ziekenhuis Bernhoven mei 2012 Jaardocument 2011

Transcriptie

1 ziekenhuis Bernhoven mei 2012 Jaardocument 2011

2 Inhoudsopgave Voorwoord... 2 Uitgangspunten van de verslaggeving Profiel van de organisatie Algemene identificatiegegevens Structuur van het concern Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Werkgebieden Belanghebbenden Diagnostisch Centrum Bernhoven Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering Bestuur en toezicht Zorgbrede Governancecode Raad van Bestuur Raad van Toezicht Bedrijfsvoering Cliëntenraad Ondernemingsraad Vereniging Medische Staf Verpleegkundig platform Commissie Ethiek Beleid, inspanningen en prestaties Meerjarenbeleid Nieuwbouw ICT-beleid Algemeen kwaliteitsbeleid Veiligheid Logistiek Professionele kwaliteit Klantgericht werken Klachtenbehandeling Klachtenbehandeling Klachtencommissie Klachten die niet via de Klachtencommissie zijn binnengekomen Klachtencommissie personeel en vertrouwenspersonen personeel Kwaliteit ten aanzien van medewerkers Samenleving Financieel beleid Jaardocument

3 Voorwoord Voor 2011 gold het motto Samen verbeteren. Met de missie Samen eigentijds de allerbeste zorgen bieden en de daarbij behorende kernwaarden 'met passie; professioneel; ondernemend en met aandacht' is de identiteit van het ziekenhuis zich aan het ontplooien en gericht op verbetering. Alle ontwikkelingen binnen de dynamische ziekenhuisorganisatie van Bernhoven zijn erop gericht om klaar te zijn voor de verhuizing (april 2013) naar de nieuwbouwlocatie in Uden. In 2011 zijn prioriteiten benoemd die de organisatie de juiste focus geeft. De allereerste prioriteit is de aanpassing van de organisatiestructuur; de omslag van een procesgerichte organisatie naar een organisatie met (Resultaat) Verantwoordelijke Eenheden. Daarnaast hebben alle voorbereidingen die nodig zijn voor ingebruikname van de nieuwbouw prioriteit. Dat geldt ook voor de digitalisering en de zorgpadontwikkeling. Maar ook voor verbetering van de financiële positie om een financieel gezonde organisatie te zijn. En als laatste is er focus op de verbetering van klantgerichtheid, logistiek, kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening. In dit jaardocument vindt u nog veel meer informatie en uitleg over wat in 2011 is gerealiseerd, en wat we voornemens zijn te gaan doen. Voor het complete overzicht aan activiteiten, inclusief alle financiële gegevens, verwijzen we u graag naar onze website: J.S. van der Heide voorzitter Raad van Bestuur R. van Zijl voorzitter Raad van Toezicht Jaardocument

4 Uitgangspunten van de verslaggeving Het jaardocument 2011 is tot stand gekomen onder verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur. Waar mogelijk is aansluiting gezocht met bestaande documenten zoals de financiële jaarrekening, het jaarplan, prestatie-indicatoren en het ziekenhuisbeleidskader. Ziekenhuis Bernhoven heeft twee locaties: Oss en Veghel. Dit jaardocument doet verslag over de beide locaties in Ook wordt verslag gedaan over het Diagnostisch Centrum Bernhoven & Trombosedienst ziekenhuis Bernhoven en het Zelfstandig Behandelcentrum, die beiden deel uitmaken van het concern Stichting ziekenhuis Bernhoven. Jaardocument

5 1 Profiel van de organisatie 1.1 Algemene identificatiegegevens Naam verslagleggende rechtspersoon Stichting ziekenhuis Bernhoven Adres: Joannes Zwijsenlaan 121 Postcode: 5342 BT Plaats: Oss Telefoonnummer: Identificatienummer: NZa Nummer Kamer van Koophandel: adres: Internetpagina: Tot de Stichting ziekenhuis Bernhoven behoren tevens: Stichting Diagnostisch Centrum en Trombosedienst ziekenhuis Bernhoven Nummer Kamer van Koophandel: Stichting Zelfstandig Behandelcentrum Bernhoven Nummer Kamer van Koophandel: Structuur van het concern Juridische structuur De zorginstellingen Stichting ziekenhuis Bernhoven, Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst ziekenhuis Bernhoven, Stichting Zelfstandig Behandelcentrum Bernhoven, Rode Invent 2002 B.V., Rode Invent 2003 B.V., Rode Invent 2004 B.V. en Rode Invent 2005 B.V. behoren tot het Stichting ziekenhuis Bernhoven-concern. Aan het hoofd van deze groep staat Stichting ziekenhuis Bernhoven te Bernheze. Ziekenhuis Bernhoven exploiteert twee locaties in Oss en Veghel. De jaarrekeningen van de genoemde zorginstellingen zijn opgenomen in de geconsolideerde jaarrekening van het Stichting ziekenhuis Bernhoven-concern te Bernheze. Organisatorische structuur De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor het functioneren van de organisatie. In 2011 zijn voorbereidingen getroffen voor de implementatie van de Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE's) met ingang van 1 januari Zowel de Raad van Bestuur als de Medische Staf is van mening dat werken volgens het principe van Resultaat Verantwoordelijke Eenheden in de toekomst nog betere resultaten voor de organisatie kan opleveren. In deze nieuwe structuur krijgt de medische staf een grotere verantwoordelijkheid toebedeeld. De eindverantwoordelijkheid van een RVE wordt neergelegd bij de medisch leider, die wordt ondersteund door een manager bedrijfsvoering. De medisch leider legt over het RVE-beleid verantwoording af aan de Raad van Bestuur. Dit is een cruciale wijziging ten opzichte van de huidige structuur, waarbij de eindverantwoordelijkheid van een sector bij een manager ligt. In het voorjaar 2011 zijn vijf voorloper RVE s gestart. Medio 2011 is gestart met de werving en selectie van de Medisch Leiders en de Managers Bedrijfsvoering. Dit heeft geresulteerd in de benoeming van de Medisch Leiders en Managers Bedrijfsvoering per 1 september 2011 voor alle patiëntgebonden (R)VE's, zodat zij konden starten met het opstellen van de bedrijfsplannen. De organisatie is erin geslaagd om voor al deze (R)VE's een Medisch Leider te werven. De werving van Managers Bedrijfsvoering is in 2011 nog niet volledig afgerond. Daarnaast is in de tweede helft van 2011 gestart met de voorbereidingen van de reorganisatie van alle stafafdelingen. De contouren zijn in 2011 geschetst; de daadwerkelijke reorganisatie van de stafafdelingen zal in 2012 zijn beslag krijgen. Jaardocument

6 Het jaar 2011 is een overgangsjaar van de procesgerichte organisatie naar een organisatie met Resultaatverantwoordelijke eenheden. In de procesgerichte organisatie zijn er zeven sectoren. Vier sectoren hebben betrekking op de zorg, de overige drie sectoren betreffen Financieel Economische Zaken (FEZ), Personeel & Opleidingen (P&O) en het Facilitair Bedrijf (FB). De sectoren worden aangestuurd door in totaal zes managers. De managers zorg sturen elk afzonderlijk de afdelingshoofden aan die tot de sector behoren. De afdelingshoofden zijn integraal verantwoordelijk voor hun afdeling, ook voor de budgetten. Daarbij worden zij ondersteund door personeels- en bedrijfseconomische adviseurs. De leden van het stafbestuur zijn gekoppeld aan de managers zorg. De specialisten zijn voor de managers een belangrijke gesprekspartner voor de aansturing van de sectoren. Er is geen sprake van duaal management. Daarnaast zijn er nog drie afdelingen die niet in een sector zijn ondergebracht. Deze afdelingen (automatisering, concernstaf en de afdeling communicatie & patiëntenvoorlichting) vallen rechtstreeks onder de Raad van Bestuur. Tot de Stichting ziekenhuis Bernhoven behoren tevens: Stichting Diagnostisch Centrum en Trombosedienst ziekenhuis Bernhoven. Nadere informatie over het Diagnostisch Centrum is opgenomen in paragraaf 1.5 van dit document. Stichting Zelfstandig Behandelcentrum Bernhoven. Nadere informatie over het Zelfstandig Behandelcentrum Bernhoven is opgenomen in paragraaf 1.6 van dit document. Organigram ziekenhuis Bernhoven Medische staf De medisch specialisten in ziekenhuis Bernhoven maken deel uit van de medische staf. Sinds juni 2007 is dit een formele vereniging. Voor nadere informatie wordt verwezen naar paragraaf 2.5 van dit jaardocument. De Raad van Bestuur heeft structureel overleg met het stafbestuur om beleid voor te bereiden en de uitvoering van het beleid te bewaken. Dit structurele overleg vindt plaats in het Concernberaad en het Bestuursberaad. Jaardocument

7 Het Concernberaad vindt tweewekelijks plaats met Raad van Bestuur, Stafbestuur en de managers van ziekenhuis Bernhoven. In het Bestuursberaad vindt tweewekelijks overleg plaats tussen de Raad van Bestuur en het Stafbestuur. Er zijn afspraken gemaakt over de onderwerpen die in het Concernberaad en het Bestuursberaad aan bod komen. Deze afspraken zijn schriftelijk vastgelegd. Gespreksonderwerpen Concernberaad Productieoverzichten Swot analyse organisatie Sectorzaken Huisvestingsvraagstukken Jaarverslagen maatschappen Prestatie-indicatoren HSMR-beleid Invoering procesgerichte organisatie Voortgang ontwikkeling invoering Resultaatverantwoordelijke Eenheden Positionering ziekenhuis Bernhoven Financiële rapportages Verslagen vakgroepoverleggen Bespreking over missie en visie van ziekenhuis Bernhoven Jaarplan Bestuursberaad Samenwerkingsrelatie Raad van Bestuur Stafbestuur Correspondentie van medisch specialisten aan Raad van Bestuur en/of Stafbestuur Aanstellingen medisch specialisten Visitatierapporten maatschappen Correspondentie Inspectie voor de Gezondheidszorg Ontwikkelingen binnen maatschappen van medisch specialisten Met de invoering van de nieuwe organisatiestructuur per 1 januari 2012 wordt de overlegstructuur gewijzigd en komt het concernberaad te vervallen. Hiervoor komt de RVE-raad in de plaats. Het bestuursberaad blijft voortbestaan. Het functioneren van de RVE-raad is schriftelijk vastgelegd in het reglement RVE raad. Besturingsmodel De besturing van ziekenhuis Bernhoven vindt plaats volgens het Raad van Toezicht/Raad van Bestuur model. De taken en bevoegdheden van de toezichthouders zijn geborgd in statuten. Toelating Ziekenhuis Bernhoven beschikt over een toelating (met bouw) als instelling voor medisch specialistische zorg. Medezeggenschapstructuur De wettelijke medezeggenschap van zowel cliënten/patiënten als van medewerkers wordt vormgegeven op concernniveau. Ziekenhuis Bernhoven kent een Cliëntenraad (CR) en een Ondernemingsraad (OR). De bevoegdheden van de Cliëntenraad en de Ondernemingsraad zijn afgeleid van respectievelijk de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen en de Wet op de Ondernemingsraden. De Raad van Bestuur overlegt maandelijks met de Ondernemingsraad. Tijdens deze vergaderingen wordt het beleid van de organisatie besproken en komen diverse adviezen en voorstellen aan de orde. De Cliëntenraad en de Raad van Bestuur overleggen eens per twee maanden. Hier wordt gesproken over het ziekenhuisbeleid, gezien vanuit het perspectief van de cliënt. Jaardocument

8 1.3 Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Ziekenhuis Bernhoven is een algemeen ziekenhuis. De kernactiviteit is het leveren van met name algemene ziekenhuiszorg in de regio Oss-Uden-Veghel. Een compleet overzicht van de specialismen is te vinden in de bijlage Productie. Typering organisatie In 2010 heeft een heroverweging van de missie plaatsgevonden. De missie van ziekenhuis Bernhoven is: Samen eigentijds de allerbeste zorg bieden. De vertaalslag hiervan naar een nieuwe visie is in 2010 gestart en is in 2011 afgerond. In 2011 is tevens het nieuwe ziekenhuisbeleidskader vastgesteld, dat betrekking heeft op de periode Bij de nieuwe missie staat mensgerichtheid hoog in het vaandel. Dit is het centrale thema voor het cultuurtraject dat in 2010 ziekenhuisbreed van start is gegaan onder het motto Sterren laten Stralen Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Ziekenhuis Bernhoven richt zich vooral op de verzekerde zorg. De omzet over 2011 bedroeg circa 130,2 miljoen (Omzet A en B segment). Productie Over 2011 is de volgende productie uitgedrukt in parameters geleverd (totaal voor A- en B-segment): Parameter (ongewogen) Productieafspraak 2011 Werkelijke productie 2011 Mutatie 2011 t.o.v in % Opnamen ,23% Werkelijke productie 2010 Verpleegdagen ,27% Gemiddelde verpleegduur Dagopnamen (licht) Dagopnamen (zwaar) Eerste polikliniek bezoeken 4,8 4,6-4,04% 4, ,03% ,09% ,05% Onderschrijding ten opzichte van productieafspraak - Pijnbestrijding neurostimulatoren Deze specialistische behandeling werd in 2011 voor het eerst uitgevoerd binnen ziekenhuis Bernhoven. Vanwege het specialistische karakter en hoge kosten is terughoudend omgegaan met het beschikbaar stellen van dit implantaat aan patiënten. - KNO polikliniekbezoeken De KNO artsen hebben in 2011 ingezet op verbetering en stroomlijning van het OK-proces. Dit heeft geresulteerd in een lagere productie op de poliklinieken. - Intensive Care In verband met het opschalen van de IC in Oss en het inrichten van een PACU in Veghel is de ICcapaciteit in 2011 lager geweest dan voorgaande jaren. Jaardocument

9 Overschrijding ten opzichte van productieafspraak *Cardiologie : door de opening van de Eerste Hart Hulp is het aantal Cardiologische producten toegenomen. Zorg die eerst niet kon worden verleend is nu beschikbaar voor patiënten uit de regio. * KNO Opnames: de KNO artsen hebben in 2011 ingezet op verbetering en stroomlijning van het OK-proces. Dit het geresulteerd in een hogere klinische productie. *MDL : door uitbreiding met een 4de MDL arts is capaciteit beschikbaar gekomen, waardoor deze maatschap nu zelfs patiënten uit andere regio's trekt vanwege lage toegangstijden. Wachttijden Ziekenhuis Bernhoven streeft er in 2011 naar dat voor 80% van de poliklinieken de gemiddelde toegangstijd is conform de Treeknorm. Indien de Treeknormen worden overschreden, wordt bezien of maatregelen wenselijk zijn. Dit kan betekenen: - tijdelijke uitbreiding van polikliniekspreekuren, dan wel - extra capaciteit inzetten op de OK. Dit is dus afhankelijk van het soort overschrijding Werkgebieden Ziekenhuis Bernhoven biedt verzekerde, onverzekerde en AWBZ-zorg in de regio van het zorgkantoor Noordoost Brabant. Bij de AWBZ-zorg gaat het om verkeerde bedden problematiek, de zorg voor patiënten die in het ziekenhuis medisch uitbehandeld zijn maar hier toch nog verblijven in afwachting van nog niet beschikbare vervolgzorg. 1.4 Belanghebbenden Samenwerkingsverbanden Ziekenhuis Bernhoven is met diverse instellingen en organisaties een samenwerkingsverband aangegaan. Het gaat hier om alle vormen van samenwerking met organisaties/partners waarin een gemeenschappelijk belang behartigd wordt. De belangrijkste samenwerkingsverbanden zijn: Samenwerking met en dienstverlening aan huisartsen (eerste lijn) - In het Diagnostisch Centrum Bernhoven (DC Bernhoven) is het grootste deel van de huisartsendiagnostiek, zoals laboratoriumonderzoeken en röntgenonderzoeken, ondergebracht. Daardoor is één loket ontstaan voor huisartsen. Bovendien is de diabetesdienst gestart, die de huisartsen ondersteunt in de begeleiding van diabetespatiënten. - Een delegatie van het stafbestuur bezoekt samen met de directeur van het Diagnostisch Centrum Bernhoven jaarlijks alle huisartsengroepen in het verzorgingsgebied. Hieruit komen voorstellen en suggesties om de samenwerking verder te verbeteren. Een deel van deze voorstellen wordt opgepakt door het Diagnostisch Centrum Bernhoven. - De relatiebeheerder 1 e lijn van ziekenhuis Bernhoven ondersteunt de diverse overlegvormen met huisartsen en geeft verder vorm en inhoud aan de samenwerking- en verwijsafspraken tussen huisartsen en medisch specialismen. - Een maal per twee maanden vindt er een platformoverleg Ziekenhuis Huisartsen plaats. In dit overleg participeren vertegenwoordigers van huisartsen, Raad van Bestuur ziekenhuis Bernhoven, delegatie medische staf ziekenhuis Bernhoven, directeur DC Bernhoven en de relatiebeheerder 1 e lijn. Samenwerking met regionale zorgpartners Met alle zorgaanbieders in de regio is in 2011 gesproken over de vraag hoe nu noodzakelijke samenwerking in zorgketens vorm te geven. Dit heeft geleid tot een startdocument Regionale samenwerking Oss-Uden-Veghel, met een intentieverklaring. Dit heeft geresulteerd in de oprichting Jaardocument

10 van de vereniging Samen in Zorg, medio Deze vereniging kent inmiddels vijftien leden. De vereniging heeft een netwerkcoördinator aangesteld. Alle lopende ketenprojecten zijn in kaart gebracht. Naar aanleiding hiervan wordt bekeken op welke gebieden er verdere samenwerking mogelijk is, teneinde de kwaliteit van de zorg in de regio te verbeteren. Per 1 januari 2012 is een projectleider aangetrokken voor de start van het geriatrisch netwerk. Daarnaast vindt samenwerking plaats op het gebied van de herbestemming van de huidige ziekenhuisterreinen in Oss en Veghel en het opzetten van een zorghotel bij de nieuwbouw van het ziekenhuis in Uden-Noord. Samenwerking met het Jeroen Bosch Ziekenhuis(JBZ) in de Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen Noordoost Brabant, gericht op regionale afstemming van de ziekenhuiszorg Met het JBZ wordt onder meer samengewerkt bij de specialismen longgeneeskunde, reumatologie, kaakchirurgie, revalidatie, cardiologie en op het gebied van ICT. Ook de klinische laboratoria van Bernhoven en het Jeroen Bosch Ziekenhuis zoals pathologie en medische microbiologie werken samen. De Ziekenhuisapotheek Noordoost Brabant is eveneens in de gehele regio actief. Daarnaast is met het Jeroen Bosch Ziekenhuis een nieuwe stichting opgericht, de stichting Bernbosch. Deze stichting heeft ten doel het verlenen van klinische medisch specialistische zorg en tracht haar doel te bereiken door het in stand houden van één of meer behandelcentra in het werkgebied Noordoost- Noord Brabant. Dit doel is in 2011 bereikt middels het verwezenlijken van een dialysekliniek in Ravenstein. De dialysekliniek Ravenstein BV is in mei 2011 geopend. Samenwerking met zes ziekenhuizen in het netwerk patiëntveiligheid Zuid-Nederland. Er is samenwerking met zes andere ziekenhuizen in Zuid-Nederland om de veiligheid voor patiënten te verbeteren. Op last van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en minister Klink van Volksgezondheid hebben onder meer de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch Specialisten een programma ontwikkeld waarmee het aantal vermijdbare fouten binnen vijf jaar met de helft moet zijn teruggebracht. Aan dit programma Voorkom schade, werk veilig doen ook deze ziekenhuizen mee. Het gaat, naast Bernhoven, om: TweeSteden ziekenhuis Waalwijk en Tilburg, Elkerliek ziekenhuis in Helmond en Deurne, Franciscus Ziekenhuis Roosendaal, Lievensberg Ziekenhuis Bergen op Zoom, Laurentius Ziekenhuis in Roermond en Ziekenhuis ZorgSaam in Terneuzen. Samenwerking met de GGZ Oost Brabant Met de GGZ is een mantelovereenkomst voor samenwerking nu en in de toekomst (in de nieuwbouw) gesloten. De Raden van Bestuur van de GGZ Oost Brabant en ziekenhuis Bernhoven hebben minimaal twee maal per jaar overleg inzake samenwerkingsafspraken, zorgvernieuwing en huisvesting. In voorgaande jaren is gesproken over de uitbouw van geriatrie in ziekenhuis Bernhoven. In september 2011 is een nieuwe geriater in Bernhoven gestart. Overleg met zorgbelang Brabant Er zijn 360 patiëntenverenigingen, gehandicaptenorganisaties, ouderenbonden en cliëntenraden aangesloten bij Zorgbelang Brabant. Tenminste één keer per jaar vindt overleg plaats met de Stichting Zorgbelang Brabant en de Cliëntenraad, waarbij gesproken wordt over de voortgang van het beleidsplan, positionering ziekenhuisvoorzieningen en zorgvernieuwing. Overleg met gemeenten Voor ziekenhuis Bernhoven is het belangrijk goede contacten te onderhouden met de gemeenten. De Raad van Bestuur heeft jaarlijks overleg met de gemeenten Bernheze, Lith, Maasdonk, Boekel, Landerd, Sint-Oedenrode, Uden, Schijndel, Veghel, Oss, College van B&W(welk college van B&W?, van alle genoemde gemeentes, beetje onduidelijk). Dit overleg heeft een informerend karakter. Daarnaast wordt verantwoording aan de gemeenten afgelegd en worden behoeften gepeild. In 2011 heeft veelvuldig overleg met de gemeente Oss, Uden en Veghel plaatsgevonden inzake de herbestemming van de terreinen in Oss en Veghel, alsmede de realisatie van de centrale nieuwbouw in Uden. Jaardocument

11 Zorgverzekeraars Twee keer per jaar vindt een bestuurlijk overleg plaats met de zorgverzekeraars UVIT en CZ. Bij dit overleg zijn namens het ziekenhuis de Raad van Bestuur, een delegatie van het Stafbestuur, de stafmaatschap, manager FEZ en de secretaris Raad van Bestuur vertegenwoordigd. Daarnaast is er regelmatig technisch overleg over lopende zaken. Met de zorgverzekeraars vinden onderhandelingen plaats over het B-segment. De onderhandelingsdelegatie bestaat uit een delegatie van de Raad van Bestuur, het bestuur stafmaatschap en de manager Financieel Economische Zaken (FEZ). Eind 2011 heeft de Raad van Bestuur een offerte uitgebracht inzake de productieafspraken Onderwijsinstellingen Met diverse onderwijsinstellingen (Hogeschool Arnhem en Nijmegen, Koning Willem 1 College, ROC de Leijgraaf, Overleg Staf Vervolgopleidingen gezondheidszorg, UMC Utrecht en Fontys Hogeschool) vindt door afdeling opleidingen en P&O zowel op beleids- als op operationeel niveau overleg plaats over de aangeboden opleidingen. 1.5 Diagnostisch Centrum Bernhoven Diagnostisch Centrum Bernhoven, waartoe onder meer Trombose-/Bloedafnamedienst, Diabetes- /Oproepdienst en Echocentrum behoren, biedt diensten en producten aan de eerstelijns zorgverleners in de regio Oss-Uden-Veghel. Het management van het diagnostisch centrum wordt daarin geadviseerd door de Raad van Advies Huisartsen en de Raad van Advies Verloskunde. De nadruk ligt op de verdere ontwikkeling van en ondersteuning bij ketenzorg. In 2011 zijn, aansluitend bij de missie om samen eigentijds de allerbeste zorg (te) bieden, een aantal belangrijke initiatieven genomen en activiteiten in gang gezet, dan wel verder uitgewerkt. Diagnostisch Centrum Bernhoven hanteert daarbij de beleidsthema s en kernwaarden die ziekenhuis Bernhoven heeft opgenomen in het ziekenhuisbeleidskader Mensgericht Het Diagnostisch Centrum Bernhoven heeft in 2011 actief uitvoering gegeven aan het cultuurtraject Sterren stralen. Medewerkers worden voortdurend uitgenodigd om de kernwaarden met passie, met aandacht, ondernemend en professioneel te uiten in gedrag en handelen. In jaargesprekken wordt alle medewerkers gevraagd op welke wijze zij deze waarden in het patiëntencontact en binnen het team invulling geven. Het cultuurtraject krijgt nadrukkelijk aandacht in werkoverleggen en nieuwsbrieven. Medewerkers worden gestimuleerd elkaar aan te spreken op het gedrag en de bejegening van patiënten. Patiënten kunnen op ruim vijftig prikposten in de regio terecht voor bloedafname. Er is aandacht voor wachttijden en met regelmaat worden openingstijden verruimd en/of nieuwe prikposten geopend. Ook in 2011 is dit het geval geweest. Het Diagnostisch Centrum Bernhoven heeft in 2011 het initiatief genomen om een Klantcontactcentrum in te richten, dit in samenwerking met laboratorium, afdeling radiologie en de poli s interne geneeskunde en chirurgie. Patiënten kunnen telefonisch poliklinische afspraken maken en ze kunnen er terecht voor algemene vragen over gezondheid en ziekenhuisorganisatie. Het Klantcontactcentrum bedient vanaf november 2011 patiënten op een snelle en professionele manier. Door het Klantcontactcentrum worden poli s ontlast, die daardoor meer tijd kunnen besteden aan patiënten aan hun balie, en wordt de bereikbaarheid van het ziekenhuis vergroot. De eerste maanden dat het Klantcontactcentrum operationeel is, tonen aan dat het centrum in een behoefte voorziet. Patiënten worden mensgericht benaderd en collega-medewerkers op de polikliniek worden ontlast zodat zij meer tijd en aandacht kunnen geven aan hun patiënten. Reden om het Klantcontactcentrum in 2012 verder uit te rollen. Jaardocument

12 Begin 2011 zijn de resultaten bekend geworden van een klanttevredenheidsonderzoek onder huisartsen, eerstelijns verloskundigen en specialisten ouderengeneeskunde. De resultaten geven een positief beeld van de dienstverlening door het diagnostisch centrum. Verbeterpunten liggen vooral op het vlak van communicatie (bulletin, website). Kwaliteit en veiligheid Diagnostisch Centrum Bernhoven maakt deel uit van het ziekenhuis voor wat betreft het NIAZaccreditatietraject. Eind 2011 is een vragenlijst voor de ondersteunende afdelingen ingevuld. Een aantal diensten van het diagnostisch centrum kent daarnaast een eigen accreditatietraject. De Trombosedienst krijgt iedere vier jaar accreditatiebezoek van de CCKL. In februari 2011 heeft de CCKL een (tussentijds) controlebezoek gebracht. In april is bericht ontvangen dat de geconstateerde verbeterpunten volgens de eisen van het CCKL zijn doorgevoerd. Voor maart 2012 is het reguliere (vier-jaarlijkse) accreditatiebezoek aangekondigd. Ook de Bloedafnamedienst wordt in 2012 geaccrediteerd. Het Echocentrum werkt volgens de eisen en richtlijnen van de Stichting Prenatale screening Nijmegen (SPN). In 2008 is het Echocentrum voor het eerste gevisiteerd. In september 2011 heeft de SPN tijdens het accreditatiebezoek kunnen constateren dat alle destijds geconstateerde verbeterpunten, zoals het ontbreken van benodigde software en apparatuur, zijn opgepakt. Hiermee voldoet het Echocentrum aan de kwaliteitseisen en mag zich opnieuw een gecertificeerde dienst noemen. Integrale zorg Het initiëren, faciliteren en ondersteunen van ketenzorg is een van de kernactiviteiten van het diagnostisch centrum. Er is een contract afgesloten met de zorggroep Synchroon, waarbij ruim 95% van de huisartsen in de regio is aangesloten. Synchroon is gestart als diabeteszorggroep, maar breidt de ketenzorg steeds verder uit. Zo zijn er transmurale protocollen ontwikkeld voor CVRM en 24- uursbloeddrukmeting; transmurale afspraken over COPD zijn in voorbereiding. De Trombosedienst heeft in 2011 het initiatief genomen tot de oprichting van zogenaamde Regiotafels, een samenwerking van Trombosedienst, medisch specialisten (cardioloog, internist), huisartsen en apotheek. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in oktober 2010 een onderzoek gedaan naar de knelpunten in de trombosezorg die risico s opleveren voor de veiligheid van patiënten die antistollingsmedicatie gebruiken. De Inspectie wil een kwalitatief verantwoorde en veilige trombosezorgketen realiseren. De Regiotafel is hiervan het directe gevolg. Uit de eerste regiotafel van november 2010 zijn een aantal verbetertrajecten naar voren gekomen, die in 2011 zijn uitgewerkt: - Verbeteren van de medicatieoverdracht tussen de verschillende hulpverleners - Uniform maken van antistolling rondom ingrepen - Verbeteren van doseren in de kliniek - Herindelen/opschonen van het DKS systeem (protocollen) - Verbeteren van de communicatie tussen de verschillende hulpverleners Het Diagnostisch Centrum Bernhoven heeft, in samenspraak met de Raad van Advies Verloskunde en in samenwerking met de maatschap gynaecologie van het ziekenhuis, mede het initiatief genomen om een visie te ontwikkelen op de toekomst van de eerstelijns verloskundige zorg in de regio. Het initiatief is verder uitgewerkt door eerstelijns verloskundigenpraktijken, de vennootschap gynaecologen, kraamzorgorganisaties en ziekenhuis Bernhoven. In september 2011 heeft dit geresulteerd in een intentieverklaring samenwerking moeder & kind rond de geboorte in regio Noordoost Brabant. Doelstelling is om gezamenlijk een kwalitatief verantwoorde verloskundige zorg en kraamzorg te leveren. Jaardocument

13 Medische focus De hiervoor genoemde Regiotafels tonen aan dat het Diagnostisch Centrum Bernhoven de allerbeste medische zorg wil bieden. Daarnaast beschikt de Trombosedienst over een Trainingscentrum Zelfmeet dat patiënten begeleidt en traint in het zelf meten van de bloedstollingswaarde en zelf doseren van antistollingsmiddelen. Patiënten krijgen hierdoor meer regie over en controle op hun gezondheid en meer eigen verantwoordelijkheid, onder zorgvuldige, verantwoorde begeleiding en bewaking door het Trainingscentrum. Vanaf 2010 is deze vorm van medische hulpverlening, in aangepaste vorm, geïntroduceerd in een aantal verpleeghuizen in de regio. Dit is in 2011 verder uitgebreid. Onder de naam Near Patient Training (NPT) worden niet de patiënten, maar hun directe zorgverleners getraind in het meten van de bloedstollingswaarde en het veilig, digitaal verzenden van de uitslag naar de Trombosedienst. Doseerartsen van de Trombosedienst doseren de antistollingsmedicatie. De Oproepdienst van het Diagnostisch Centrum Bernhoven biedt, met een zorgvuldig en veilig oproep- en bewakingssysteem, een goede aanvulling op de medische zorg die huisartsen en verloskundigen hun patiënten bieden. Geen directe medische zorg, maar wel een vorm van dienstverlening die de eerstelijns medische zorg op een hoger niveau tilt. Organisatie Ziekenhuis Bernhoven is in 2011 gestart met het inrichten van (Resultaat) Verantwoordelijke Eenheden. Ook het Diagnostisch Centrum Bernhoven heeft eind 2011 de eerste stappen in deze richting gezet. In februari 2011 is, naast de directeur, een manager aangetrokken die de medewerkers, met name teamcoördinatoren, gaat voorbereiden op de nieuwe organisatiestructuur. De nieuwe structuur vraagt soms andere competenties en/of hogere kwalificaties. Eind 2011 is gestart met het in beeld brengen van de gewenste organisatiestructuur, die aansluit bij de eisen van de nieuwe RVEstructuur. Een belangrijke wijziging is dat de directeur van het diagnostisch centrum in de rol van toezichthouder is geplaatst en dat de manager verantwoordelijk wordt voor de functionele aansturing op de werkvloer. De nieuwe RVE-structuur biedt kansen om werkprocessen te optimaliseren. 1.6 Zelfstandig Behandelcentrum Bernhoven (Bernekliniek) De stichting Zelfstandig Behandelcentrum Bernhoven, valt onder het concern stichting ziekenhuis Bernhoven. De werknaam van de stichting Zelfstandig Behandelcentrum Bernhoven is de Bernekliniek. In de Bernekliniek wordt uitsluitend niet verzekerde zorg aangeboden. Binnen de vertrouwde muren van het ziekenhuis voeren de medisch specialisten van ziekenhuis Bernhoven deze behandelingen uit. Hiermee wordt het zorgaanbod van ziekenhuis Bernhoven uitgebreid; daarmee wordt tegemoet gekomen aan de wensen en behoeften van patiënten uit het verzorgingsgebied. In 2011 zijn stappen gezet in het optimaliseren van de bedrijfsvoering van de organisatie van de Bernekliniek. Een van de managers heeft ook de Bernekliniek in zijn portefeuille. Eind 2011 is het bedrijfsplan van de Bernekliniek vastgesteld, waarin o.a. financiële afspraken tussen deelnemende medisch specialisten enerzijds en de Raad van Bestuur anderzijds zijn vastgelegd. In 2011 participeren de specialismen dermatologie en plastische chirurgie in de Bernekliniek. De plastische chirurgie is in het eerste kwartaal gestart met activiteiten in de Bernekliniek (ooglidcorrecties en borstvergrotingen). In het laatste kwartaal is een software tool geïmplementeerd, waarmee het mogelijk is patiënten driedimensionaal pre-operatief de resultaten van een eventuele borstvergroting te tonen. Met deze techniek heeft de Bernekliniek de primeur in Nederland. Medio 2011 is ook de dermatologie gestart met activiteiten in de Bernekliniek (huidverjongingsbehandelingen). Het ligt in de bedoeling om de activiteiten in 2012 uit te breiden, met name op het terrein van de oogheelkunde. Jaardocument

14 2 Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 2.1 Bestuur en toezicht Zorgbrede Governancecode Ziekenhuis Bernhoven hanteert sinds 2006 de Zorgbrede Governancecode opgesteld door de Brancheorganisaties Zorg (BoZ). Het hanteren van de Zorgbrede Governancecode 2010 betekent dat Bernhoven zich houdt aan de uitgangspunten die in deze code staan verwoord. Bijzonderheden t.a.v. governancecode 2010: In 2011 heeft een statutenwijziging plaatsgevonden (datum wijziging 23 mei 2011). Door deze wijziging is het recht van enquête (art ) statutair verankerd. Tevens is daarmee voldaan aan de maximale zittingsduur (art, 4.2.7), waarbij de maximale zittingsduur van leden Raad van Toezicht is gewijzigd in een benoemingstermijn van vier jaar, en één maal herbenoeming. Ziekenhuis Bernhoven heeft in 2011 een concept klokkenluidersregeling (art ) opgesteld, waarbij individuele werknemers ernstige misstanden in de onderneming op een veilige manier kunnen melden. Deze regeling is gebaseerd op het model klokkenluidersregeling Brancheorganisaties Zorg, juli De regeling wordt in 2012 ter advisering voorgelegd aan de Ondernemingsraad, waarna definitieve vaststelling kan plaatsvinden Raad van Bestuur Samenstelling Raad van Bestuur De Raad van Toezicht heeft in 2010 besloten om de Raad van Bestuur met een derde lid uit te breiden. In datzelfde jaar heeft de wervingsprocedure daarvoor plaatsgevonden. Dit heeft geresulteerd in de benoeming van de heer P. Bennemeer, die met ingang van 24 januari 2011 zijn werkzaamheden in ziekenhuis Bernhoven is gestart. Naam J.S. van der Heide Bestuursfunctie en omschrijving portefeuilles Voorzitter met portefeuilles: Algemene leiding Medische staf Organisatiebeleid Zorgbeleid Kwaliteitsbeleid Nevenfuncties Bestuurslid Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen Noordoost Brabant Voorzitter Raad van Bestuur Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst ziekenhuis Bernhoven Voorzitter Raad van Bestuur Stichting Zelfstandig Behandel Centrum Bernhoven Auditor Nederlandse ziekenhuizen Lid NVZ bestuurscommissie O&O NVZD-coach voor nieuwe directeuren Lid Raad van Toezicht Gereformeerde Hogeschool (tot 1 mei 2011) Commissaris Medirisk verzekeringen Arbiter Scheidsgerecht Gezondheidszorg Lid van de Algemene vergadering van Aandeelhouders Ziekenhuis Apotheek Noordoost Brabant Jaardocument

15 Mw. M. Velde-Katgert Lid met portefeuilles: Financieel beleid HRM-beleid ICT beleid Facilitair beleid Nieuwbouw Diagnostisch Centrum Bernhoven P. Bennemeer Lid met portefeuilles: Zorgverzekeraars Implementatie RVE/VE organisatie Bernekliniek Commerciële zaken Bestuurslid Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen Noordoost Brabant Bestuurslid Coöperatie Ziekenhuis Apotheek Noordoost Brabant Bestuurslid Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst ziekenhuis Bernhoven Bestuurslid Stichting Zelfstandig Behandel Centrum Bernhoven Lid Raad van Toezicht Transvorm Bestuurslid Stichting Openbaar Onderwijsgroep Bestuurslid Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen Noordoost Brabant Bestuurslid Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst ziekenhuis Bernhoven Bestuurslid Stichting Zelfstandig Behandel Centrum Bernhoven Lid Raad van Advies Erasmus van Wees Lid Raad van Advies MASC Lid Raad van Toezicht Oogkliniek de Heuvelrug Lid Committee van aanbeveling 1% fairshare Fondsgehandicaptensport Lid Raad van Advies Copar Reglement Raad van Bestuur Begin 2010 is door de Raad van Toezicht het reglement van de Raad van Bestuur definitief vastgesteld. Dit reglement is gebaseerd op het voorbeeldreglement Raad van Bestuur van de NVZD. Daarnaast zijn de afspraken rondom de portefeuilleverdeling met de komst van P. Bennemeer herzien. Belangenverstrengeling Mogelijke belangenverstrengeling door leden van de Raad van Bestuur wordt voorkomen door te handelen conform de zorgbrede governancecode Dit uit zich o.a. in: Het nieuwe lid Raad van Bestuur is geen lid geweest van de Raad van Toezicht; Leden Raad van Bestuur beschikken niet over aandelen of rechten op aandelen als wijze van beloning voor de werkzaamheden; Ziekenhuis Bernhoven heeft geen aandelen uitgegeven; hier actief in handelen is derhalve niet van toepassing; Zowel de Raad van Toezicht alsmede de leden van de Raad van Bestuur onderling, zien toe op het voorkomen van persoonlijke bevoordeling en/of belangenverstrengeling; De nevenfuncties van de leden Raad van Bestuur zijn transparant en daarmee toetsbaar. Informatieprotocol Raad van Bestuur Raad van Toezicht In april 2009 is door de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht een informatieprotocol opgesteld, waarin afspraken zijn overeengekomen over de informatievoorziening aan de Raad van Toezicht. In het informatieprotocol is onderscheid aangebracht tussen structurele informatievoorziening en incidentele informatievoorziening. Jaardocument

16 2.1.3 Raad van Toezicht De Raad van Toezicht bestaat statutair uit minimaal vijf en maximaal zeven leden. Het voorzitterschap van de Raad van Toezicht is vanaf 1 januari 2010 belegd bij R.R.A. van Zijl. In 2011 hebben zich geen mutaties in de samenstelling van de Raad van Toezicht voorgedaan. Mw. K. van den Berg is benoemd op voordracht van de Cliëntenraad. Samenstelling Raad van Toezicht Naam Mw. H.A.M. van den Berg (1965) A.A.B.D.M. van den Broek (1964) M.S. Decates (1955) P.H. Maas (1957) Functie en Aandachtsgebied in RvT - Lid - Commissie kwaliteit - Zorgbeleid - Lid - Financiële commissie - Vicevoorzitter - Remuneratiecommissie - Zorgbeleid - Lid - Financiële commissie (Neven)functie Beleidsadviseur Acute Zorgregio Oost -Lid Raad van Bestuur Koraalgroep -Lid Raad van Toezicht Mossea zorggroep, Maastricht -Specialist ouderengeneeskunde -Partner bij ZBVO (Zorg en Behandeling Ouderen) -Lid Raad van Toezicht Verenzo -Lid Raad van Toezicht Bernbosch Directeur bouwgroep Wijnen Commissariaten (incl. Bernhoven) Mw. M.L.P. Mol-Arts (1960) Mw. I.M. Koopmans (1967) R.R.A. van Zijl (1962) - Lid - Financiële commissie - Zorgbeleid - Lid - Commissie kwaliteit - Juridische zaken - Zorgbeleid - Voorzitter - Remuneratiecommissie Vice President Merck 1 -Officier van Justitie Functioneel Parket -Lid Raad van Commissarissen van een woningcorporatie, Eindhoven -Lid Raadvan Toezicht stichting Lunet -Lid Raad van Toezicht Conrisqgroep, Zetten -Lid Raad van Toezicht stichting Bernbosch -Directeur Rabobank -Lid Raad van Toezicht van Weerden Poelmanfonds 4 2 Jaardocument

17 Rooster van aftreden en presentie vergaderingen 2011 Naam Benoeming / herbenoeming Datum aftreden Mw. H.A.M. van den Berg 1e termijn A.A.B.D.M. van den Broek 1e termijn M.S. Decates e termijn 2e termijn P.H. Maas e termijn Mw. M.L.P. Mol-Arts e termijn 2e termijn Mw. I.M. Koopmans e termijn R.R.A. van Zijl e termijn Presentie verg /7 6/7 7/7 6/7 6/7 6/7 5/7 Werkwijze Raad van Toezicht De Raad van Toezicht heeft tot taak toezicht te houden op het besturen door de Raad van Bestuur en op de algemene gang van zaken in de zorgorganisatie. De Raad van Toezicht oefent zijn toezicht uit op basis van de statuten van het ziekenhuis en het huishoudelijk reglement Raad van Toezicht, waarin de bevoegdheden van de raad zijn omschreven. De Raad van Toezicht laat zich structureel informeren door de Raad van Bestuur. In het verslagjaar zijn de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur zes maal voor een reguliere vergadering bijeengekomen. Daarnaast heeft een themabijeenkomst plaatsgevonden over financiële participatie door medisch specialisten en medewerkers. Tijdens de reguliere vergaderingen is gesproken over: Financiële ontwikkelingen Op de agenda van de Raad van Toezicht wordt structureel aandacht geschonken aan het jaarplan 2011, kwartaalrapportages 2011 en de begroting In aanwezigheid van de accountant is de Managementletter 2010 besproken en de jaarrekening 2010 goedgekeurd. Daarnaast heeft de Raad van Toezicht zich laten informeren over de ontwikkelingen inzake DOT en de prestatiebekostiging. In overleg met de medische staf, Raad van Bestuur en Raad van Toezicht is frequent gesproken over de intentie te komen tot financiële participatie van medisch specialisten. Zorginhoudelijke en medische ontwikkelingen Op de agenda van de Raad van Toezicht is structureel aandacht voor het kwaliteits- en veiligheidsbeleid, de prestatie-indicatoren, jaargesprek IGZ, patiëntenparticipatie en het HSMR-beleid. Daarnaast heeft de Raad van Toezicht zich laten informeren over de centralisatie van de verloskunde en de NIAZ accreditatie. De Raad van Toezicht is geïnformeerd over ontwikkelingen aangaande medisch specialisten. Organisatorische ontwikkelingen Met de Raad van Bestuur is uitgebreid stilgestaan bij organisatorische ontwikkelingen zoals de organisatie met Resultaat Verantwoordelijke Eenheden. De Raad van Toezicht heeft in 2011 gesproken over de samenwerkingsrelatie Raad van Bestuur Bestuur Vereniging Medische Staf. De Raad van Toezicht heeft het ziekenhuisbeleidskader besproken. Tevens is gesproken over de discussie inzake spreiding en concentratie. Dit onderwerp zal in 2012 nader belicht worden. Jaardocument

18 De Raad van Toezicht heeft zich structureel laten informeren over de voortgang van de nieuwbouw, alsmede over de bewaking van de bouwkosten. De Raad van Toezicht heeft met de Raad van Bestuur gesproken over de realisatie van het zorghotel. Daarnaast is gesproken over de ontwikkelingen bij de Zanob en de realisatie van het dialysecentrum Ravenstein b.v., dit in samenwerking met het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Ontwikkelingen op gebied van ICT De Raad van Toezicht heeft in 2011 uitgebreid stilgestaan bij de ontwikkelingen inzake Alert. Ook in de financiële commissie is hierover frequent gesproken. Overige overlegvormen M. Decates heeft eenmaal een overlegvergadering van de Ondernemingsraad bijgewoond. Er is geen vergadering van de Cliëntenraad bijgewoond. In een besloten vergadering van de Raad van Toezicht is het functioneren van de Raad van Toezicht geëvalueerd. De plenaire Raad van Toezicht heeft twee keer overleg gehad met het Bestuur Vereniging Medische Staf. Belangrijkste punt van bespreking betrof de financiële participatie van medisch specialisten. Daarnaast hebben de voorzitters van Raad van Toezicht, Raad van Bestuur en Bestuur Vereniging Medische Staf enkele keren overleg gehad. De accountant woont jaarlijks een plenaire vergadering van de Raad van Toezicht bij. In deze vergadering wordt de managementletter, het accountantsverslag en de jaarrekening besproken. Ter voorbereiding hierop, heeft ook de financiële commissie een overleg met de accountant. Onderwerpen die hierbij expliciet aan de orde komen zijn de opbouw en kwalificaties van het controleteam, aanpak van de controle en bevindingen van de accountant inzake de risicofactoren. De Raad van Bestuur voldoet aan de verplichting om de externe accountant qua persoon periodiek te wisselen. Daarmee wordt de benodigde onafhankelijkheid van de accountant gewaarborgd. Commissies Raad van Toezicht De Raad van Toezicht heeft drie permanente commissies ingesteld. Deze commissies hebben zich in 2011 over de volgende onderwerpen gebogen: 1. De financiële commissie van de Raad van Toezicht, bestaande uit T. van den Broek, mw. M. Mol en P.H. Maas laat zich bij de uitoefening van zijn functie leiden door een notitie inzake taakinvulling financiële commissie, vastgesteld door de Raad van Toezicht in november De financiële commissie heeft zich met mw. Velde, lid Raad van Bestuur, verdiept in de nieuwbouwfinanciering en de financiële ontwikkelingen van de organisatie. De concept jaarcijfers en de concept begroting zijn in eerste instantie besproken met de financiële commissie, daarna heeft bespreking hiervan plaatsgevonden in de plenaire Raad van Toezicht vergadering. De financiële commissie heeft van deze bijeenkomsten verslag uitgebracht aan de Raad van Toezicht. 2. De commissie kwaliteit van de Raad van Toezicht, bestaande uit mw. K. van den Berg en mw. I. Koopmans, is in 2011 één keer bijeen geweest. Tijdens deze bijeenkomst is met J. van der Heide gesproken over het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg alsmede over het jaarverslag van de klachtenfunctionarissen en de klachtencommissie. De commissie kwaliteit heeft van deze bijeenkomst verslag uitgebracht aan de Raad van Toezicht. Tevens is in 2011 besloten de vergaderfrequentie te verhogen naar vier keer per jaar, ingaande per De remuneratiecommissie bestaat uit de voorzitter en de vicevoorzitter van de Raad van Toezicht. In 2011 heeft de remuneratiecommissie, bestaande uit de voorzitter en vicevoorzitter van de Raad van Toezicht, de Raad van Toezicht geadviseerd over de bezoldiging van de individuele bestuurders (zie verder in dit verslag bij bezoldiging ). Daarnaast heeft de Jaardocument

19 commissie functioneringsgesprekken uitgevoerd met de individuele leden Raad van Bestuur, mede aan de hand van gemaakte afspraken over te behalen resultaten en te ontwikkelen persoonlijke competenties. Ook is met de plenaire Raad van Bestuur gesproken over het functioneren van de collectieve Raad van Bestuur. Er zijn afspraken gemaakt tussen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht over de resultaten die op collectief niveau door de Raad van Bestuur gerealiseerd moet worden. Bezoldiging De Raad van Toezicht stelt de bezoldiging van de leden van de Raad van Bestuur vast. Bij het vaststellen van de hoogte hiervan gelden de richtlijnen van de NVZ-D als uitgangspunt. Ziekenhuis Bernhoven kent geen bonusregeling. Met de Raad van Bestuur is een vertrekregeling overeengekomen. Deze vertrekregeling is contractueel vastgelegd. De leden van de Raad van Toezicht hebben in 2011 een honorarium ontvangen. De honorariumregeling is bij het opstellen getoetst aan de door de NVTZ gehanteerde normen. De hoogte van het honorarium valt binnen de gestelde norm. In de jaarlijkse verantwoording van de zorgorganisatie wordt hierover conform wettelijke vereisten, verantwoording afgelegd. In de jaarlijkse verantwoording van de zorgorganisatie staat informatie over de hoogte en de structuur van de bezoldiging van de individuele leden van de Raad van Bestuur, zoals die door de wet is voorgeschreven, inclusief verplichtingen voortvloeiend uit de Wet Openbaarmaking uit publieke middelen gefinancierde Topinkomens. Meer details staan in de tabellen in digimv en/of de geconsolideerde en de enkelvoudige jaarrekening. Scholing Jaarlijks vinden voor de voltallige Raad van Toezicht één of meer themabijeenkomsten plaats over een nader te benoemen onderwerp. In 2011 heeft de Raad van Toezicht tijdens deze themabijeenkomst zich laten informeren over de nieuwe RVE-organisatiestructuur. Tevens is inhoudelijk diepgaand gesproken over financiële participatie van medisch specialisten. Tijdens de reguliere vergaderingen heeft de Raad van Toezicht zich door medewerkers uit de organisatie nader laten informeren over ontwikkelingen in de ziekenhuissector. In 2011 zijn uitgenodigd mw. M. Klerkx (Niaz accreditatie) en B. Reef (DOT en prestatiebekostiging). De Raad van Toezicht beoordeelt voorts naar eigen inzicht en behoefte de deelname aan scholingen, aangeboden via o.a. de NVTZ. Afstemming en terugkoppeling hierover vindt veelal plaats in de reguliere vergaderingen van de Raad van Toezicht. Toezichthoudende rol De Raad van Toezicht houdt toezicht op de strategie en prestaties van de organisatie door middel van: Themabijeenkomsten Uitnodigen van inhoudsdeskundigen in de plenaire vergaderingen van de Raad van Toezicht Discussies over strategische vraagstukken Monitoren van de prestaties, waarbij met name in de financiële commissie en de commissie kwaliteit de inhoudelijke verdieping plaatsvindt. In de financiële commissie is expliciet stilgestaan bij de interne beheersings- en controlesystemen, onder meer aan de hand van de managementletter. In 2011 hebben in bovenstaande overleggen met name de volgende vraagstukken bijzondere aandacht gekregen: Governance Financiële positie van ziekenhuis, met name t.a.v. solvabiliteit en rentabiliteit Jaardocument

20 2.2 Bedrijfsvoering Planning en Controlcyclus De Planning en Controlcyclus is uitgewerkt in het jaarplan, de managementrapportages en de begrotingsprocedure De voortgang van de doelen uit het jaarplan zijn periodiek aan de orde geweest binnen het managementteam, de Raad van Bestuur en het Concernberaad. Als de voortgang bijsturing behoeft, worden daar waar nodig maatregelen getroffen. Het jaarplan 2011 is eind 2010 vastgesteld door de Raad van Bestuur en goedgekeurd door de Raad van Toezicht in februari De voortgang van het jaarplan wordt bewaakt middels de kwartaalrapportages. In de kwartaalrapportages worden niet alleen financiële en productiecijfers gepresenteerd ten opzichte van de begroting, maar wordt ook aangegeven of de in het jaarplan geformuleerde kerndoelstellingen met betrekking tot kwaliteit en beleid wel of niet behaald zijn. Ook knelpunten worden vermeld. Deze kwartaalrapportages worden besproken in het Concernberaad en in de financiële commissie van de Raad van Toezicht. De financiële commissie rapporteert in de plenaire vergadering van de Raad van Toezicht over de belangrijkste items uit de kwartaalrapportages. Vanuit het Concernberaad vindt desgewenst terugrapportage richting medische staf plaats. Daarnaast is er binnen het management informatie systeem een dashboard beschikbaar voor medisch specialisten en leidinggevenden. Dit dashboard geeft aan of indicatoren voldoen aan de normen die in het jaarplan zijn gesteld. Het gaat om indicatoren op kwaliteitsgebied (zoals decubitus, complicatieregistratie en toegangstijden), maar ook om financiële en productie-indicatoren. De stand wordt maandelijks geactualiseerd. Voor meer informatie zijn detailrapporten via het management informatie systeem beschikbaar. Waar nodig worden gericht nieuwe verbeterprojecten gestart. Met het oog op de nieuwe RVE-structuur zijn wijzigingen doorgevoerd in de informatievoorziening, zoals het toerekenen van opbrengsten en interne doorbelasting aan RVE s. Het dashboard wordt in 2012 grondig herzien. In het kader van de nieuwbouw van ziekenhuis Bernhoven in Uden-Noord is de investeringscommissie uitgebreid met het management nieuwbouw. De uitgebreide investeringscommissie heeft de opdracht van de Raad van Bestuur gekregen een investeringsadvies, inclusief ICT investeringen, voor de Raad van Bestuur voor te bereiden voor de periode 2011 tot Dit investeringsvoorstel is besproken in het concernberaad, waarna de Raad van Bestuur medio 2011 hierover een besluit heeft genomen. In aanvulling op de jaarplanprocedure kunnen tussentijds aanpassingen op het jaarplan aangevraagd worden door middel van het indienen van een business case. Deze voorstellen voor nieuwe activiteiten worden getoetst aan de hand van analyses van kosten, baten en kwaliteitseffecten, waarbij de bedrijfseconomisch adviseurs ondersteunen. Voor 2011 geldt het motto Samen verbeteren. Steeds meer ontwikkelingen zijn qua planning gericht op klaar vóór de nieuwbouw of start bij ingebruikname. In dit kader zijn de volgende prioriteiten benoemd: Aanpassing van de organisatiestructuur; Voorbereiding en ingebruikname nieuwbouw; Digitalisering en zorgpadontwikkeling; Verbetering financiële positie; Verbetering klantgerichtheid, logistiek, kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening. (bron: jaarplan 2011, ziekenhuis Bernhoven) Belangrijk voor de komende jaren is de afronding van het meerjarenbeleidskader Dit kader is eind 2011 vastgesteld en vormt de basis voor de komende beleidsperiode, te starten met het jaarplan Jaardocument