Jaarverslag 2008 Diagnostisch Centrum Bernhoven

Transcriptie

1 Jaarverslag 2008 Diagnostisch Centrum Bernhoven mei 2009

2 Inhoudsopgave Uitgangspunten van de verslaglegging 3 Missie 4 1 Profiel van de organisatie algemene identificatiegegevens 1.2 juridische structuur 1.3 managementstructuur 1.4 raden van advies 1.5 medezeggenschapsstructuur 2 Kerngegevens kernactiviteiten 2.2 productie 2.3 personeel 2.4 werkgebied 3 Bedrijfsvoering 8 4 Kwaliteitsbeleid meerjarenbeleid 4.2 kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten 4.3 kwaliteitsbeleid ten aanzien van de eerste lijn 4.4 kwaliteitsbeleid ten aanzien van medewerkers (algemeen) 4.5 kwaliteitsbeleid ten aanzien van medewerkers (trombosedienst) 5 Personeelsbeleid verzuim 5.2 opleiding en scholing 5.3 risico-inventarisatie & - evaluatie 6 Klachten en incidenten veilig incidenten melden 6.2 klachtenregeling patiënten en medewerkers 7 Financieel beleid 12 8 Externe samenwerking 12 9 Samenleving Communicatie en profilering Toekomst 13 Bijlagen 1 organogram organisatiestructuur DC Bernhoven 15 2 organogram managementstructuur 16 Pagina 2 van 16

3 UITGANGSPUNTEN VAN DE VERSLAGLEGGING De Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst Bernhoven, genoemd DC Bernhoven, vormt sinds augustus 2007 een eigen stichting binnen de stichting Ziekenhuis Bernhoven. DC Bernhoven valt onder de Wet Toelating Ziekenhuizen (WTZi). Omdat de stichting onderdeel is van het ziekenhuisconcern is geen eigen jaardocument vereist, maar is een samenvatting van dit jaarverslag 2008 als onderdeel in het jaardocument van het ziekenhuis opgenomen. 1 DC Bernhoven stelt over het jaar 2008 een jaarverslag (managementreview) volgens de CCKL Praktijkrichtlijn op. De Stichting Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing op het gebied van Laboratoriumonderzoek in de Gezondheidszorg (CCKL) en de Nederlandse Federatie van Trombosediensten (FNT) bewaken samen de kwaliteit van laboratoriumonderzoek en bevorderen de accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg. Het jaarverslag van DC Bernhoven betreft niet alleen de Trombosedienst, maar alle bij DC Bernhoven ondergebrachte eerstelijns diagnostische onderzoeken en diensten. Vanwege de eisen die de CCKL stelt zal in dit verslag over het kwaliteitsbeleid binnen de Trombosedienst gedetailleerder verslag worden gedaan. Er is een aparte paragraaf gewijd aan accreditatie. Voor een compleet beeld van de dienstverlening van DC Bernhoven verwijzen we naar onze nieuwe website: De verslaglegging van dit verslag is verricht onder verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur van DC Bernhoven. De inhoudelijke en redactionele uitvoering heeft plaatsgevonden door de directeur en de staf van het diagnostisch centrum. M.A.M.M. van Rooij directeur DC Bernhoven 1 Het Jaardocument van Ziekenhuis Bernhoven is ter inzage op Pagina 3 van 16

4 MISSIE "DC Bernhoven biedt de patiënt en de eerste lijn de gewenste diagnostiek en ondersteuning op het juiste moment en zo dicht mogelijk bij huis." 1 PROFIEL VAN DE ORGANISATIE 1.1 Algemene identificatiegegevens Naam verslagleggende rechtspersoon: Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst Ziekenhuis Bernhoven Adres: Joannes Zwijsenlaan 121 Postcode: 5342 BT Plaats: Oss Dagelijkse leiding: mw. M. A. M. M. van Rooij, directeur Telefoonnummer: (directie) Identificatienummer Kamer van Koophandel: adres: dcbernhoven@bernhoven.nl Internetpagina: Ziekenhuis Bernhoven is een algemeen ziekenhuis op twee locaties in Oss en Veghel. Ziekenhuis Bernhoven bereidt zich voor op nieuwbouw. Volgens de planning betrekt het ziekenhuis in 2013 één centrale ziekenhuislocatie in Uden. De back office van DC Bernhoven heeft in 2008 voorbereidingen getroffen voor verhuizing naar Uden. Het betrekken van een onderkomen vóór de nieuwbouw is in januari 2009 gerealiseerd. 1.2 Juridische structuur Het Diagnostisch Centrum Bernhoven is vanaf augustus 2007 juridisch ondergebracht in de Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst Ziekenhuis Bernhoven (daarvoor Stichting Trombosedienst), een zelfstandige stichting binnen de Stichting Ziekenhuis Bernhoven. De stichting is statutair gevestigd te Bernheze. De stichting heeft ten doel de instandhouding en exploitatie van het Diagnostisch Centrum Bernhoven alsmede een Trombosedienst. Omdat de Stichting Trombosedienst al over een toelating als ziekenhuisvoorziening beschikte zoals bedoeld in de Wet Toegang Zorginstellingen (WTZi), is voor de Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst Ziekenhuis Bernhoven geen nieuwe toelating vereist. 1.3 Managementstructuur Raad van Bestuur en Raad van Toezicht Gekozen is voor het Raad van Toezicht/Raad van Bestuur besturingsmodel. Taken en bevoegdheden zijn vastgelegd in statuten. De Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van DC Bernhoven voldoen voor een groot deel aan de uitgangspunten van de zorgbrede Governance Code. In het Jaardocument van het ziekenhuis wordt dit nader toegelicht. De Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van DC Bernhoven bestaan uit dezelfde personen als de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht van de Stichting Ziekenhuis Bernhoven. In 2008 is de Raad van Bestuur volledig vervangen. De heer J. van der Heide is vanaf 1 januari 2008 de nieuwe voorzitter, mevrouw M. Velde - Katgert, het nieuwe lid Raad van Bestuur. Namens de Raad van Bestuur heeft zij DC Bernhoven in portefeuille en is het eerste aanspreekpunt voor de directeur. Dagelijkse leiding/directie De dagelijkse leiding is in handen van de directeur van DC Bernhoven. Deze is verantwoordelijk voor de totale bedrijfsvoering van het diagnostisch centrum binnen de door de Raad van Bestuur gestelde kaders. De Pagina 4 van 16

5 Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor het functioneren van de organisatie. De directeur legt over beleid en activiteiten rechtstreeks verantwoording af aan de Raad van Bestuur. Bijlage 1: organisatiestructuur DC Bernhoven Management DC Bernhoven is tot medio 2008 onderdeel van de ziekenhuissector Behandelondersteuning. De managementstructuur waarbij de directeur van DC Bernhoven hiërarchisch leiding ontvangt van zowel de Raad van Bestuur als van de manager zorg, is in de praktijk niet goed werkbaar. De directeur van DC Bernhoven en de manager zorg hebben over deze bijzondere situatie overleg gevoerd en zijn gezamenlijk tot de conclusie gekomen dat een aanpassing in het organogram van het ziekenhuis wenselijk is. In 2008 is de structuur aangepast. DC Bernhoven wordt organisatorisch weggehaald bij de sector Behandelondersteuning en direct onder de Raad van Bestuur geplaatst. Op deze manier sluit de hiërarchische structuur aan bij de leidinggevende verhoudingen zoals deze praktisch en statutair zijn geregeld. Bijlage 2: managementstructuur 1.4 Raden van Advies In 2008 zijn een Raad van Advies Huisartsen en een Raad van Advies Verloskundigen ingesteld. De leden van de Raad van Advies zijn eerstelijns zorgverleners bij voorkeur verspreid werkzaam over de regio Oss - Uden - Veghel. De leden van de Raden van Advies verstrekken gevraagd en ongevraagd advies aan de Raad van Bestuur en de directie over de inhoud en de kwaliteit van de dienstverlening. De adviezen dragen een zwaarwegend karakter. De leden van de Raad van Advies Huisartsen worden voorgedragen door de Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen (WDH) en de Synchroon Diabeteszorggroep. Eind 2008 wordt voorgesteld een wijziging in het huishoudelijk reglement aan te brengen. Volgens het voorstel worden kandidaten voortaan voorgedragen vanuit de huisartsengroepen (hagro's). De Raad van Advies Huisartsen bestaat uit ten hoogste acht leden. De leden van de Raad van Advies Verloskundigen worden voorgedragen door de Kring Verloskundigen Brabant Noord-Oost. De Raad van Advies Verloskundigen bestaat uit ten hoogste twee leden. In 2008 is de Raad van Advies Verloskundigen drie maal bijeen geweest, de Raad van Advies Huisartsen twee maal. 1.5 Medezeggenschapsstructuur De wettelijke medezeggenschap van cliënten/patiënten en medewerkers is op concernniveau, met andere woorden ziekenhuisbreed, georganiseerd. Cliëntenraad De Cliëntenraad van de Stichting Ziekenhuis Bernhoven functioneert tevens als Cliëntenraad van de Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst. De bevoegdheden van de Cliëntenraad zijn vastgelegd in de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen. Ondernemingsraad De medewerkers van DC Bernhoven zijn in loondienst van de Stichting Ziekenhuis Bernhoven. De Ondernemingsraad van Ziekenhuis Bernhoven is ook het medezeggenschapsorgaan voor DC Bernhoven. De bevoegdheden zijn vastgelegd in de Wet op de Ondernemingsraden. De Raad van Bestuur/directie van DC Bernhoven voert geen eigen formeel overleg met de Cliëntenraad en de Ondernemingsraad. In 2008 hebben beide raden positief gereageerd op de adviesaanvraag 'voorgenomen besluit organisatiewijziging externe huisvesting kantoorfuncties Diagnostisch Centrum Bernhoven'. 2 KERNGEGEVENS 2.1 Kernactiviteiten De kernactiviteit van het Diagnostisch Centrum Bernhoven is het bieden van (vooral) diagnostische diensten en producten aan de eerstelijns zorgaanbieders in de regio Oss - Uden - Veghel. Pagina 5 van 16

6 In het volgende schema zijn de diensten/afdelingen die in 2008 verrichtingen hebben gepleegd voor DC Bernhoven weergegeven. Diensten/afdelingen Trombosedienst (externe) Bloedafnamedienst Diabetesdienst (in samenwerking met afdeling Oogheelkunde) Oproepdienst Radiologie Gynaecologie Laboratorium voor klinische Chemie en Hematologie (deels in nauwe samenwerking met het Regionaal Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectiepreventie en het Laboratorium voor Pathologie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch) Functieafdeling Facilitair Bedrijf In voorbereiding in 2008: Cardiologie Echowerkgroep Producten/Activiteiten Behandelen van patiënten met antistolling Bloedafname: polikliniek, prikposten, aan huis Zelf meten en zelf doseren Bloedafname: polikliniek, prikposten, aan huis Fundusfotografie (op locatie) Patiëntenbewaking (oproepen voor bloedafname en oogfoto) Rapportage en feedback Oproepen van patiënten voor driemaandelijkse en/of jaarlijkse controle voor bloedafname. Beheer en bewaking van een abonnementensysteem voor chronisch zieken (protocollen reuma, GGZ medicatiebewaking, vaccinatie nierdialyse) In 2008 ook oproep in verband met Q-koorts. Diverse onderzoeken: echografie, mammografie, contrastonderzoeken, algemeen onderzoek, Dexascan, CT-scan. Vaginale echoscopie Bloedafname en laboratoriumonderzoek Onderhoud labapparatuur Diagnostiek van infectieziekten (analyses) Adviezen aanvraag en interpretatie van laboratoriumuitslagen Adviezen behandeling van infectieziekten Hygiëne en infectiepreventie Consultatieve functies hygiëne en infectiepreventie Moleculaire diagnostiek Histologisch onderzoek Cervix-uitstrijken Urinecytologie Obducties Longfunctie, incl. reversibiliteit Ureumademtest Echocardiografie Schoonmaakonderhoud externe bedrijfsruimtes Stikstofvoorziening Advisering huisvesting Tele-ECG (in pilotfase) cardiodiagnostiek (in voorbereiding) Eerstelijns verloskundigen en echoscopisten en gynaecologen van ziekenhuis Bernhoven werken samen in het optimaal aanbieden van prenatale screening (bestaand product sinds '05) 2.2 Productie Trombosedienst/(externe) Bloedafnamedienst De trombosedienst en de bloedafnamedienst zijn sterk groeiende diensten, onder andere door hoger serviceniveau en uitbreiding van prikposten. Het aantal bepalingen van de bloedafnamedienst is in 2008 Pagina 6 van 16

7 vergeleken met 2007 met ruim 21,9% gegroeid, het aantal verrichtingen van de trombosedienst met 12,6% vergeleken met 2007 aan huis poliklinisch totaal Trombosedienst (INR) Bloedafnamedienst (BAD) Trombosedienst/Zelf meten en doseren De trombosedienst beschikt sinds 2003 over een eigen trainingscentrum. In de loop der jaren wordt een groeiend aantal patiënten getraind in zelf meten of zelf meten en doseren. In 2008 zijn 98 patiënten getraind in het zelf meten en zelf doseren. In totaal zijn op 31 december patiënten gecertificeerd om zelfmanagement toe te passen. (2003: 40; 2004: 70; 2005: 93; 2006: 100; 2007: 350). mannen vrouwen aantal gecertificeerde patiënten die zelfmanagement toepassen per zelf meten 20 8 zelf meten en doseren In opleiding per 31 december (niet gecertificeerd) zelf meten zelf meten en doseren 0 0 Radiologie Het aantal verrichtingen dat de afdeling radiologie in 2008 voor DC Bernhoven heeft gedaan bedraagt Ook hier is sprake van een stijgende lijn CTG codes eerste lijn (huisartsen en tandartsen) Diabetesdienst De diabetesdienst groeit explosief. Eind 2008 maakt ruim 80% van de huisartspraktijken in de regio gebruik van een of meerdere diensten van de diabetesdienst. Dat betekent dat op dat moment ruim 5200 patiënten zijn aangemeld voor regelmatig diagnostisch onderzoek en/of het maken van een jaarlijkse oogfoto (begin 2008: ruim 3000). Eind 2008 zijn bij 4938 patiënten fundusfoto's gemaakt (dit betreft gefactureerde verrichtingen). Diabetesdienst/fundusfotografie aantal patiënten waarbij een fundusfoto is uitgevoerd (peildatum 31 december) Oproepdienst De oproepdienst beheert en bewaakt een abonnementensysteem voor chronisch zieken voor onder andere bloedafname. Begin 2008 is een nieuw oproep-/bewakingssysteem in gebruik genomen. De oproepdienst heeft in 2008 ongeveer 1450 patiënten opgeroepen voor bloedafname. Deze patiënten zijn opgenomen in een bewakingssysteem. Er zijn protocollen ontwikkeld waaruit huisartsen en medisch specialisten een keuze kunnen maken (onder meer voor reuma, GGZ medicatiebewaking en vaccinatie nierdialyse). 2.3 Personeel De medewerkers van DC Bernhoven zijn in loondienst van ziekenhuis Bernhoven. In dienst per : 90 medewerkers (43,09 fte). Op waren dat 70 medewerkers (37,53 fte). Er zijn in 2008 opnieuw veel vacatures ingevuld. Met name zijn meerdere medewerkers aangetrokken voor de trombosedienst, de bloedafnamedienst en de diabetesdienst. Voor alle functies binnen DC Bernhoven zijn taakfunctie-omschrijvingen gemaakt. De directeur en de teamcoördinatoren voeren jaargesprekken met alle medewerkers. In het gesprek komen in ieder geval aan de orde het functioneren van de medewerker, arbeidsomstandigheden, persoonlijke ontwikkeling en het meerkeuzesysteem arbeidsvoorwaarden. Pagina 7 van 16

8 De teamcoördinatoren zijn speciaal getraind in het voeren van jaargesprekken door het volgen van relevante modules van het Management Development Traject voor leidinggevenden. Iedere medewerker beschikt over een Persoonlijk Informatie Dossier. 2.4 Werkgebied Functie fte Directeur 1,11 Medisch leider/doseerarts 0,53 Teamcoördinator Trombosedienst/Bloedafnamedienst 2,89 Medewerkers trombosedienst 18,11 Allrounder/doseeradviseur/trainer zelfmeet 3,56 Allrounder/doseeradviseur 4,81 Allrounder 4,44 Secretaresse 1,11 Stafmedewerkers 1,76 Teamcoördinator Diabetesdienst 0,88 Medewerker Diabetesdienst 3,89 Totaal 43,09 DC Bernhoven is werkzaam voor eerstelijns zorgverleners (ongeveer 120 huisartsen/ 11 verloskundige praktijken) en patiënten in het verzorgingsgebied van Ziekenhuis Bernhoven, de regio Oss - Uden - Veghel. DC Bernhoven is werkzaam op de ziekenhuislocaties Oss en Veghel en kent daarnaast een groot extern werkgebied (48 prikposten, 30 fundusposten). 3 BEDRIJFSVOERING Het ziekenhuis moet in toenemende mate rekening houden met de concurrerende invloed van diagnostische centra in de regio, vooral in de randgebieden. DC Bernhoven heeft een groot voordeel vergeleken met zelfstandige commerciële centra: door de samenwerking met de medisch specialisten kan de eerste lijn direct in contact treden voor consultatie. Een ander voordeel is dat de eerste lijn gebruik kan maken van ICT-faciliteiten van het ziekenhuis (inzage in het Ziekenhuis Informatie Systeem en andere automatiseringssystemen). Het ICT-programma Horizon, waardoor huisartsen inzage krijgen in ziekenhuisgegevens, is in 2008 verder uitgerold in de regio. Horizon is van belang voor patiënten, die daardoor tijdig en adequaat behandeld kunnen worden. In 2008 hebben 37 huisartsen zich aangemeld voor toegang tot Horizon. Door concurrentiedruk van de grote huisartsenlaboratoria en de wens om het dienstverleningspakket te optimaliseren is het nodig dat DC Bernhoven dezelfde status heeft als de commerciële huisartsenlaboratoria. Sinds april 2007 is DC Bernhoven daarom lid van de Samenwerkende Artsenlaboratoria en Diagnostische Centra in Nederland (SAN) 2. Begin 2008 is de directeur van DC Bernhoven toegetreden tot het dagelijks bestuur van de SAN. De SAN biedt ondersteuning op onder meer beleidsmatig, wetenschappelijk en facilitair gebied. 4 KWALITEITSBELEID 4.1 Meerjarenbeleid DC Bernhoven onderschrijft het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis. De kwaliteitsorganisatie van ziekenhuis Bernhoven is gebaseerd op vier pijlers waaromheen vier kernteams zijn gevormd: klantgerichtheid, logistiek, professionele kwaliteit en veiligheid. Om de zorg aan de patiënt te verbeteren wordt geïnvesteerd in de samenwerking met de eerste lijn en voortdurend gezocht naar nieuwe wegen om de service, de kwaliteit en de doelmatigheid van de geboden zorg te verhogen. 2 De naam is onlangs gewijzigd in SAN, Centra voor Medische Diagnostiek Pagina 8 van 16

9 Samenwerking met de eerste lijn wordt tevens beschouwd als een van de pijlers van de marktstrategie die voor de komende jaren is uitgezet. Een kwalitatief goed opererend DC Bernhoven kan weerstand bieden aan de toenemende concurrentie van commerciële diagnostische centra binnen het verzorgingsgebied van het ziekenhuis. De komende jaren vormen de in te richten regionale steunpunten naast het nieuw te bouwen ziekenhuis een bijzondere uitdaging. De directeur van DC Bernhoven participeert in een werkgroep die de invulling van die steunpunten verder uitwerkt. Reeds nu al bezint men zich op de mogelijk toekomstige positie van het diagnostisch centrum binnen de steunpunten. 4.2 Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten Kwaliteit van de dienstverlening is een voortdurend punt van aandacht. Voorbeelden hiervan in 2008: Regelmatig worden de wachttijden op de prikposten geregistreerd. Op verschillende posten zijn de openingstijden verruimd of er zijn nieuwe posten geopend. In 2008 zijn op zes prikposten de openingstijden verruimd en zijn vijf nieuwe prikposten geopend. De trombosedienst beschikt momenteel over 48 prikposten in de ziekenhuisregio Oss - Uden - Veghel; De wachttijden voor onderzoeken zijn zo kort mogelijk en voorkomen wordt dat bij een patiënt een onderzoek dubbel wordt afgenomen; Door uitbreiding van het contract met een externe vervoersdienst worden bloedmonsters en andere laboratoriummaterialen op een veilige en snelle manier van de prikposten naar het ziekenhuislaboratorium vervoerd; Voor patiënten is in 2008 een aparte telefoonlijn geopend voor het aanvragen van onderzoeken, het opvragen van uitslagen en dergelijke. 4.3 Kwaliteitsbeleid ten aanzien van de eerste lijn De raden van advies spelen een belangrijke rol bij de uitbreiding van het dienstenpakket. Maar ook met de overige eerstelijns zorgverleners wordt contact gezocht. Met een delegatie van het stafbestuur en de huisartscoördinator brengt de directeur van DC Bernhoven jaarlijks bezoeken aan de huisartsgroepen (hagro s). Tijdens de bijeenkomsten worden de wederzijdse behoeften gepeild en wordt informatie uitgewisseld. De communicatie met de overige huisartsen vindt plaats via het zogenaamde Platformoverleg. Vijf maal per jaar worden informatiebijeenkomsten gehouden waar medisch specialisten en huisartsen elkaar ontmoeten en informatie uitwisselen. De directeur van DC Bernhoven is vanuit haar functie aanwezig bij dit periodieke overleg. Een belangrijke ontwikkeling waaraan in 2008 is gewerkt is de openstelling van het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) voor huisartsen in het adherentiegebied. Huisartsen krijgen via het huisartsenportaal snel en gemakkelijk inzage in het ZIS: onder meer laboratorium-, röntgen- en OK-uitslagen, röntgenfoto's, opnames/ontslagen en verslaglegging. In verband met de privacy en de gevoeligheid van gegevens is het systeem goed beveiligd. DC Bernhoven verleent ten aanzien van Horizon een ondersteunende rol (aanmelding, scholing). DC Bernhoven organiseert in samenwerking met de afdeling Opleidingen en het klinisch chemisch laboratorium van het ziekenhuis klinische lessen voor de eigen medewerkers en voor praktijkassistentes/praktijkondersteuners In 2008 zijn er twee klinische lessen gegeven met als thema 'Anemie, hartmarkers, diabetes en vetstofwisseling' en 'Q-koorts'. 4.4 Kwaliteitsbeleid ten aanzien van medewerkers (algemeen) Binnen DC Bernhoven wordt veel aandacht besteed aan het functioneren van individuele medewerkers, het functioneren als team en de kwaliteit van de geboden zorg. Binnen diverse overleggen worden verbeterpunten besproken, ook met betrekking tot organisatorische problematiek. De ingezette verbeteracties worden regelmatig in de overleggen geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. De kwaliteit van het individueel functioneren is gesprekspunt tijdens de jaargesprekken. Medewerkers nemen proactief deel door het aandragen van eigen verbeterpunten. In 2007 is het laatste medewerkerstevredenheidsonderzoek gehouden. Van de trombosedienst/ (externe) bloedafnamedienst is apart verslag gedaan. Er wordt kritisch gekeken naar de resultaten, op basis waarvan verbeteracties worden ingezet. Een belangrijke verbetering die in 2008 is doorgevoerd is bijvoorbeeld de wekelijkse digitale nieuwsbrief voor alle medewerkers. Informatie die voor de uitvoering van de werkzaamheden Pagina 9 van 16

10 van belang is wordt hierin opgenomen. Op deze manier zijn alle medewerkers goed op de hoogte van het actuele nieuws en van belangrijke werkafspraken. 4.5 Kwaliteitsbeleid ten aanzien van medewerkers (specifiek voor de Trombosedienst) Accreditatie De trombosedienst is aangesloten bij de FNT en voldoet aan de kwaliteitscriteria die zijn opgenomen in het handboek van de federatie. In augustus 2005 heeft de FNT een externe audit uitgevoerd. In november 2005 is aan de bovenlokale trombosedienst het certificaat toegekend. Het certificaat verloopt op 7 november In mei 2009 wordt de trombosedienst opnieuw geauditeerd door CCKL/FNT. Het ziekenhuislaboratorium is in 2007 geauditeerd en heeft in 2008 het certificaat te ontvangen. DC Bernhoven besteedt de laboratoriumbepalingen uit aan het ziekenhuislaboratorium. Na de fusie van de twee landelijke kwaliteitsorganisaties FNT en CCKL worden de trombosedienst en het klinisch chemisch laboratorium voortaan gelijktijdig geauditeerd. Beide afdelingen gaan werken aan onderlinge afstemming van de kwaliteitshandboeken. Handboek kwaliteit Een kwaliteitsfunctionaris onderhoudt het kwaliteitshandboek van de trombosedienst en verricht jaarlijks interne audits om de kwaliteit te handhaven en te verbeteren. Het kwaliteitshandboek is ingedeeld volgens de Praktijkrichtlijn voor het opzetten van een kwaliteitssysteem voor trombosediensten, samengesteld door de Trombosedienst Accreditatie- en Beleidscommissie (TAB) en vastgesteld door de ledenvergadering van de FNT. Het kwaliteitshandboek is ondergebracht in het digitaal documentbeheersysteem van het ziekenhuis en daardoor voor iedere medewerker te raadplegen. Door jaarlijks herhaalde interne audits en verbetering van de auditprocedure wordt handhaving en verbetering van kwaliteit nagestreefd. Voor de kwaliteitsmedewerkers ligt het zwaartepunt op de kwaliteitsborging, onderhoud en vormgeving van het kwaliteitshandboek. De leiding van de trombosedienst is met name gericht op de inhoudelijke aspecten en de kwaliteitsbeheersing. Iedere medewerker van de trombosedienst draagt op zijn of haar niveau bij aan de uitvoering van de kwaliteitstaken. De kwaliteitsfunctionaris ziet hierop toe. Invoering van het systeem Veilig Incidenten Melden, waarover later in dit verslag meer, is hierbij een belangrijk sturingsinstrument. Bevoegdheden en registratie De doseeradviseurs beschikken over een diploma van de FNT. Zij dienen tevens conform de Wet BIG bekwaam en bevoegd verklaard te worden door de medisch leider van de trombosedienst. Hetzelfde geldt voor medewerkers die venapuncties en INR-bepalingen uitvoeren. Interne audits In 2008 zijn binnen de trombosedienst interne audits uitgevoerd. Tijdens de audits is gebleken dat veel werkzaamheden volgens afgesproken protocollen en procedures worden uitgevoerd. In het algemeen bestaat een beeld van een goed functionerende organisatie. Verbeterpunten en de maatregelen die aangedragen worden om verbeteringen te realiseren worden met alle medewerkers besproken. Vanaf 2008 wordt iedere prikpost een maal in de twee jaar geauditeerd. Op verschillende prikposten zijn waarnemingen gedaan en er zijn interviews met medewerkers afgenomen. Op basis hiervan is een lijst opgesteld met verbeteracties die in 2008 of 2009 dienen te worden uitgevoerd. De kwaliteitsfunctionaris registreert de in te zetten acties en bewaakt de uitvoering en borging. In teamoverleggen worden de verbeteracties en de vorderingen regelmatig besproken. Als het nodig is worden deze tussentijds bijgesteld. Op deze manier wordt iedere medewerker betrokken bij het kwaliteitsbeleid en voelt ieder zich verantwoordelijk voor de uitvoering ervan. De werkprocessen van doseerartsen, doseeradviseurs en allrounders zijn in 2008 geëvalueerd. Evaluatie van de werkprocessen van de medisch leider is gepland voor Een van de doseerartsen heeft in 2008 de functie van de medisch leider overgenomen. De medisch leider draagt de eindverantwoordelijkheid voor de medische zaken binnen de trombosedienst. Pagina 10 van 16

11 5 PERSONEELSBELEID 5.1 Verzuim Ziekenhuis Bernhoven heeft op het gebied van arbo, verzuim en re-integratie (AVR) speciaal beleid ontwikkeld. DC Bernhoven maakt gebruik van de dienstverlening door het AVR-team van het ziekenhuis. Binnen ziekenhuis Bernhoven is de afdelingsleiding verantwoordelijk voor registratie van en begeleiding bij ziekteverzuim en reintegratie. Afdelingshoofden en teamcoördinatoren worden getraind in verzuimmanagement. Binnen het team wordt regelmatig gecommuniceerd over het ziekteverzuim. Dit werkt preventief en bevordert het bewustzijn van de medewerker ten aanzien van ziekteverzuim en de gevolgen daarvan voor de organisatie en de afdeling in het bijzonder. 5.2 Opleiding en scholing Verzuim Trombosedienst / Bloedafnamedienst 4,6 % 4,4 % DC Bernhoven 3,9 % 3,8 % Totaal ziekenhuis Bernhoven 4,5 % 4,3 % DC Bernhoven heeft behoefte aan goed opgeleide en ingewerkte medewerkers zodat zij een professionele houding hebben ten opzichte van patiënten. Daardoor is DC Bernhoven in staat om hoogwaardige kwalitatieve producten te leveren. In overleg met de Afdeling Opleidingen wordt een scholingsprogramma samengesteld gericht op professionalisering en kwaliteitsverbetering. In 2008 zijn de volgende scholingen/trainingen gevolgd: Trombosedienst/Bloedafnamedienst: bovenlokale klinische les communicatie- en telefoontraining (allrounders) FNT Symposium (nascholingsdag) Klinische les doseerartsen/doseeradviseurs: 1x per 6 weken protocollen/casussen teamcoördinatoren: modules Management Development Traject Diabetesdienst vijf klinische lessen door oogarts (bespreking casussen en kennis van het oog) cursus screening op diabetische retinopathie (VU medisch centrum, Amsterdam) DC Bernhoven AED/reanimatie: ongeveer 60 personen bovenlokale scholing: bespreking resultaten medewerkerstevredenheidsonderzoek 2007 beleidsdagen voor directie, medisch leider, teamcoördinatoren en stafmedewerker 5.3 Risico-Inventarisatie & -Evaluatie Vanwege de specifieke situatie op de prikposten wordt hiervoor een aparte RI&E uitgevoerd. Er is een plan van aanpak opgesteld, met daarin vooral aandacht voor Bedrijfshulpverlening (BHV). Binnen de trombosedienst is een van de medewerkers als ergocoach benoemd, die in samenwerking met de afdelingsleiding, de arbo-adviseur en de bedrijfsfysiotherapeut, ergonomische taken binnen de afdeling vervult. In 2008 hebben alle medewerkers een training tiltechnieken gevolgd. DC Bernhoven maakt gebruik van de protocollen die opgenomen zijn in het digitaal documentbeheersysteem van het ziekenhuis. Er zijn protocollen ontwikkeld ten behoeve van prikaccidenten, MRSA, HIV en Afval. DC Bernhoven maakt gebruik van het interne milieuzorgsysteem van het ziekenhuis. Sinds 2000 bestaat er een beschrijving van het interne milieuzorgsysteem Handboek Milieuzorg Ziekenhuis Bernhoven. Pagina 11 van 16

12 6 KLACHTEN EN INCIDENTEN 6.1 Veilig Incidenten Melden (VIM) Voor de invoering van het VIM-systeem in 2006 kende men het IKA-meldsysteem (Ideeën, Klachten, Afwijkingen). IKA-overleg werd aanvankelijk op beide locaties apart gevoerd, vanaf april 2006 vindt dit bovenlokaal plaats. De reden hiervoor is de invoering van een nieuw meldsysteem. In juni 2006 is het IKA-systeem vervangen door de VIM. De trombosedienst heeft vanaf december 2005 als een van twee pilotafdelingen deelgenomen aan het verbeterproject 'Veilig Incidenten Melden' in het kader van het 'Sneller Beter'-kwaliteitsprogramma. VIM is een vast agendapunt voor het werkoverleg. Een open meldingscultuur is een belangrijke voorwaarde. Medewerkers worden gestimuleerd incidenten te melden. In 2008 is een digitaal meldings-, registratie en -analysesysteem Incident Management Systeem (IMS) ingevoerd. Dit is onderdeel van een in 2007 aangeschaft Veiligheids Managementsysteem (VMS). Het grootste verschil is dat de meldingen voortaan rechtstreeks naar de afdeling gaan. Het systeem leidt ziekenhuisbreed tot meer meldingen. Naast betere registratie zijn de belangrijkste voordelen die het VIM-systeem oplevert betere afstemming, meer meldingen, betere prioritering en meer inzicht in het aantal en de aard van de meldingen. Betere registratie van meldingen is een van de eisen geweest voor accreditatie door het FNT. De in 2008 gemelde VIM-meldingen (380 voor trombosedienst en bloedafnamedienst) hebben veelal betrekking op onjuistheden bij bloedafname. In 2008 treft de diabetesdienst voorbereidingen voor invoering van het VIM-systeem. 6.2 Klachtenregelingen patiënten en medewerkers Patiënten van DC Bernhoven kunnen zich bij klachten beroepen op de regeling klachtenopvang cliënten ziekenhuis Bernhoven'. De regeling is verkrijgbaar bij het Patiënten Service Bureau, de klachtenfunctionaris en de secretaris van de klachtencommissie. Daarnaast is er een folder in te zien en te downloaden via de internetsite van het ziekenhuis. Iedereen die een klacht indient bij de Klachtencommissie ontvangt een exemplaar van de regeling. Aantal klachten in 2008: 0. Medewerkers van DC Bernhoven kunnen bij klachten gebruikmaken van de 'klachtenregeling Personeel' van ziekenhuis Bernhoven. Aantal klachten in 2008: 0. 7 FINANCIEEL BELEID DC Bernhoven maakt waar mogelijk gebruik van de infrastructuur, mensen en middelen van het ziekenhuis en wordt gefinancierd door de opbrengsten van de productie voor de eerste lijn. Die worden gegenereerd door het leveren van (vooral) diagnostische diensten. De jaarrekening van de Stichting Diagnostisch Centrum & Trombosedienst Ziekenhuis Bernhoven is opgenomen in de geconsolideerde jaarrekening van de Stichting Ziekenhuis Bernhoven. 3 In 2007 is met zorgverzekeraars overeenstemming bereikt over de financiering van DC Bernhoven. Opbrengsten Bedrijfsopbrengsten Deze toename komt vooral doordat sinds oktober 2007, voor wat betreft de eerstelijns verrichtingen door andere ziekenhuisafdelingen, gefactureerd wordt op naam van DC Bernhoven. 8 EXTERNE SAMENWERKING Synchroon Diabeteszorggroep DC Bernhoven heeft medio 2008 een contract gesloten met de Synchroon Diabeteszorggroep. Eind 2008 zijn ruim honderd huisartsen tot de zorggroep toegetreden. In de overeenkomst zijn zorginhoudelijke afspraken gemaakt 3 de jaarrekening van ziekenhuis Bernhoven/DC Bernhoven is ter inzage op Pagina 12 van 16

13 over het aanvragen en aanbieden van laboratoriumonderzoek, fundusfotografie en patiëntenbewaking ten behoeve van eerstelijns diabeteszorg. Jeroen Bosch Ziekenhuis Het Laboratorium van ziekenhuis Bernhoven werkt nauw samen met het Regionaal Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectiepreventie en het Laboratorium voor Pathologie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch. De drie laboratoria bieden een gezamenlijk pakket van diagnostisch onderzoek aan ten behoeve van de eerste lijn. Ook verzorgen de laboratoria in onderlinge samenwerking klinische lessen voor de medewerkers. Het Facilitair Bedrijf ziekenhuis Bernhoven heeft onder de noemer van DC Bernhoven en in samenwerking met het Jeroen Bosch Ziekenhuis een stikstofservice voor huisartsenpraktijken opgezet. 9 SAMENLEVING Zorg zo thuis mogelijk DC Bernhoven voorziet in een belangrijke maatschappelijke behoefte. Binnen het verzorgingsgebied worden diensten aangeboden die zoveel mogelijk tegemoetkomen aan de behoeften van patiënten: "zorg zo thuis mogelijk". Een belangrijke taak is het bewaken van de kwaliteit van diagnostisch onderzoek en van andere faciliteiten die het centrum biedt. Met de komst van het nieuwe ziekenhuis en diagnostische steunpunten worden de zorgvragers in de regio beter bediend. Onderzoeken en behandelingen waarvoor de patiënt nu naar het ziekenhuis moet komen, kunnen straks in een diagnostisch steunpunt worden verricht. 10 COMMUNICATIE EN PROFILERING In 2008 zijn acties ingezet om het gezicht en de naam van DC Bernhoven in de regio Oss - Uden - Veghel meer bekendheid te geven. Begin 2008 is een informatiekrant verschenen die regionaal is verspreid. In 2008 is ook de eerste aanzet gedaan voor een nieuwe website van DC Bernhoven. In het Extern Bulletin voor verwijzers heeft DC Bernhoven een eigen rubriek die gebruikt wordt voor uitwisseling van nieuws. 11 TOEKOMST Ontwikkelingen en plannen voor 2009 en verder Jaarplan 2009 Nu DC Bernhoven geen onderdeel meer uitmaakt van de sector Behandelondersteuning is een eigen jaarplan 2009 opgesteld met daarin beleidsdoelstellingen, kwaliteitsindicatoren en resultaatafspraken. Huisvesting back office In 2008 zijn voorbereidingen getroffen om de kantoorfuncties van DC Bernhoven buiten het ziekenhuis te plaatsen. De patiëntgerelateerde activiteiten blijven, naast die op de externe locaties (prikposten, huisartsenpraktijken), binnen het ziekenhuis gestationeerd (prikpoli's, zelfmeet, fundusfotografie). De keuze is gevallen op een hoofdlocatie in Uden. Voor patiënten heeft deze nieuwe huisvesting geen gevolgen. Begin 2009 verhuizen de kantoorfuncties van DC Bernhoven naar een nieuwe locatie in Uden. Bedrijfsscan Begin 2009 wordt een quick scan uitgevoerd naar de bedrijfsmatige en logistieke processen binnen DC Bernhoven. Medio 2009 worden de resultaten aangeboden aan de Raad van Bestuur. Service Level Agreement Met de ziekenhuisafdelingen laboratorium en radiologie worden service level agreements afgesloten waarin afspraken zijn gemaakt over onder meer productie, verantwoordelijkheden en organisatie. Project Telefonische bereikbaarheid Een werkgroep onderzoekt de telefonische bereikbaarheid voor patiënten. In het jaarplan 2009 zijn hierover resultaatafspraken gemaakt. Doel is dat de patiënten op een meer directe en klantvriendelijke manier te woord worden gestaan. Pagina 13 van 16

14 Accreditatie Het op 7 november 2005 verkregen FNT-certificaat verloopt op 7 november In mei 2009 wordt DC Bernhoven/Trombosedienst opnieuw geauditeerd door CCKL/FNT. Klanttevredenheidsonderzoek huisartsen In 2009 wordt gestart met een klanttevredenheidsonderzoek onder huisartsen. Onderzocht wordt de mate waarin de eerste lijn de producten, dienstverlening en samenwerking waardeert. Voor een juiste bedrijfsvoering is deze informatie onmisbaar. Patiënttevredenheidsonderzoek Diabetesdienst In 2009 wordt een tevredenheidsonderzoek gedaan onder de bij de diabetesdienst aangemelde patiënten. Uitbreiding productenboek DC Bernhoven eerstelijns cardiodiagnostiek In 2009 kunnen huisartsen rechtstreeks aanvragen doen voor echocardiografie, fietsergonomie, ECG en holteranalyse. Er is een extra echoapparaat aangeschaft, waardoor de wachttijden niet te lang zijn. tele-ecg Binnen enkele huisartspraktijken is in 2007 een experiment gestart. Door de huisarts in de eigen praktijk uitgevoerde ECG s worden digitaal naar de cardioloog verzonden voor beoordeling. Een verbetering in spoedeisende situaties. In 2009 komt tele-ecg beschikbaar voor alle huisartsen in de regio. ureumademtest De ureumademtest is voor het ziekenhuis geen nieuw product, maar wordt ondergebracht bij DC Bernhoven. De ureumademtest vervangt de gastroscopie. Het is een meer patiëntvriendelijk product. Echocentrum Prenatale screening is een product dat sinds 2005 door ziekenhuis Bernhoven wordt aangeboden. Nieuw in 2009 is dat het product wordt ondergebracht in het productenboek van DC Bernhoven, dat zorgt voor organisatorische en facilitaire ondersteuning. Er is een bedrijfsplan opgesteld en met alle betrokkenen zorgverleners (verloskundigenpraktijken, maatschap gynaecologen) worden afzonderlijke werkafspraken gemaakt en vastgelegd in een service level agreement. Het onderbrengen van het Echocentrum bij DC Bernhoven zorgt voor de gewenste profilering en eerstelijns uitstraling. ICT Er wordt gezocht naar een nieuw softwarepakket ten behoeve van de trombosedienst. Dit is nodig omdat uiterlijk 2010 het bestaande softwarepakket niet meer wordt ondersteund. Mogelijk wordt de dienst in de toekomst afgebouwd vanwege nieuwe medicatie die op de markt verschijnt. Project klinisch doseren De twee teamcoördinatoren van de trombosedienst zijn eind 2006 gestart met een onderzoek naar de mogelijkheid van het opzetten van een verbeterproject "klinisch doseren". De begin 2008 geplande pilot op de afdeling cardiologie is helaas niet doorgegaan. In 2009 worden wel een aantal interventies voortkomend uit het project ingezet (intake door trombosedienst van klinische patiënten vóór ontslag uit het ziekenhuis). Overige ontwikkelingen - Implementatie automatiseringssysteem PRINS bloedafname en PRINS agenda. - Wijziging werkwijze trombosedienst en bloedafnamedienst. Door de verhuizing begin 2009 van twee naar een locatie is het noodzakelijk de logistieke processen anders aan te sturen. Dit resulteert in een andere, meer efficiënte werkwijze. Pagina 14 van 16

15 Bijlage 1: organisatiestructuur DC Bernhoven Diagnostisch Centrum Bernhoven Raad van Toezicht Raad van Bestuur Directeur Staf: - kwaliteitsfunctionaris - beleidsmedewerker - automatisering Secretariaat Trombosedienst/Bloedafnamedienst Diabetesdienst/Oproepdienst Medisch leider/doseerarts Teamcoördinatoren Teamcoördinator Allrounders Doseeradviseurs Trainers zelfmeet Prikmedewerkers Medewerkers hiërarchische leiding vakinhoudelijke aansturing Pagina 15 van 16

16 Bijlage 2: managementstructuur Situatie tot medio 2008 Raad van Toezicht medisch stafbestuur concernstaf communicatie& patiëntenvoorlichting automatisering Raad van Bestuur ondernemingsraad cliëntenraad FEZ P&O Facilitair Bedrijf Behandel centrum Poli/functieafdeling Vrouw & Kind Kliniek Behandel ondersteuning Situatie vanaf medio 2008 DC Bernhoven Raad van Toezicht medisch stafbestuur concernstaf communicatie& patiëntenvoorlichting automatisering Raad van Bestuur ondernemingsraad cliëntenraad FEZ P&O Facilitair bedrijf Behandelcentrum Poli/ functieafd. Vrouw & Kind Kliniek Behandelonderst. DC Bernhoven Pagina 16 van 16