Landelijke set producten Horizontaal Toezicht Zorg. (versie 1.0 definitief)

Transcriptie

1 Landelijke set producten Horizontaal Toezicht Zorg (versie 1.0 definitief) maart 2017

2 Voorwoord Onder de noemer Horizontaal Toezicht werkten NVZ, ZN en NFU aan één landelijk raamwerk om de controledruk en administratieve lasten in de zorgsector het hoofd te bieden. Naast een gezamenlijke visie en implementatiestrategie bevat dit raamwerk ook een aantal producten die de daadwerkelijke invoering gaan ondersteunen. Deze landelijke set aan producten is nu vastgesteld door de besturen van betrokken koepels. Bij Horizontaal Toezicht nemen zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk de verantwoordelijkheid voor een juiste besteding van de zorguitgaven. In plaats van gegevensgerichte controle achteraf werken partijen bij Horizontaal Toezicht samen om de rechtmatigheid van declaraties in de processen aan de voorkant te borgen. Dit is niet alleen een efficiëntere manier om correct registreren en declareren te borgen, maar het is ook effectiever. Horizontaal toezicht sluit namelijk aan op het profiel en de systemen van het ziekenhuis. Wederzijds vertrouwen tussen een zorgaanbieder en de zorgverzekeraars is daarvoor de basis. Bovendien hebben verzekerden en patiënten hier baat bij. Zij krijgen beter inzicht in hun zorgkosten, omdat facturen achteraf niet meer worden gewijzigd. Ook is er sneller duidelijkheid over de verrekening van het eigen risico. De komende jaren zullen wij deze producten samen blijven doorontwikkelen. Yvonne van Rooy voorzitter Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen André Rouvoet voorzitter Zorgverzekeraars Nederland Ernst Kuipers voorzitter Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra 2

3 Inhoud Gezamenlijke visie Implementatiestrategie Businesscase HT Instapmodel HT Control framework 3

4 Gezamenlijke visie 4

5 Horizontaal Toezicht Zorg Wat is Horizontaal Toezicht? Zorgaanbieders en zorgverzekeraars: dragen gezamenlijk zorg voor een juiste besteding van huidige en toekomstige zorguitgaven; geven gezamenlijk invulling aan de maatschappelijke verantwoording over deze uitgaven; creëren gezamenlijk op een efficiënte, effectieve en tijdige manier zekerheid over deze uitgaven naar alle ketenpartijen. van HT gereed. Gedurende deze ingroeiperiode zullen gepast gebruik elementen worden toegevoegd aan het Control Framework en kunnen de representerende zorgverzekeraar en de zorgaanbieder hier afspraken over maken. formele en materiële controles correct registreren en declareren gepast gebruik effectieve zorg en medische noodzaak contractuele afspraken kwaliteit, innovatie en efficiency Scope Horizontaal Toezicht richt zich op de rechtmatigheid van de zorguitgaven. Dit gaat enerzijds over correct registreren en declareren en anderzijds over gepast gebruik van zorg. rechtmatigheid Scope HT doelmatigheid Ten aanzien van correct registreren en declareren zal het kader compliant registreren en declareren en het bijhorende 7S-model van de NZa een belangrijke plek innemen. Daar waar HT aantoonbaar werkzaam en effectief is ingevoerd vervangt dit gegevensgerichte achterafcontroles ten aanzien van de rechtmatigheid van de zorguitgaven vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). HT vormt dan voor zorgverzekeraars de basis voor de naleving van het protocol Zvw. Gepast gebruik betekent dat zorg wordt geleverd aan patiënten die deze zorg ook echt nodig hebben. Twee basiscriteria uit de Zvw zijn daarbij leidend. De zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg) en de verzekerde moet redelijkerwijs zijn aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie (medische noodzaak). Aangezien dit basiscriteria zijn vanuit de Zvw is ook gepast gebruik een rechtmatigheidsonderdeel en valt dit onder HT. Voor gepast gebruik geldt in de komende jaren een ingroeimodel. Met ingang van 2020 is het toetsingskader gepast gebruik als onderdeel Contractuele afspraken tussen een zorgverzekeraar en zorgaanbieder ten aanzien van bijvoorbeeld kwaliteit, innovatie en effiency van zorg vallen niet onder HT. Ook contractafspraken over efficiency in de zorgverlening is geen onderdeel van HT. Contractnaleving is aan de individuele partijen. Ook (verzekerden)signalen en fraude worden individueel door de zorgverzekeraar uitgezet bij de zorgaanbieder. Ambitie Per 2020 is 80% van de ziekenhuizen en UMC s ingericht op Horizontaal Toezicht ten aanzien van correct registreren en declareren. Ingericht op HT betekent dat het Control Framework in de betreffende instelling is ingericht en HT in de praktijk beoefend wordt in samenwerking met de zorgverzekeraar. Voor gepast gebruik geldt in de komende jaren een ingroeimodel. Met ingang van 2020 is het toetsingskader gepast gebruik als onderdeel van HT gereed. 5

6 Horizontaal Toezicht Zorg De 10 principes van HT 1. Gefundeerd vertrouwen Wederzijds vertrouwen tussen een zorgaanbieder en de zorgverzekeraars is de basis. Vertrouwen moet groeien en zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars dienen zich hiervoor in te zetten. Het fundament van dit vertrouwen is transparantie en een gezamenlijke aanpak en verantwoording. 2. Betekenis voor de keten Ketenpartijen zoals toezichthouders en accountants moeten er ook op kunnen steunen. Hier is bij de opzet en verantwoording rekening mee gehouden. 3. Representatie Zorgverzekeraars werken volgens representatie en steunen op elkaars werkzaamheden. Bij Horizontaal Toezicht is er één aanspreekpunt vanuit de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars houden toezicht op elkaar. 4. Eén landelijk raamwerk Er is één landelijk raamwerk voor HT. Dit raamwerk bevat ook een HT- toolkit die bestaat uit een businesscase, een instapmodel en een control framework. 5. Ruimte voor maatwerk Er is binnen HT ruimte voor maatwerk en risicoselectie per instelling. Deze risicoselectie vindt plaats aan de hand van een gezamenlijk afgesproken methodiek. 6. Taken en verantwoordelijkheden Wettelijke taken en verantwoordelijkheden worden gerespecteerd en HT is vormgegeven binnen de huidige kaders van het zorgstelsel. Horizontaal toezicht wil risicogericht invulling geven aan de taken en verantwoordelijkheden van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. 7. Eenduidige normering Bestaande wet- en regelgeving is leidend. HT draagt bij aan het eenduidig interpreteren van wet- en regelgeving, overbodige wet- en regelgeving weg te nemen en tijdige duiding van wet- en regelgeving. 8. Hard en soft controls HT zal op alle aspecten ingaan die de NZa heeft gedefinieerd in haar kader voor compliant registreren en declareren. Ook cultuur en gedrag zijn belangrijke elementen. 9. Stimuleren vastlegging aan de bron Het in één keer in de keten juist en tijdig registreren en declareren van rechtmatig geleverde zorg vindt zo vroeg mogelijk in de registratie- en declaratieketen plaats. 10. Administratieve processen HT beoogt efficiënte en effectieve administratieve processen in de keten. Onnodige opeenstapeling van administratieve lasten wordt gereduceerd. Daar waar HT aantoonbaar werkzaam en effectief is ingevoerd vervangt dit gegevensgerichte achterafcontroles ten aanzien van de rechtmatigheid van de zorguitgaven vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). 6

7 Implementatiestrategie 7

8 Implementatiestrategie Inleiding Om de gezamenlijke ambitie voor de uitrol van Horizontaal Toezicht waar te maken is het van belang dat ziekenhuizen, UMC s en zorgverzekeraars gezamenlijk zorgdragen voor een zorgvuldige implementatiestrategie. De implementatiestrategie maakt concreet wat het betekent als we in % van de ziekenhuizen en UMC s ingericht willen hebben op Horizontaal Toezicht ten aanzien van correct registreren en declareren. De implementatiestrategie schetst de route van uitrol en invoering van Horizontaal Toezicht op twee niveaus. De implementatiestrategie maakt duidelijk hoe de invoering van Horizontaal Toezicht er in de navolgende jaren uit zal zien en welke fases daarin aan bod komen. Maar ook laat het zien welke stappen een instelling, samen met de zorgverzekeraars, moet nemen om te participeren en hoe de ontwikkelde HT-producten daarbij van dienst kunnen zijn. Verder gaat de implementatiestrategie in op het representatiemodel zoals toegepast zal worden bij de uitrol van HT. Tot slot wordt de landelijke organisatie van de uitrol van HT besproken. Samen met de visie vormt de implementatiestrategie dan ook de kapstok voor de overige HT-producten: de businesscase, het instapmodel en het control framework. Inhoud Uitrol binnen een instelling Landelijke uitrol Representatie Landelijke organisatie 8

9 Uitrol binnen een instelling Handreiking óf Horizontaal Toezicht Een instelling legt verantwoording af aan de zorgverzekeraars over de rechtmatigheid van de zorgdeclaraties. Vanaf 2012 vindt dit voor een aanzienlijk deel plaats op basis van de zelfonderzoeken van ziekenhuizen (in de sector beter bekend als de Handreiking). Daarnaast voeren zorgverzekeraars nog talrijke eigen controles uit. Afgesproken is dat wanneer een ziekenhuis of UMC eenmaal over is op Horizontaal Toezicht slechts één wijze van verantwoording van toepassing is. De Handreiking wordt dan ook aangeduid als het oude regime van rechtmatigheidsverantwoording en Horizontaal Toezicht als het nieuwe regime. Het is niet de bedoeling om op basis van twee regimes verantwoording af te leggen aan de zorgverzekeraar. Over het jaar waarop op basis van Horizontaal Toezicht verantwoording wordt afgelegd hoeft dus niet ook nog verantwoording te worden afgelegd op basis van de Handreiking. In de transitiefase van de Handreiking naar Horizontaal Toezicht kunnen instellingen per risicogebied op procesmatige wijze verantwoording afleggen binnen de gestelde eisen van de Handreiking. Het is namelijk binnen de Handreiking mogelijk om te differentiëren in de wijze waarop het risico van een controlepunt wordt onderzocht. Wel geldt hierbij dat de verantwoording over de werking van het betreffende proces meeloopt in de verantwoording van het zelfonderzoek. Welke voorbereidende stappen kunnen worden gezet vanuit het zelfonderzoek (HR)? Een instelling kan ervoor kiezen om de implementatie van Horizontaal Toezicht gefaseerd uit te voeren. Een reden hiervoor kan zijn dat het verbeterplan dit vraagt of de investering van de transitiefase wordt uitgesmeerd in tijd. Bij de keuze van een geleidelijke overgang van het oude naar het nieuwe regime verloopt de verantwoording via het zelfonderzoek en binnen de kaders van de Handreiking. De wijze van uitvoering van controlepunten kan bijvoorbeeld geleidelijk wijzigen van een gegevensgerichte controle naar een systeemgerichte controle. Hier is echter dan nog wel het oude regime op van toepassing. Zorgverzekeraars spelen hierin dan nog steeds de rol van reviewer van de uitkomsten van het zelfonderzoek. Ook de verantwoording zal op basis van de Handreikingsmethodiek plaatsvinden (zelfonderzoek met rapportages en dergelijke). Fases Een instelling gaat fasegewijs over naar Horizontaal Toezicht. Deze fases zijn processtappen en wanneer aan een aantal voorwaarden is voldaan kan een volgende fase worden ingezet. De fases: A. Verkenningsfase B. Inventarisatiefase C. Verbeterfase D. Implementatiesfase E. Verantwoordingsfase 9

10 Uitrol binnen een instelling VERKENNINGSFASE INVENTARISATIESFASE VERBETERFASE IMPLEMENTATIEFASE VERANTWOORDINGSFASE afweging maken op basis van businesscase toetsing van geschiktheid op basis van instapmodel verbetertraject n.a.v. bevindingen instapmodel invoering Control Framework & Horizontaal Toezicht in de praktijk beoefenen verantwoording op basis van aantoonbaar werkzaam en effectief Horizontaal Toezicht ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER ZORGAANBIEDER 0-1 MAAND ZORGVERZEKERAAR (validatie) 1-2 MAANDEN ZORGVERZEKERAAR (validatie) 1-12 MAANDEN ZORGVERZEKERAAR MAANDEN ZORGVERZEKERAAR ACCOUNTANT Initiele fase 6-12 MND Structurele fase >>> A B C D E 10

11 Uitrol binnen een instelling VERKENNINGSFASE afweging maken op basis van businesscase ZORGAANBIEDER 0-1 MAAND A. Verkenningsfase Tijdens de inventarisatiefase besluit de Raad van Bestuur van een ziekenhuis of UMC om al dan niet te starten met de verkenning van Horizontaal Toezicht als verantwoordingsregime voor de rechtmatigheid van de zorgdeclaraties. Er kan hierbij gebruik worden gemaakt van de landelijk opgestelde businesscase. Daarnaast is ook de intrinsieke motivatie van groot belang, om voor de patiënt first-time-right te registreren en te declareren. aan de gewenste norm kan door worden gegaan met de implementatiefase. Vaak zullen er echter eerst een aantal verbeteringen moeten worden doorgevoerd. Ook de representerende zorgverzekeraar heeft een rol bij het beoordelen van de uitkomsten van de inventarisatiefase. Instapmodel Met behulp van het Instapmodel Horizontaal Toezicht kan een zorgaanbieder aantoonbaar maken of de huidige mate van governance, besturing en compliance rondom registreren en declareren voldoende is voor een effectieve Horizontaal Toezicht relatie. Dit betreft een kwalitatieve toets op organisatie- en beleidsniveau. Businesscase Om instellingen te helpen bij de afweging al dan niet voorbereidingen te treffen voor de invoering Horizontaal Toezicht is een landelijke businesscase ontwikkeld. Op basis van de businesscase kunnen zorginstellingen een gefundeerde afweging maken of de inzet van Horizontaal Toezicht voor hen voldoende voordelen biedt ten opzicht van het traditionele toezicht van de zorgverzekeraars. INVENTARISATIESFASE toetsing van geschiktheid op basis van instapmodel ZORGAANBIEDER ZORGVERZEKERAAR (validatie) 1-2 MAANDEN B. Inventarisatiefase Nadat een zorginstelling op basis van de businesscase tot de conclusie is gekomen dat invoering van Horizontaal Toezicht voor de organisatie zinvol en waardevol is, kan op basis van het instapmodel bepaald worden of de instelling ook daadwerkelijk gereed is om hierop over te gaan. De uitkomst van deze fase geeft een indicatie of de instelling in staat is om een effectieve Horizontaal Toezicht relatie, zoals indicatief meegegeven bij het instapmodel, aan te gaan. Wanneer voldaan wordt VERBETERFASE verbetertraject n.a.v. bevindingen instapmodel ZORGAANBIEDER ZORGVERZEKERAAR (validatie) 1-12 MAANDEN C. Verbeterfase Uit het instapmodel zal doorgaans een verbeterplan volgen. Daar waar het ziekenhuis nog niet voldoet aan de volwassenheidsnorm zijn verbeteringen noodzakelijk. Nadat de verbeteringen zijn doorgevoerd zal overleg plaatsvinden met de representerende zorgverzekeraar. De instelling en de zorgverzekeraar (in representatie) bepalen vervolgens gezamenlijk of er daadwerkelijk een effectieve Horizontaal Toezicht relatie mogelijk is en of dus de overgang naar de implementatiefase gemaakt kan worden. 11

12 Uitrol binnen een instelling IMPLEMENTATIEFASE invoering Control Framework & Horizontaal Toezicht in de praktijk beoefenen ZORGAANBIEDER ZORGVERZEKERAAR MAANDEN D. Implementatiefase In de implementatiefase geeft de instelling invulling aan Horizontaal Toezicht door het ontwikkelde Control Framework te implementeren in de organisatie. Aan de hand van dit Control Framework wordt middels een risicoanalyse bepaalt welke risico s voor de betreffende instelling van toepassing zijn. Vervolgens worden de risico s geclassificeerd in hoog, midden of laag. De representerende zorgverzekeraar kijkt en denkt hierin mee. Vervolgens gaat de instelling in kaart brengen welke beheersmaatregelen er bij de geprioriteerde risico s zijn (ist) en welke beheersmaatregelen er nodig zijn (soll) om de gedefinieerde risico s af te dekken. Middels een nulmeting van de meest significante risico s, kan er een interne analyse worden uitgevoerd naar de effecitiviteit van deze beheersmaatregelen. Meer hierover wordt beschreven in het Control Framework. Belangrijk in het proces is het zichtbaar vastleggen van beheersmaatregelen, dossiervorming én de borging dat de werkzaamheden op het juiste niveau zijn uitgevoerd. De uitkomst van de implementatiefase wordt gedeeld en besproken met de (representerende) zorgverzekeraar. Control Framework Om de uitvoering van Horizontaal Toezicht op een eenduidige manier te laten plaatsvinden is een landelijk Control Framework ontwikkeld. Het Control Framework bestaat uit landelijke richtlijnen en producten voor gezamenlijk risicomanagement en effectieve/proportionele inzet van controle instrumenten rondom registreren en declareren van zorg. Dit product gaat over het proces en de inhoud en is opgebouwd uit diverse deelproducten die separaat worden beschreven. VERANTWOORDINGSFASE verantwoording op basis van aantoonbaar werkzaam en effectief Horizontaal Toezicht ZORGAANBIEDER ZORGVERZEKERAAR ACCOUNTANT Initiele fase 6-12 MND Structurele fase >>> E. Verantwoordingsfase De instelling zorgt er in deze fase voor dat de beheersmaatregelen van de geprioriteerde risico s aantoonbaar gedurende een periode van zes tot twaalf maanden effectief werken. In deze periode zal de instelling interne tussentijdse meetmomenten hebben om niet effectieve beheersmaatregelen te detecteren. De risico s die niet worden afgedekt als gevolg van deze niet effectieve beheersmaatregelen zullen op een andere wijze moeten worden afgedekt door bijvoorbeeld gegevensgerichte controles of andere herstelacties. De instelling zal verantwoording afleggen over hoe zij is omgegaan met niet beheerste risico s vanuit het Control Framework en welke herstelacties zij heeft gedaan. De assurance die voor de verantwoording nodig is, is uitgewerkt in het Control Framework. Na de initiële verantwoordingsfase volgt de structurele verantwoordingsfase. Wanneer is een instelling over op HT? Wanneer de implementatiefase (fase D) is afgerond en wordt overgegaan naar de verantwoordingsfase (fase E) is een instelling over op HT. Wanneer voor een bepaald boekjaar overgegaan is naar de verantwoordingsfase op basis van HT, met de benodigde assurance, kan voor dat jaar de Handreiking worden stopgezet. Per dat boekjaar is het nieuwe verantwoordingsregime van toepassing. 12

13 Landelijke uitrol Het is de gezamenlijke ambitie om in % van de ziekenhuizen en UMC s ingericht te hebben op Horizontaal Toezicht. Er zal worden gewerkt met verschillende tranches. Elk ziekenhuis en UMC kan per 2017 beginnen met de verkenningsfase, gevolgd door de inventarisatie- en verbeterfase. Enkele pilotinstellingen die reeds vergevorderd zijn met de invoering van HT zullen als koplopers fungeren. Concreet betekent dit dat naar verwachting 5 instellingen zich over 2017 zullen gaan verantwoorden op basis van Horizontaal Toezicht Per 2018, 2019 en 2020 volgen dan naar verwachting 20 instellingen per jaar. Bij deze voortgang kan de ambitie worden gerealiseerd. De totale doorlooptijd van de landelijke uitrol wordt ingeschat op 5 jaar voor alle ziekenhuizen en UMC s. Dat is ambitieus en het is noodzakelijk dat er een goede afstemming plaatsvindt tussen de instellingen en de zorg verzekeraars, zodat er aan beide kanten op het juiste moment voldoende middelen, capaciteit, kennis en kunde beschikbaar is. INDICATIE AANTAL INSTELLINGEN KOPLOPERS E E E E E 5 VERSNELD TRAJECT NORMAAL TRAJECT 1 D A,B,C E D E E E E E E % NORMAAL TRAJECT 2 A,B,C A,B,C D E E 20 VERTRAAGD TRAJECT 1 A,B,C A,B,C C D E VERTRAAGD TRAJECT 2 A,B,C A,B,C C C D Ambitie Per 2020 is 80% van de ziekenhuizen en UMC s ingericht op Horizontaal Toezicht ten aanzien van correct registreren en declareren. Ingericht op HT betekent dat het Control Framework in de betreffende instelling is ingericht en HT in de praktijk beoefent wordt in samenwerking met de zorgverzekeraar. Voor gepast gebruik geldt in de komende jaren een ingroeimodel. Met ingang van 2020 is het toetsingskader gepast gebruik als onderdeel van HT gereed. A Verkenningsfase B Inventarisatiefase C Verbeterfase D Implementatiesfase E Verantwoordingsfase 13

14 Representatie Waarom representatie? Het startpunt van HT is de gezamenlijke visie die is opgesteld. In de gezamenlijke visie is opgenomen (principe 3): Zorgverzekeraars werken volgens representatie en steunen op elkaars werkzaamheden. Bij Horizontaal Toezicht is er één aanspreekpunt vanuit de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars houden toezicht op elkaar. Door op basis van een representatiemodel te gaan werken is HT niet alleen effectiever, maar ook efficiënter. Er is één aanspreekpunt (de representerende zorgverzekeraar) waar een instelling afspraken mee maakt over de rechtmatigheid van zorgdeclaraties. Dit zorgt voor een vermindering van de administratieve lasten. Om de eenduidige toepassing van het Control Framework te borgen past de representerende zorgverzekeraar gedurende het HT-proces hoor en wederhoor toe bij de tweede zorgverzekeraar voor de go/no go momenten binnen het Control Framework. Deze momenten betreft de stappen 3 en 5 in het Control Framework. Geschillen binnen HT-traject tussen een representerende zorgverzekeraar en een instelling worden besproken in het Landelijk platform Horizontaal Toezicht, met een escalatiemogelijkheid naar de bestuurlijke commissie HT. 1 2 Benoemen van beheersingsdoelstellingen Identificeren van risico s 3 Uitvoeren risicoanalyse Bepalen beheersmaatregelen Beoordelen opzet van de beheersmaatregelen Verantwoorden over opzet, bestaan en werking Kader representatie Uitgangspunt is dat zorgverzekeraar met het grootste marktaandeel bij de betreffende zorgaanbieder de representerende zorgverzekeraar is. De representerende zorgverzekeraar kan deze verantwoordelijkheid voor een bepaalde instelling, in overleg met de andere zorgverzekeraars, overdragen aan een andere zorgverzekeraar. Die andere zorgverzekeraar is dan de verantwoordelijke representerende zorgverzekeraar. De representerende zorgverzekeraar vervult deze functie minimaal drie jaar, gerekend vanaf het moment dat een instelling over is op HT (fase E). Elke drie jaar wordt geëvalueerd of de representerende zorgverzekeraar ook in de komende drie jaar de representant is. Jaarlijks vindt er minimaal vier keer overleg plaats tussen de representerende zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Gedurende het proces past representerende zorgverzekeraar hoor en wederhoor toe bij de tweede zorgverzekeraar voor de go/no go momenten binnen het Control Framework (zie processtap 3 en 5 in het Control Framework) om zo eenduidige toepassing van het Control Framework te borgen. De go/nog go bij processtap 3 en 5 wordt afgegeven door de representerende zorgverzekeraar. De representerende zorgverzekeraar beoordeelt de uitkomst van de verantwoordingsfase (processtap 6) en draagt zorg voor adequate opvolging van bevindingen door de zorgaanbieders. De representerende zorgverzekeraar accordeert de werkzaamheden van de zorgaanbieder in processtap 6. De andere zorgverzekeraars steunen op de werkzaamheden van de representerende zorgverzekeraar. De representerende zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor goede dossiervoering ten behoeve van de andere zorgverzekeraars en zorgt ervoor dat het dossier voor hen inzichtelijk is. Opmerkingen van andere zorgverzekeraars, bij het verantwoordingsdossier van processtap 6, worden besproken met de representerende zorgverzekeraar, maar kunnen een reeds gegeven akkoord niet terugdraaien. De representerende zorgverzekeraar beoordeelt opmerkingen bij processtap 6, in het kader van kwaliteitsbevordering, en bespreekt de opvolging hiervan met de betreffende verzekeraar. Zo nodig neemt de representerende zorgverzekeraar dit mee in de HT- cyclus voor het volgende kalenderjaar. Dat geldt ook voor nieuw ontdekte risico s. 14

15 Landelijke organisatie HT Hoe gaat de landelijke organisatie eruit zien? Om de implementatie van Horizontaal Toezicht goed te laten verlopen zal er ook in die fase een landelijke organisatiestructuur worden ingericht. Door ook op landelijk niveau verbonden te blijven als ziekenhuizen, UMC s en zorgverzekeraars blijft de gezamenlijke regie voor dit traject in stand. Deze landelijke organisatiestructuur zal de implementatie van Horizontaal Toezicht gaan begeleiden en bestaat uit leden van de zorgverzekeraars, ziekenhuizen en UMC s en de brancheorganisaties. Hierbij zal een evenwichtige participatie worden nagestreefd. De coördinatie van dit landelijke platform Horizontaal Toezicht zal belegd worden bij een centrale voorzitter. Ook de gezamenlijke begeleidingscommissie en bestuurlijke commissie HT zullen blijven bestaan. Bestuurlijke commissie De gezamenlijke opdrachtgevers NVZ, NFU, ZN worden vertegenwoordigd in een Bestuurlijke commissie HT bestaand uit bestuurders van ziekenhuizen, UMC s en zorgverzekeraars. Deze bestuurlijke commissie beoordeelt of de uitrol van HT op koers ligt en of de werkzaamheden van het landelijk platform HT aan de verwachtingen voldoet. De bestuurlijke commissie HT is tevens een escalatiemogelijkheid voor het Landelijk platform HT. Tot 1 april 2017 Vanaf 1 april 2017 Bestuurlijke commissie NVZ, ZN, NFU (opdrachtgever) Bestuurlijke commissie HT (NVZ, ZN, NFU) Begeleidingscommissie Horizontaal Toezicht Klankbord / adviseurs Begeleidingscommissie HT (NVZ, ZN, NFU) Landelijke projectgroep Horizontaal Toezicht Landelijk Platform HT 15

16 Landelijke organisatie HT Landelijk platform Horizontaal Toezicht Het landelijk platform zal zich bezig houden met: Het verbeteren en onderhouden van de landelijke HT-producten. Dit gebeurt op basis van de input vanuit de verschillende stakeholders, wijzigingen wet- en regelgeving of overige bronnen. Hierbij kan gedacht worden aan het actualiseren van de bruto risicolijst op basis van de gewijzigde wet- en regelgeving, of aan het verder verfijnen of versimpelen van het instapmodel. Ook zal de businesscase en het control framework van updates moeten worden voorzien. Het begeleiden van de inventarisatie- en verbeterfase. Het landelijke platform zal worden belast met het ondersteunen van de invoering van HT en het gebruik van de landelijke producten. Daarbij ligt de primaire focus op de begeleiding bij de toepassing van het instapmodel en het monitoren van de voortgang. Onder begeleiding van instellingen wordt bijvoorbeeld verstaan het organiseren van workshops, het fungeren als vraagbaak en het opstellen van FAQ s. In de verbeterfase heeft ook de representerende zorgverzekeraar een belangrijke rol. Landelijke planning opstellen en periodiek herijken. Dit is noodzakelijk om de capaciteit die ingezet wordt voor Horizontaal Toezicht, zowel vanuit instellingen als verzekeraars, zoveel mogelijk op elkaar te laten aansluiten. Invulling geven aan het gepast gebruik in relatie tot HT. Van belang is dat het platform een proces gaat inrichten hoe het thema gepast gebruik ingebed kan worden in het Horizontaal Toezicht. Dit met het oog op de ambitie om met ingang van 2020 is het toetsingskader gepast gebruik als onderdeel van HT gereed te hebben. Het delen van kennis en ervaring. Wanneer de koplopers voor het eerst een volledige HT-cyclus hebben doorlopen, dienen de ervaringen te worden gedeeld, zodat de volgende groep instellingen daar baat bij kan hebben. 16

17 Businesscase HT 17

18 Businesscase HT Inleiding Op basis van de businesscase kunnen zorginstellingen en zorgverzekeraars een gefundeerde afweging maken of de inzet van Horizontaal Toezicht voor hen voldoende voordelen biedt ten opzichte van het traditionele toezicht. Voor de zorginstelling dient de businesscase als kwalitatieve zelftoets. Deze businesscase moet op diverse niveaus in de organisatie het gesprek kunnen faciliteren over Horizontaal Toezicht. Voor zorgverzekeraars heeft de businesscase een informatieve functie om de eigen organisaties goed mee te nemen. De businesscase moet zowel zorginstellingen als zorgverzekeraars verleiden gezamenlijk de handschoen van Horizontaal Toezicht op te pakken, maar moet tegelijk ook een reëel beeld geven van de (kwalitatieve) kosten en baten. Kortgezegd is de businesscase een objectieve en reële enthousiasmerende brochure over Horizontaal Toezicht Zorg. Inhoud De businesscase bevat uitgangspunten, principes en voorbeelden die voor zorginstellingen een goede en objectieve afweging faciliteren om al dan niet over te stappen op Horizontaal Toezicht. Het is een verdieping op de gezamenlijke visie en stelt de instelling in staat de voor- en nadelen van de eigen instelling op een goede manier af te wegen. Vragen als Waarom zou je meedoen?, Wat levert het op?, Wat betekent dit voor de organisatie? komen hierin aan bod. Voor zorgverzekeraars geldt dat collectief besloten is Horizontaal Toezicht mogelijk te maken voor die instellingen die daar klaar voor zijn. Dat betekent dat de businesscase vooral moet uitleggen waarom invoering belangrijk is en welke afwegingen daarbij een rol hebben gespeeld. Wat betekent Horizontaal Toezicht voor de keten? Er ontstaat door Horizontaal Toezicht een verschuiving van gegevensgerichte controle achteraf naar procesgerichte controle vooraf. Dit met als doel de controle zo dicht mogelijk bij de bronregistratie te leggen. Door het registratie- en declaratieproces te beheersen wordt invulling gegeven aan het first time right principe. Herstelwerkzaamheden worden zo voorkomen. Er ontstaat vroegtijdig zekerheid over de zorgkosten/omzet. De patiënt ondervindt minder correcties op haar nota s. Horizontaal Toezicht beoogt efficiënte administratieve processen in de keten. Onnodige opeenstapeling van administratieve lasten wordt weggenomen. Daar waar Horizontaal Toezicht aantoonbaar werkt vervangt dit gegevensgerichte achterafcontroles. Door efficiënter en effectiever invulling geven aan taken en verantwoordelijkheden rondom rechtmatigheid kan er weer een gezonde balans ontstaan tussen de verantwoording van de uitgaven aan zorg, de wijze waarop zorg wordt ingekocht en de kwaliteit van de geleverde zorg. Horizontaal Toezicht is maatwerk per instelling aan de hand van een gezamenlijk afgesproken methodiek. Horizontaal Toezicht kan als vliegwiel dienen om het gefundeerde vertrouwen breder toe te passen dan alleen op het terrein van de rechtmatigheid. Ook ketenpartijen zoals toezichthouders en accountants kunnen hierop steunen. Hier is bij de opzet van Horizontaal Toezicht rekening mee gehouden. Zo geeft Horizontaal Toezicht invulling aan het 7S-model van de NZa voor compliant registreren en declareren. Omdat zorgverzekeraars werken volgens representatie heeft de zorgaanbieder één aanspreekpunt. Ook voor de zorgverzekeraars is de span-of-control groter. Horizontaal Toezicht draagt bij aan eenduidige interpretatie van weten regelgeving, overbodige wet- en regelgeving weg te nemen en tijdige duiding van wet- en regelgeving. Partijen gaan proactief aan de slag met regelgeving. 18

19 Ervaringen uit de praktijk Horizontaal Toezicht is een belangrijke ontwikkeling voor de zorgsector en heeft ook veel gevolgen voor alle betrokkenen zoals zorginstellingen, zorgverzekeraars, patiënten en verzekerden. We stellen een aantal vragen over het onderwerp aan bestuurders van zorgverzekeraar Menzis, zorgverzekeraar Coöperatie VGZ, het Universitair Medisch Centrum Erasmus MC en ziekenhuis Rijnstate. Hun zienswijze op Horizontaal Toezicht komt in deze businesscase uitgebreid aan bod. Drs. D.W. (David) Voetelink RA Lid raad van bestuur Erasmus MC Drs. F. (Frank) Janssen Vicevoorzitter raad van bestuur Menzis Drs. J.K. (JanKees) Cappon Lid raad van bestuur Rijnstate Drs. C.F. (Kees) Hamster RA RC Lid raad van bestuur Coörperatie VGZ 19

20 Ervaringen uit de praktijk (1) Welke voordelen levert horizontaal toezicht op voor u als instelling? David Voetelink: We zijn nog meer in control op onze processen rond registratie en facturatie. Het resultaat is dat we zekerheid hebben over de juistheid (rechtmatigheid) van declaraties die we indienen bij zorgverzekeraars en op termijn gemeenten. Dure herstelkosten die samenhangen met achteraf corrigeren worden verminderd. Het geeft sneller zekerheid over gerealiseerde omzet en verbetert de relatie met zorgverzekeraars en financiers. Jankees Cappon: Samengevat: samenwerking, dialoog en transparantie levert gefundeerd vertrouwen op ( wie vertrouwen zaait, oogst vertrouwen ). Door een goede organisatie geven we gezamenlijk invulling aan de maatschappelijke verantwoording van zorguitgaven met een vermindering van onnodige overhead c.q. corrigerende administratie. Als ziekenhuis willen we een zo werkbare, effectief en efficiënt mogelijke samenwerking in de hele administratieve keten. Op deze wijze willen we in samenwerking met de zorgverzekeraars verantwoording afleggen over de zorguitgaven met meer ruimte om invulling te geven aan zinnige zorg. De nadruk ligt dan op correcte registratie en declaratie vanuit het primaire proces, het in een keer goed doen en continue verbetering van het proces vooraan in de keten, bij het ziekenhuis. Het grote voordeel hiervan is dat het ziekenhuis beter in control is en er een continue verbetering kan plaatsvinden. Dit leidt tot betere stuurinformatie, minder (ideaal: geen) achterafcontroles door verzekeraars en eerder zekerheid over de omzet. Welke voordelen heeft horizontaal toezicht voor u als zorgverzekeraar? Frank Janssen: Op de eerste plaats krijgen onze klanten sneller en beter inzicht in de zorgkosten. We streven naar een nota die in één keer goed is. En er ontstaat sneller en beter inzicht in de zorgkosten van een zorgaanbieder. Dit draagt niet alleen bij aan administratieve lastenverlichting, maar ook aan het nauwkeuriger vaststellen van onze premie. Daarnaast hoeven we geen controles uit te voeren bij zorginstellingen die al door andere zorgverzekeraars zijn gecontroleerd. Dit is het gevolg van de afspraak die tussen zorgverzekeraars is gemaakt over representatie. Dat bespaart ons tijd en geld. Kees Hamster: Het voornaamste voordeel is het gezamenlijke vertrekpunt van zorgaanbieders en ons als zorgverzekeraars. We zetten ons sámen in voor de rechtmatigheid van declaraties. Hierbij zijn verwachtingspatronen goed op elkaar afgestemd en de processen zo ingericht dat tijdig bijgestuurd kan worden. Horizontaal toezicht moet op deze manier grote correcties achteraf voorkomen. Dat voorkomt onderling gedoe en het vergroot daarmee ook het maatschappelijk vertrouwen dat euro s voor de zorg goed besteed worden. 20

21 Investeringen zorgaanbieder OPERATIONEEL TACTISCH STRATEGISCH HORIZONTAAL TOEZICHT STRATEGISCH - Vanuit governance en besturing invulling geven aan correct registreren en declareren - Meer samenwerking in de keten - Op gang brengen cultuur- en gedragsverandering Investeringen voor de zorginstelling De invoering van Horizontaal Toezicht vraag om een bepaalde investering en inspanning van de zorgaanbieder. Zo moet er bereidheid zijn bij de zorg instellingen om de zorgverzekeraars mee te laten kijken bij de opzet van processen binnen in een instelling. En alhoewel het inzicht in processen wordt vergroot kan de privacy wel effectiever worden bewaakt, omdat door een procesgerichte benadering de gegevens zelf ondergeschikt zijn. Ten aanzien van de investeringen zal de instelling vooral kosten maken voor het opzetten en onderhouden van het Control Framework en bijbehorende Assurance. Ook het opleiden en aantrekken van anders geschoold personeel betreft een investering. Het betreft medewerkers met aandachtsgebieden als compliance, AO/IC en audit. Wat betreft de werkzaamheden zal er vooral ook een verschuiving plaatsvinden van lijstwerk naar het inrichten van het Control Framework en het testen van de beheersingsmaatregelen. TACTISCH - Aanpassen functiehuis - Systemen en processen op orde brengen - Communicatie extern bevorderen - Draagvlak intern vergroten - Goed gedrag stimuleren - three lines of defence inrichten OPERATIONEEL - Opleiden en werven personeel - General IT-controls - Processen beschrijven, inrichten en verbeteren - Dialoog stakeholders intensiveren - Software aanpassen - Inrichten Control Framework - Zekerheid intern en extern (assurance) - Taken en verantwoordelijkheden beleggen 21

22 Ervaringen uit de praktijk (2) Waarom zouden instellingen moeten overgaan op horizontaal toezicht? Frank Janssen: Horizontaal toezicht helpt de zorgaanbieder om zelf aantoonbaar in control te zijn op het gebied van registreren en declareren. De betaling van de declaraties vindt eerder plaats. Dit kan doordat de controle al bij het leveren van zorg heeft plaatsgevonden. Bovendien voorkomt het herstelwerkzaamheden achteraf van afgekeurde declaraties. Kees Hamster: Het is belangrijk dat zorgverleners zorgen voor rechtmatige declaraties. Door horizontaal toezicht toe te passen, komt dit bewustzijn terecht in de haarvaten van organisaties. Het zorgt voor meer grip op de geldstromen en daarmee voor rust in de organisatie en de relatie met zorgverzekeraars. Daarmee kan dit geen splijtzwam meer zijn tussen zorgverzekeraar en zorgverlener. Waarom zouden instellingen moeten overgaan op horizontaal toezicht? David Voetelink: Het is een volgende stap in de professionalisering van de bedrijfsvoering. Door middel van onder meer het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) tonen we kwaliteit van zorg aan, met horizontaal toezicht doen we dat met de kwaliteit van declaraties. De weg naar horizontaal toezicht kent organisatorische en inhoudelijke uitdagingen, maar geeft veel inzicht in welke verbeterpunten er nog zijn. Ook geeft het meer zekerheid vooraf, dat de uitkomsten van de registratieen facturatieprocessen goed zijn. Daarnaast zou het op termijn moeten leiden tot minder werk om richting zorgverzekeraars aan te tonen dat je in control bent. Jankees Cappon: Als horizontaal toezicht goed wordt uitgewerkt, heeft de instelling een eigen regierol, is de organisatie op diverse niveaus goed aangesloten op correct registreren en declareren en kan de instelling tijdig aantonen dat de facturatie van geleverde zorgprestaties juist en rechtmatig is. De relatie met de zorgverzekeraar en andere ketenpartijen is meer gericht op gelijkwaardigheid, transparantie en vertrouwen. 22

23 Baten zorgaanbieder OPERATIONEEL TACTISCH STRATEGISCH HORIZONTAAL TOEZICHT STRATEGISCH - Governance en besturing op orde - Meer samenwerking en wederzijds vertrouwen - In control zijn van bedrijfsvoering - Correct registreren en declareren vanuit primaire proces geborgd Voordelen voor de zorgaanbieder Als organisatie ben je meer in control, doordat er meer kennis is over de risico s, processen en beheersing. De procesgerichte benadering levert ook winst op voor de bedrijfsvoering. Zo wordt de interne stuurinformatie verbeterd en kan het leiden tot verbetering van de financieringspositie. Er is één aanspreekpunt bij de zorgverzekeraars (in de vorm van representatie). Er is sprake van continue verbetering van de bronregistratie door focus op het proces aan de voorkant. Verbeterde bronregistratie leidt tot meer inzicht in kosten van behandelingen. Meer grip op wet- en regelgeving en meer inzicht hoe hier binnen de eigen instelling mee wordt omgegaan. Tijdig op een efficiënte en effectieve manier zekerheid verkrijgen over de omvang en juist van zorgdeclaraties in een boekjaar. Die tijdige zekerheid werkt door in andere processen zoals de contractering, financiering extern (banken) en bevoorschotting. Er gaan minder foute facturen (via de verzekeraar) naar de patiënt en daarmee wordt invulling gegeven aan de maatschappelijke verantwoordelijkheid. Er is beduidend minder risico voor de instelling op correcties achteraf. Intensiteit van het toezicht neemt naar verloop van tijd af. TACTISCH - Verbetering financieringspositie - Sneller en meer zekerheid zorgomzet - Vermindering administratieve lasten - Kwaliteitsverbetering processen - Continue verbetering bronregistratie - Effectieve dialoog met zorgverzekeraar OPERATIONEEL - Contracteren financiers - Verbeterde stuurinformatie - Vermindering achterafcontroles - Nota in één keer goed voor de patiënt - Bewustwording verantwoordelijkheden - Meer grip op wet- en regelgeving - Eén aanspraakpunt zorgverzekeraars 23

24 Ervaringen uit de praktijk (3) Wat is het risico voor een instelling die niet overgaat op horizontaal toezicht? David Voetelink: Overgaan op horizontaal toezicht is een keuze. Ik zie niet direct risico s voor een instelling. Wel voor de gehele keten: het is inefficiënt wanneer twee controlesystemen naast elkaar blijven bestaan. Dit is moeilijk verenigbaar met het gezamenlijke doel de zorgkosten beheersbaar te houden. Jankees Cappon: Er kan veel energie blijven zitten in voorgeschreven, achteraf controles. Hierdoor worden oorzaken van eventuele fouten bij de bron en in het proces zelf, mogelijk onvoldoende aangepakt en het is de vraag of deze achterafcontroles alle instellingsspecifieke risico s voldoende dekken. Je mist dan de impuls tot een proactief, integraal risicomanagement. Wat is het risico voor een instelling die niet overgaat op horizontaal toezicht? Frank Janssen: We streven er naar dat alle ziekenhuizen overgaan op horizontaal toezicht. Het niet benutten van de voordelen van horizontaal toezicht is niet alleen een gemiste kans, maar het zegt ook wat over de kwaliteit van de interne organisatie van een instelling. Dit heeft tot gevolg dat er veel achteraf controles bij deze instellingen blijven bestaan. Zorgverzekeraars blijven bij het niet overgaan op horizontaal toezicht individueel formele en materiële controles na betaling uitvoeren. Hierdoor heeft de zorgaanbieder minder snel zekerheid over de omzet. Ook hebben accountants meer moeite om hierover zekerheid te geven. Kees Hamster: Het omarmen van horizontaal toezicht is een stap in de groei van de organisatie. Als dat niet gebeurt, blijft herstel achteraf noodzakelijk en zullen zorgverzekeraars zich noodzakelijkerwijze richten op bijvoorbeeld materiële controles met de daaraan gekoppelde negatieve energie. Ook blijft de instelling na afsluiting van het jaar met een onzekerheid zitten. Kortom, niet meedoen is een gemiste kans! 24

25 Investeringen zorgverzekeraar OPERATIONEEL TACTISCH STRATEGISCH HORIZONTAAL TOEZICHT STRATEGISCH - Herinrichting verantwoordingscyclus - Samenwerken en wederzijds vertrouwen - Op gang brengen cultuur- en gedragsverandering Investeringen voor de zorgverzekeraar De invoering van Horizontaal Toezicht vraag om een bepaalde investering en inspanning van de zorgverzekeraars. Zo zullen zorgverzekeraars medewerkers moeten opleiden in de nieuwe manier van controleren. Waar nodig dient ook nieuw personeel geworven te worden met vaardigheden op het gebied van AO/IC, audit, advisering, zorginhoud en met goede communicatieve vaardigheden en kennis van ziekenhuisprocessen. Ook zal er geïnvesteerd moeten worden in benchmark-tooling, aanpassingen van het interne en externe verantwoordingsproces en meer focus op beheersing aan de voorkant. Ook zal de organisatie en bemensing van het representatiemodel moeten worden gerealiseerd en moet dit dusdanig georganiseerd worden dat zorgverzekeraars ook onderling op elkaars werkzaamheden kunnen vertrouwen. TACTISCH - Aanpassen functiehuis - Werken in representatie - Communicatie extern bevorderen - Werkprocessen controleafdelingen aanpassen - Draagvlak intern vergroten - Stimuleren goed presterende instellingen OPERATIONEEL - Opleiden en werven personeel - Ontwikkelen benchmark tooling - Kwaliteitsbewaking en eenduidigheid toepassing Control Framework - Kennis over ziekenhuisprocessen opschalen - Dialoog stakeholders intensiveren - Zekerheid intern en extern (assurance) - Taken en verantwoordelijkheden beleggen 25

26 Ervaringen uit de praktijk (4) Wat zijn de gevolgen van horizontaal toezicht voor uw organisatie? Frank Janssen: We gaan samenwerken met onze zorgaanbieders op basis van gefundeerd vertrouwen. Wij gaan op een andere wijze controleren. Dit heeft gevolgen voor de wijze waarop onze medewerkers nu met formele en materiële controles omgaan. We gaan werken in representatie en dat vraagt intensieve samenwerking met andere zorgverzekeraars. Dit proces moeten we zorgvuldig opzetten. Kees Hamster: Het vereist opbouw van de expertise over horizontaal toezicht en een scherpe focus op het gezamenlijk hierin optrekken als zorgverzekeraars. Zorgverleners mogen van ons verwachten dat we eenduidig en voorspelbaar zijn in onze communicatie en ons gedrag. Op die manier ontstaat een betere balans tussen de partijen en een grond voor samenwerking en verdergaand vertrouwen. Welke tip zou u uw collega-bestuurders geven bij het starten van een horizontaal toezicht-traject? David Voetelink: Horizontaal toezicht is niet binnen enkele maanden geïmplementeerd. Het is een meerjarentraject, dat vraagt om het ondersteunen van de visie van horizontaal toezicht en vervolgens om een investering in tijd en capaciteit. Maar het resultaat verdient zich uiteindelijk terug. De stap om deze professionalisering door te maken zou iedere instelling zichzelf en haar patiënten moeten gunnen. Jankees Cappon: Betrek de hele organisatie en heb de ambitie om samen met de organisatie de risico s in beeld te brengen en de processen aan de bron te verbeteren. Vooral taken en verantwoordelijkheden kunnen hierdoor wijzigen en het vraagt om gedragsverandering. De Tone on at the Top is belangrijk. Pak dit onderwerp ook samen met de medische staf op. Onderken daarnaast dat dit een investering is en dat hiervoor middelen beschikbaar moeten worden gesteld. 26

27 Baten zorgverzekeraar OPERATIONEEL TACTISCH STRATEGISCH HORIZONTAAL TOEZICHT STRATEGISCH - Meer samenwerking en wederzijds vertrouwen - Op effectieve en efficiente manier invulling geven aan taken en verantwoordelijkheden Voordelen voor de zorgverzekeraar Zorgverzekeraar geven invulling aan de maatschappelijke verantwoordelijkheid voor kostenbeheersing en correcte en gepaste uitgaven van de zorgeuro s in het belang van de verzekerden. Proactief en voorafgaand aan de declaratie wordt zekerheid verkregen over de nota zodat verrekening van eigen risico tijdig en op een juiste manier plaatsvindt. Grotere transparantie en vergrote zekerheid ten aanzien van de zorguitgaven. Dit komt de zuiverheid van de verevening ten goede, maar helpt ook het contracterings- en premieproces. De doorlooptijd van controles zullen afnemen, dus sneller zekerheid over de schadelast. Capaciteit op beheersing en rechtmatigheid van de zorguitgaven wordt door het representatiemodel van zorgverzekeraars of een zo effectief en efficiënt mogelijke manier ingezet. Meer omzet wordt verantwoord als rechtmatig ten opzichte van de verticale controles. Door meer maatwerk en de risicogerichte benadering worden per ziekenhuis de juiste risico geselecteerd. TACTISCH - Sneller en meer zekerheid zorguitgaven - Vermindering administratieve lasten - Minder rework op reeds uitbetaalde nota s - Effectieve dialoog met zorgaanbieder OPERATIONEEL - Vermindering achterafcontroles - Nota in één keer goed voor de patiënt - Minder correctie op verrekeningen eigen risico - Bewustwording verantwoordelijkheden - Meer grip op wet- en regelgeving - Eenduidigheid werkwijze zorgverzekeraars 27

28 Ervaringen uit de praktijk (5) Wat levert horizontaal toezicht op voor uw verzekerden (als premiebetaler of als patiënt)? Frank Janssen: Onze klanten krijgen sneller en beter inzicht in hun eigen zorgkosten. Doordat de controle al plaatsvindt bij het leveren van de zorg, wordt een extra controle achteraf voorkomen. Daardoor krijgt onze klant eerder een overzicht van de geleverde zorg. Het overzicht met geleverde zorg, inclusief een overzicht van het eigen risico, wordt achteraf niet meer gewijzigd. Dit gebeurt nu soms wel. Dus in dit opzicht voorkomt horizontaal toezicht veel onbegrip bij onze klanten. Kees Hamster: Voor individuele klanten biedt het meer houvast over de eigen zorgkosten en voor onze klanten als collectief zal het vertrouwen groeien dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen werken aan goede en betaalbare zorg, in plaats van tegenover elkaar staan. Daarmee dragen we ook bij aan een andere sfeer in de zorg. Minder bureaucratie, meer tijd voor de zorg waar het om draait. Wat levert horizontaal toezicht op voor uw patiënten? David Voetelink: Er is snel een correcte declaratie, er zijn minder correcties achteraf en er is sneller duidelijkheid over het eigen risico. Jankees Cappon: Doordat de bronregistratie goed is ingericht en minder correcties achteraf plaatsvinden, ontvangt de patiënt eerder de factuur en de opbouw van de rekening en heeft hij minder last van correcties op zijn declaraties en/of verrekening met het eigen risico. 28

29 Berekening verschil kosten Handreiking versus Horizontaal Toezicht Toelichting voorbeeldberekening In deze voorbeeldberekening worden de kosten voor het uitvoeren van het zelfonderzoek (Handreiking) afgezet tegen de verwachte kosten voor Horizontaal Toezicht. Deze berekening is afkomstig van een middelgroot ziekenhuis (omzet 400 mln.) die naar verwachting tegen de volwassenheidsnorm uit het instapmodel aanzit. In deze inschatting zijn de structurele kosten van Horizontaal Toezicht gelijk aan de kosten van de Handreiking. Wel wordt hier nadrukkelijk bij opgemerkt dat Horizontaal Toezicht veel voordelen oplevert, zoals het in control zijn van de organisatie en sneller zekerheid over de omzet, maar dat deze niet gekwantificeerd zijn in deze berekening. Zie voor meer voordelen: baten zorgaanbieder. Overgang naar Horizontaal Toezicht Jaar X + 1 EUR Doorlopende kosten Handreiking Invullen implementatiemodel Investering Bespreken RvB/Medische staf/audit commissie Investering Beschrijven zorgprocessen/verbeterpunten implementatiemodel Investering Verkennen control framework Investering Competentie interne audit upgraden Structureel Jaar X + 2 EUR Doorlopende kosten Handreiking Leereffect, dus 20% minder Procesverbeteringen inzet ZA Investering Procesverbeteringen inzet ZIS Investering Procesverbeteringen inzet Auditafdeling Investering Prijsverschil HBO-MBO op zorgadministratie Structureel Prijsverschil ervaring versus starter op audit Structureel Vullen control framework Investering (75%) + structureel (25%) BI of auditing tools voor control testing* Investering (80%) *wanneer dit wordt uitbesteed liggen deze kosten aanzienlijk hoger + structureel Kosten Handreiking jaar X EUR Inhuur externen uitvoer + correctie Uitvoer medewerker auditafdeling Uitvoer medewerkers zorgadministratie Bouw datafreeze + queries + review queries ICT component database Coordinatie operational audit Terugkoppeling artsen/rvb/management/medewerkers Rapport van bevindingen accountant Jaar X + 3 EUR Doorlopende kosten Handreiking Leereffect, dus 50% minder Procesverbeteringen inzet ZA Structureel Procesverbeteringen inzet ZIS Structureel Procesverbeteringen inzet Auditafdeling Structureel Prijsverschil HBO-MBO op zorgadministratie Structureel Prijsverschil ervaring versus starter op audit Structureel Onderhoud control framework + testing Structureel BI of auditing tools voor control testing Structureel Externe kosten (o.a. assurance en inhuur expertise AO/IC) Investering (50%) + structureel (50%) Jaar X + 4 (volledig over op HT) EUR HR 0 Niet meer van toepassing Procesverbeteringen inzet ZA Structureel Procesverbeteringen inzet ZIS Structureel Procesverbeteringen inzet Auditafdeling Structureel Eens per 3 jaar implementatiemodel updaten (tbv inzicht RvB en RvT) Structureel Prijsverschil HBO-MBO op zorgadministratie Structureel Prijsverschil ervaring versus starter op audit Structureel Onderhoud control framework + testing Structureel BI of auditing tools voor control testing Structureel Externe kosten (o.a. assurance en inhuur expertise AO/IC) Structureel Vermindering Rework door wegvallen achterafcontroles Structureel