Control framework zorgsector Als basis voor afspraken over systeem toezicht 4 mei 2015 Concept

Transcriptie

1 Control framework zorgsector Als basis voor afspraken over systeem toezicht 4 mei 2015

2 Opbouw Inleiding Complexiteit neemt toe Vertrouwen gebaseerd op kwaliteit; betere zorg weer centraal Doel en aanpak Definities Ideaalbeeld bij volledige toepassing systeem toezicht Basisproces is universeel Uitgangspunten control framework Bouwstenen control framework Randvoorwaarden intern Randvoorwaarden extern Implementatiestappen Opbouw 2

3 Complexiteit neemt toe Ministerie van veiligeheid en Justitie Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Ministerie van Binnenlandse Zaken Nederlandse Zorgautoriteit Zorginstituut Nederland wet/regelgeving Zorgaanbieder Verzekeraars WLZ uitvoerders Gemeenten Contractvoorwaarden Complexiteit neemt toe Wetten + regelgeving contracten Toezicht Controle achteraf Handhaving Publieke wet- en regelgeving Materiële controles Publieke en private wet- en regelgeving 3

4 Vertrouwen gebaseerd op kwaliteit, betere zorg weer centraal! Stakeholder/ Toezichthouder Cliënt/patiënt Zorgverlener Financier/ inkoper Herstel vertrouwen; centraal klant 4

5 Doel en aanpak Doel: Handreiking voor inrichten control framework door financials in de zorg als basis voor het kunnen realiseren van systeem toezicht. Het hiermee kunnen aantonen dat de registraties betrouwbaar zijn en de declaraties correct tot stand komen. Aanpak: Bundelen en beschikbaar maken van opgedane kennis binnen de verschillende lopende initiatieven, vanuit het praktische perspectief van de financial, en dat uitwerken in een handreiking die de volgende elementen bevat: Uitgangspunten control framework Bouwstenen control framework Randvoorwaarden start systeem toezicht Implementatiestappen systeem toezicht Checklist systeem toezicht Opzet rapportages tbv stakeholders/toezichthouders Verkrijgen van draagvlak bij alle partijen door afstemming aanpak en uitkomsten Inrichten van een procedure om de handreiking regelmatig te onderhouden Doel en aanpak 5

6 Definities Definities Deze handreiking voor het opzetten van een control framework is bedoeld om breed in de zorgsector toepasbaar te zijn. De ervaring is dat in verschillende sectoren sprake is van verschillende financiers en verschillende begrippen. Daarom is in dit stuk gestreefd naar zoveel mogelijk universele begrippen en is in de bijlage een overzicht opgenomen met de definities van deze begrippen en wat hier in dit kader onder wordt verstaan. 6

7 Ideaalbeeld bij volledige toepassing systeem toezicht Zorgaanbieder, financier en toezichthouder zoeken de verbinding met elkaar en vertrouwen op elkaars vakmanschap. Er is onderling vertrouwen dat gemaakte afspraken worden nagekomen. Afwijkingen of uitzonderingen worden vooraf besproken om tot een gezamenlijk standpunt hierover te komen. Ideaalbeeld Vakmanschap zorgaanbieder Vakmanschap Zorginkoper Vakmanschap toezichthouder De zorgaanbieder levert doelmatige en gepaste zorg tegen een afgesproken tarief conform de gemaakte afspraken. Dit betekent concreet: De Zorginkoper koopt zorg in die past bij de behoefte van de zorgvragers, binnen de daarvoor gestelde kaders en is duidelijk over de verwachtingen t.a.v zorglevering en declaratie. - De patiënt/cliënt heeft echt deze zorg nodig (gehad) en heeft de zorg ook echt gekregen. Dit betekent concreet: (toeleiding, feitelijke levering, gepast gebruik) - Inkoopvoorwaarden zijn tijdig - De zorgaanbieder heeft niets gedaan om meer beschikbaar te declareren dan nodig was. (overbehandelen, upcoding) - De financier accepteert productie in de geest van de wet- en regelgeving. - De zorgaanbieder kan aantonen dat er interne (binnen het financiële kader) procedures zijn die de voorgaande punten borgen en achteraf toetsbaar maken (AO/IB) - De financier is bereid het gesprek aan te gaan over de geest van de wet- en - De zorgaanbieder levert productie in de geest van de wet- en regelgeving. (binnen het financiële kader) regelgeving (verduidelijking regels, casuïstiek) - De zorgaanbieder is bereid het gesprek aan te gaan over de geest van de wet- en regelgeving (verduidelijking regels, casuïstiek) De toezichthouder (en regulator) levert duidelijke wet- en regelgeving zodat inkopers van zorg en zorgaanbieders weten welke zorg tegen welke voorwaarden moet worden ingekocht of geleverd. Dit betekent concreet: - Wet- en regelgeving is tijdig bekend. - Wet- en regelgeving zijn duidelijk gericht op een doel en toepasbaar in de leefwereld (niet gericht op de systeemwereld) - Toetsingscriteria zijn vooraf duidelijk - De toezichthouder is bereid het gesprek aan te gaan over de geest van de wet- en regelgeving (verduidelijking regels, casuïstiek) 7

8 Ideaalbeeld Ideaalbeeld bij volledige toepassing systeem toezicht Resultaat voor de cliënt en samenleving Verantwoordelijkheid nemen (door alle partijen) Communicatie over resultaten, inhoudelijk, financieel en betrouwbaarheid Vertrouwen gebaseerd op bewezen kwaliteit framework Integriteit, cultuur en gedrag 8

9 Basisproces Basisproces is universeel Cliënt Intake Recht op zorg Toeleiding, verwijzing, indicatie Afspraken vooraf duidelijk en uniform Heldere toetsingscriteria Levering zorgprestatie Levering van (passende) zorg aan de cliënt De cliënt heeft de zorg echt gekregen en de parameters worden juist geregistreerd Duidelijkheid over omvang en duur Afronding en declaratie\ verantwoording Juistheid, volledigheid en tijdigheid declaratie Juiste definities P en Q en heldere declaratieregels Financier 9

10 Uitgangspunten Control Framework Een zorgaanbieder legt verantwoording af over de betrouwbaarheid van de registratie (o.a. ten behoeve van verantwoording, declaratie en OHW bepaling). Met het oog op het kunnen aantonen dat er voldoende waarborgen zijn dat de geleverde prestaties juist worden gedeclareerd. Een effectieve methode om deze verantwoording af te leggen is het inregelen van een control framework dat als basis kan dienen voor systeem toezicht. De zorgaanbieder, de zorginkoper, de regelgevers en toezichthouders (NZa, ZIN, landelijke overheid) en de accountant van de zorginstelling hebben daarin elk hun specifieke rol. Overige belanghebbenden van het control framework zijn onder meer banken, interne toezichthouders (Raad van Toezicht/Raad van Commissarissen) en (vertegenwoordigers van) cliënten en medewerkers. Uitgangspunten Bij het opzetten van het control framework is aansluiting gezocht bij het COSO model en gebruik gemaakt van kennis van de ons bekende initiatieven op het gebied van systeem toezicht in de zorg. 10

11 Basis: Governance Integrale aanpak kwaliteit registratie Resultaten van de zorg: prestatieindicatoren Processen: accreditatie en visitatie Basis: Governance, integrale aanpak In control: Raad van Toezicht Raad van Bestuur Medische staf Governancecode Risicobeheersing Cultuur: openheid en verantwoording Mens: Individueel en team functioneren Integriteit gedrag Bron: Rijnstaete Patiënt\cliënttevredenheid 11

12 Three lines of defense Toezichthouder eerste dijk tweede dijk derde dijk zorgadministratie zorgprofessional RISICO business control en lijnmanagement Three lines of defence interne - externe controle 12

13 Bouwstenen Bouwstenen Inrichting control framework 1. Externe omgeving 2. Interne omgeving 3. Risico analyse 4. Inrichten beheermodel 5. Monitoring 13

14 Bouwstenen Bouwstenen 1. Externe omgeving: Commitment financier/toezichthouder/regelgever Gezamenlijk werken aan doelstelling goede betaalbare zorg en efficiënte en juiste afrekening daarvan Vertrouwen gebaseerd op aantoonbare kwaliteit registratie Duidelijke regels Goede (proces)afspraken Voorspelbaar gedrag Regelmatige interactie om ervaringen te bespreken, afspraken waar nodig verder in te kleuren en waar nodig (voor toekomst) bij te stellen. 14

15 Bouwstenen Bouwstenen 2. Interne omgeving (cultuur/structuur/governance) De wil om compliant en transparant te zijn in de top van de organisatie Bewustwording lijn en (medisch) management van het belang van correct declareren Bewustwording medewerkers die diagnoses, patiënt/cliëntgegevens, verrichtingen en/of activiteiten vastleggen die de basis vormen voor de facturatie Beleggen van de verantwoordelijkheid voor correct declareren in de lijn organisatie Bewustwording van de (gemandateerde) verantwoordelijkheden Expliciet maken registratiekennis in interne structuur, borgen interne bewaking (bijv. multidisciplinaire registratiecommissie in MSZ) 15

16 Bouwstenen Bouwstenen 3. Risico analyse Analyseren van de risico s dat de te verantwoorden/te declareren zorg mogelijk niet aan de eisen zou kunnen voldoen. Over het algemeen gaat dit om eisen ten aanzien van Recht op Zorg, Hoogte\Omvang en Duur van de geleverde zorg. Juistheid van de prijs en het voldoen aan kwalitatieve\inhoudelijke eisen die per financieringsstroom en financier kunnen verschillen. Gericht op een goede balans tussen aard en omvang (financieel) belang van de risico s en aard en omvang (en kosten) van de beheersmaatregelen die erop zijn gericht om de risico s te beperken. Risicoanalyse op basis van (wijzigingen in) wet en regelgeving financiers/regelgevers (Nza, zorgkantoren, verzekeraars, gemeenten etc.) (wijzigingen in) interpretatie van richtlijnen door partijen (ZN/NVZ en Zorgkantoren/VNG/VGN/Actiz/GGZ-NL, (lees controle programma s zorgverzekeraars/zorgkantoren/gemeenten, handreiking correct declareren (zelfevaluatie)) uitkomsten materiële controles (intern en/of extern) contractuele afspraken tussen instelling en zorgverzekeraar/zorgkantoor/ gemeente procesaudit benchmarkanalyse statistische controles (intern in de organisatie/in de tijd) uitkomsten steekproeven en/of deelwaarneming 16

17 Bouwstenen Bouwstenen 4. Inrichten beheermodel (1/2) Opstellen beheerdoelstellingen Implementeren proces (wijzigingen) wet en regelgeving Borgen expertise rond declaratieproces (inclusief uitzoekpunten naar extern, bijzondere casussen) In beeld brengen en toegankelijk maken (minimale) vereisten registratie en declaratieprocessen, continu verbeter proces Inrichten en opleiden three lines of defence (procesverantwoordelijkheid, monitoring, verbijzonderde interne controle), continu verbeter proces 17

18 Bouwstenen Bouwstenen 4. Inrichten beheermodel (2/2) Opstellen beheersmaatregelen Inzichtelijk en toegankelijk maken registratie-definities en werkinstructies registratie punten Registratie nieuwsbrief (op basis van nieuwe wet en regelgeving, incl. getroffen maatregelen) Audits uitvoeren en verbeterplan opstellen registratie en declaratieprocessen benchmark controles (extern) statistische controles (intern) geautomatiseerd controle programma (data-analyse/signaleringen) waar mogelijk ook gebruik maken van geautomatiseerde controles in de keten (bijvoorbeeld AZR, iwmo, Vektis/Vecozo, grouper, uitval, retourberichten, CAK, eigen bijdragen etc. ) handmatig controle programma (o.a. steekproeven en deelwaarnemingen, verbandscontroles) IT component is belangrijk onderdeel van deze bouwsteen 18

19 Bouwstenen Bouwstenen 5. Monitoren Inhoud verantwoording Aanpassingen risicoanalyse en procesgang op basis van wijzigingen wet en regelgeving Bespreking werking control framework Monitoren kwaliteit registratie op basis van uitval geautomatiseerde controles Rapportage procesaudit, steekproef uitkomsten en statistische analyse Periodieke (kwartaal)rapportage aan RvT/Raad van Bestuur/Concern control/accountant Periodiek overleg Zorginkopers en controleurs materiële controle Verantwoording interne controle op basis van periodieke (kwartaal)rapportage Bespreken bijzondere casussen (behandelingen en declaraties) Actualiteiten 19

20 Randvoorwaarden Randvoorwaarden Governance en Control framework Bouwen met bouwstenen Randvoorwaarden zijn de basis (als randvoorwaarden niet zijn geregeld hoef je hier niet aan te beginnen) Randvoorwaarden intern Randvoorwaarden extern 20

21 Randvoorwaarden intern (wat moet je regelen als basis) Commitment aan compliance wet- en regelgeving (en nadere duidingen/handreikingen). Cultuur en integriteit essentieel. Commitment aan transparantie richting Zorginkopers en externe toezichthouders Bereidheid om initieel te investeren in opzetten control framework (business case maken) Bereidheid tot onderzoek naar- en herstel van- fouten uit het verleden Bereidheid om (een vorm van ) risicomanagement in te voeren Beleggen verantwoordelijkheid kwaliteit registratie bij het lijnmanagement Bereidheid om intern, of met behulp van externe ondersteuning c.q. samenwerking, expertise op het gebied van registratie te borgen Bereidheid om intern, of met behulp van externe ondersteuning c.q. samenwerking, expertise op het gebied van audit te borgen Bereidheid om blijvend te investeren in goed functionerend control framework Randvoorwaarden 21

22 Randvoorwaarden extern (wat is extern nodig als basis) Helder normenkader vanuit Zorginkopers en externe toezichthouders als basis voor individuele control frameworks Eén vertegenwoordiger Zorginkopers waarmee opzet control framework afgestemd wordt. Vervolgens met alle partijen overleg over verantwoording en casussen. Gerechtvaardigd en wederzijds vertrouwen instelling en zorgverzekeraar, gebaseerd op een afspraak/convenant over proces en procedures. Per Zorginkoper een accountmanager als aanspreekpunt met mandaat inzake besluitvorming casussen en duiding evaluatie steekproeven en controles Goed overleg over externe assurance en aanvullende controles Zorginkopers mogelijk, passend bij control framework van de zorginstelling Randvoorwaarden 22

23 Implementatiestappen 1/2 Vaststellen of de interne randvoorwaarden aanwezig zijn Vaststellen of de externe randvoorwaarden aanwezig zijn Opstellen plan van aanpak inclusief communicatieplan, planning, investeringen en projectorganisatie Afsluiten convenant met vertegenwoordiger Zorginkopers Inrichting projectorganisatie (werkgroepen) Implementeren wet- en regelgeving (monitoren ontwikkeling en vertalen naar IB) Opstellen risico analyse en risicobeheersing Vastleggen AO/IB processen en inrichten audit Inrichten ICT-Tooling Communicatie gericht op interne en externe stakeholders Implementatiestappen Inrichten control framework (cf bouwstenen sheet 9 tm 15) Inrichten onderhoud op de control framework bouwstenen 23

24 Implementatiestappen 2/2 1. Uitvoeren 0-meting (veel is waarschijnlijk al geregeld) 2. Bepalen ontwikkelingstraject; groei in volwassenheidsniveau. 3. Opstellen en uitvoeren implementatieplan 4. Periodiek monitoren en bijsturen Implementatiestappen 24

25 Bijlagen Bijlagen Definities en begrippen 25

26 Definities en begrippen Bijlage definities begrippen en Systeemtoezicht: Ook wel Horizontaal toezicht genoemd. Een vorm van samenwerking waarbij vooraf afspraken worden gemaakt (convenant) over checks en balances in proces en monitoring en communicatie hierover. Zodat de controles op transactieniveau beperkt kunnen blijven en gesteund kan worden op controles op systeemniveau. Externe toezichthouder(s): Nederlandse Zorgautoriteit, Zorginstituut Nederland, Gemeenten, Ministeries, IGZ etc. (niet limitatief) Interne toezichthouder(s): Raad van Toezicht, maar ook medezeggenschapsorganen; cliëntenraad, ondernemingsraad etc. Zorginkoper(s): Verzekeraar/zorgkantoor/gemeenten/jeugdzorgregio s/ministerie Veiligheid en Justitie, de partijen die de rekening betalen mits aan de voorwaarden daarvoor is voldaan. Zorgontvanger(s): Client/patiënt/burger/bewoner: Ontvanger van de hulp/(zorg)prestatie. Zorgaanbieder(s): Ziekenhuizen, GGZ instellingen, Jeugdzorginstellingen, gehandicaptenzorginstellingen, instellingen voor Verpleging, Verzorging en Thuiszorg, overige leveranciers van (zorg) prestaties (Wlz, Wmo, Zvw, Jeugd en FZ). Declaratie(s): Facturen, (productie) verantwoordingen, maandelijkse (productie)monitor, nacalculaties en andere verantwoordingen van de geleverde prestaties. 26

27 Definities en begrippen Bijlage definities begrippen en Betrouwbaarheid: Is gehanteerd als universeel begrip voor de betrouwbaarheid van registraties, gericht op voldoende waarborgen voor de juistheid (en volledigheid) van de facturatie. In de verschillende financieringsstromen zijn hier ook diverse begrippen aan gekoppeld: Rechtmatigheid, correct declareren, doelmatigheid, passende zorg, gepast gebruik, verzekerde zorg etc. Onder rechtmatigheid wordt verstaan dat de registratie en declaratie voldoen aan de wet en regelgeving, waarbij ook upcoding (het bewust declareren van een hogere zorgprestatie dan noodzakelijk voor de betreffende situatie) niet toelaatbaar is. Aspecten die veelal samenhangen met rechtmatigheid zijn Recht op zorg (meestal via indicatiestelling/verwij-zing etc.), Hoogte (omvang etc. van dat recht) en Duur (hoe lang/welke periode). Onder doelmatigheid wordt verstaan het voldoen aan de gebruikelijke standaarden binnen het vakgebied. Binnen het vakgebied is voldoende consensus dat in de gegeven situatie van de verleende zorgprestatie het beoogde effect mag worden verwacht en een goede balans is tussen de kosten en effecten van de zorgverlening. Begrippen als passende zorg en gepast gebruik horen hierbij. Vanwege het subjectieve karakter van deze begrippen, en de voortdurende innovatieve ontwikkelingen in de zorg, is het van groot belang dat de normen op dit punt voortdurend worden herijkt en dat eventuele nieuwe inzichten voor iedereen duidelijk zijn en dan in de toekomst kunnen worden toegepast (zie ook hierna bij verzekerde zorg). 27

28 Definities en begrippen Bijlage definities begrippen en Verzekerde zorg (ZvW): Volgens de definitie van het Zorginstituut Nederland gaat het om Zorg die past bij de stand van de wetenschap en de praktijk. Aangezien de wetenschap en de praktijk zich voortdurend ontwikkelen is het van groot belang dat regelmatig duidelijk wordt gemaakt wat de stand van de wetenschap en de praktijk is en dat nieuwe inzichten terzake in de toekomst kunnen worden toegepast. Een ander aspect is dat het moet gaan om zorg die door de medisch specialist wordt geleverd. Hier is van belang dat helder is wie als zodanig mag optreden. Door de wijzigingen in het vakgebied kan steeds meer zorg door gespecialiseerde ondersteuners worden geleverd. Correct declareren: Onder deze noemer valt alles wat er op is gericht om te zorgen dat een juiste declaratie wordt opgesteld en ingediend. Deze dient te voldoen aan de geldende regels waarbij tenminste het recht op zorg, de geleverde prestatie en de van toepassing zijnde tarieven van belang zijn. 28