2 Hack WWM, Blij JF van der, Tegelaers FPW, Peters M. Een zuigeling. 76: Silverstein A. Intracranial bleeding in hemophilia.

Transcriptie

1 abstract Intracranial haemorrhages in infants: child abuse or a congenital coagulation disorder? In children with head injuries the severity of the neurological symptoms should concord with the patient s history and signs of neurotrauma on examination. Discrepancies between the (hetero)anamnesis and physical examination on the one hand and neurological findings on the other may indicate child abuse. The presence of both old and new intracranial haemorrhages in the absence of proportional trauma is generally considered as evidence for child abuse. However, these symptoms may also be the first manifestation of a congenital coagulation disorder. Three children, two girls aged 8 and 5 months and a boy aged 6 months were presented with alarming neurological symptoms due to intracranial haemorrhages without external signs of head trauma. The first girl had shaken baby syndrome while the other 2 had congenital coagulation disorders (haemophilia B and factor V deficiency, respectively). All three recovered, the last two with remaining one-sided neurological deficits. Child abuse and congenital coagulation disorders may present with similar neurological symptoms and radiological findings. In these patients coagulation tests are mandatory and if abnormal enable early substitution of deficits and prevent inappropriate suspicion or accusation of caretakers. literatuur 1 Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: germinal matrix and intraventricular hemorrhage of the premature infant. Neurology of the newborn. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; p Hack WWM, Blij JF van der, Tegelaers FPW, Peters M. Een zuigeling met een fatale hersenbloeding door deficiëntie van vitamine K. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140: Tekkok IH, Ventureyra EC. Spontaneous intracranial hemorrhage of structural origin during the first year of life. Childs Nerv Syst 1997;13: Isler W. Cerebrovascular diseases in the first three years of life. Brain Dev 1980;2: Duhaime AC, Alario AJ, Lewander WJ, Schut L, Sutton LN, Seidl TS, et al. Head injury in very young children: mechanisms, injury types, and ophthalmologic findings in 100 hospitalized patients younger than 2 years of age. Pediatrics 1992;90(2 Pt 1): Reece RM, Sege R. Childhood head injuries: accidental or inflicted? Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154: Hobbs CJ. ABC of child abuse. Head injuries. BMJ 1989;298: Wilkins B. Head injury abuse or accident? Arch Dis Child 1997; 76: Silverstein A. Intracranial bleeding in hemophilia. Arch Neurol 1960;3: Bray GL, Luban NL. Hemophilia presenting with intracranial hemorrhage. An approach to the infant with intracranial bleeding and coagulopathy. Am J Dis Child 1987;141: Eyster ME, Gill FM, Blatt PM, Hilgartner MW, Ballard JO, Kinney TR. Central nervous system bleeding in hemophiliacs. Blood 1978; 51: Baehner RL, Strauss HS. Hemophilia in the first year of life. N Engl J Med 1966;275: Vries LS de, Whitelaw AGL, Cowan F, Dubowitz LMS. Een stoornis in het stollingsmechanisme als mogelijke oorzaak voor het ontstaan van een intracraniële bloeding voor de geboorte. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133: Totan M, Albayrak D. Intracranial haemorrhage due to factor V deficiency. Acta Paediatr 1999;88: Aanvaard op 14 september 2000 Farmacotherapie Farmacotherapie van neuropathische pijn door letsel van afferente zenuwvezels w.e.j.weber Neuropathische pijn wordt veroorzaakt door een laesie of disfunctie van het zenuwstelsel. Op basis van onderliggende mechanismen kan men neuropathische pijn onderverdelen in nociceptieve zenuwpijn en desafferentatiepijn. 12 Nociceptieve zenuwpijn wordt veroorzaakt door een ontstekingsproces van een perifere zenuw, dat de Nn. nervorum activeert in het bindweefsel dat de zenuw omgeeft. Een bekend voorbeeld van nociceptieve zenuwpijn is het acuut lumbosacraal radiculair syndroom. Nociceptieve zenuwpijn kan in het algemeen adequaat behandeld worden met de klassieke analgetica niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID s) en opiaten. 3 Desafferentatiepijn wordt veroorzaakt door een (oud) letsel van afferente zenuwvezels in het perifere of centrale zenuwstelsel. Pijnlijke polyneuropathie of centraal Academisch Ziekenhuis, afd. Neurologie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Dr.W.E.J.Weber, neuroloog (wweb@sneu.azm.nl). Samenvatting: zie volgende bladzijde. pijnsyndroom na herseninfarct zijn hiervan voorbeelden. Omdat desafferentatiepijn minder gevoelig is voor analgetica wordt deze behandeld met andere middelen, zoals antidepressiva en anti-epileptica. Voor neuroablatieve ingrepen (definitieve zenuwonderbrekingen met radiofrequente stroom of neurotoxische middelen zoals fenol) is geen rol meer weggelegd. 4-6 Wel worden er behandelingen als transcutane elektrische zenuwstimulatie en ruggenmergstimulatie toegepast, hoewel het klinische effect nog niet met gecontroleerde onderzoeken is aangetoond. 7-9 Kennis van de (nieuwe) mogelijkheden om neuropathische pijn te behandelen is belangrijk, omdat blijkt dat onbekendheid hiermee een van de belangrijkste oorzaken is van onderbehandeling van pijn bij kanker. 10 Neuropathische pijn bij kanker kan velerlei vormen hebben, variërend van druk door een epidurale metastase Ned Tijdschr Geneeskd april;145(17) 813

2 samenvatting Desafferentatiepijn, een vorm van neuropathische pijn, wordt veroorzaakt door beschadiging van somatosensibele afferente zenuwvezels in het perifere of centrale zenuwstelsel. De pijn is vaak niet goed te behandelen met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Op grond van het onderliggende mechanisme wordt pijn behandeld met antidepressiva (voor min of meer continue pijn) of anti-epileptica (voor paroxismale pijn). Van antidepressiva zijn tricyclische antidepressiva het best onderzocht en het meest voorgeschreven. De werkzaamheid van nieuwe middelen, zoals de selectieve serotonineheropnameremmer paroxetine alsmede venlafaxine, is nog niet goed aangetoond. Van anti-epileptica zijn carbamazepine en fenytoïne het meest voorgeschreven. Nieuwe middelen die meer pijnreductie geven dan placebo, zijn oxcarbazepine, gabapentine en lamotrigine. Andere effectieve middelen bij desafferentatiepijn zijn: gamma-aminoboterzuuragonisten (baclofen), opiaten (morfinepreparaten met gereguleerde afgifte; fentanylpleister), de N- methyl-d-aspartaatreceptorantagonist amantadine, transdermaal toegediende clonidine en lokaal geappliceerde lidocaïne. tot pijnlijke polyneuropathie ten gevolge van cytostaticagebruik. Sinds het laatste overzicht van middelen ter bestrijding van neuropathische pijn in dit tijdschrift, 1 zijn er op dit gebied diverse nieuwe ontwikkelingen geweest. In dit artikel zal ik ingaan op de ontwikkelingen betreffende desafferentatiepijn. mechanisme van desafferentatiepijn Desafferentatie wordt veroorzaakt door een beschadiging van somatosensibele afferente zenuwvezels. Na beschadiging van een primair afferente zenuw kunnen de regenererende vezels veranderde membraaneigenschappen vertonen, zoals toename van de Na + -kanalen met hyperexcitabiliteit en ectopische prikkelvorming. 11 Er ontstaat een verhoogde gevoeligheid voor catecholaminen, door toename van α-adrenoreceptoren en in sommige gevallen door abnormale synaptische verbindingen tussen het sympathische zenuwstelsel en senibele neuronen ( sprouting ). Desinhibitie van lager gelegen neuronen door een afname van gamma-aminoboterzuur (GABA), een inhibitoire neurotransmitter, en van GABA-receptoren, speelt een rol bij het ontstaan van centrale pijn. Hier speelt centrale sensibilisatie voor nociceptieve impulsen een rol. Dit fenomeen, waardoor de prikkelbaarheid van neuronen in het ruggenmerg toeneemt, draagt bij aan de therapieresistentie van neuropathische pijn. Het kan in de experimentele situatie worden tegengegaan door blokkering van de N-methyl-D-aspartaat(NMDA)-receptor. 12 Op basis van deze waarnemingen wordt in de behandeling van neuropathische pijn gebruikgemaakt van Na + -kanaalblokkerende farmaca als antidepressiva, anti-epileptica, lokale-anaesthetica, GABA-concentratieverhogende farmaca als baclofen en gabapentine, en NMDA-receptorantagonisten als amantadine. algemene farmacotherapeutische overwegingen In principe is de farmacotherapie voor de verschillende pijnsyndromen door desafferentatie identiek. Wel is het zinvol om een onderscheid te maken tussen de continue en de paroxismale pijnsyndromen (zie verder). De twee voornaamste klassen van middelen tegen desafferentatiepijn zijn antidepressiva en anti-epileptica. Hoewel hiernaar nooit formeel onderzoek is gedaan, lijkt het gerechtvaardigd om de volgende tweedeling te maken. Bij een min of meer continue pijn (zoals men vaak ziet bij een centraal pijnsyndroom, bijvoorbeeld pijn in een lichaamshelft na een ischemisch infarct in de thalamus) begint men in het algemeen te behandelen met antidepressiva. Patiënten met een paroxismaal pijnsyndroom (trigeminusneuralgie is het klassieke voorbeeld) kan men beter behandelen met anti-epileptica. Het is verstandig om vóór de aanvang van de behandeling een plan te formuleren met de volgorde van te proberen middelen. Een wetenschappelijk gefundeerd advies over een dergelijke volgorde is niet te geven. In een recente meta-analyse van trials met middelen tegen pijn ten gevolge van polyneuropathie werd geconcludeerd dat de tricyclische antidepressiva middelen van eerste keus zijn, gevolgd door gabapentine, tramadol, en carbamazepine. 13 Een voorbeeld van een behandelingsstrategie kan men vinden op de website van het Pijnkenniscentrum ( Er is geen strikte correlatie tussen serumspiegels en effect op de pijn. Enige praktische richtlijnen voor farmacotherapie van neuropathische pijn zijn geformuleerd in de tabel. antidepressiva Tricyclische antidepressiva. De tricyclische antidepressiva zijn de best onderzochte en meest voorgeschreven middelen voor desafferentatiepijn van uiteenlopende oorsprong. Gecontroleerde onderzoeken hebben de effectiviteit ervan aangetoond, waarbij het pijnverminderende effect onafhankelijk is van het antidepressieve effect. Van amitriptyline, nortriptyline en desipramine is aangetoond dat ze beter zijn dan placebo in het behandelen van pijn bij diabetische polyneuropathie en Algemene richtlijnen voor farmacotherapie bij neuropathische pijn bij comedicatie en dosisaanpassing: varieer de dosering van één middel begin met een lage dosering en verhoog die langzaam: na elke 3-7 dagen verhoog de dosis tot één van de volgende uitkomsten is bereikt: maximaal analgetisch effect onacceptabele bijwerkingen schrijf het middel voor lange termijn voor onder de volgende voorwaarden: analgetisch effect is aanwezig bijwerkingen zijn acceptabel voor de patiënt functioneren van de patiënt is verbeterd 814 Ned Tijdschr Geneeskd april;145(17)

3 postherpetische neuralgie. In een systematische review bleek dat men met deze farmaca bij gemiddeld 1 op de 3 patiënten een pijnreducerend effect van 50% bereikt. 21 Tricyclische antidepressiva kunnen een effect hebben op het centrale pijnmodulerende systeem dat zich in de hersenstam bevindt, waar ze de activiteit van 5-hydroxytryptamine en noradrenaline beïnvloeden. Uit dierproeven blijkt ook dat ze een perifere werking kunnen hebben door remming van ectopische prikkelvorming. Overige antidepressiva. De antidepressiva van de nieuwe generatie, de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI s) zijn een aanwinst voor de psychiatrie, onder andere doordat ze minder bijwerkingen hebben dan de tricyclische antidepressiva. 22 Vanzelfsprekend zijn deze middelen ook onderzocht op hun werkzaamheid tegen neuropathische pijn. De resultaten zijn minder overtuigend dan die welke worden bereikt met de tricyclische antidepressiva. Zo blijkt de prototypische SSRI, fluoxetine, in een trial niet werkzaam tegen pijnlijke diabetische polyneuropathie, behalve wanneer er ook een depressie aanwezig is. 23 Over paroxetine zijn 2 gecontroleerde onderzoeken bekend, waarin het middel een gering effect had op pijn ten gevolge van een polyneuropathie Venlafaxine is een nieuw antidepressivum dat theoretisch een voordeel heeft boven de tricyclische antidepressiva omdat het remming van de heropname van serotonine en noradrenaline combineert met geringe beinvloeding van andere neurotransmittersystemen. Het zou dus even werkzaam moeten zijn als de tricyclische antidepressiva met een minimum aan bijwerkingen. Enige casuïstische mededelingen lijken dit te bevestigen. 26 Gerandomiseerd onderzoek dat momenteel wordt uitgevoerd zal uitwijzen in hoeverre dit veelbelovende middel werkzaam is. anti-epileptica Anti-epileptica zijn naast de genoemde tricyclische antidepressiva de meest gebruikte middelen ter verlichting van desafferentatiepijn. In het algemeen worden ze als eerste middel voorgeschreven bij de paroxismale desafferentatiepijnsyndromen. De voornaamste twee zijn carbamazepine en fenytoïne. Er is aangetoond dat ze beter zijn dan placebo als middel ter behandeling van pijnlijke handen en voeten bij diabetische polyneuropathie. 27 Men neemt aan dat anti-epileptica afwijkende ectopische prikkelvorming en neuronale hyperexcitabiliteit remmen en zo desafferentatiepijn verminderen. Qua werkzaamheid lijkt er geen wezenlijk verschil te zijn met de tricyclische antidepressiva. In de genoemde metaanalyse bleek dat het number needed to treat, dat wil zeggen het aantal patiënten dat men moet behandelen om bij 1 patiënt een acceptabel positief effect te verkrijgen, bij beide groepen middelen ongeveer 3-4 is. 21 Hoewel er nog relatief weinig onderzoek naar verricht is, lijkt oxcarbazepine in de praktijk een goed alternatief voor carbamazepine. De indruk bestaat dat het even effectief is met beduidend minder bijwerkingen. 28 Een recente aanwinst is het anticonvulsivum gabapentine. Het is bewezen dat dit middel beter is dan placebo voor de behandeling van de vaak hevige dermatoomgebonden pijn bij postherpetische neuralgie en de pijnlijke handen en voeten als gevolg van diabetische polyneuropathie De werkzaamheid is vergelijkbaar met die van carbamazepine en fenytoïne. Omdat het bijwerkingenprofiel van gabapentine gunstiger lijkt, moet het middel als een aanwinst beschouwd worden voor de behandeling van desafferentatiepijn. De dosering begint met 300 mg per dag en kan worden verhoogd tot 3600 mg per dag. Effectieve doseringen zijn meestal mg per dag. Lamotrigine werd onlangs effectief bevonden bij de behandeling van centrale pijn na een herseninfarct. 32 In een dosering van 200 mg per dag gaf het een gemiddelde pijnreductie van 30%. Nadeel van het middel is de huiduitslag in het begin van de behandeling. Deze kan men uitsluitend voorkomen door de dosis zeer langzaam op te bouwen (gedurende 4 weken). gaba-agonisten Baclofen, een GABA B -receptoragonist, inhibeert het vrijkomen van exciterende neurotransmitters en remt zo waarschijnlijk transmissie van nociceptieve impulsen in het centrale zenuwstelsel. De effectiviteit van baclofen is overtuigend aangetoond bij de ernstige aangezichtspijn die wordt veroorzaakt door trigeminusneuralgie. Het middel wordt veel gebruikt voor de behandeling van de paroxismale desafferentatiepijnsyndromen, als alternatief voor carbamazepine. De aanvangsdosis is 5 mg per dag. opiaten Hoewel hun effect op desafferentatiepijn in het verleden betwijfeld werd, kunnen opiaten hierop wel degelijk invloed hebben In de praktijk zijn de morfinepreparaten met gereguleerde afgifte en de fentanylpleister het bruikbaarst. Vanwege het nog altijd controversiële karakter van chronisch opiaatgebruik bij pijn van nietmaligne oorsprong worden opiaten in een behandelingsstrategie als laatste middel ingezet ( com/medici/index.htm). 40 overige middelen Clonidine is een agonist van perifere α 2 -adrenerge receptoren met ook een mogelijk effect op pijnmodulerende systemen die noradrenaline als voornaamste neurotransmitter gebruiken. Het middel is beschikbaar in verschillende toedieningsvormen: oraal, transdermaal en intrathecaal. Alleen over transdermaal toegediende clonidine zijn gecontroleerde onderzoeken verschenen die een pijnverminderend effect aantonen. 6 De meeste ervaring met het middel is opgedaan in kortdurende onderzoeken, dus in hoeverre het middel geïndiceerd is als langetermijnfarmacotherapie is nog onbekend. Lokale anaesthetica worden reeds lang gebruikt om, behalve ritmestoornissen, ook neuropathische pijn te behandelen, waarschijnlijk omdat deze natriumkanaalantagonisten abnormale impulsen in beschadigde zenuwen remmen. Intraveneuze lidocaïne en orale Ned Tijdschr Geneeskd april;145(17) 815

4 mexiletine (geregistreerd als anti-arrhythmicum) zijn bestudeerd in gecontroleerde trials en bleken effectief bij de behandeling van pijnlijke diabetische polyneuropathie. Intraveneuze lidocaïne kan een aanzienlijk pijnverminderend effect hebben, maar is in de praktijk niet bruikbaar vanwege de manier van toedienen en omdat het effect maar zeer kort aanhoudt Hoewel de effectiviteit van het orale analogon mexiletine bewezen is bij pijnlijke diabetische polyneuropathie, valt het effect in de praktijk tegen. Beide middelen zijn gecontraïndiceerd bij hartpatiënten. Voorschrijven geschiedt bij voorkeur in overleg met de cardioloog. De NMDA-receptor is één van de receptoren voor de exciterende neurotransmitter glutamaat. NMDA-receptorantagonisten zijn door hun veronderstelde remming van centrale sensitisatie geschikt voor behandeling en preventie van neuropathische pijn. 12 In de anesthesiologie wordt de NMDA-receptorantagonist ketamine gebruikt als anaestheticum bij operaties. Vanwege de toedieningswijze (intraveneus of subcutaan) en de bijwerkingen is het middel niet geschikt voor de behandeling van chronische pijn. Een andere NMDA-receptorantagonist, amantadine, werd oorspronkelijk ontwikkeld als virostaticum en bleek later ook werkzaam bij de behandeling van de ziekte van Parkinson. Er is over dit middel één gecontroleerd onderzoek gepubliceerd, waaruit bleek dat het effectief is bij de behandeling van neuropathische pijn bij patiënten met kanker. De dosering van amantadine is 100 mg 1-2 maal per dag. 48 De twee bekendste middelen voor topische applicatie zijn capsaïcine en lidocaïne-prilocaïnecrème. Capsaïcine is een extract van chilipepers en bindt aan de zogenaamde vanilloïdreceptor van het C-vezelsysteem. 49 Theoretisch zouden aldus nociceptieve impulsen via dit systeem geremd worden. Er is een aantal gecontroleerde onderzoeken gedaan, waarin de werkzaamheid niet is bewezen. 50 Kiest men een juiste placebo (namelijk een stof die ook een brandend gevoel geeft), dan blijkt capsaïcine niet beter te zijn dan placebo in een gecontroleerd onderzoek. 51 Lidocaïne-prilocaïnecrème is vanwege zijn relatief korte werkingsduur minder geschikt voor de behandeling van chronische pijn. Veelbelovend lijkt een nieuwe topische lidocaïne-gel te zijn. Dit middel is in een aantal gecontroleerde trials onderzocht en is effectief bij de behandeling van postherpetische neuralgie. 52 Systemische serumspiegels bij gebruik van deze gel of pleister blijven laag, zodat het middel ook gebruikt kan worden bij patiënten met cardiale ritmestoornissen. Mogelijk is het ook van waarde voor de behandeling van pijn bij polyneuropathieën. conclusie Kennis van de farmacotherapie van neuropathische pijn is belangrijk, omdat deze vorm van pijn, vooral bij de patiënt met kanker, vaak onderbehandeld wordt. Hoewel niet iedere patiënt met neuropathische pijn bevredigend behandeld kan worden, zijn er de laatste jaren diverse nieuwe middelen ontwikkeld die de behandelingsmogelijkheden vergroot hebben. abstract Pharmacotherapy for neuropathic pain caused by damage to afferent nerve fibres Phantom pain, a form of neuropathic pain, is caused by damage to somatosensible afferent nerve fibres in the peripheral or central nervous system. Often, the pain cannot be satisfactorily treated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Dependent on the underlying mechanism the pain is treated with either antidepressants (for more or less continuous pain) or anti-epileptics (for paroxysmal pain). Of the antidepressants, the tricyclic antidepressants are the best studied and most prescribed. The activity of new drugs, such as the selective serotonin reuptake inhibitor paroxetine as well as venlafaxine, has yet to be clearly shown. Of the anti-epileptics, carbamazepine and phenytoin are the most prescribed. New drugs which provide greater pain relief than the placebo are oxcarbazepine, gabapentine and lamotrigine. Other effective drugs for phantom pain are: gamma-butyric acid agonists (baclofen), opiates (morphine preparations with a regulated release; phentanyl patch), the N-methyl-D-aspartate receptor antagonist amantadine, transdermally administered clonidine and locally applied lidocaine. literatuur 1 Dellemijn PLI, Vecht ChJ. Neuropathische pijn; oorzaken en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136: Vecht ChJ, Alting van Geusau RB. Oorzaken van pijn uitgaande van het zenuwstelsel. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134: Vecht ChJ, Alting van Geusau RB. Medicamenteuze behandeling van pijn uitgaande van het perifere zenuwstelsel. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134: Boas RA. Sympathetic nerve blocks: in search of a role. Reg Anesth Pain Med 1998;23: Dellemijn PLI, Jong PC de, Vecht ChJ. Meer pijn door pijnbehandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137: Kingery WS. A critical review of controlled clinical trials for peripheral neuropathic pain and complex regional pain syndromes. Pain 1997;73: McQuay HJ, Moore RA. Spinal cord stimulators for back pain. In: McQuay HJ, Moore RA, editors. An evidence-based resource for pain relief. Oxford: Oxford University Press; p McQuay HJ, Moore RA. TENS in chronic pain. In: McQuay HJ, Moore RA, editors. An evidence-based resource for pain relief. Oxford: Oxford University Press; p Gezondheidsraad. De effectiviteit van fysische therapie: elektrotherapie, lasertherapie, ultrageluidbehandeling. Rapportnr 1999/20. Den Haag: Gezondheidsraad; Sjøgren P, Banning AM, Jensen NH, Jensen M, Klee M, Vainio A. Management of cancer pain in Denmark: a nationwide questionnaire survey. Pain 1996;64: Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999;353: Koning HM. De NMDA-receptor en de klinische toepassingen. Ned Tijdschr Pijn Pijnbestr 1999;19: Sindrup SH, Jensen TS. Pharmacologic treatment of pain in polyneuropathy. Neurology 2000;55: Eija K, Tiina T, Pertti NJ. Amitriptyline effectively relieves neuropathic pain following treatment of breast cancer. Pain 1996;64: Galer BS. Neuropathic pain of peripheral origin: advances in pharmacologic treatment. Neurology 1995;45(12 Suppl 9):S17-25; discussion S Harwood DD, Hanumanthu S, Stoudemire A. Pathophysiology and management of phantom limb pain. Gen Hosp Psychiatry 1992;14: Koltzenburg M. Painful neuropathies. Curr Opin Neurol 1998;11: Ned Tijdschr Geneeskd april;145(17)

5 18 Max MB, Kishore-Kumar R, Schafer SC, Meister B, Gracely RH, Smoller B, et al. Efficacy of desipramine in painful diabetic neuropathy: a placebo-controlled trial. Pain 1991;45:3-9;discussion Max MB. Treatment of post-herpetic neuralgia: antidepressants. Ann Neurol 1994;35 Suppl:S Watson CPN, Vernich L, Chipman M, Reed K. Nortriptyline versus amitriptyline in postherpetic neuralgia: a randomized trial. Neurology 1998;51: McQuay HJ, Tramer M, Nye BA, Carroll D, Wiffen PJ, Moore RA. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain 1996;68: Waal MWM de, Stolk J, Marwijk HWJ van, Springer MP. Voorschrijven van antidepressiva in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140: Max MB, Lynch SA, Muir J, Shoaf SE, Smoller B, Dubner R. Effects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on pain in diabetic neuropathy. N Engl J Med 1992;326: Sindrup SH, Gram LF, Brosen K, Eshoj O, Mogensen EF. The selective serotonin reuptake inhibitor paroxetine is effective in the treatment of diabetic neuropathy symptoms. Pain 1990;42: Sindrup SH, Grodum E, Gram LF, Beck-Nielsen H. Concentrationresponse relationship in paroxetine treatment of diabetic neuropathy symptoms: a patient-blinded dose-escalation study. Ther Drug Monit 1991;13: Taylor K, Rowbotham MC. Venlafaxine hydrochloride and chronic pain. West J Med 1996;165: McQuay HJ, Carroll D, Jadad AR, Wiffen P, Moore RA. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review. BMJ 1995;311: Zakrzewska JM, Patsalos PN. Drugs used in the management of trigeminal neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;74: Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus-Miller L. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280: Morello CM, Leckband SG, Stoner CP, Moorhouse DF, Sahagian GA. Randomized double-blind study comparing the efficacy of gabapentin with amitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain. Arch Intern Med 1999;159: Gorson KC, Schott C, Herman R, Ropper AH, Rand WM. Gabapentin in the treatment of painful diabetic neuropathy: a placebo controlled, double blind, crossover trial [letter]. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66: Vestergaard K, Andersen G, Gottrup H, Kristensen BT, Jensen TS. Lamotrigine for central poststroke pain: a randomized controlled trial. Neurology 2001;56: Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, Schwartz SL, Fonseca V, Hes M, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280: Dellemijn PL, Vanneste JA. Randomised double-blind active-placebo-controlled crossover trial of intravenous fentanyl in neuropathic pain. Lancet 1997;349: Dellemijn PL, Duijn H van, Vanneste JA. Prolonged treatment with transdermal fentanyl in neuropathic pain. J Pain Symptom Manage 1998;16: Dellemijn PL. Are opioids effective in relieving neuropathic pain? Pain 1999;80: Graven S, Vet HCW de, Kleef M van, Weber WEJ. Opiaten als behandeling voor chronische benigne pijnsyndromen: een meta-analyse van de literatuur. Ned Tijdschr Pijn Pijnbestr 1998;18: McQuay HJ, Carroll D, Jadad AR, Glynn CJ, Jack T, Moore RA, et al. Dextromethorphan for the treatment of neuropathic pain: a double-blind randomised controlled crossover trial with integral n-of-1 design. Pain 1994;59: Sindrup SH, Andersen G, Madsen C, Smith T, Brosen K, Jensen TS. Tramadol relieves pain and allodynia in polyneuropathy: a randomised, double-blind, controlled trial. Pain 1999;83: Kalso E, McQuay HJ, Wiesenfeld-Hallin Z. Opioid sensitivity of chronic noncancer pain. Seattle: IASP; Attal N, Gaude V, Brasseur L, Dupuy M, Guirimand F, Parker F, et al. Intravenous lidocaine in central pain: a double-blind, placebocontrolled, psychophysical study. Neurology 2000;54: Max MB, Hagen NA. Do changes in brain sodium channels cause central pain? Neurology 2000;54: Rowbotham MC, Reisner-Keller LA, Fields HL. Both intravenous lidocaine and morphine reduce the pain of postherpetic neuralgia. Neurology 1991;41: Medrik-Goldberg T, Lifschitz D, Pud D, Adler R, Eisenberg E. Intravenous lidocaine, amantadine, and placebo in the treatment of sciatica: a double-blind, randomized, controlled study. Reg Anesth Pain Med 1999;24: Chabal C, Jacobson L, Mariano A, Chaney E, Britell CW. The use of oral mexiletine for the treatment of pain after peripheral nerve injury. Anesthesiology 1992;76: Jarvis B, Coukell AJ. Mexiletine. A review of its therapeutic use in painful diabetic neuropathy. Drugs 1998;56: Sindrup SH, Jensen TS. Efficacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: an update and effect related to mechanism of drug action. Pain 1999;83: Pud D, Eisenberg E, Spitzer A, Adler R, Fried G, Yarnitsky D. The NMDA receptor antagonist amantadine reduces surgical neuropathic pain in cancer patients: a double blind, randomized, placebo controlled trial. Pain 1998;75: Caterina MJ, Rosen TA, Tominaga M, Brake AJ, Julius D. A capsaicin-receptor homologue with a high threshold for noxious heat. Nature 1999;398: McQuay HJ, Moore RA. Topical capsaicin. In: McQuay HJ, Moore RA, editors. An evidence-based source for pain relief. Oxford: Oxford University Press; p Low PA, Opfer-Gehrking TL, Dyck PJ, Litchy WJ, O Brien PC. Double-blind, placebo-controlled study of the application of capsaicin cream in chronic distal painful polyneuropathy. Pain 1995; 62: Rowbotham MC, Davies PS, Verkempinck C, Galer BS. Lidocaine patch: double-blind controlled study of a new treatment method for post-herpetic neuralgia. Pain 1996;65: Aanvaard op 12 februari 2001 Bladvulling De malaria-expeditie Liverpool. Majoor ronald ross heeft voor zijn reeds vroeger aangekondigde proefneming om een tropische stad van malaria te bevrijden, waartoe een nog onbekende gever hem in staat stelt, Freetown in Sierra Leona uitgekozen. Eerst is de bevolking van het doel der proefneming op de hoogte gebracht. Daarop zijn 24 man aan het werk gegaan om te zorgen voor het droog loopen der straten en het opruimen van alle stilstaande wateren en 7 man om de muggenlarven in de huizen te vernietigen en ledige eetwarenblikken, gebroken flesschen en oude emmers, de geliefkoosde broedplaatsen voor muggeneieren, op te ruimen. Dagelijks worden 10 wagens vol van deze vaatwerken verzameld en in één derde der voorwerpen worden larven gevonden. Op het einde van den regentijd komt de zwaarste arbeid, het zuiveren van de ledige rivierbeddingen. Het werk vindt veel belangstelling. Een West-Indisch ingenieur heeft ross geschreven, dat men de muggen kan aanlokken door zekere geluiden, zooals een lang aangehouden toon. Misschien kan men bepalen welke toon het meest geschikt is, om de diertjes in hun verderf te lokken. La Revue Scientifique, die dit mededeelt, vermeldt ook proeven van g. nuttall, die gevonden heeft, dat de muggen verzot zijn op marineblauw, en in afdalende reeks worden aangetrokken door donkerrood, bruin, rood, zwart, grijs, donkergroen, paars, lichtblauw, parelgrijs, bleekgroen, oranje en geel. Men moet ze dus vangen met marineblauw en wie ze niet op bezoek wil hebben, kleede zich in khaki. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1901;45II:1366.) Ned Tijdschr Geneeskd april;145(17) 817