Seminar horizontaal toezicht in de zorg

Transcriptie

2 VOORWOORD kpmg kpmg Aanleiding Betrokkenheid pilots GGZ en Ziekenhuizen Uitdragen van horizontaal toezicht Inzicht geven en toekomstbeeld schetsen Sprekers Actief bij pilots horizontaal toezicht Direct betrokkenen in de keten 2016 KPMG Accountants N.V. Alle rechten voorbehouden. 1

3 PROGRAMMA kpmg kpmg 14:30 uur Welkom, Sikko Bruinsma, KPMG 14:40 uur Sandra Reuling, Rijnstate 15:00 uur Ernst Klunder, Dimence 15:20 uur Mark van der Schrier, Zilveren Kruis 15:40 uur Wim Komrij, NZa 16:00 uur Pauze 16:20 uur Workshops 17:00 uur Prof. Dr. Richard Janssen, Reflectie 17:20 uur Borrel 2016 KPMG Accountants N.V. Alle rechten voorbehouden. 2

4 Sandra Reuling-Hermsen, manager Compliance & Risk Pilot Horizontaal Toezicht Menzis - Rijnstate 17 januari 2017

5 Tijdslijn HT

6 Meerjarenafspraak Integriteit van zorgkosten wordt geborgd door inrichting van: Rechtmatigheid Doelmatigheid Gepast gebruik in de basisprocessen op zodanige wijze dat hierop door Menzis en andere zorgverzekeraars gesteund kan worden en controles achteraf gereduceerd kunnen worden.

7 Het instapmodel HT in de zorg vergeleken Softe en harde elementen Bron: Compliant registreren en declareren (NZa, 2016) risico gericht control framework Het implementatiemodel HT in de zorg: Interactie met compliancehandvatten uit NZa rapport compliant registeren en declareren In lijn met HEAD Handreiking control framework Onderscheidend door incorporatie risicomanagement en monitoring/testing Objectiveerbaar middels uitgewerkte volwassenheidsniveaus Digitaal beschikbaar in online tool PwC

8 Horizontaal Toezicht in de zorg Toelichting volwassenheidsniveaus 4. Beheerd Processen worden actief bewaakt en afwijkingen tijdig opgemerkt. Processen worden op efficiënte wijze getoetst en voortdurend verbeterd 2. Informeel Rollen en verantwoordelijkheden zijn voornamelijk informeel neergelegd en uitvoering gebeurt op basis van ervaring met processen. Er is geen formele training, communicatie of standaardisatie. De verantwoordelijkheid ligt bij de persoon die de taak uitvoert. Omdat de organisatie in grote mate afhankelijkheid is van de kennis van individuen, is de kans op fouten relatief groot. 5. Geoptimaliseerd Processen zijn gebaseerd op best practices, er wordt voortdurend gekeken of zich mogelijkheden voor verbeteringen voordoen en er vindt benchmarking met de processen van andere organisaties plaats. De kwaliteit en efficiëntie van processen is hoog en de organisatie is in staat zich snel aan te passen. 3. Gestandaardiseerd Processen zijn gestandaardiseerd, gedocumenteerd en worden gecommuniceerd (bijvoorbeeld via training). Het volgen van deze processen is nog altijd vooral een persoonlijke aangelegenheid. Afwijkingen van de schriftelijke procedure blijven mogelijk onopgemerkt. De gedocumenteerde processen hebben nog geen efficiëntietoets ondergaan, hoewel er wel sprake is van codificatie van de bestaande procedures. 1. Initieel De organisatie opereert voornamelijk naar aanleiding van incidenten. Kwesties worden ad hoc opgepakt en afgehandeld wanneer zij zich voordoen. PwC

9 Verankeren in organisatie

10 Onderdelen interne beheersing Three Lines of Defence Risicomanagementsysteem Plan-Do-Check-Act

11 HT raamwerk o.b.v. risicomatrix

12 HT raamwerk o.b.v. risicomatrix

13 Rechtmatigheid Aanpak: Gezamenlijk traject op directe uitval (vanuit systeem Menzis) en achteraf correcties door zorgaanbieders Vergroten inzicht in systemen en processen Op basis van financiële impact/risicoanalyse uitgewerkt Control Framework dialoog Aantoonbaar voldoen aan weten regelgeving. Rijnstate: zoveel mogelijk controles in Chipsoft en inzet van Value Care. VC hulpmiddel bij daily audits en daarnaast dashboards vanuit VC als sturingsmiddel

14 Doelmatigheid en gepast gebruik Problemen: Zorginhoudelijke keuzes zijn niet goed of fout / geen eenduidige norm Zorginstellingen en zorgverzekeraars beschikken niet over dezelfde spiegelinformatie, wat de dialoog lastig maakt. Lange vaktechnische discussies over interpretatie van wetgeving. Varieert van maanden tot jaren, waarbij onzekerheid over de zorgkosten.

15 Doelmatigheid en gepast gebruik Oplossing: Platvorm. Periodiek overleg over doelmatigheid en gepast gebruik waarbij transparantie en vertrouwen centraal staat. Zorgpaden onderbouwen vanuit medisch beleid. Waarom maakt het ziekenhuis bepaalde zorginhoudelijke (standaard) keuzes en wordt het medisch beleid nageleefd? Benchmarkinformatie t.o.v. andere ziekenhuizen in Nederland en dialoog met de artsen. In pilot : i2i.

16 Ervaringen pilot Belangrijke factoren: Betrokkenheid van bestuurders en medisch specialisten Vloer onder HT: gerechtvaardigd en wederzijds vertrouwen en gelijkwaardigheid in maatschappelijke rol Kwaliteit Zorg doelmatigheid rechtmatigheid - gepast gebruik Niet klakkeloos het model invoeren, maatwerk aansluitend op ziekenhuisorganisatie en doelstellingen. Acceptatie van leg uit-principe Risicobenadering geaccepteerd door (alle) toezichthouders (?!)/ zero tolerance beleid geen basis voor HT Geen stapeling van interne en externe controles of aanvullingen op gemeenschappelijke normenkaders als voorschrift voor AO ziekenhuis Volwassenheid van de organisatie op het gebied van risicomanagement en inzet tooling hierbij. In pilot: i2i.

17 Vragen?

18 Allemaal Horizontaal! HT vanuit het perspectief van de Dimence Groep Amstelveen, 17 januari 2017 Ernst Klunder, raad van bestuur

19 10 redenen waarom het goed is om aan horizontaal toezicht te doen

20 1. Het is hip

21 2. Het is leuk

22 3. Het levert geld op

23 4. Het zorgt voor vertrouwen in de relatie met je zorgverzekeraars

24 5. Het is op de toekomst gericht, niet op het verleden

25 6. Het maakt je organisatie beter stuurbaar

26 7. Het is het beste (enige?) alternatief

27 8. Het draagt bij aan een beter imago

28 9. Het is gewoon je werk

29 10. De patiënt wordt er beter van

30 Wat verstaan wij onder HT? Onder horizontaal toezicht verstaan we de situatie waarin de partijen vooraf afstemmen over relevante regels en risico s, de Dimence Groep zichzelf controleert op naleving eventuele fouten direct corrigeert en na afronding van het omzetjaar verantwoording aflegt over de werking van de AO/IC en het controleresultaat. Vervolgens stemmen de zorgverzekeraars hun controles daarop af. In de ideale situatie kan de verantwoording door de Dimence Groep dan worden gezien als afsluiting van het omzetjaar, in plaats van het startpunt van een (mogelijk driejarig) controleproces.

31 Belangrijke principes We voldoen aan weten regelgeving We zijn transparant We zijn helder in communicatie en verwachtingen We vertrouwen op de intenties en de informatie van de ander

32 Hoe hebben we het aangepakt?

33 Waar staan we nu (1)? Voor 2016 feitelijk HT operationeel, geen pilot meer Aantoonbaar betrouwbare processen Afspraken en transparantie Interim-assurance over totale ZVW, resultaten uitstekend Begin 2017 eindejaarsreview en assurancerapport

34 Waar staan we nu (2)? Goed en frequent in gesprek met VGZ, ZK en ook andere verzekeraars Respect, transparantie en vertrouwen Wel: Forse (tijds)investeringen aan beide kanten Lastige timing in relatie tot ander werk

35 Wat levert het op? Betere procesbeheersing (samen) Meer bewustwording in de lijn Transparantie en vertrouwen (over en weer) Een duurzamer controlesysteem Duidelijkheid vooraf Positieve energie en aandacht Ruimte om het over goede, gepaste zorg te hebben.

36 Allemaal horizontaal dus!

37 Visie Horizontaal Toezicht Ervaringen uit de pilots en landelijk project Mark van der Schrier 17 januari 2017

38 Agenda Onderwerp Context zelfonderzoeken en horizontaal toezicht Wat is Horizontaal Toezicht? Pilot Zilveren Kruis en VGZ Stand van zaken landelijk project ZN-NVZ-NFU Toekomst van Horizontaal Toezicht

39 Context Zelfonderzoeken en Horizontaal Toezicht Systeemgerichte controle AO/IC Eerste gesprekken tot Horizontaal Toezicht Pilots HT vanuit verschillende verzekeraars over MSZ en GGZ Zilveren Kruis en VGZ: Erasmus, Gelre, Maartenskliniek Dimence, Arkin Landelijke visie vorming vanuit verzekeraars gedragen door de branche en stakeholders Strategie tot implementatie Aanwijzingen NZa op o.a. uitvoering formele en materiële controles Verscherpte controles individueel uitgevoerd door verzekeraars Inefficiënte controles voor instellingen Audit alerts Onderzoek Nza St. Antonius SA 2012/2013 Landelijk akkoord VWS, ZN, NVZ, NFU, ZKN en Nza Convenant ZN, NVZ, NFU Handreiking 2014 Handreiking 2015 Handreiking 2016 en 2017 Achteraf controle

40 Wat is horizontaal toezicht? Horizontaal Toezicht is een vorm van samenwerking tussen de zorgverzekeraars en een zorgaanbieder die steunt op vertrouwen, wederzijds begrip en transparantie in handelen. Horizontaal Toezicht richt zich op de rechtmatigheid van de zorguitgaven. Dit gaat enerzijds over correct registreren en declareren en anderzijds over gepast gebruik van zorg. 10 Principes van Horizontaal Toezicht 1. Gefundeerd vertrouwen 2. Betekenis voor de keten 3. Representatie 4. Eén landelijk raamwerk 5. Ruimte voor maatwerk 6. Taken en verantwoordelijkheden 7. Eenduidige normering 8. Hard en Soft Controls 9. Stimulering vastlegging aan de bron 10. Administratieve processen 39

41 Gezamenlijk einddoel vertrouwen transparantie open communicatie samenwerken samen oplossen Pilot Zilveren Kruis en VGZ gezamenlijk normenkader van ziekenhuizen en zorgverzekeraars risico-inschatting partijen op rechtmatigheid en volledigheid van de omzet en juistheid facturatie. bijstelling gedurende het jaar afzonderlijk met ziekenhuizen te bespreken ziekenhuizen controleren zichzelf normenkader op maat voor gehele ziekenhuis (risico-analyse) ziekenhuizen borgen beheersmaatregelen in het primaire proces (first-time right) three lines of defence (onafhankelijke internal audit functie) ziekenhuizen rapporteren en bespreken periodiek bevindingen en verbeteracties (PDCA) dus ook elkaar aanspreken fout is fout zorgverzekeraars ondersteunen ziekenhuizen verstrekken analyses ter verbetering van rechtmatigheid en volledigheid betrekken ziekenhuizen bij nieuwe / gewijzigde risico s bewaken balans controle-inspanning en zekerheid assuranceverklaring onafhankelijke toets op basis van normenkader voor iedere zorgverzekeraar van toepassing 40

42 Pilot Zilveren Kruis en VGZ Pilot op zowel MSZ als GGZ instellingen Instellingen zijn momenteel bezig met assurance opzet en bestaan In 2017 volgt assurance opzet, bestaan en werking Belangrijke uitgangspunten: Zachte kant van Horizontaal Toezicht Van normenkader naar assurance Nulmeting en 1-meting Controledoelstellingen en processen PRSADI Periodieke rapportage naar zorgverzekeraar Bevindingen / verbetermaatregelen Vooral ook in gesprek met zorgverzekeraar Doorlopen van Horizontaal Toezicht wordt als intensief ervaren! 41

43 Landelijke project ZN-NVZ-NFU 42

44 Toekomst Horizontaal Toezicht 2017 Afronding producten Horizontaal Toezicht Intrinsieke motivatie Focus ligt nu op MSZ, maar andere sectoren komen eraan Uitwerking voor Gepast Gebruik Succesverhalen creëren 2018 en verder Meer samenwerking tussen verzekeraars noodzakelijk om representatie vorm te geven Bundelen van uitvoering van controles. Controles op rechtmatigheid zijn non-concurrentieel, dus waarom ieder voor zich uitvoeren Meer inzet van data analyse als validatie tooling Uitfasering van de Zelfonderzoeken MSZ en GGZ Toepasbaarheid ZBC s, GGZ, WLZ en WMO 43

45 Tot Slot Instellingen Overgang naar Horizontaal Toezicht is keihard werken en duurt 2 3 jaar Initieel zal een investering nodig zijn, zowel in systemen-processen en mensen Inzicht in de werking van processen geeft inzicht in de beheersing van de organisatie Verzekeraars Durven vertrouwen op elkaars werkzaamheden door borging in de processen Meer samenwerken op het gebied van non concurrentiële rechtmatigheidscontroles Initieel zal een investering nodig zijn Zorgdragen dat verzekeraars klaar zijn voor het nieuwe controleren, rekening houden met benodigde capaciteit Ga gewoon beginnen en ervaren! 44

46 Bedankt voor uw aandacht

47 Horizontaal Toezicht De toezichthouder als ketenpartner Seminar KPMG, januari 2017

48 Horizontaal toezicht 47

49 Gemeenschappelijk doel!? Onze doelen: Het borgen van correct registreren, -declareren en controleren In overeenstemming met registratie- en declaratiebepalingen NZa Niet meer (en niet minder) dan feitelijk geleverd Bevorderen van leveren gepaste zorg Stand van wetenschap en praktijk / evidence based Redelijkerwijs aangewezen Waarom? Bij goede zorg hoort een goede rekening Uitgangspunt? Processen effectief en efficiënt inrichten Hoe? Via Horizontaal toezicht? Werken vanuit vertrouwen, elke ketenpartner vanuit zijn eigen verantwoordelijkheid 48

50 De rol van de aanbieder? Hoe kweekt de zorgaanbieder gefundeerd vertrouwen?: Door te laten zien dat u uw bedrijfs- en controleprocessen op orde heeft. Door zichtbaar te investeren in robuuste en toekomstbestendige complianceprogramma s. 49

51 De rol van de zorgverzekeraar? Het maken een zodanige (HT-)afspraak met de zorginstelling dat de zorgverzekeraar hier gebruik van kan maken c.q. (gedeeltelijk) op kan steunen voor zijn wettelijke controletaak Faciliteren en opstellen uniform raamwerk samen met zorgaanbieders (met ruimte voor maatwerk) o Dit behelst onder andere het maken van afspraken over thema s als Risico Management Registratie en declaratie o Het maken van afspraken over het instapniveau 50

52 De rol van de zorgverzekeraar? (vervolg) Misverstand 1: de wettelijke taak wordt vervangen Feit: de wettelijk taak verandert niet HT is geen vervanging voor formele en materiële controle; Het gaat om een andere invulling; NZa schrijft een risicogerichte controle aanpak voor, zonder gedetailleerde controlevoorschriften. NZa stimuleert de eigen verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar Misverstand 2: De NZa accepteert geen uitvoeringstolerantie Feit: geen 100% controleplicht maar wel 100% correctieplicht 51

53 De rol van de toezichthouder? De NZa onderschrijft de doelstellingen en uitgangspunten van Horizontaal toezicht: o o Aandacht voor de interne organisatie vermindert administratieve lasten en bespaart tijd en geld; Waardeert dat de zorgverzekeraars, Wlz-uitvoerders en zorgaanbieders proactief aan de slag zijn met correct registreren en declareren van zorg en met gepaste zorg Als de NZa het gefundeerd vertrouwen heeft dat onjuistheden adequaat worden voorkomen, gecorrigeerd en geëvalueerd, dan kan zij haar toezicht meer inrichten op basis van thema s, risico s en bespreken casuïstiek. 52

54 Tijdens de verbouwing. De NZa denkt graag mee! o Case-by-case o Normenkader instapmodel o Control framework Geen toezichtvakantie : o o Aandacht voor correct registreren en declareren blijft onverkort Gepaste zorg 53

55 WORKSHOPS kpmg kpmg 1. Ziekenhuizen - C00.06 Sandra Reuling (Rijnstate) Aanspreekpunt organisatie: Sikko Bruinsma 2. GGZ - C00.04 Ernst Klunder (Dimence) Aanspreekpunt organisatie: Jaap Wijnker 3. Zorgverzekeraars - A00.04 Mark van der Schrier (Zilveren Kruis) Aanspreekpunt organisatie: Jan Hoogstra 4. NZa - Bar Wim Komrij (NZa) Jitse Kok (Zilveren Kruis) Petra van Zeeland (Erasmus MC) Aanspreekpunt organisatie: Jeroen Niehuis 2016 KPMG Accountants N.V. Alle rechten voorbehouden. 54

56 Horizontaal Toezicht Reflectie, stand van zaken en blik op de toekomst Prof. dr. Richard Janssen Amstelveen 17 januari 2017

57 Opbouw Reflectie op de middag Onzekerheden in context Waarden in conflict Uitdagingen voor de toekomst Slot 56

58 Reflectie op de middag Veel initiatieven met voorbeeldwerking Er is meer mogelijk dan we denken Kleine tour de horizon 57

59 Onzekere en complexe tijden 58

60 Het externe krachtenveld, onzekerheid troef! Transities en nieuwe compartimentering Banken: impact Basel III Zorgverzekeraars: Solvency II & selectieve inkoop Inspectie: intensivering toezicht Cliënt: vaker actieve rol als directe betaler eigen risico Publieke druk op transparantie Mediacratie/ platformsamenleving 5

61 Samenspel is nodig Uitgangspunten nieuwe zorg brede governance code Van controle achter af naar anticiperen op risico s Begint al bij de beleidscyclus, die ten grond slag ligt aan de regel Gezamenlijk profiteren van impact goed gedrag

62 Waarde systemen in de zorg 4 waarde systemen: Professionele waarden Klantwaarden Economische waarden Maatschappelijke waarden Belangen van stakeholders Kunnen allen existentiële betekenis krijgen 61

63 Vraagstuk van compliance Mechanisme van ontkoppeling oftewel afhaken Kan op verschillende niveaus plaatsvinden: Doelstellingen Uitvoering en registratie Uitvoering en outcome Mechanisme laat zien dat professional geïnvolveerd moet zijn (Stoopendaal, de Bree)

64 Toekomst: HT verder integreren en uniformeren Rechtmatigheid, doelmatigheid, gepaste zorg Diverse wettelijke systemen: ZVW WLZ WMO Jeugdwet Proces van convergentie stimuleren 63

65 Programma van eisen voor verdere doorontwikkeling HT Streef naar integraliteit (niet alleen financieel en rechtmatigheid), maar ook aspect van gepaste zorg Betrek professionals in een vroeg stadium bij norm ontwikkeling Houd oog voor mechanisme van ontkoppeling, i.v.m. complexiteit, weerstand en waarde verschillen Leg verbinding tussen contractering en controle Vertrouwen vraagt om echte relaties en dus duurzaamheid daarin Betrek cliënt als eindgebruiker! 64

66 Toekomst Voor horizontaal toezicht is vertrouwensrelatie nodig. Representatie en non concurrentiële aspect borgen Hoe kunnen we rol van Patiënt groter maken? Op welke wijze kunnen we technologie, bijv. Blockchain, hierin een faciliterende rol geven? 65

67 AFSLUITING kpmg Dankwoord Samen doen Investeren in mensen en geld Onomkeerbaar proces Meer weten Wij komen graag langs Slides worden toegestuurd Borrel in de bar kpmg 2016 KPMG Accountants N.V. Alle rechten voorbehouden. 66