ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN

Transcriptie

1 INTERLINE LUCHTWEGINFECTIES BIJ KINDEREN Augustus 2004 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding Luchtweginfecties komen op de kinderleeftijd buitengewoon veel voor en vormen een groot deel van de (vaak acute) consulten bij de huisarts voor kinderen. In de praktijk staat de huisarts dan altijd voor de beslissing of de luchtweginfectie behoort tot de grote meerderheid van onschuldige, niet ernstige, doorgaans virale bovenste luchtweginfecties waarvoor een afwachtend beleid kan worden gehanteerd, of dat de luchtweginfectie behoort tot de uitzonderingen, namelijk ernstige luchtweginfecties waarvoor wel behandeling of nadere diagnostiek is geïndiceerd. De werkafspraak Luchtweginfecties bij kinderen heeft tot doel om die beslissing te expliciteren en te faciliteren door het geven van duidelijke richtlijnen daarvoor, die in dit Interline project middels casus worden geoefend. De werkgroep maakte ook reeds de werkafspraak astma bij kinderen en bestaat uit Ruurd Jan Roorda Olof Schwantje Paul Brand Robert Jan Kars

2 Casusschets 1a en 1b Zie werkafspraak pg 1, Begrippen, Doel anamnese en onderzoek, Anamnese. 1a Jasper Vraag 1 Antwoord 1. Beeld van een virale bovenste luchtweginfectie zonder alarmsignalen zonder kernsymptomen van een pneumonie, De bedoeling is om de systematische indeling van niet/ernstige onderste/lagere LWI duidelijk te krijgen. Komt nog diverse malen terug.

3 1b Sharon Vraag 2. Antwoorden 3 en 1 zijn goed. Antwoord 1: Van een rhinitis is sowieso sprake. Ad antwoord 2: (RSV-) Bronchiolitis is een specifiek ziektebeeld bij zuigelingen (0-1 jaar), met epidemieën is het winterseizoen (okt april), waarbij benauwdheid en astma achtige klachten centraal staan. Hier lijkt geen sprake van. Antwoord 3: Bij dit meisje kan er sprake zijn van een pneumonie: ze voldoet aan 2 van de 3 criteria van de WHO-definitie: tachypneu (> 40/min), koorts(>38.5gr C). Bovendien imponeert zij ziek en is er een steunende ademhaling. Over hoesten is niets vermeld, dit zou nagevraagd moeten worden. De dubieuze crepitaties kunnen natuurlijk ook bij een gelocaliseerde afwijking (pneumonie) passen, maar zijn weinig specifiek. Ad antwoord 4: Bronchitis is geen duidelijke diagnose, of het zou een (virale) ontsteking van de bronchiën moeten zijn. In het algemeen is hierbij geen sprake van algemeen ziek zijn. De crepitaties hebben hun oorsprong niet in de bronchiën. Ad antwoord 5: De diagnose CF is zo niet te stellen, maar is a priori niet erg waarschijnlijk, ook al komt dit in de familie voor. Een zorgvuldige anamnese (luchtweginfecties, verteringsproblemen, groei) kan hier meer richting aan geven. Leerdoel 1: a. Herkennen bovenste en lagere luchtweginfectie b. Bekend zijn met WHO definitie lagere luchtweginfectie (kernsymptoom tachypneu). c. Herkennen alarmsignalen bij Lichamelijk onderzoek met objectieve gegevens. Stelling 1a: Kernsymptoom van een lage luchtweginfectie is de tachypnoe. JUIST Stelling 1b. Het kernsymptoom bij een pneumonie is volzitten van de longen. ONJUIST

4 Casusschets 2 Zie werkafspraak pg 2, bovenaan, Anamnese, risicofactoren Vervolg Sharon Vraag 1. Antwoord 1 is juist Risicofactor voor ernstiger beloop van lage luchtweginfecties is prematuritas, met name indien langdurige beademing - navragen!! Antwoord 2 is onjuist Leeftijd indien het een kind jonger dan 3 maanden betreft. De hoogte van de koorts is geen op zichzelfstaande risicofactor voor een ernstiger beloop. Antwoord 3 Alleen als er sprake is van te veel of te ernstige infecties. Een gemiddeld Nederlands kind heeft per jaar 6-8 virale bovenste luchtweginfecties; de 3 infecties van Sharon vallen dus ruimschoots binnen de normale range. Ook is er niet sprake van ernstige luchtweginfecties Antwoord 4 is juist Wel relevant: als er telkens afwijkingen op een zelfde plek zijn is dit reden voor verwijzing en verder onderzoek, maar niet zozeer een risicofactor voor ernstiger beloop. (komt terug) Antwoord 5 is onjuist Is natuurlijk onzin, zolang er bij deze patiënt zelf geen diagnose cystic fibrosis is gesteld. Andere risicofactoren: Comorbiditeit (trisomie XXI, CF, hartafwijkingen, aangeboren afwijkingen hoofd hals gebied). Vraag 2 Antwoord afhankelijk van ziek zijn. Zie tabel beleid : ernstig ziek kind met verdenking lage lwi insturen naar kinderarts. In deze casus imponeert Sharon inmiddels als behoorlijk ziek, hetgeen dus een reden kan zijn voor verwijzing. Bij niet al te erg ziek zijn is er is geen acute reden voor aanvullend onderzoek of doorverwijzing. Bij twijfel ten aanzien van de diagnose pneumonie kan een X thorax nuttig zijn. In dat geval gecombineerd met een (eenmalige) beoordeling door de kinderarts (zie werkafspraak). Indien bijkomende problemen (bijvoorbeeld onvoldoende vochtintake) kan dit een reden zijn om kind toch te verwijzen Het recidiveren van klachten is mogelijk ook een reden voor verwijzing (onderliggende reden??). echter, daarvoor is niet persë in het acute stadium verwijzing nodig. Dit wordt dus vooral bepaald door de mate van ziekzijn nu.

5 Leerdoel 2: Het gebruik van de risiscofactoren op ernstiger beloop van luchtweginfectie bij bepalen beleid. Stelling 2. Prematuritas is een risicofactor voor ernstiger beloop luchtweginfecties in het eerste levensjaar. JUIST

6 Casusschets 3a en 3b Zie WA pg 3, beleid, tabel. 3a, Kevin Vraag 1: Antwoord 2 is juist Het kernsymptoom van een pneumonie is, volgens de WHO, een tachypneu. Het is dus van belang om de ademhalingsfrequentie te tellen. Op deze leeftijd betekent tachypneu: een ademhalingsfrequentie van > 40/min. Ad antwoord 1: Koorts kan zowel optreden bij virale bovenste luchtweginfecties als bij een pneumonie, en is dus weinig bijdragend. Ad antwoord 3: De kleur van het sputum zegt niets over de verwekker van een luchtweginfectie. Ad antwoord 4: Percussie van de thorax is lastig uitvoerbaar bij een peuter en is weinig sensitief voor een pneumonie. U kunt hier een uitgebreider uitstapje maken naar het lichamelijk onderzoek bij kinderen met acute luchtwegproblemen: inspectie van het ademhalingspatroon (kind van boven uitkleden, kijken naar air entry en ademarbeid) is belangrijker en levert vaak meer informatie op dan auscultatie; bij auscultatie is het van belang dat de beschrijving van de bevindingen zich conformeert aan internationale afspraken hierover (bijlage bij de werkafspraak). Vraag 2: Antwoord 4 is juist. Strikt genomen zijn bij deze casus klinisch onvoldoende aanwijzingen voor een pneumonie en is aanvullend onderzoek (en antibiotische behandeling) dus niet geïndiceerd. Vanwege de voorgeschiedenis (eerdere kuurtjes antibiotica bij vergelijkbare klachten) zal het moeilijk te verkopen zijn aan moeder om nu helemaal niets te doen. Ad antwoord 1: Sputumkweek is eigenlijk nooit mogelijk bij peuters en kleuters, Ad antwoord 2: Twijfel aan de diagnose pneumonie is, volgens de werkafspraak, een indicatie voor een thoraxfoto. In de praktijk werkt dit het beste als dit gekoppeld wordt aan een beoordeling van kind èn foto door de kinderarts (na telefonisch overleg altijd mogelijk). Ad antwoord 3: Leuco/diff/CRP geeft géén duidelijkheid over de verwekker (bacteriëel vs viraal). Vraag 3: Antwoord 3.

7 Naar de mening van de werkgroep is er hier geen indicatie voor welke therapie dan ook. De werkgroep heeft er echter wel alle begrip voor dat veel huisartsen op vrijdagmiddag om half zes een dergelijke patiënt toch antibiotisch behandelen. Vraag 4: Antwoord 2 is juist. In principe bestond er bij dit kind steeds geen indicatie voor behandeling met antibiotica. Als die lijn was gevolgd was er nu geen reden voor verder onderzoek. Deze patiënt is echter wel herhaaldelijk met antibiotica behandeld, en er is nu een verwachtingspatroon bij de ouders ontstaan dat elk recidief ook weer antibiotisch behandeld dient te worden. Om te voorkómen dat dit kind nu voortdurend behandeld wordt met antibiotica is er nu, naar de mening van de werkgroep, bij deze casus een duidelijke indicatie voor aanvullend onderzoek, omdat duidelijk moet worden of dit kind (onschuldige) recidiverende bovenste luchtweginfecties met hinderlijk hoesten en wat koorts heeft, of ècht recidiverende pneumonieën. Er bestaat dus een indicatie om deze patiënt, na telefonisch overleg, in te sturen naar de kinderarts voor het maken van een foto. Hier kan eventueel een uitstapje gemaakt worden naar de DD van recidiverende pneumonie op steeds dezelfde plaats (lokale afwijkingen, zoals bronchiëctasieën, stenose of malacie van de luchtwegen in het aangedane gebied, of een aangeboren longafwijking) of recidiverende pneumonieën op steeds verschillende plaatsen (algemene afwijkingen van de afweer, zoals een hypogammaglobulinemie, CF, of een trilhaardysfunctie). Dit zijn allemaal zeldzame afwijkingen, waarvoor diagnostiek in de tweede lijn is geïndiceerd.

8 3b, Jasper Vraag 5 Antwoord 1 Vraag 6 Antwoord 3 met mogelijk 1 en 2 maar beslist geen antibiotica Vraag 7 Antwoord 1. anamnestisch blijft dit een viraal beeld; persisteren van de koorts is geen onderscheidende factor bij viraal of bacterieel infect Vraag 8 Antwoord 3. Het gaat hier om een pneumonie die zich openbaart door crepiteren unilateraal. Ademfrequentie is natuurlijk grensgeval; Hier is geen sprake van alarmsymptomen en ligt een antibiotische behandeling via de eerstelijn nu wel voor de hand. Factoren die wel wijzen op een mogelijke bacteriële verwekker kunnen hier besproken worden; Ademfrequentie maakt natuurlijk geen onderscheid tussen viraal en bacterieel; zegt wel wat over de ernst. Vraag 9 Antwoord 1 Vraag 10 Antwoord 1 of 2 Kinderen die antibotisch behandeld worden bij een OLWI moeten binnen uur weer gezien worden om het effect te evalueren. Leerdoel 3: Beleid: beperkte indicatie voor gebruik antibiotica. Stelling 3a: Bij bovenste luchtweginfecties is in de helft van de gevallen het gebruik van antibiotica niet geïndiceerd. ONJUIST (dat getal ligt hoger) Stelling 3b Elk kind jonger dan een jaar met een lage luchtweginfectie moet verwezen worden naar de kinderarts ONJUIST

9 Casusschets 4 Vervolg Jasper Vraag 1 (WA: terug naar pg 1, doel en anamnese) Antwoord 4 Ernstige lagere luchtweginfectie met intrekkingen als duidelijkste richtlijn. Andere factoren kunnen allen op enig moment aanleiding zijn om opnieuw na te denken maar hun onderscheidend vermogen is minder..hier kunnen alarmsignalen besproken worden als neusvleugelen / intrekkingen / cyanose e.d. Vraag 2 (WA pg 3, tabel) Antwoord 4 Verdenking ernstige OLWI altijd laten zien. Leerdoel 4: a. Zin van aanvullend onderzoek: beperkt indicatiegebied X thorax, en kennen van aanvraagwijze via kinderarts. b. Verwijsindicaties naar kinderarts ivm luchtweginfecties. Stelling 4a: Voor de diagnose pneumonie is een X thorax onontbeerlijk. ONJUIST Stelling 4b. Bij kinderen met recidiverende pneumonieën is elke keer een thoraxfoto geïndiceerd. JUIST Stelling 4c: Elke ernstige luchtweginfectie dient verwezen te worden naar de kinderarts. JUIST

10 Casusschets 5 Karlyn Zie WA pg 3, Bij verdenking pseudocroup. Vraag 1 Antwoord 2 en 3 goed. Nooit in keel kijken bij epiglottitis ivm risico op acute resp insufficientie. Een kind met epiglottitis is veel zieker dan een kind met pseudocroup en heeft overdag vaak reeds keelklachten (en kwijlen) gehad. Vraag 2. Antwoord 3 is juist, dus niet te verkiezen. Nut van stomen dubieus, wsl is rust rond kind belangrijk. Indien gekozen wordt voor corticosteroïden dienen deze toegediend te worden middels jetverneveling of systemisch, niet via voorzetkamer. Dit in tegenstelling tot de aanbeveling in de NHGstandaard acuut hoesten. Vraag 3. Antwoord 1 is juist De ernst van de luchtwegobstructie kan worden beoordeeld op grond van: stridor, intrekkingen, ademgeruis, kleur en bewustzijn.bij milde vormen van pseuodcroup kan worden afgewacht. Cyanose bij opwinding en in rust en verminderd bewustzijn zijn harde indicaties tot het met spoed insturen na het toedienen van corticosteroiden. Meestal is er sprake van een tussenliggende mate van ernst van benauwdheid, met intrekkingen en hoorbare stridor, maar geen cyanose of verminderd bewustzijn. In de literatuur wordt gebruik gemaakt van de Westley croup score; voor de huisartsenpraktijk is het gebruikelijk om de mate van ernst van luchtwegobstructie op klinische gronden in te schatten als mild (expectatief beleid), matig (corticosteroiden systemisch of per jet vernevelaar) of ernstig (idem + insturen). Leerdoel 5: Ernstige vormen van pseudocroup dienen met systemisch toegediende corticosteroiden behandeld te worden (of evt met corticosteroiden via jetvernevelaar) Stelling 5: Corticosteroiden bij pseudocroup dienen uitsluitend bij de ernstige vormen ingezet te Worden ONJUIST