Pleura-empyeem bij beademde patiënten met pneumonie

Transcriptie

1 Casuïstische mededelingen Pleura-empyeem bij beademde patiënten met pneumonie a.j.ten hagen, t.s.van der werf, j.j.m.ligtenberg, j.j.meuzelaar, a.v.m.möller, j.g.zijlstra Bij patiënten die acuut ziek zijn geworden door een buiten het ziekenhuis opgelopen longontsteking en die op een intensive-careafdeling moeten worden opgenomen, moet in eerste instantie rekening gehouden worden met de pneumokok, andere streptokokken, de stafylokok, Haemophilus influenzae en Legionella-spp. en bij aspiratie ook met anaërobe micro-organismen. 1-6 Andere verwekkers, zoals Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii en Mycobacterium tuberculosis, veroorzaken meestal een ziektebeeld met een milder en geprotraheerder beloop. Als empirische antimicrobiële therapie wordt meestal een combinatie aanbevolen van een macrolide, bijvoorbeeld erytromycine, en een β-lactamantibioticum, bijvoorbeeld cefuroxim, cefotaxim of amoxicilline-clavulaanzuur. Bij toepassing van cefalosporinen kan bij vermoeden van aspiratiepneumonie nog metronidazol of clindamycine voor dekking van anaërobe microflora toegevoegd worden Voor de Nederlandse situatie is onlangs in dit tijdschrift een pleidooi gevoerd om voor behandeling van thuis opgelopen pneumonie de Angelsaksische richtlijnen voor de keuze van antimicrobiële therapie te volgen. 11 Als de therapie lijkt te falen, door aanhoudende koorts of de ontwikkeling van sepsis, ondanks een goed antibioticabeleid, dient aan een abces of een pleura-empyeem gedacht te worden, waarbij antimicrobiële therapie alléén onvoldoende is. Aan de hand van 2 ziektegeschiedenissen willen wij deze laatstgenoemde mogelijkheid nader toelichten en daarna ingaan op de therapeutische opties. Academisch Ziekenhuis, Postbus , 9700 RB Groningen. Afd. Interne Kliniek, Intensive-carebeademing: mw.a.j.ten Hagen, assistent-geneeskundige; dr.t.s.van der Werf, longarts-intensivist; dr.j.j.m.ligtenberg, internist; dr.j.g.zijlstra, internist-intensivist. Thoraxcentrum, onderafd. Cardiopulmonale Chirurgie: J.J.Meuzelaar, thoraxchirurg. Afd. Medische Microbiologie: mw.dr.a.v.m.möller, arts-microbioloog. Correspondentieadres: dr.t.s.van der Werf. samenvatting Bij 2 mannen van 41 en 32 jaar was pneumonie ontstaan die onvoldoende reageerde op antibioticatherapie en die beademing noodzakelijk maakte. Pas na operatieve en digitale opening, drainering van puspockets en dagelijkse pleuraspoelingen verbeterde het klinische beeld. Bij beide patiënten werd onder andere Streptococcus milleri gekweekt, waarschijnlijk verworven door aspiratie. Pleura-empyeem als complicatie van pneumonie wordt klinisch gekenmerkt door onvoldoende respons op antimicrobiële therapie. Diagnostiek omvat echoscopie of CT, gevolgd door een proefpunctie. Therapie is afhankelijk van de mate waarin het ziekteproces is voortgeschreden: bij parapneumonische effusie is een adequate drainage, gecombineerd met spoeling met fysiologisch zout, voldoende. Bij een meer georganiseerd empyeem is instillatie van fibrinolytica veilig en effectief gebleken. Soms is conventionele of videothoracoscopische chirurgie aangewezen, terwijl bij ernstige, gecompliceerde gevallen uitgebreidere chirurgische therapie nodig kan zijn. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 41-jarige man bekend wegens allergisch astma, werd 2 weken na het ondergaan van een tandheelkundige behandeling door zijn huisarts wegens pneumonie behandeld met amoxicilline. Korte tijd later werd hij elders opgenomen met respiratoire insufficiëntie op basis van een abcederende pneumonie van de middenkwab (figuur, a). Er was sprake van cyanose, hypoxemie, tachypneu en koorts (39,3ºC). Bij auscultatie was er sprake van een licht verlengd exspirium rechtsvoor-onder. Er was een leukocytose (leukocytengetal 26, /l) en een hypokaliëmie (2,6 mmol/l). Op de thoraxfoto werd een bolvormige verdichting in de middenkwab met centrale opheldering met een gas-vloeistofspiegel gezien. Ondanks de ingestelde behandeling met antibiotica (cefuroxim, netilmicine en metronidazol) was er sprake van klinische achteruitgang. Op de thoraxfoto werd een vochtcollectie in de fissura obliqua opgemerkt. Er werd een pleurapunctie verricht, waarbij 300 ml pus werd verwijderd. Op grond van de kweekuitslagen (streptokokken, stafylokokken en anaërobe micro-organismen) werd voor het antibioticaregime overgegaan op clindamycine. Desondanks werd de patiënt progressief dyspnoïsch en was mechanische beademing nodig. Een aanvullende CT-scan toonde pleuravocht, wat paste bij empyeem. Omdat nu misschien een chirurgische ingreep noodzakelijk was, werd de patiënt overgeplaatst naar ons ziekenhuis. Bij binnenkomst zagen wij een beademde, gesedeerde patiënt met een temperatuur van 37,5ºC. De bloeddruk was 152/89 mmhg bij een sinusritme van 117 per min. De patiënt werd beademd met 19 teugen per min van 650 ml, bij een positieve eindexpiratoire druk van 14 cmh 2 O, en met 100% zuurstof, waarbij hij een goede arteriële bloedgasanalyse had: ph: 7,37 (referentiewaarden: 7,35-7,45); P a co 2 : 5,45 kpa (uitersten: 4,6-6,0); P a o 2 : 13,0 kpa (voorspelde waarde: > 13 kpa); HCO 3 : 24 mmol/l (uitersten: 21-25). Bij auscultatie van de longen werd links vesiculair ademgeruis gehoord met een verlengd piepend exspirium. Rechts was er een afgenomen ademgeruis tot ongeveer drievierde van de rechter thoraxhelft. De thoraxfoto en de echoscopie toonden rechts een grillig patroon van pleuravocht, verdacht voor empyeem met pocketvorming (zie de figuur, b). Het bloedonderzoek toonde een leukocytose ( /l). Na het maken van een 3-4 cm grote huidincisie in de achterste axillairlijn werd, bij stompe preparatie met een arterieklem, parallel aan het ribbenbeloop in de intercostale ruimte, de pleuraholte bereikt. De verdikte pleura werd met de gehandschoende wijsvinger verder geopend en bij stompe preparatie werden Ned Tijdschr Geneeskd januari;143(5) 255

2 a b luchthoudendheid loketten c d drain Röntgenthoraxfoto s van patiënt A: (a) abcederende longontsteking in de middenkwab met luchthoudendheid in het rechter onderveld; (b) grillige pleurale verbreding met aanduiding van loketten: geloketteerd pleura-empyeem rechts; (c) na drainplaatsing, streptokinasebehandeling en spoeling met fysiologisch zout: de luchthoudendheid en ontplooiing van de rechter long zijn sterk verbeterd; (d) 1 jaar na de behandeling van het pleura-empyeem: stompe recessus pleurales rechts, overigens normale luchthoudendheid van de rechter long. 256 Ned Tijdschr Geneeskd januari;143(5)

3 enkele puspockets geopend en gedraineerd. Een halve liter putride pus liep af en twee dikke thoraxdrains werden in de paravertebrale goot geplaatst. Vijf dagen achtereen werd de pleuraholte 1 maal daags geïnstilleerd met streptokinase E in 100 ml NaCl 0,9%; de drain werd hierna 3-4 h afgeklemd. Er werd 4 maal daags met 250 ml NaCl 0,9% gespoeld. Uit de pus werd Streptococcus milleri gekweekt. Na drainage verdwenen de koorts en de leukocytose. De behandeling met clindamycine (600 mg 3 dd i.v.) werd 3 weken gecontinueerd. Op achtereenvolgende thoraxfoto s verbeterde de luchthoudendheid van de longen (zie de figuur, c) en na 5 dagen kon patiënt probleemloos gedetubeerd worden. Op de thoraxfoto werden 1 week na overplaatsing nog uitgebreide restafwijkingen gezien, maar geen aanwijzingen voor abcessen of empyeem. Drie weken na overplaatsing werd de patiënt in een goede conditie zonder klachten naar huis ontslagen. Na 2 jaar waren er nog restafwijkingen op de thoraxfoto zichtbaar (zie de figuur, d), terwijl de longfunctie alleen obstructie, geen restrictie liet zien, een patroon dat paste bij het astma waarom hij bekend was. Patiënt B, een 32-jarige man met blanco voorgeschiedenis, werd met spoed elders opgenomen wegens respiratoire insufficiëntie. Bij lichamelijk onderzoek werd een ernstig zieke cyanotische patiënt gezien, bij een geagiteerd toestandsbeeld. De bloeddruk was laag (90/40 mmhg). Het bloedonderzoek toonde een leukocytose (19, /l), een trombopenie ( /l) en een sterk gestoorde nierfunctie: ureum 40 mmol/l (referentiewaarden: 2,5-8,0) en creatinine 883 µmol/l. De thoraxfoto liet een infiltraat rechtsonder zien. De patiënt werd op de intensive-careafdeling opgenomen, geïntubeerd en beademd. Met als werkdiagnose septische shock en dehydratie bij pneumonie werd hij behandeld met intraveneuze rehydratie, inotrope ondersteuning en hemodialyse, en antibioticatherapie (amoxicilline-clavulaanzuur en tobramycine). Bij het inbrengen van een centraalveneuze katheter rechts ontstond een pneumothorax, waarvoor pleuradrainage nodig was. Bij de drainage kwam behalve lucht ook purulent materiaal vrij, waaruit een normaal gevoelige pneumokok werd gekweekt. Amoxicilline-clavulaanzuur werd vervangen door benzylpenicilline. Een CT-scan liet een verminderd luchthoudende rechter onderkwab zien, zonder pleuravocht. Na aanvankelijke verbetering verslechterde het klinisch beeld opnieuw, met koortspieken tot 39,5ºC. De CT-scan liet nu een gelokaliseerde vochtcollectie in de paravertebrale goot rechts zien, vermoedelijk een geloketteerd pleura-empyeem. Omdat nu misschien een operatieve behandeling nodig was, werd de patiënt, nadat eerst een tracheostomie werd aangelegd, overgeplaatst naar ons ziekenhuis. Bij binnenkomst zagen wij een wekbare patiënt, beademd via een tracheostoma, met een normale temperatuur (37ºC). De bloeddruk was 120/60 mmhg; er bestond een sinustachycardie van 120/min. Patiënt werd beademd met 20 teugen van 550 ml per min, zonder positieve eindexpiratoire druk, en 50% zuurstof. Aan de thoraxdrain rechts werd gezogen. Bij auscultatie over de longen werd symmetrisch zacht ademgeruis gehoord, met fijne ronchi. De bloedgasanalyse bij opname liet een lichte hypocapnie met een volledige compensatie van een lichte metabole acidose zien: pη: 7,39; P a co 2 : 4,4 kpa; P a o 2 : 12,6 kpa; HCO 3 : 19,5 mmol/l. Er was een lichte leukocytose (14, /l), een normaal trombocytenaantal, een lichte hyponatriëmie (129 mmol/l) en een normale nierfunctie. Ondanks een uitgebreid antibioticaregime (cefuroxim, metronidazol en vancomycine, toegevoegd in verband met een coagulasenegatieve stafylokok in de bloedkweek) en een nieuwe thoraxdrain werd de patiënt in toenemende mate septisch. Echografisch onderzoek leverde geen nieuwe informatie op, maar de CT-scan liet nu een vochtcollectie hoog dorsaal in de paravertebrale goot zien. Een tweede drain werd geplaatst, waarbij bij stompe preparatie de pleuraholte werd geopend en met de gehandschoende vinger pusloketten werden geopend, waarna purulent materiaal afliep. Na het plaatsen van 2 dikke drains werd eenmalig instillatie met streptokinase toegepast en volgden er dagelijks pleuraspoelingen met een fysiologische zoutoplossing. S. milleri en Haemophilus parainfluenzae werden geïsoleerd, waarna voor de antibioticatherapie werd overgegaan op clindamycine. Het klinisch beloop was voorspoedig en enkele dagen later kon de patiënt gedetubeerd worden. Uiteindelijk kon hij in een klinisch goede conditie naar huis worden ontslagen, met geringe restafwijkingen op de thoraxfoto. beschouwing Pleura-empyeem ontstaat meestal als complicatie van pneumonie. Bij abcederende pneumonieën ontstaan vaker complicaties door pleura-empyeem en abcedering wordt vaker gezien bij aspiratiepneumonie. Een bijzondere ontstaanswijze van aspiratiepneumonie had patiënt A: het is waarschijnlijk dat hij de pneumonie heeft opgelopen door inhalatie van de microflora uit de mond tijdens de tandheelkundige behandeling Ook patiënt B had naar alle waarschijnlijkheid een aspiratiepneumonie doorgemaakt, gezien de polymicrobiële flora en met name het aantreffen van S. milleri, een streptokok die kenmerkend voor de keelflora is. De behandeling van pleura-empyeem hangt af van het stadium van de ziekte In een vroeg stadium is er sprake van eenvoudig exsudatief pleuravocht, ook wel parapneumonische effusie genoemd. In dit stadium is eenvoudige drainage naast antimicrobiële therapie meestal een afdoende behandeling. Later in het beloop, bij het achterwege blijven van drainage, is er in toenemende mate sprake van fibrinedepositie, waarbij meerdere holten van elkaar gescheiden kunnen zijn door fibrineuze schotten. Door ingroei van fibroblasten kunnen uiteindelijk pleuraverdikking en zwoerdvorming ontstaan. De verdikte pleura leidt tot starheid van de thorax en beperking van de ontplooiing van de long, met een restrictief longfunctieverlies als gevolg. Door lung entrapment kan de long niet meer tot ontplooiing komen via een eenvoudige drainage. Alleen via een thoracotomie kan de verdikte pleura dan nog worden gereseceerd en door middel van decorticatie kan getracht worden de long te laten ontplooien. 15 Deze procedure slaagt niet in alle gevallen, met name niet als het longweefsel door fibrotische ombouw te stug is geworden. In dergelijke gevallen kan de chirurg zich tijdens thoracotomie genoodzaakt zien over te gaan tot (partiële) longresectie om te vermijden dat een holte in de pleurale ruimte overblijft waarin zich vroeger of later opnieuw een infectie zal voordoen. Soms zal de pleurale infectie alleen door het verrichten van een thoracostomie via partiële ribresecties, eventueel gecombineerd met een goed gevasculariseerde spierlapplastiek, bijvoorbeeld van de M. latissimus dorsi, tot rust kunnen komen Er zijn veel therapeutische opties mogelijk tussen het eenvoudige exsudaat waarbij eenvoudige drainage kan plaatsvinden, eventueel gecombineerd met het spoelen met een fysiologische zoutoplossing, en late stadia, waarbij alleen nog uitgebreide chirurgie overwogen kan Ned Tijdschr Geneeskd januari;143(5) 257

4 worden. Mogelijke opties zijn: drainage, eventueel gecombineerd met spoeling met een fysiologische zoutoplossing; intrapleurale toediening van fibrinolytica, zoals streptokinase of urokinase; thoracoscopische benaderingen, waaronder video-assisted thoracoscopische chirurgie (VATS), en de genoemde behandelingsmogelijkheden via thoracotomie. VATS is een endoscopische operatietechniek waarbij de morbiditeit van de ingreep iets geringer is dan bij conventionele thoracotomie. Twee kleinere incisies worden verricht: via de eerste toegang wordt de thoracoscoop ingebracht en via de tweede wordt een werkkanaal gecreëerd om intrapleuraal te kunnen instrumenteren. Palpatie, resectie, hemostase en het hechten met behulp van nietinstrumenten horen tot de gebruikelijke ingrepen. Een nadeel ten opzichte van conventionele thoracotomie is dat het overzicht in een kleine pleuraholte soms te beperkt is en palpatie minder goed mogelijk. De gepubliceerde ervaring met fibrinolytische therapie, suggereert dat betrekkelijk veel patiënten met empyeem daarvan baat kunnen hebben, maar gerandomiseerd vergelijkend onderzoek is betrekkelijk schaars, en niet alle vragen zijn beantwoord. Davies et al. onderzochten het effect van toevoeging van streptokinase ( E, 1 maal per dag, gedurende 3 dagen) aan de standaarddrainagebehandeling in een gerandomiseerd parallel prospectief onderzoek bij 24 patiënten die allen op de longafdeling van één ziekenhuis opgenomen werden met pleura-empyeem. 20 Allen kregen een standaardbehandeling met antibiotica en een spoeling met fysiologische zoutoplossing via een 16-Fdrain; 12 patiënten kregen daarnaast de fibrinolytische intrapleurale behandeling. Bij deze fibrinolytisch behandelde patiënten werd significant meer pleura-effusie gedraineerd (95%-betrouwbaarheidsinterval van het verschil: ml/d) en trad er radiologisch significant betere longontplooiing op in vergelijking met de controlegroep. Bij de fibrinolytisch behandelde groep was geen chirurgische behandeling nodig, in tegenstelling tot 3 patiënten in de controlegroep die geopereerd moesten worden. In het onderzoek van Wait et al. werden de behandelresultaten vergeleken tussen directe VATS-benadering en een beleid waarbij, zoals in het onderzoek van Davies et al., 3 dagen lang streptokinase-instillaties, E, via een dikke thoraxdrain (36-F) werden gegeven. 21 Het resultaat bij de 11 patiënten die direct VATS als behandeling kregen, bleek bij 10 patiënten meteen succesvol; bij slechts 4 van de 9 met streptokinase en drainage behandelde patiënten werd de behandeling als succesvol beoordeeld en deze patiënten moesten alsnog een VATS-procedure ondergaan. Het verschil in uitkomst was statistisch significant en ook de totale tijd benodigd voor pleuradrainage (6 versus 10 dagen; p = 0,03) en de opnameduur (8,7 versus 12,8 dagen; p = 0,009) was gunstiger bij de met VATS behandelde patiënten. De auteurs concludeerden dat primaire VATS-benadering bij patiënten met pleura-empyeem de voorkeursbehandeling is. Als mogelijke verklaring voor het geringe succes van conservatieve behandeling met intrapleurale fibrinolytische therapie zou gedacht kunnen worden aan een zeker chirurgisch ongeduld reeds na 3 dagen werd het effect (succes of falen) beoordeeld. Wellicht belangrijker is dat deze patiënten waarschijnlijk al een te ver voortgeschreden pleuraal ziekteproces hadden, zodat van conservatieve behandeling in redelijkheid niets meer verwacht kon worden. De bevindingen bij de VATS-procedure van de bij conservatieve therapie falende patiënten lijken deze veronderstelling te ondersteunen. Bouros et al. onderzochten bij 50 patiënten met empyeem bij wie drainage alleen onvoldoende longontplooing gaf of er verschil was tussen urokinase ( E) en streptokinase ( E). 22 Beide behandelingen waren even effectief; urokinase was iets duurder, maar er traden ook minder (allergische) bijwerkingen op en de auteurs concludeerden dat urokinase een lichte voorkeur boven streptokinase had. Davies et al. concludeerden dat na intrapleurale toediening van streptokinase geen meetbare toename van systemische fibrinolyse optrad. 23 Wel moet men bedacht zijn op bloedingsgevaar bij intrapleurale fibrinolyse als in de pleura geopereerd is, zoals het geval is bij patiënten bij wie de A. thoracica interna is vrijgeprepareerd in het kader van coronairchirurgie. 24 conclusie Persisterende koorts en verergering van het klinisch beeld bij pneumonie moet aanleiding zijn om actief te zoeken naar complicaties, zoals pleura-empyeem. Bij iedere pleura-effusie bij pneumonie dient gepuncteerd te worden en bij een lage ph, leukocytose en hoge eiwiten enzymwaarden moet drainage volgen, liefst met spoelen van de pleuraholte met fysiologisch zout. Pleuradrains moeten adequaat geplaatst worden, zo nodig met behulp van afbeeldende technieken als echoscopie en CT. Wij hebben een voorkeur voor een benadering via een voldoende grote incisie, waarbij met een stompe techniek de pleura bereikt wordt en waarbij met de palperende gehandschoende vinger de pleuraholte bereikt wordt. Additioneel kunnen digitaal schotten in de pleuraholte open worden gebroken. Daarnaast kan fibrinolytische therapie veilig worden toegepast en er zijn aanwijzingen dat deze additionele behandeling in een vroeg stadium zo effectief is, dat dikwijls chirurgische therapie achterwege kan blijven. Het bepalen van het tijdstip waarop conservatieve therapie van pleuraempyeem faalt, blijft moeilijk, zoals ook uit de ziektegeschiedenissen blijkt. Chirurgische interventie met behulp van de VATS-techniek lijkt aantrekkelijk, vooral als de chirurgische expertise die daarvoor nodig is voorhanden is. abstract Thoracic empyema in mechanically ventilated patients with pneumonia. Two males aged 41 and 32 years developed pneumonia which responded inadequately to antibiotic treatment and necessitated mechanical ventilation. It was only after surgical and digital opening, drainage of pus pockets and daily pleural lavage that the clinical picture improved. The microorganisms cultured from both patients included Streptococcus 258 Ned Tijdschr Geneeskd januari;143(5)

5 milleri, probably acquired by aspiration. Thoracic empyema as a complication of pneumonia is clinically recognised by lack of response to antimicrobial agents. For the diagnosis, ultrasonographic and CT imaging, followed by pleural puncture are used. Simple parapneumonic effusions are managed by drainage with or without rinsing with normal saline, while in advanced empyema, instillations with fibrinolytic agents have proved safe and effective. Sometimes, video-assisted thoracoscopic or conventional surgery is necessary to clear the pleural space, while in complicated cases, extensive surgical procedures are warranted. literatuur 1 Örtqvist A. Initial investigation and treatment of the patient with severe community-acquired pneumonia. Semin Respir Infect 1994; 9: Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1995;333: Torres A, El Ebiary M, Ruiz M, Riquelme R, Angrill J. Severe community-acquired pneumonia. Clin Intensive Care 1997;8: Boersma WG, Löwenberg A, Holloway Y, Kuttschrütter H, Snijder JAM, Koëter GH. Pneumococcal capsular antigen detection and pneumococcal serology in patients with community acquired pneumonia. Thorax 1991;46: Bohte R, Furth R van, Broek PJ van den. Aetiology of communityacquired pneumonia: a prospective study among adults requiring admission to hospital. Thorax 1995;50: Falcó V, Fernandez de Sevilla T, Alegre J, Ferrer A, Martinez Vazquez JM. Legionella pneumophila. A cause of severe commnityacquired pneumonia. Chest 1991;100: Niederman MS, Bass jr JB, Campbell GD, Fein AM, Grossman RF, Mandell LA, et al. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association. Am Rev Respir Dis 1993;148: The British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Br J Hosp Med 1993;49: Mandell LA, Niederman M. Antimicrobial treatment of community acquired pneumonia in adults: a conference report. Canadian community acquired pneumonia consensus conference group. Can J Infect Dis 1993;4: Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File jr TM. Communityacquired pneumonia in adults: guidelines for management. The Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1998;26: Hoepelman IM, Sachs APE, Visser MR, Lammers JWJ. Angelsaksische richtlijnen voor de behandeling van thuis opgelopen pneumonie ook in Nederland toepasbaar. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141: Stern RC, Berkowitz RJ, Shurin SB, Sorensen RU, Haaga JR. Multiple microaerophilic streptococcal lung abscesses after orthodontic treatment. Pediatrics 1982;70: Scannapieco FA, Mylotte JM. Relationships between periodontal disease and bacterial pneumonia. J Periodontol 1996;67(10 Suppl): Muskett A, Burton NA, Karwande SV, Collins MP. Management of refractory empyema with early decortication. Am J Surg 1988; 156: Cham CW, Haq SM, Rahamim J. Empyema thoracis: a problem with late referral? Thorax 1993;48: Muers MF. Streptokinase for empyema. Lancet 1997;349: Davies RJ, Traill ZC, Gleeson FV. Randomised controlled trial of intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection. Thorax 1997;52: Wait MA, Sharma S, Hohn J, Dal Nogare A. A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997;111: Bouros D, Schiza S, Patsourakis G, Chalkiadakis G, Panagou P, Siafakas NM. Intrapleural streptokinase versus urokinase in the treatment of complicated parapneumonic effusions: a prospective, double-blind study. Am J Respir Crit Care Med 1997;155: Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, Elizalde JJ, Delgado R, Cicero R, Ibarra-Perez C, et al. Intrapleural fibrinolysis with streptokinase as an adjunctive treatment in hemothorax and empyema: a multicenter trial. Chest 1996;109: Roupie E, Bouabdallah K, Delclaux C, Brun-Buisson C, Lemaire F, Vasile N, et al. Intrapleural administration of streptokinase in complicated purulent pleural effusion: a CT-guided strategy. Intensive Care Med 1996;22: Chin NK, Lim TK. Treatment of complicated parapneumonic effusions and pleural empyema: a four-year prospective study. Singapore Med J 1996;37: Davies CW, Lok S, Davies RJ. The systemic fibrinolytic activity of intrapleural streptokinase. Am J Respir Crit Care Med 1998;157: Winter JB, Nieuwenhuis JA, Zijlstra JG, Werf TS van der. Ernstige intrathoracale bloeding na lokaal toegediend streptokinase als behandeling van een hematothorax. Intensive Care Rev 1996;11: Aanvaard op 28 juli 1998 Bladvulling Dr. A. Kuyper s oordeel over de koepokinenting Alles komt ten slotte neer op de vraag, of de inenting, of welk ander middel ook, proefondervindelijk metterdaad blijkt eenerzijds de vatbaarheid voor de pokziekte te verminderen en anderzijds geen ernstige schade aan het lichaam toe te brengen. Dit nu moet beproefd, moet onderzocht, moet door ervaring uitgemaakt worden. Is de uitkomst van dat onderzoek ongunstig, dan vervalt het vanzelf. Maar ook, is de uitkomst van dat onderzoek wèl gunstig, dan staat van de zijde des geloofs niet alleen niets aan de aanwending ervan in den weg, maar dan zou het roekeloos en onvroom zijn een door God ons aldus aangewezen middel ter bescherming van het leven van ons kind niet aan te wenden. Van dwang der overheid spreken we nu niet. Dit is steeds ongeoorloofd. Over mijn lichaam en het lichaam van mijn kind heeft de overheid niets te zeggen. Tegen overheidsdwang zal deswege ons protest in naam van onze burgervrijheid steeds blijven uitgaan. Maar uit dat oogpunt bezien we de zaak nu niet. We leggen de zaak thans uitsluitend vóór aan de consciëntie der ouders. We vragen wat het zesde gebod hun als plicht oplegt ter bescherming van het leven van hun kind. En we zouden zoo gaarne aan wie nog aarzelen later het bitter berouw besparen, dat we, helaas, bij zoo menigeen zagen, als bij het graf van een geliefd kind eindelijk toch besloten werd om de kinderen, die men nog behouden mocht, te laten inenten. En dit doel nu kan en zal o.i. bereikt worden, zoo blijkt, dat Gods Woord bestrijding van alle lijden en ziekten eischt; dat dit volgens Gods Woord ook plichtmatig is door middel van voorzorgsmaatregelen, ter voorkoming; dat giftstof niet absoluut kwaad is, maar ook ter genezing kan strekken; en dat tusschen een ziektestof en haar genezing vaak dit wondere verband bestaat, dat dezelfde ziektestof, die, in overmacht U overvallend, U doodt, in minieme mate en op andere wijze toegediend, het kwaad voorkomt of beteugelt. Nêerland s geneeskundigen zullen ongetwijfeld Dr. kuyper dankbaar zijn, dat hij door zijn invloedrijke stem het vaderland tracht te sparen, voor de droeve ervaring die Engeland weldra te wachten staat, door het daar onlangs genomen besluit, om de appreciatie van jenner s onsterfelijke onderzoekingen aan het individu over te laten, in plaats van aan hen die daartoe alleen bevoegd zijn. (Berichten Binnenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1899;43I: ) Ned Tijdschr Geneeskd januari;143(5) 259