD). Deze analyse is inmiddels afgerond. - Inzake de nieuwbouw wordt geadviseerd om de reeds aangeschafte module voor de projectadministratie in gebruik te nemen, de procedure te actualiseren en de toekomstige investeringen (inventaris en apparatuur) in kaart te brengen. Na afronding van de besteksfase (begin 2010) ontstaat de noodzaak van een meer uitgebreide projectadministratie en wordt dit punt gerealiseerd en de procedure geactualiseerd. Eind eerste kwartaal 2010 is er een globaal overzicht van de geplande investeringen tot en met de nieuwbouw. In het tweede kwartaal vindt een eerste verdiepingsslag plaats. - Voorbereiding veranderde regelgeving materiële vaste activa. Dit punt is opgepakt bij de afronding van de jaarrekening Hiertoe zijn onder andere taxaties van de bestaande gebouwen uitgevoerd. - Aanscherpen procedures betalingsorganisatie. De procedure zal in 2010 worden aangepast (toevoegen totaal rekeningnummers aan betaallijst). De conclusie is dat aan de eisen ten aanzien van het fungeren van de AO en IC in voldoende mate wordt voldaan. Risicomanagement Risicomanagement behoort binnen ziekenhuis Bernhoven tot de integrale verantwoordelijkheid van leidinggevenden. Deze worden hierbij ondersteund door functies die zich specifiek bezighouden met risicomanagement: Ziekenhuishygiëne, Facilitair Bedrijf (inclusief Medische Techniek), Concernstaf (beleidsmedewerkers kwaliteit en juridische zaken). De kernteams kwaliteit, met name het kernteam Veiligheid, hebben ook een belangrijke rol in het beheersen van (kwaliteit) risico s. De bewaking van kwaliteit wordt ondersteund door het ziekenhuisbreed volgen van specifieke (IGZ) indicatoren. 19

20 Aan de volgende onderscheidbare elementen van risicomanagement is in 2009 aandacht besteed: - Borgen van kwaliteit en veiligheid, onder meer door het uitvoeren van preventief onderhoud en het aanscherpen van vrijgifteprocedures voor nieuwe apparaten en materialen; - Continu verbeteren van kwaliteit en veiligheid, gekoppeld aan de beleidscycli van het ziekenhuis. In de kaderbrief zijn kwaliteitsdoelstellingen opgenomen, die via de planning & controlcyclus gevolgd worden door het jaar heen; - Voorkomen van incidenten op basis van meldingen van soortgelijke incidenten; - Realiseren en onderhouden van een bedrijfscultuur waarin veilig gemeld kan worden; - Borgen van samenhang en eindresultaat door management op basis van indicatoren via procedures, toedeling taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en bewaken en bijsturen op basis van deelresultaten op verschillende beleidsterreinen. Het dashboard draagt hieraan bij. Het beheersen van financiële risico s, inclusief de financiering van kapitaal, de beheersing van de geldstromen van het ziekenhuis en het te voeren rente- en risicobeleid, ligt primair bij de manager FEZ. In het kader van de financiering van de nieuwbouw is in 2009 de strategische analyse en marktanalyse geactualiseerd. Daarnaast heeft een toetsing plaatsgevonden van het bouwproces aan de landelijk onderkende bouwrisico s. Dit heeft niet tot aanpassingen van het bouwproces geleid. Parallel aan dit traject is door de bouwpartners ook gekeken naar het afdekken van risico s specifiek voor de besteksfase. De juridische medewerkers hebben naast het nemen van een rol bij geschillen met derden ook de verantwoordelijkheid om de vastlegging van de rechten en plichten van de organisatie te toetsen aan bestaande en verwachte wetgeving en regelgeving. Deze afdeling beheert daarnaast de verzekeringsportefeuille en richt zich op het effectief verzekeren van de activa en risico s die het ziekenhuis onderkent. In het kort komen de doelstellingen voor 2010 neer op (zie ook 3.4.): - Verdere uitbreiding en borging van Veiligheids Management Systeem, onder andere door het vervolgen van interne audits (mede ten behoeve van voorbereiden Niaz-accreditatie; - Deelname aan landelijke veiligheidsthema s; - In 2010 vindt verdere verfijning van het Incident MeldingsSysteem (IMS) plaats op basis van wensen en behoeften van gebruikers. - OK vangnetcriteria; in het kader van het programma van aansprakelijkheidsverzekeraar MediRisk ter verbetering van de veiligheid op de OK s. - TOP- landelijk onderzoek van IGZ; gericht op verbetering van de veiligheid pre/per en postoperatieve zorg. Consolidatie In de jaarrekening zijn de financiële gegevens van de rechtspersonen waarin ziekenhuis Bernhoven voor 100 procent deelneemt volledig opgenomen. Verder zijn de financiële gegevens opgenomen van rechtspersonen waarop ziekenhuis Bernhoven beleidsbepalende invloed kan uitoefenen. Het betreft de volgende rechtspersonen: Stichting Diagnostisch Centrum Bernhoven. Het doel van deze stichting is het verlenen van diensten ter ondersteuning van de eerstelijns gezondheidszorg. De activiteiten omvatten met name de trombosedienst, diagnostiek voor de eerste lijn en een diabetesdienst; Stichting Zelfstandig Behandelcentrum Bernhoven. Deze stichting is opgericht met als doel binnen deze setting patiënten te behandelen. Het betreft onder meer een deel van de niet-verzekerde zorg. Het ziekenhuis gaat met ingang van 2009 zorgproducten leveren aan het zelfstandig behandelcentrum; Inventaris BV s. Dit betreft De Rode Invent 2002 BV, de Rode Invent 2003 BV en de Rode Invent 2004 BV, waarin een deel van de medische apparatuur ondergebracht is. Ziekenhuis Bernhoven heeft tot en met 2005 voor de aanschaf van medische apparatuur gebruikt gemaakt van dergelijke inventaris BV s. Op grond van de Regeling Verslaggeving WTZi zijn de financiële gegevens van Stichting Ziekenhuis Bernhoven Helpt niet geconsolideerd. Stichting Ziekenhuis Bernhoven Helpt geeft financiële ondersteuning aan kleinschalige projecten in Derde Wereldlanden. Deze projecten worden gefinancierd door donateurs (meestal medewerkers van ziekenhuis Bernhoven) en giften van de pastorale dienst en derden. 20