Pleuravocht en empyeem als complicatie van pneumonie

Transcriptie

1 16 Gimsing P, Overballe-Petersen CO, Hippe E. Cobalamin and cobalamin-binding proteins in plasma related to the clinical condition in chronic myelogenous leukemia. Leukemia 1995;9: Rachmilewitz B, Rachmilewitz M, Moshkowitz B, Gross J. Serum transcobalamin in myeloid leukemia. J Lab Clin Med 1971;78: Rachmilewitz D, Rachmilewitz EA, Polliack A, Herchko CA. Acute promyelocytic leukemia: a report of five cases with a comment on the diagnostic significance of serum vitamin B 12 determination. Br J Haematol 1972;22: Gilbert HS, Krauss S, Pasternack B, Herbert V, Wasserman LR. Serum vitamin B12 content and unsaturated vitamin B12-binding capacity in myeloproliferative disease. Value in differential diagnosis and as indicators of disease activity. Ann Intern Med 1969;71: Areekul S, Panatampon P, Doungbarn J. Vitamin B12 and vitamin B12 binding proteins in liver diseases. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1977;8: Hagelskjaer L, Rasmussen K. Methylmalonic acid concentration in serum not affected in hepatic disease. Clin Chem 1992;38: Kanazawa S, Herbert V. Total corrinoid, cobalamin (vitamin B12), and cobalamin analogue levels may be normal in serum despite cobalamin in liver depletion in patients with alcoholism. Lab Invest 1985;53: Baker H, Leevy CB, DeAngelis B, Frank O, Baker ER. Cobalamin (vitamin B12) and holotranscobalamin changes in plasma and liver tissue in alcoholics with liver disease. J Am Coll Nutr 1998;17: Lindemans J, Abels J, Neijens HJ, Kerrebijn KF. Elevated vitamin B12 in cystic fibrosis. Acta Paediatr Scand 1984;73: Osifo BOA, Ayoola A, Parmentier Y, Gerard P, Nicolas JP. Correlation between serum enzymes and serum unsaturated vitamin B12 binding proteins in primary liver carcinoma. Enzyme 1988;39: Fremont S, Chamigneulle B, Gerard P, Felden F, Lambert D, Gueant JL, et al. Blood transcobalamin levels in malignant hepatoma. Tumor Biol 1991;12: Kane SP, Murray-Lyon IM, Paradinas FJ, Johnson PJ, Williams R, Orr AH, et al. Vitamin B12 binding protein as a tumour marker for hepatocellular carcinoma. Gut 1978;19: Wheeler K, Pritchard J, Luck W, Rossiter M. Transcobalamin I as a marker for fibrolamellar hepatoma. Med Pediatr Oncol 1986;14: Gimsing P, Hippe E. Increased concentration of transcobalamin I in a patient with metastatic carcinoma of the breast. Scand J Haematol 1978;21: Carmel R. Extreme elevation of serum transcobalamin I in a patient with metastatic cancer. N Engl J Med 1975;292: Carmel R, Eisenberg L. Serum vitamin B12 and transcobalamin abnormalities in patients with cancer. Cancer 1977;40: Bolann BJ, Solli JD, Schneede J, Grottum KA, Loraas A, Stokkeland M, et al. Elevation of indicators of cobalamin deficiency defined as cobalamin-induced reduction in increased serum methylmalonic acid. Clin Chem 2000;46: Stabler SP, Allen RH, Savage DG, Lindenbaum J. Clinical spectrum and diagnosis of cobalamin deficiency. Blood 1990;76: Lambert D, Benhayoun S, Adjalla C, Gelot MM, Renkes P, Gerard P, et al. Alcoholic cirrhosis and cobalamin metabolism. Digestion 1997;58: Lensen CJPA, Vlasveld LT, Ermens AAM. Reduction of hyperhomocysteinaemia in a patient with CML treated with hydroxycarbamid. Neth J Med 1999;54:A10. Aanvaard op 24 september 2001 Capita selecta Pleuravocht en empyeem als complicatie van pneumonie a.m.m.bauwens, c.s.de graaff en w.g.boersma Bij ongeveer 40% van de patiënten met een bacteriële pneumonie wordt röntgenologisch ophoping van pleuravocht geconstateerd. Meestal is het verloop ongecompliceerd en verdwijnt dit steriele pleuravocht bij adequate antibiotische therapie. In 5-10% van de gevallen van pleuravochtophoping krijgt de effusie echter een gecompliceerd karakter en ontstaan loketvorming en/ of intrapleurale ophoping van pus, waarvoor de term empyeem wordt gebruikt. 1 De sterftecijfers bij empyeem schommelen tussen de 4 en 20%, afhankelijk van de leeftijd, de klinische toestand van de patiënt en de aanwezigheid van comorbiditeit. 2 Universitair Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde, onderafd. Infectieziekten & Aids, Utrecht. Mw.A.M.M.Bauwens, assistent-geneeskundige. Medisch Centrum Alkmaar, afd. Longziekten, Alkmaar. C.S.de Graaff en dr.w.g.boersma, longartsen. Correspondentieadres: mw.a.m.m.bauwens, Albert van Dalsumlaan 823, 3584 HS Utrecht (ammbauwens@yahoo.com). Samenvatting: zie volgende bladzijde. pathofysiologie Als bij een pneumonie de pleura visceralis is betrokken, kan een tweeledige pleurale ontstekingsreactie ontstaan, welke primair veroorzaakt wordt door de mesotheelcellen en secundair wordt onderhouden door de influx van inflammatoire cellen. In eerste instantie worden geactiveerde mesotheelcellen onder invloed van cytokinen als tumornecrosisfactor-α en interferon-γ of van bacteriële producten zoals lipopolysachariden aangezet tot de productie van epitheliaal neutrofielenactivatieeiwit 78 en interleukine-8, welke door middel van adhesiemoleculen neutrofiele granulocyten in de pleuraholte aantrekken. Verplaatsing van neutrofiele granulocyten door de mesotheellaag verandert de permeabiliteit van de membraan, waardoor de passage van eiwitten toeneemt. Daarnaast bevatten mesotheelcellen contractiele filamenten die bij ontsteking intercellulaire ruimten creëren, met als gevolg een nog grotere opstapeling van neutrofiele granulocyten in de pleuraholte. Door middel van fagocytose en het uitscheiden van bactericide metabolieten (onder andere nitraatoxide) proberen de mesotheelcellen een bacteriële invasie te verhinderen. Naarmate de inflammatoire cellen en eiwitten in de pleuraholte zich opstapelen, wordt in toenemende mate schade aan 464 Ned Tijdschr Geneeskd maart;146(10)

2 samenvatting Bij ongeveer 40% van de patiënten met een bacteriële pneumonie wordt röntgenologisch ophoping van pleuravocht geconstateerd. Meestal is het verloop ongecompliceerd en verdwijnt het pleuravocht bij antibiotische therapie. In 5-10% van de gevallen krijgt de pleuravochtophoping een gecompliceerd karakter (loketvorming); bij uitstel van drainage vormt zich dan een empyeem. Gezien de ongunstige impact hiervan op morbiditeit en sterfte is het van belang pleuravochtophoping snel te detecteren en te evalueren. Het vinden van intrapleurale pus is de enige absolute indicatie voor drainage. Bij elke andere pleuravochtophoping dient men per patiënt de kans op de ontwikkeling van complicaties te schatten aan de hand van radiografische, biochemische en bacteriologische parameters van de effusie. Afhankelijk van deze bevindingen opteert men voor drainage, voor fibrinolytica, voor videogeassisteerde thoracoscopische chirurgie, voor thoracotomie met of zonder decorticatie of voor open drainage. Hoewel elke pleuravochtophoping een individuele aanpak vereist, is getracht op basis van literatuurstudie en meningen van experts een bruikbaar behandelingsplan op te stellen. het mesotheel veroorzaakt, zodat massaal bacteriën kunnen infiltreren. Tevens leidt dit tot activatie van stollingsfactoren met vorming van fibrinenetwerken, waardoor in enkele uren het exsudatieve stadium kan overgaan in een fibropurulent stadium met als gevolg een daling van de ph ( 7,2) en de glucoseconcentratie (< 2,2 mmol/l) en een stijging van de lactaatdehydrogenase- (LDH)-activiteit (> 1000 IE/l). Indien op dat moment geen drainage geschiedt, evolueert deze ontstekingsreactie in enkele weken naar een zogenaamde organiserende pleuritis, waarbij fibroblastenactivatie en angiogenese tot de vorming van een pleurazwoerd leiden. 3 diagnostiek Kliniek. De klinische verschijnselen van een pleuravochtophoping zijn niet te onderscheiden van het klassieke klachtenpatroon van een pneumonie. 1 Een verhaal van aspiratie, slechte tandhygiëne, een sluimerend verloop van koorts, een chronische productieve hoest en algemene malaise doet vermoeden dat een anaërobe bacterie in het spel is. Echter, geen enkel symptoom is specifiek, zodat aanvullende diagnostiek in de vorm van beeldvorming en diagnostische pleurapunctie noodzakelijk is. Beeldvorming. De aanwezigheid van een pleuravochtophoping of van empyeem wordt in eerste instantie gesuggereerd door een thoraxfoto. Afhankelijk van de hoeveelheid pleuravocht en de positie van de patiënt kan de afwijking zich uiten als een ipsilaterale hoogstand van het diafragma, een opvulling van een costodiafragmatische sinus ( ml pleuravocht), een homogene sluiering van de hemithorax of een apicale kap. De betrouwbaarste en gevoeligste methode is een thoraxfoto in zijligging met horizontale stralengang. 4 Bij een schil pleuravocht van 10 mm of meer wordt in het algemeen een diagnostische pleurapunctie geadviseerd. 1 De aanwezigheid van visceropariëtale adhesies kan resulteren in afgekapselde ophopingen van pleuravocht, die interlobair als pseudo-tumoren worden herkend (figuur 1). Onderscheid tussen vochtophopingen enerzijds en parenchymaandoeningen zoals atelectase of consolidatie anderzijds kan nauwkeuriger gemaakt worden door middel van echografie of CT van de thorax (na toediening van contrastmiddel) dan door middel van een thoraxfoto. Echografisch onderzoek kan eveneens behulpzaam zijn bij de bepaling van de plaats van een pleurapunctie of van een thoraxdrain. De mogelijkheid om de patiënt te onderzoeken zonder dat deze uit bed hoeft, is een bijkomend voordeel. Een CT van de thorax met toediening van contrastmiddel verdient momenteel de voorkeur. Naast de pleuravochtophoping(en) kan een CT ook de uitgebreidheid van de onderliggende pneumonie en eventuele longabcessen of luchtwegafwijkingen detecteren. Doorgaans zijn empyemen scherp begrensde, ellipsvormige configuraties, terwijl een longabces dikwandig en rond is. 5 Tevens kan een CT helpen bij de exacte positionering van een drain, de monitoring van de therapie, en preoperatieve beoordeling. Het zogenaamde pleura split sign, waarbij vloeistof afgekapseld is door (na contrastmiddeltoediening) aankleurende verdikte pleurabladen, doet sterk een empyeem vermoeden (figuur 2). Pleuravochtonderzoek. Een diagnostische pleurapunctie verstrekt informatie die men nodig heeft om het verdere therapeutische beleid bij een pleuravochtophoping of empyeem te bepalen. Het macroscopische aspect de kleur en viscositeit en de geur kunnen een eerste aanwijzing geven inzake het stadium van de effusie. Detectie van pus betekent per definitie dat er een empyeem is. Bij niet-purulente effusies dient men verschillende biochemische parameters te bepalen. Het onderscheid tussen exsudaat en transsudaat wordt klassiek gemaakt aan de hand van eiwit- en LDH-bepaling in pleuravocht en serum. Het vinden van een transsudaat sluit de mogelijkheid van een gecompliceerde pleuravochtophoping ten gevolge van een pneumonie uit. Uit talrijke studies is gebleken dat bij gecompliceerde pleuravochtophoping een lagere ph ( 7,2) en glucoseconcentratie (< 2,2 mmol/l) en een hogere LDH-activiteit (> 1000 IE/l) worden geconstateerd. 16 In het verleden heeft men verschillende biochemische parameters bestudeerd om het stadium van een pleuravochtophoping in te kunnen schatten en daarmee de kans op een gecompliceerde pleuravochtophoping te kunnen voorspellen. Uit een recente meta-analyse bleek dat voornamelijk een lage ph samenhangt met een grotere kans op een gecompliceerde pleuravochtophoping. 7 Daarnaast is bacteriologisch onderzoek van belang voor de keuze van antibiotica. In 30-40% van de pleuravochtkweken wordt een polymicrobiële flora gekweekt. In 15% wordt exclusief een anaërobe verwekker gedetecteerd. De frequentste verwekkers zijn Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Gramnegatieve bacteriën en anaëroben. 8 Ned Tijdschr Geneeskd maart;146(10) 465

3 clavicula hart long pleuravocht pseudo-tumor figuur 1. Röntgenfoto van de thorax: rechts is ten gevolge van visceropariëtale adhesies een afgekapselde hoeveelheid pleuravocht ontstaan, die zichtbaar is als een interlobaire pseudo-tumor. therapie Hoewel er nog geen consensus in Nederland inzake therapie bestaat, achten wij het (op grond van praktijkervaring) van belang snel met empirische antibiotische therapie te beginnen en snel te besluiten al dan niet het pleuravocht te draineren. Naast de klinische bevindingen bepaalt het stadium van de pleuravochtophoping of men dient te opteren voor toediening van fibrinolytica, voor videogeassisteerde thoracoscopische chirurgie (VATS), voor thoracotomie met of zonder decorticatie of voor open drainage. Antibiotica. Bij de keuze van empirische therapie laat pleura split sign verdikte pleurabladen pleuravocht pericardvocht hart pleuravocht gecomprimeerde long wervel figuur 2. CT-opname van de thorax, na toediening van contrastmiddel: rechts zijn er meerdere hoeveelheden pleuravocht. Middenachter is er een hoeveelheid afgekapseld door verdikte pleurabladen ( pleura split sign ), hetgeen doet denken aan empyeem. 466 Ned Tijdschr Geneeskd maart;146(10)

4 men zich in eerste instantie leiden door de waarschijnlijke verwekker van de onderliggende pneumonie. Er bestaan diverse schema s waarbij in ieder geval rekening gehouden wordt met de mogelijkheid van mengflora met anaëroben. Afhankelijk van de kweekresultaten kan de antibiotische therapie worden versmald. De penetratie van antibiotica in de pleura is goed, zodat intrapleurale instillatie van antibiotica niet zinvol is. De duur van de antibiotische therapie is afhankelijk van het klinische beloop. Bij een ongecompliceerde pleuravochtophoping is de duur van de behandeling gelijk aan die van een pneumonie, bij een gecompliceerde pleuravochtophoping wordt vaak een behandelingsduur van 4-6 weken geadviseerd. 9 Thoraxdrainage. In de praktijk is men geneigd een pleuravochtophoping zo snel en effectief mogelijk te draineren. Deze aanpak wordt ondersteund door de resultaten van enkele studies, waarin bij vroegtijdige drainage (binnen 3 dagen) een afname in zowel morbiditeit als sterfte werd geconstateerd. Het vinden van intrapleurale pus is de enige absolute indicatie voor drainage, hoewel de meeste deskundigen ook bij een positieve uitslag van een Gram-preparaat en/of van een kweek van pleuravocht een drainage adviseren. 12 In alle andere gevallen van pleuravochtophoping dient men per patiënt de kans op een gecompliceerd verloop in te schatten op basis van de klinische toestand (leeftijd, comorbiditeit, reactie op antibiotica), radiodiagnostische parameters (hoeveelheid pleuravocht, aantal en grootte van loketten, verdikte pleura) en biochemische parameters (ph) van de effusie (stroomdiagram; figuur 3). 13 Als de beslissing genomen is om de pleuraholte te draineren, wordt in het algemeen een dikke drain (24-32 F) gebruikt. Obstructie van drains kan verhinderd worden door frequent spoelen of gebruik van fibrinolytica. Er zijn geen goede onderzoeksgegevens beschikbaar betreffende het tijdstip van verwijderen van de thoraxdrain: als er eerder een positief Gram-preparaat en/of positieve kweek was, worden 3 negatieve kweken van het pleuravocht als criterium aangehouden. 14 Fibrinolytica. Het doel van de intrapleurale instillatie van fibrinolytische enzymen is de lysis van pleurale adhesies en vermindering van de viscositeit van het pleuravocht om de drainage van pleuravocht te bevorderen. Toediening in een vroeg stadium van een gecompliceerde pleuravochtophoping (vóór het organiserende stadium) blijkt het effectiefst. 15 Er zijn echter slechts 4 vergelijkende en gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd. 15 Opmerkelijk is dat, hoewel een statistisch significante toename van pleuravochtevacuatie en een betere longexpansie werden geconstateerd, slechts in 1 studie een statistisch significante afname van de opnameduur en van de noodzaak tot chirurgische interventie werd aangetoond. 16 Fibrinolytica zijn echter veilig en goedkoop. Bijwerkingen zoals allergische reacties na streptokinasetoediening, lokale bloedingen en koorts komen zelden voor. De laatste jaren neemt het gebruik van urokinase toe ( IE). In een vergelijkende studie in 1997 geringe hoeveelheid* afwachten helder vocht en negatieve uitslag van Grampreparaat ph > 7,20 ph > 7,00 en 7,20 afwachten ophoping van pleuravocht thoraxfoto of echografie in zijligging progressie figuur 3. Stroomdiagram voor diagnostiek en behandeling van ophoping van pleuravocht bij bacteriële pneumonie. VATS = videogeassisteerde thoracoscopische chirurgie; * minder dan 10 mm; uit klinische ervaring blijkt dat beperkte hoeveelheden pleuravocht geen drainage vereisen en bij antibiotische therapie verdwijnen; 13 uitzondering: niet afwachten bij een grote hoeveelheid pleuravocht (meer dan de helft van een hemithorax), vanwege een toegenomen kans op loketvorming; de meerwaarde van een CT-scan van de thorax in vergelijking met echografisch onderzoek is vooral dat men met CT parenchym- en pleura-afwijkingen van elkaar kan onderscheiden en een verdikte (> 0,5 cm) pariëtale pleura kan aantonen; 5 ter beoordeling van de longontplooiing en de hoeveelheid pleuravocht. controlepleurapunctie binnen 1-2 dagen pleurapunctie (binnen 12 uur) 11 purulent vocht en/of positieve uitslag van Gram-preparaat of kweek en/of ph 7,00 CT-scan van de thorax (binnen 24 uur) geen loketten thoraxdrainage (binnen 24 uur) en spoeling met NaCl 0,9% loketten aanwezig thoraxdrainage, spoeling met NaCl 0,9% en instillatie van fibrinolytica bij onvoldoende herstel (klinisch): controle-ct-scan (binnen 3-5 dagen) bij onvoldoende resultaat (binnen 3-5 dagen): VATS met adhesiolyse bij onvoldoende resultaat: thoracotomie eventueel met decorticatie bij onvoldoende resultaat: thoracostomie was urokinase even effectief als streptokinase en gaf het minder bijwerkingen. 17 Indien dit bij een grotere patiëntenpopulatie wordt bevestigd, zal urokinase het fibrinolyticum van eerste keus worden. 13 VATS. Met de komst van de VATS rijst de vraag of fibrinolytica hun plaats in de behandeling van de gecompliceerde pleuravochtophoping kunnen handhaven. De laatste jaren wordt steeds meer geadviseerd om deze patiënten vroegtijdig (na 3-5 dagen) VATS of thoraco- Ned Tijdschr Geneeskd maart;146(10) 467

5 13 21 Tijdschema voor diagnostiek en behandeling van patiënten met een ophoping van pleuravocht bij bacteriële pneumonie interval vanaf onderzoek/behandeling opmerkingen ziekenhuisopname* binnen 12 h pleurapunctie: ph, glucose, ph 7,0: gecompliceerde pleuravochtophoping; ph > 7,0 en 7,2: lactaatdehydrogenase, vermoedelijk gecompliceerde pleuravochtophoping, zodat controle Gram-kleuring en kweek is geïndiceerd; ph > 7,2: waarschijnlijk geen gecompliceerde pleuravochtophoping binnen 24 h CT van de thorax met toe- ter beoordeling van de hoeveelheid pleuravocht, van de aanwezigheid diening van contrastmiddel van loketten of effusies met aankleurende verdikte pariëtale pleura, en van de positionering van drains binnen 24 h thoraxdrainage indicaties: veel vocht (meer dan de helft van een hemithorax), gecompliceerde pleuravochtophoping of empyeem binnen 24 h empyeemspoeling met indicatie: meer dan één loket; duur: maximaal 3-5 dagen gebruik van fibrinolytica na 3-5 dagen videogeassisteerde thoraco- indicatie: multipele loketten en onvoldoende effect van fibrinolytica scopische chirurgie, verbreken van adhesies na tenminste thoracotomie met eventueel ter beoordeling van de ontplooiing van de long; postoperatief zijn 7 dagen decorticatie eventueel meerdere drains nodig na meer dan thoracostomie indicatie: als andere behandelingen onvoldoende effect hadden en bij 2-3 weken chronisch empyeem *Dit tijdschema is opgesteld voor patiënten die bij opname een pleuravochtophoping hebben, maar het kan enigszins geëxtrapoleerd worden naar al opgenomen patiënten. Bij grotere effusies is er meer kans op loketvorming en daardoor op het ontstaan van complicaties. tomie te laten ondergaan. Dit advies wordt ondersteund door het gegeven dat bij 10% van de patiënten met een gecompliceerde pleuravochtophoping fibrinolytische therapie faalt, zodat toch een open thoracotomie noodzakelijk is. Tevens werden in een vergelijkende studie bij een VATS-groep, in vergelijking met een streptokinasegroep, een statistisch significante toename van complete drainage (91% versus 44%) en een daling van de opnameduur (8,7 versus 12,8 dagen) vastgesteld. 18 Recent werd ook beschreven dat vroegtijdig chirurgisch ingrijpen een gunstige invloed op sterfte heeft. In een prospectief vergelijkend onderzoek constateerde men een statistisch significant verschil in sterfte tussen de drainagegroep en de groep waarin snel invasief werd ingegrepen (binnen 72 h chirurgische drainage): respectievelijk 24% en 3%. 19 Gezien het gebrek aan prospectieve randomisatie en het relatief beperkte aantal patiënten dienen deze resultaten toch met enige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Ook in de laatste consensus van het American College of Chest Physicians wordt opgemerkt dat de onderzochte studiepopulaties nog te klein zijn om VATS te kunnen aanbevelen als primaire aanpak voor pleuravochtophoping en empyeem. 13 Thoracotomie met decorticatie, of open drainage. De meeste patiënten met een late fibrinopurulente pleuravochtophoping en een organiserend empyeem zijn alleen gebaat bij een thoracotomie. Een thoracotomie via een laterale of posterolaterale incisie, met of zonder decorticatie, is succesvol bij ongeveer 95% van de patiënten. Bij onvoldoende ontplooiing van de long kiest men tevens voor decorticatie, waarbij naast het fibrinebeslag op de viscerale pleura, alle vocht en/of pus wordt verwijderd. Bij een chronisch empyeem wordt geopteerd voor een thoracostomie (een deel van 2-3 ribben wordt verwijderd). Van buitenaf kan de holte eenvoudig gereinigd worden. 20 tenslotte Een pleuravochtophoping compliceert regelmatig het beloop van een pneumonie. Gezien de ongunstige impact hiervan op de prognose wat betreft morbiditeit en sterfte wordt de laatste jaren de nadruk gelegd op snelle detectie, evaluatie en eventuele drainage van een pleuravochtophoping. De beslissing om al of niet te draineren hangt af van individuele factoren; er wordt rekening gehouden met de klinische toestand van de patiënt en met de radiografische, biochemische en bacteriologische bevindingen bij onderzoek van de pleuravochtophoping. Er is echter weinig wetenschappelijke onderbouwing voor behandeling in de literatuur te vinden. Daarom blijft het moeilijk om een algoritme op te stellen (zie figuur 3) Op basis van literatuurstudie en de meningen van experts is het behandelingsplan in het tijdschema opgesteld, dat als leidraad kan worden gebruikt voor de therapie bij pleuravochtophoping en empyeem (tabel). Dit artikel werd mede namens de werkgroep Infectieziekten van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose geschreven. abstract Pleural effusion and empyema as complication of pneumonia Parapneumonic effusion is observed radiologically in approximately 40% of the patients with a bacterial pneumonia. In most cases the course of the disease is uncomplicated, and the parapneumonic effusion (PPE) resolves with antibiotic therapy. However, in 5-10% of the patients, PPE becomes 468 Ned Tijdschr Geneeskd maart;146(10)

6 more complicated (loculation) and the effusion eventually leads to the formation of an empyema if no drainage has been performed. In view of negative impact on morbidity and mortality, it is important to recognise and evaluate a PPE as soon as possible. Intrapleural pus is the only absolute indication for drainage. In all other cases, the risk of a complicated PPE has to be established in the early phase of the illness, based on radiological, biochemical and microbiological parameters of the effusion. Based on these findings one or more of the following therapeutic strategies can be chosen: tube installation with drainage, fibrinolytical therapy, video-assisted thoracoscopic surgery, thoracotomy with or without decortication, or open drainage. Although every PPE needs to be evaluated on an individual basis, an attempt has been made to formulate a strategy that can be used in clinical practice, based on recent literature and expert opinions. literatuur 1 Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, George RB. Parapneumonic effusions. Am J Med 1980;69: Heffner JE. Infection of the pleural space. Clin Chest Med 1999; 20: Antony VB, Mohammed KA. Pathophysiology of pleural space infections. Semin Respir Infect 1999;14: Blackmore CC, Black WC, Dallas RV, Crow HC. Pleural fluid volume estimation: a chest radiograph prediction rule. Acad Radiol 1996;3: Stark DD, Federle MP, Goodman PC, Podrasky AE, Webb WR. Differentiating lung abscess and empyema: radiography and computed tomography. AJR Am J Roentgenol 1983;141: Hamm H, Light RW. Parapneumonic effusion and empyema. Eur Respir J 1997;10: Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, DeLeo JM. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151: Civen R, Jousimies-Somer H, Marina M, Borenstein L, Shah H, Finegold SM. A retrospective review of cases of anaerobic empyema and update of bacteriology. Clin Infect Dis 1995;20 Suppl 2: S Teixeira LR, Villarino MA. Antibiotic treatment of patients with pneumonia and pleural effusion. Curr Opin Pulm Med 1998;4: Ashbaugh DG. Empyema thoracis. Factors influencing morbidity and mortality. Chest 1991;99: Heffner JE, McDonald J, Barbieri C, Klein J. Management of parapneumonic effusions. An analysis of physician practice patterns. Arch Surg 1995;130: Heffner JE. Indications for draining a parapneumonic effusion: an evidence-based approach. Semin Respir Infect 1999;14: Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner JE, Light R, Littenberg B, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest 2000;118: Sahn SA. Management of complicated parapneumonic effusions. Am Rev Respir Dis 1993;148: Bouros D, Schiza S, Siafakas N. Utility of fibrinolytic agents for draining intrapleural infections. Semin Respir Infect 1999;14: Bouros D, Schiza S, Tzanakis N, Chalkiadakis G, Drositis J, Siafakas NM. Intrapleural urokinase versus normal saline in the treatment of complicated parapneumonic effusions and empyema. A randomized, double-blind study. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Bouros D, Schiza S, Patsourakis G, Chalkiadakis G, Panagou P, Siafakas NM. Intrapleural streptokinase versus urokinase in the treatment of complicated parapneumonic effusions: a prospective, double-blind study. Am J Respir Crit Care Med 1997;155: Wait MA, Sharma S, Hohn J, Dal Nogare A. A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997;111: Lim TK, Chin NK. Empirical treatment with fibrinolysis and early surgery reduces the duration of hospitalization in pleural sepsis. Eur Respir J 1999;13: Ferguson MK. Surgical management of intrapleural infections. Semin Respir Infect 1999;14: Light RW. The management of parapneumonic effusions and empyema. Curr Opin Pulm Med 1998;4: Aanvaard op 15 oktober 2001 Medische vignetten Van gen naar ziekte; van een trombopoëtinereceptorgendefect naar congenitale amegakaryocytaire trombocytopenie s.van den oudenrijn, m.bruin, m.de haas en a.e.g.kr.von dem borne de ziekte Een niet vaak voorkomende oorzaak van trombocytopenie bij kinderen is congenitale amegakaryocytaire trombocytopenie (CAMT). CAMT wordt gekarakteriseerd door een geïsoleerde ernstige trombocytopenie en een bijna volledige afwezigheid van megakaryocyten in Sanquin, Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst, afd. Immunohematologie Experimenteel, Postbus 9190, 1006 AD Amsterdam. Mw.S.van den Oudenrijn, medisch bioloog; mw.m.de Haas, arts. Wilhelmina Kinderziekenhuis, afd. Hematologie, Utrecht. Mw.M.Bruin, kinderarts-hematoloog. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Hematologie, Amsterdam. Prof.dr.A.E.G.Kr.von dem Borne, internist-hematoloog. Correspondentieadres: mw.m.de Haas (m_de_haas@clb.nl). het beenmerg. CAMT ontwikkelt zich vaak tot een compleet beenmergfalen. Bloedplaatjes worden gevormd door afsplitsing van celfragmenten vanuit hun voorlopercel, de megakaryocyt. Het hele proces van proliferatie en differentiatie van een stamcel tot megakaryocyt, leidend tot de afsplitsing van bloedplaatjes, wordt met name gestuurd door de groeifactor trombopoëtine (Tpo). De lever en in mindere mate de nier zorgen voor een constante productie van Tpo. Tpo-plasmaspiegels worden gereguleerd via een feedbackmechanisme (figuur 1). In de circulatie wordt Tpo door bloedplaatjes gebonden en het nog vrij circulerende Tpo zal in het beenmerg de vorming van megakaryocyten induceren. Een afname van het aantal circuleren- Ned Tijdschr Geneeskd maart;146(10) 469