Ernstige pneumonie: Is (initieel) intraveneuze behandeling beter dan orale?

Transcriptie

1 Dit artikel is auteursrechtelijk beschermd en alleen bedoeld voor abons van Praktische pediatrie. Misbruik wordt bestraft. Ernstige pneumonie: Is (initieel) intraveneuze behandeling beter dan orale? Meta van den Heuvel, Chris de Kruiff en Karin Fijnvandraat Drs. M. van den Heuvel, kinderarts, Emma Kinderziekenhuis, amc, Amsterdam Drs. C.C. de Kruiff, kinderarts, Emma Kinderziekenhuis, amc, Amsterdam Dr. C.J. Fijnvandraat, kinderarts, kinderhematoloog, Emma Kinderziekenhuis, amc, Amsterdam Leerdoelen Na het lezen van dit artikel: kent u de kwaliteitscriteria waaraan een randomised controlled trial moet voldoen en waar u deze beoordelingscriteria kunt vinden; weet u wat een equivalentietrial is en kunt u onderscheid maken tussen een intention-to-treatanalyse en een per-protocolanalyse; weet u dat er in de Nederlandse praktijk nog onvoldoende bewijs is om een voorkeur uit te spreken voor uitsluitend oraal toegediende antibiotica of initieel intraveneuze antibiotica bij kinderen met een ernstige pneumonie. Trefwoorden kinderen, pneumonie, antibiotica, gerandomiseerde equivalentiestudie, evidence-based medicine Samenvatting Kinderen die zich presenteren met een ernstige pneumonie worden vaak (initieel) intraveneus met antibiotica behandeld. Orale toediening van antibiotica is goedkoper, minder belastend en geeft minder complicaties dan intraveneuze toediening van antibiotica. De vraag is of een ernstige pneumonie ook veilig en effectief behandeld kan worden door uitsluitend orale toediening van antibiotica. Op deze vraag werd een wetenschappelijk onderbouwd antwoord gezocht in de literatuur. Er werden drie gerandomiseerde klinische trials (rct s) gevonden die de behandeling van kinderen met een ernstige pneumonie onderzochten. De studies vergeleken uitsluitend oraal toegediende antibiotica met (initieel) intraveneus toegediende antibiotica. De conclusie van deze rct s was dat kinderen met een ernstige pneumonie veilig en effectief behandeld kunnen worden met uitsluitend oraal toegediend amoxicilline. Bij een pleurale effusie of bij ernstige systemische ziekteverschijnselen (zoals shock met vullingsbehoefte, verminderd bewustzijn of een zuurstofsaturatie < 85%) wordt altijd primair intraveneus behandeld. De methodologische kwaliteit van deze studies beoordeelden wij als valide. De toepasbaarheid van de studies op de Nederlandse situatie liet echter te wensen over. Daarom kan er geen duidelijke aanbeveling voor de kliniek worden gedaan. Inleiding Longontsteking of pneumonie komt veel voor bij kinderen onder de leeftijd van 5 ar (incidentie 3 à 4%).1 De behandeling bestaat meestal uit oraal toegediende antibiotica omdat het vrijwel onmogelijk is om op basis van kliniek, thoraxfoto of laboratoriumonderzoek onderscheid te maken tussen een virale en een bacteriële verwekker.2 Bij kinderen met een ernstige pneumonie worden de antibiotica vaak (initieel) intraveneus toegediend.3 De Wereldgezondheidsorganisatie who definieert een ernstige pneumonie als tachypneu, intrekkingen en auscultatoire afwijkingen. De British Thoracic Society definieert een pneumonie als ernstig bij het optreden van een temperatuur > 38,5 ºC, tachypneu (> 70 p/min bij jonge kinderen en > 50 p/min bij oudere kinderen), intrekkingen, neusvleugelen, kreunen, cyanose of de onmogelijkheid om zelf te drinken.4 Pediatrie nummer 4 december Het is verboden dit artikel te verspreiden zonder toestemming van de Praktische auteursrechthebbenden.

2 Dit artikel is auteursrechtelijk beschermd en alleen bedoeld voor abons van Praktische pediatrie. Misbruik wordt bestraft. Voor intraveneuze behandeling is een opname nodig, wat belastend is voor patiënt en familie. Orale toediening is goedkoper, minder invasief en minder pijnlijk en geeft minder complicaties, zoals het optreden van extravasaties en (lokale) infecties, dan intraveneus toegediende antibiotica.5 Het doel van dit artikel is om een wetenschappelijk onderbouwd antwoord te geven op de vraag of het net zo veilig en effectief is om kinderen met een ernstige pneumonie volledig oraal te behandelen als met een (initieel) intraveneuze behandeling. Methodologie Gestructureerde klinische vraagstelling (pico) Is bij kinderen (3 maanden - 5 ar oud) behandeling van een ernstige pneumonie met uitsluitend oraal toegediende antibiotica even effectief en veilig als (initieel) intraveneuze behandeling? De primaire uitkomstmaat is behandelingsfalen, zoals het persisteren van koorts en de totale duur van de ziekenhuisopname. De secundaire uitkomstmaat is het ontstaan van complicaties zoals pleura-effusie. Er is gekozen voor de leeftijdsgrenzen 3 maanden en 5 ar omdat zeer jonge zuigelingen een groter risico hebben op sepsis en daarom altijd intraveneus behandeld worden bij infecties. Een acute luchtweginfectie is de belangrijkste ziekenhuisopname-indicatie bij kinderen onder de leeftijd van 5 ar. Bij kinderen ouder dan 5 ar wordt een (ernstige) pneumonie vaak veroorzaakt door atypische verwekkers, waarvoor initieel behandeling met (orale) macroliden kan worden gegeven. Deze groep hebben we niet in onze pico meegenomen. tend oraal toegediende antibiotica), binnen vooraf bepaalde nauwe grenzen, vergelijkbaar is met de uitkomst van de standaardbehandeling (initieel intraveneuze behandeling). Binnen welke grenzen het verschil in uitkomst nog als vergelijkbaar beschouwd kan worden is een kwestie van opinie, gebaseerd op klinische ervaring. Zoekstrategie Er werd gezocht naar (systematische literatuuroverzichten van) rct s in de PubMed-database, de Trip-database en de Cochrane Libary met behulp van de (MeSH) zoektermen pneumonia and anti-bacterial agent, gelimiteerd door randomised controlled trial, meta-analysis and all child. Vervolgens hebben we per artikel gekeken of er een milde of ernstige pneumonie werd beschreven. Methodologische beoordeling van de literatuur De gevonden trials zijn methodologisch beoordeeld door MvdH en CdK met behulp van het standaard beoordelingsformulier voor rct s van het Dutch Cochrane Center ( downloads) (zie tabel 2). Equivalentieonderzoek Deze vraag is geformuleerd als een equivalentievraag: er wordt onderzocht of de uitkomst van de nieuwe behandeling (uitslui- Resultaten Er werden vier multicenter-rct s 6-9 gevonden, waarvan er twee zijn opgenomen in een Cochrane review5-7 en twee later gepubliceerd.8,9 Een van de twee rct s uit de Cochrane review is niet meegenomen in dit artikel omdat de studie in de eerste lijn is uitgevoerd (met behulp van intramusculaire toediening van penicilline).7 Ook was in deze studie de randomisatie sequentieel uitgevoerd (en daarmee onderhevig aan bias). De drie overgebleven rct s vergelijken de effectiviteit en veiligheid van de behandeling van een ernstige pneumonie met enerzijds oraal toegediende antibiotica en anderzijds (initieel) intraveneus toegediende antibiotica. De kenmerken van de studies worden in tabel 1 beschreven. Figuur 1 Thoraxfoto van een 14 maanden oud meisje met een ernstige pneumonie. In de rct s van Addo-Yobo en Hazir, uitgevoerd in ontwikkelingslanden, werd een ernstige pneumonie gedefinieerd volgend de who-criteria; tachypneu, auscultatoire afwijkingen en intrekkingen.6,8 Beide rct s excludeerden kinderen met een zeer ernstige pneumonie (who-criteria: verhoogde ademarbeid met centrale cyanose, vaak gepaard gaand met bewustzijnsverlies en de onmogelijkheid om zelf te drinken). In de rct van Atkinson, uitgevoerd in Engeland, werden kinderen geïncludeerd die ziek genoeg waren voor een ziekenhuisopname en de volgende drie inclusiecriteria hadden: respiratoire symptomen, een temperatuur > 37,5 ºC of een anamnese van koorts en een radiologisch bevestigde pneumonie.9 In deze studiegroep had 46% van de kinderen intrekkingen, 19% kreunen en 32% moeite met ademhalen. Niet alle kinderen voldeden dus aan de inclusiecriteria van een ernstige pneumonie gedefinieerd volgens de British Thoracic Society, maar omdat dit de enige westerse studie betrof, hebben we besloten dit artikel hier wel te bespreken. De exclusiecriteria in deze studie waren pleurale effusie en/of ernstige systemische ziekteverschijnselen zoals shock met vullingsbehoefte, verminderd bewustzijn of een zuurstofsaturatie < 85% in lucht. Het is verboden dit artikel te verspreiden zonder toestemming van de auteursrechthebbenden. 288 nummer 4 december 2009 Praktische Pediatrie

3 Dit artikel is auteursrechtelijk beschermd en alleen bedoeld voor abons van Praktische pediatrie. Misbruik wordt bestraft. studie patiëntenpopulatie interventie vergelijking uitkomst Addo-Yobo: tertiaire multicenter equivalentie studie in acht ontwikkelings landen 1702 kinderen (3-59 maanden) met ernstige pneumonie vlgs. who-criteria Exclusie: astma, klinisch evidente hiv-infectie, chronische of congenitale ziekten, persisterend braken, bekende penicillineallergie of meer dan 48 uur antibiotica voorafgaand aan de huidige ziekte. 857 pt orale amoxicilline, 45 mg/kg/dag 845 pt parenterale penicilline, iu/kg/dag primair: behandelingsfalen op 48 uur, gedefinieerd o.a. als: klinische verslechtering persisteren van subcostale intrekkingen andere antibiotica SO2 < 80% serious adverse drug reaction secundair; behandelingsfalen op dag 5 en 4 Hazir: multicenter equivalentie studie Pakistan 2037 kinderen (3-59 maanden) met ernstige pneumonie vlgs whocriteria Exclusie: astma, andere infectieziekten, allergische reactie op penicilline of amoxicilline, persisterend braken, opname in de afgelopen 2 weken pt orale amoxicilline mg/kg/dag (5 dagen) 1048 pt intraveneuze ampicilline 100 mg/kg/dag (48 uur) orale amoxicilline mg/kg/dag (3 dagen) primair: behandelinsfalen op dag 6, gedefinieerd o.a. als: klinische verslechtering persisterende koorts persisterend braken pneumoniegerelateerde hospitalisatie serious adverse event secundair: behandelingsfalen tussen dag 6 en dag 14 Atkinson: multicenter equivalentie studie Engeland 246 kinderen (vanaf 6 maanden) met drie inclusiecriteria: koorts respiratoire symptomen radiologisch bewezen pneumonie Exclusie: piepende ademhaling, zuurstofsaturatie < 85% in lucht, shock met vullingsbehoefte, immunodeficiëntie, pleurale effusie, chronische longziekte (behoudens kinderen met astma), penicillineallergie. 126 pt orale amoxicilline 6 mnd-12 jr: 8 mg/ kg 3 per dag 12-16jr: 500 mg 3 per dag 120 pt intraveneuze benzylpenicilline, 6 mnd-16 jr: 25mg/kg 4 per dag primair: tijd voordat de temperatuur < 38 ºC was én afwezigheid van zuurstofbehoefte secundair: tijd in ziekenhuis complicaties: empyeem, nieuwe antibioticakuren, heropname duur van zuurstofbehoefte tijd tot het genezen van de pneumonie Tabel 1 Oraal versus intraveneus antibiotica bij kinderen met ernstige pneumonie: drie rct s. De primaire uitkomstmaat verschilde per studie. De onderzoeksgroepen van Addo-Yobo en Hazir keken vooral naar behandelingsfalen na respectievelijk 48 uur en 6 dagen. In de studie van Atkinson werd gekeken naar de tijdsduur tot het zakken van de koorts (temperatuur 24 uur < 38 ºC ) én afwezigheid van de zuurstofbehoefte (indien voorgeschreven). De exacte criteria voor behandelingsfalen en de secundaire uitkomstmaten en complicaties van alle drie de studies worden in tabel 1 beschreven. Voor het verschil in uitkomst dat nog als equivalent beschouwd mocht worden, hanteerden de studies verschillende grenzen. De onderzoeksgroepen van Addo-Yobo en Hazir definieerden vooraf equivalentie als een verschil van 5% of minder in de proportie patiënten waarbij sprake was van behandelingsfalen. In de studie van Atkinson werd equivalentie gedefinieerd als 20% of minder verschil tussen de beide studiearmen. Studie Addo-Yobo De studie van Addo-Yobo was een multicenter studie die werd uitgevoerd in derdelijns ziekenhuizen in acht landen in Afrika, Zuid-Amerika en Azië.6 Kinderen van 3 maanden tot 5 ar met een ernstige pneumonie werden gedurende 48 uur opgenomen en gerandomiseerd voor behandeling met oraal toegediend amoxicilline (45 mg/kg/dag) (n=857) of parente- raal toegediende penicilline ( E/kg/dag) (n=845). De intention-to-treat-analyse en de per-protocol-analyse toonden een gelijk percentage van behandelingsfalen na 48 uur in de orale en parenterale groep (respectievelijk 19% vs. 19%: 95%-CI -0,4% (-4,2 tot 3,3) en 18% vs. 19%: 95%-CI 0,2% (-3,6 tot 3,9)). Het grootste deel van het behandelingsfalen (16%) werd veroorzaakt door het persisteren van subcostale intrekkingen. Deze kinderen herstelden zonder verandering van antibiotica. De auteurs concludeerden dat orale therapie een effectief en veilig alternatief is voor parenteraal toegediende antibiotica bij kinderen met een ernstige pneumonie. Studie Hazir De tweede multicenter-rct werd in Pakistan verricht door Hazir en vergeleek een hoge dosis van thuis oraal toegediend amoxicilline (80-90 mg/kg/dag, 5 dagen, n =1052) met parenteraal toegediend ampicilline (100 mg/kg/dag 48 uur), gevolgd door drie dagen amoxicilline mg/kg/dag per os in het ziekenhuis (n=1048).8 De intention-to-treat-analyse toonde een vergelijkbaar behandelingsfalen na zes dagen in de parenterale groep en de orale groep (respectievelijk 10% en 8,5%: 95%-CI 1,6% (-0,9 tot 4,0)). Ook de per-protocol-analyse liet een vergelijkbaar behandelingsfalen zien in beide groepen (8,6% vs. 7,5%: 95%-CI 1,1 (-1,3 tot 3,5)). Het behandelingsfalen werd voorname- Pediatrie nummer 4 december Het is verboden dit artikel te verspreiden zonder toestemming van de Praktische auteursrechthebbenden.

4 Dit artikel is auteursrechtelijk beschermd en alleen bedoeld voor abons van Praktische pediatrie. Misbruik wordt bestraft. validiteit Addo-Yobo Hazir Atkinson 1. Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd? 2. Degene die de patiënten includeert hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde. Was dat hier het geval? 3. Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling? 4. Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling? 5. Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling? 6. Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar? ± zie tekst 7. Is van een voldoende proportie van alle geïncludeerde patiënten een volledige follow-up beschikbaar? Is selectieve loss to follow-up voldoende uitgesloten? 8. Zijn alle geïncludeerde patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd, per-protocol-en intention-to-treatanalyse, per-protocol-en intention-to-treatanalyse, per-protocolanalyse 9. Zijn alle groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld? dubieus dubieus dubieus tussenoordeel 10. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar? Tabel 2 Methodologische beoordeling volgens standaard beoordelingslijst voor rct s. uitkomsten per-protocol-analyse intention-to-treat-analyse orale groep iv-groep orale groep iv-groep Addo-Yobo n = 826 n = 822 n = 857 n = 845 behandelingsfalen na 48 uur 154 (18%) 153 (19%) 159 (19%) 158 (19%) risicoverschil % (95% CI) 0,2%(-3,6 tot 3,9) behandelingsfalen na 5 dagen 169 (20%) risicoverschil % (95% CI) 0,9% (-3,0 tot 4,8) Hazir n = 1025 n =1012 n = 1052 n = 1048 behandelingsfalen na 3 dagen 36 (3,5%) 58 (5,8%) 47 (4,5%) 73 (7,0%) risicoverschil % (95% CI) 2,3% (-0,5 tot 4,2) behandelingsfalen na 6 dagen 77 (7,5%) Risicoverschil % (95% CI) 1,1% (-1,3 tot 3,5) Atkinson n = 100 n = 103 n = 126 tijdsduur tot temperatuur < 38 C 1,2 dagen 1,3 dagen niet beschikbaar geen zuurstofbehoefte (0,9-1,6) (1,1-1,7) P-waarde P = 0,03 (p<0,05) niet beschikbaar 172 (21%) 174 (20%) 165 (20%) niet beschikbaar 2,5 (0,5 tot 4,5) 87 (8,6%) 89 (8,5%) 105 (10,0%) 1,6 (-0,9 tot 4,0) n = 120 Tabel 3 Resultaten van uitkomstmaten. Pediatrie nummer 4 december Het is verboden dit artikel te verspreiden zonder toestemming vanpraktische de auteursrechthebbenden. 290 nummer 4 december 2009 Praktische Pediatrie

5 Dit artikel is auteursrechtelijk beschermd en alleen bedoeld voor abons van Praktische pediatrie. Misbruik wordt bestraft. lijk veroorzaakt door de onmogelijkheid om te drinken (2,4% in de parenterale groep en 0,6% in de orale groep: 95%-CI 2,2% (0,9 tot 3,5)), abnormale slaperigheid (0,8 % versus 0,7%: 95%-CI 1,8% (0,7 tot 2,8)) en persisterend braken (0,7% vs. 0,4%: 95%-CI 0,3% (-0,3 tot 0,9)). De studiegroepen waren niet volledig vergelijkbaar aan het begin van de trial. In de parenterale groep had 16% van de kinderen braken en 10% diarree, vergeleken met respectievelijk 10% en 5% in de orale antibioticagroep. Dit doet vermoeden dat een aantal onderzoekers kinderen met braken en diaree bij voorkeur in de intraveneuze groep liet participeren. De toewijzing is derhalve wellicht niet volledig geblindeerd. Multivariate analyse, waarbij gecorrigeerd werd voor het verschil in braken en diarree tussen de groepen, toonde echter een vergelijkbare uitkomst. De auteurs concluderen dat thuisbehandeling met hoog gedoseerd amoxicilline per os equivalent is aan parenteraal toegediend ampicilline in het ziekenhuis. Studie Atkinson De multicenter-studie van Atkinson werd in acht algemene ziekenhuizen in Engeland verricht en vergeleek oraal toegediend amoxicilline (24 mg/kg/dag, n=103) met intraveneus toegediend benzylpenicilline (100 mg/kg/dag, n=100).9 De primaire uitkomstmaat, tijdsduur tot het zakken van de koorts én afwezigheid van zuurstofbehoefte, was gelijk in beide groepen (respectievelijk mediaan 1,2 dagen; 95%-CI 0,3 uur (0,21-0,4)). Als secundaire uitkomstmaat werd onder andere gekeken naar de complicaties. Drie kinderen ontwikkelden empyeem, allen in de intraveneuze antibioticagroep. De opnameduur was significant korter in de orale antibioticagroep dan in de intraveneuze groep: 0,6 dagen; 95%-CI (0,15-1,13). Een belangrijke tekortkoming in de studie betreft de onduidelijkheid van de ernst van de pneumonie omdat niet alle kinderen voldeden aan de inclusiecriteria van een ernstige pneumonie gedefinieerd volgens de British Thoracic Society. De auteurs concluderen dat de meerderheid van de kinderen die een ziekenhuisopname nodig hebben voor een pneumonie veilig en effectief met oraal toegediend amoxicilline kan worden behandeld. De auteurs zijn van mening dat ziekenhuisopname wel geïndiceerd blijft om de respons op therapie te monitoren. Wij beoordeelden de drie studies als methodologisch valide. Een samenvatting van deze beoordeling en de resultaten van uitkomstmaten worden in tabel 2 en 3 weergegeven. Conclusie De conclusie van de auteurs van bovengenoemde studies is dat de behandeling van een ernstige pneumonie bij jonge kinderen zonder comorbiditeit met uitsluitend orale antibiotica even effectief is als (initieel) intraveneuze behandeling. Om dit veilig in de praktijk te kunnen toepassen, zullen kinderen wel in staat moeten zijn om te drinken. Beschouwing Bovengenoemde studies laten zien dat uitsluitend oraal toegediende antibiotica voor een ernstige pneumonie even effectief zijn als (initieel) intraveneuze behandeling. Toch zijn er enige kanttekeningen te plaatsen bij de besproken onderzoeken. Ten eerste bestaat er een verschil in de toegepaste analysemethoden tussen de eerste twee rct s en de derde studie. In de eerste twee studies werd zowel een intention-to-treatanalyse als een per-protocol-analyse verricht. In de derde studie werd uitsluitend een per-protocol-analyse toegepast. In een intention-to-treat-analyse worden patiënten geanalyseerd in de groep waarin zij bij het begin van het onderzoek volgens het toeval (de randomisatieprocedure) waren ingedeeld. Patiënten die de studie niet hebben afgemaakt of zijn overgestoken naar de andere behandelingsarm, in dit geval van oraal naar intraveneus, kunnen specifieke (prognostische) kenmerken hebben die van invloed zijn op het effect van de onderzochte behandeling. Het gevolg is dat de groepen nu niet meer prognostisch vergelijkbaar zijn, wat nu net het belangrijke voordeel is van randomiseren. Een intention-to-treat-analyse heeft dus als doel om de waarde van de randomisatie te behouden. Een tweede voordeel is dat het de dagelijkse praktijk weerspiegelt, waarin initieel gestarte behandelingen ook worden gewijzigd. Bij de per-protocol-analyse worden de patiënten geanalyseerd zoals ze uiteindelijk daadwerkelijk behandeld zijn. Vanwege de hierboven beschreven mechanismen kan de per-protocol-analyse een vertekend (meestal versterkt) beeld van het behandelingseffect geven. Omdat er in de studie van Atkinson alleen een per-protocol-analyse werd verricht en uitsluitend patiënten werden geëvalueerd die de hele studie hebben afgemaakt, kan er daardoor een overschatting van het gunstige effect van orale antibiotica zijn opgetreden.9 Verder is het door de aard van de interventie (oraal versus intraveneus) vrijwel onmogelijk om de patiënten en behandelaars te blinderen. In alle studies waren ook de effectbeoordelaars niet geblindeerd; dit kan mogelijk ook aan vertekening van het behandelingseffect bijdragen bij subjectieve uitkomstmaten. In dit geval zou de verwachting zijn dat het effect in de intraveneuze groep overschat wordt. Ook opvallend is het verschil in dosering van de orale antibiotica bij de drie onderzoeksgroepen; amoxicilline variërend van 24 tot 90 mg/kg/dag. Hoewel de onderzoekers van deze drie studies tot dezelfde conclusies komen, zou er bij de lagere doseringen een hoger risico op behandelingsfalen kunnen zijn door resistentievorming. Toepasbaarheid Nederlandse kindergeskunde De twee studies in ontwikkelingslanden zijn met een enkele kanttekening toepasbaar in Nederland. In deze studies werd de diagnose pneumonie niet radiologisch vastgesteld. Dat gebeurt overigens in Nederland ook niet altijd; pneumonie is toch vooral een klinische diagnose. De verwekkers van een pneumonie kunnen verschillen met de Nederlandse situatie en er is in ontwikkelingslanden een andere antibioticaresistentie. Ook vormen de who-criteria voor een ernstige pneumonie geen goed uitgangspunt voor een ernstige pneumonie in de westerse wereld omdat onder deze criteria ook andere longproblemen kunnen vallen, bijvoorbeeld een astma-exacerbatie. De criteria van de British Thoracic Society zijn beter toepasbaar in de Nederlandse situatie.4 Het onderzoek uit Engeland past, vanwege dezelfde achtergrond van patiënten en type verwekkers, beter in de Nederlandse situatie. Echter, in deze studie is het onduidelijk Pediatrie nummer 4 december Het is verboden dit artikel te verspreiden zonder toestemming van de Praktische auteursrechthebbenden.

6 Dit artikel is auteursrechtelijk beschermd en alleen bedoeld voor abons van Praktische pediatrie. Misbruik wordt bestraft. hoeveel kinderen daadwerkelijk een ernstige pneumonie hadden. Het blijft daarom moeilijk deze resultaten te gebruiken voor een wetenschappelijk onderbouwd advies. Aan de andere kant: als orale antibiotica voor een pneumonie zelfs bij kinderen in ontwikkelingslanden (die waarschijnlijk ernstiger ziek zijn dan kinderen in ons land) een vergelijkbaar behandelresultaat opleveren als parenterale antibiotica, dan is het waarschijnlijk dat oraal toegediende antibiotica in de meeste gevallen van ernstige pneumonie bij kinderen in Nederland volstaat, mits de medicatie adequaat wordt ingenomen en niet uitgebraakt. Aanbevelingen voor de kliniek Er is onvoldoende bewijs om kinderen tussen de 3 maanden en 5 ar met een ernstige pneumonie, gedefinieerd volgens de criteria van de British Thoracic Society, in de Nederlandse praktijk uitsluitend met orale antibiotica te behandelen. Bij kinderen in ontwikkelingslanden met een ernstige pneumonie, gedefinieerd volgens de criteria van de who, lijken orale antibiotica een vergelijkbaar behandelingseffect op te leveren als parenterale antibiotica, mits de medicatie adequaat wordt ingenomen en niet uitgebraakt wordt. Bij een pleurale effusie of ernstige systemische ziekteverschijnselen (zoals shock met vullingsbehoefte, verminderd bewustzijn of een zuurstofsaturatie < 85% in lucht) wordt altijd intraveneuze behandeling geadviseerd. Referenties 4 BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002;57; i1-i24. 5 Ros MX, Granados C. Oral antibiotics versus parenteral antibiotics for severe pneumonia in children. Cochrane Database Syst. Rev 2006;2:CD Addo-Yobo E, Chisaka N,Hassan M, Ibberd P, Lozano JM, Jeena P, et al., Amoxicillin Penicillin Pneumonia International Study (APPIS) group. Lancet 2004;364: Hazir T, Fox LM, Nisar YB, Fox MP, Ashraf YP, MacLeod WB, et al., for the New Outpatient Short-Course Home Oral Therapy for Severe Pneumonia (NO-SHOTS) Study Group. Lancet 2008;5: Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A, Vyas H, Weston V, Sithole J, et al. A multicentre randomised controlled equivalence trial comparing oral amoxicillin and intravenous benzyl penicillin for community acquired pneumonia in children PIVOT Trial. Thorax 2007;62(12): Epub 2007 Jun 13. Voor meer referenties verwijzen wij u naar Geen financiële banden. Het is verboden dit artikel te verspreiden zonder toestemming van de auteursrechthebbenden. GRA012 - Advertentie Bijsl. 90x132 pr1.indd nummer 4 december 2009 Praktische Pediatrie 16:50:25