Controleplan Wlz CZ zorgkantoor

Transcriptie

1 Controleplan Wlz CZ zorgkantoor

2 1 Inleiding Dit controleplan is een dynamisch document. Gedurende het jaar kunnen wijzigingen op dit plan worden aangebracht. Zo kunnen op basis van nieuwe risico s nog (extra) beheersmaatregelen worden geformuleerd en geïmplementeerd. Ook de taakverdeling en de verantwoordelijkheden van de SVB bij de uitvoering van de pgb regeling in 2017 kan mogelijk nog aangepast worden en dit kan van invloed zijn op het nemen van de juiste controlemaatregelen. Bij het opstellen van dit controleplan is uitgegaan van de Regeling controle en administratie Wlz-uitvoerder (hierna te noemen de Regeling), de geldende beleidsregels van de Nza en overige regelgeving relevant voor de uitvoering van de Wlz. In de Regeling worden eisen gesteld aan de inrichting van de administratie en controle van o.a. de verzekerden- en verstrekkingenadministratie. In dit plan wordt tevens uitgegaan van de Regeling Persoonsgegevens Zorgverzekeraars AWBZ (RPZ). Deze regeling biedt het zorgkantoor onder voorwaarden de mogelijkheid tot persoon herleidbare gegevens voor controledoeleinden in te zien. Bij de bepaling van de uit te voeren controles in 2017 zal gebruik gemaakt worden van de verklaring die de zorgverlener op basis van de Regeling AO/IC Wlz-zorgaanbieders afgeeft met betrekking tot de betrouwbaarheid van de gedeclareerde productie en de overeenstemming met de geldende regelgeving (indicatie, leveringsvoorwaarden, beleidsregels NZa). 2 Totstandkoming Controleplan Vooruitlopend op de samenstelling van dit controleplan heeft een update van de risico-inventarisatie plaatsgevonden, uitgaande van de in de Regeling vastgelegde doelstellingen. Bij de opstelling van deze risico-inventarisatie is gebruik gemaakt van het 'Control-framework'. Dit framework is hieronder schematisch weergegeven: Op basis van de impactanalyse als onderdeel van de uitgevoerde risico-inventarisaties, kan worden bepaald welke controlemaatregelen nodig zijn. Hierbij wordt de gewenste zekerheid, die op basis van de Regeling nodig is, als uitgangspunt genomen. Per gesignaleerd risico zijn beheersmaatregelen benoemd Controleplan Wlz CZ zorgkantoor 2017 Pagina 2 van 6

3 om het effect van de risico s te mitigeren. Op basis van deze inventarisatie zijn de controlemaatregelen voor 2017 benoemd. De risico-inventarisatie zal, als gevolg van het dynamisch karakter van het controlframework, gedurende het jaar worden geactualiseerd. In deze versie is de actualisatie van de risicotaxatie verwerkt. 3 Uit te voeren controleactiviteiten Zorg in natura en pgb Risicoanalyse Zoals bij het totstandkoming van dit controleplan opgenomen vindt er jaarlijks een integrale risico inventarisatie plaats. Uitgangspunt hierbij is het risico te bepalen via kans in relatie tot de impact. De risico-inventarisatie is uitgevoerd op basis van het zogenaamde 'control framework'. In dit framework wordt uitgegaan van een dynamische benadering, dat wil zeggen dat op basis van gesignaleerde risico's een impactbepaling plaatsvindt en maatregelen worden genomen. Na evaluatie wordt de risicoinventarisatie aangepast. Dit leidt ertoe dat binnen de genoemde controleactiviteiten verschillende controles kunnen worden uitgevoerd. Bij de voorbereiding en uitvoering van de uit te voeren controles, waaronder de materiële controle, wordt gebruik gemaakt van de ontvangen declaratiegegevens op cliëntniveau. Dit maakt het mogelijk om meer gegevensgericht, op cliëntniveau, cijfermatige analyses uit te voeren, waarna materiële controle kan volgen. Daarnaast kan door deze wijziging de controle beter over het jaar worden verspreid en worden gecoördineerd. Controleactiviteiten De activiteiten voor 2017 zijn: 1. controle op verzekeringsgerechtigdheid; 2. voldoen aan wettelijke bepalingen evenals het voorhanden zijn van een overeenkomst bij betalingen aan instellingen; 3. controle op dubbele verstrekkingen; 4. controle op wettelijke toegang: is er een passend en geldig indicatiebesluit; 5. monitoren productieafspraak versus gerealiseerde productie; 6. controle op het betalen van rechtsgeldige; 7. (steekproefsgewijze) controle of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk geleverd is, de zogenaamde detailcontrole; 8. controle op naleving contractafspraken (uitvoering o.a. via materiële controle); 9. controle op tijdige en juiste financiële afwikkeling uitvoering subsidieregeling pgb t/m jaar 2014; 10. controle op afwikkeling pgb Wlz; 11. controle op persoonsgebonden budgetten (o.a. verantwoording door cliënt); 12. controle op bestedingen pgb door huisbezoeken; 13. beoordelen of pgb geschikt is voor een cliënt door bewust keuzegesprekken; 14. voldoen aan eisen voor betrouwbare informatievoorziening naar het CAK met betrekking tot Eigen Bijdragen; 15. monitoren continuïteit Wlz-instellingen; 16. beoordelen integriteit (nieuw) toegelaten aanbieders; 17. beoordelen kwaliteit van geleverde zorg, ook bij uitbesteding en inzet zzp'ers; 18. aanvullende controle maatregelen bij modulair pakket thuis en subsidie regeling extramurale behandeling; 19. beoordeling taken SVB, voor zover de verantwoordelijkheden bij het Zorgkantoor behoren; 20. logische toegangsbeveiliging; 21. controle op rechtmatige levering voor zorg thuis; 22. controle op juiste uitvoering WLZ-buitenland voor CZ-verzekerden Controleplan Wlz CZ zorgkantoor 2017 Pagina 3 van 6

4 Bij de uitvoering van controles worden door middel van de inzet van SAS, beschikbare databestanden aan elkaar gekoppeld. Hierdoor kan op efficiënte wijze een integrale controle plaatsvinden. Door de uitvoering van declaratiecontroles AW319 vindt integraal en geautomatiseerd een groot aantal (application controls) controles plaats. De uitkomsten van deze controles worden aan de aanbieder teruggekoppeld via de zogenaamde retourinformatie. 4. Materiële controle Het proces materiële controle onderscheidt een aantal deelprocessen/stappen, deze worden in dit hoofdstuk beschreven. Alle deelprocessen/stappen worden in de administratie van CZ zorgkantoor toetsbaar gedocumenteerd voor de toezichthouders. 4.1 Risicobepaling CZ zorgkantoor heeft een algemeen controleplan 2017 vastgesteld, met daarin een algehele risicoanalyse Wlz Op basis van deze analyse zijn concrete speerpunten voor materiële controle benoemd. Op basis van de benoemde speerpunten worden data-analyses uitgevoerd. Deze leiden tot zorgaanbieders waar één of meerdere van de vastgestelde speerpunten aanwezig is/zijn. Bij een selectie van deze zorgaanbieders wordt een materiële controle uitgevoerd. Op basis van de uitkomsten van de materiële controle wordt vervolgens het specifieke speerpunt herbeoordeeld. Waar nodig worden extra maatregelen getroffen om voldoende zekerheid te verkrijgen dat het onderliggende risico is ondervangen, bijvoorbeeld het opvragen van diploma s. 4.2 Selectie zorgaanbieder Data-analyse wordt gebruikt als bron voor het selecteren van zorgaanbieders voor een materiële controle. Zorgaanbieders die zorg leveren en declareren zoals genoemd in de speerpunten, kunnen worden geselecteerd voor een materiële controle. Aanvullend kunnen signalen vanuit diverse kanalen binnen en buiten CZ zorgkantoor leiden tot een materiële controle bij de zorgaanbieder. Alle inkomende signalen worden beoordeeld door het team materiële controle. De uitkomsten van materiële controles kunnen leiden tot nieuwe risico s of speerpunten waarvoor controle wenselijk is of tot het uitbreiden van een controle bij een specifieke zorgaanbieder. 4.3 Controlemiddel Wanneer een zorgaanbieder geselecteerd is voor een materiële controle voert CZ zorgkantoor een algemene controle uit. Hierbij worden de bij CZ zorgkantoor beschikbare gegevens inclusief de accountantsverklaring (AO/IC) van de zorgaanbieder geanalyseerd, met als doel de controledoelstelling te behalen. De controledoelstelling is voldoende zekerheid te verkrijgen dat de gedeclareerde zorg recht- en doelmatig is. Als deze doelstelling niet behaald is tijdens de algemene controle zet CZ zorgkantoor een zwaarder controlemiddel in. Wanneer inzage in het cliëntdossier noodzakelijk is zal het controlemiddel een detailcontrole zijn. Het proportionaliteitsbeginsel wordt hiermee in acht genomen. 4.4 Voldoende zekerheid Onderstaande aannames worden bij een detailcontrole als uitgangspunt gebruikt om voldoende zekerheid te verkrijgen dat de gedeclareerde zorg recht- en doelmatig is: Wanneer in het cliëntdossier is terug te lezen dat de gedeclareerde zorg is geleverd en de geleverde zorg komt overeen met de in rekening gebrachte prestatie en past binnen de indicatie, dan wordt deze als rechtmatig beschouwd. Wanneer de geleverde zorg past bij het geldende indicatiebesluit en de zorgbehoefte zoals beschreven in het cliëntdossier, is er voldoende zekerheid verkregen dat de geleverde prestatie het meest aangewezen was gezien de gezondheidstoestand van de cliënt. Controleplan Wlz CZ zorgkantoor 2017 Pagina 4 van 6

5 4.5 Plan van aanpak en cliëntselectie Per materiële controle wordt een plan van aanpak vastgesteld door de controlemedewerker die ter informatie gedeeld wordt met de zorginkoper. Wanneer een detailcontrole wordt ingezet ontvangt de zorgaanbieder het plan van aanpak. Hierin motiveert CZ zorgkantoor waarom een detailcontrole noodzakelijk is. Op basis van declaratiegegevens AW319 wordt er voor de geselecteerde zorgaanbieder een representatieve cliëntselectie bepaald. 4.6 Aankondiging zorgaanbieder De controlemedewerker van CZ zorgkantoor neemt contact op met zorgaanbieders die geselecteerd zijn voor een materiële controle. Zij worden geïnformeerd over de inhoud van de controle. Indien er een materiële controle in de vorm van een detailcontrole zal plaatsvinden, wordt ook de datum en locatie van de controle afgesproken. Uiterlijk twee weken voorafgaand aan de controle wordt de cliëntselectie verstuurd. De cliëntdossiers van deze cliënten dienen op de dag van controle inzichtelijk te zijn voor de controleurs. 4.7 Functionele eenheid en toestemming cliënt Vanaf medio 2015 is de Functionele eenheid Wlz-uitvoerder bij CZ ingevoerd. Deze eenheid werkt onder de verantwoordelijkheid van een BIG-geregistreerde medisch adviseur. De medewerkers die materiële controles uitvoeren vallen onder deze eenheid. Hiermee bewaakt CZ zorgkantoor de privacy van de cliënt. CZ zorgkantoor werkt volgens het protocol materiële controle (ZN). Hierdoor is voor inzage in de cliëntdossiers geen toestemming van de cliënt noodzakelijk. 4.8 Uitvoering In het proces van materiële controles zijn een controlemedewerker en een BIG-geregistreerde medisch adviseur betrokken. De BIG-geregistreerde heeft een medische achtergrond en is gespecialiseerd in de te controleren aandachtsgebieden. De BIG-geregistreerde heeft naast een controlerende functie ook een adviserende functie. De BIG-geregistreerde is niet betrokken geweest bij het opgestelde beleid door CZ zorgkantoor maar geeft wel vorm aan de uitvoering en evaluatie van de materiële controles. Wanneer er sprake is van een detailcontrole controleren de controlemedewerker en de BIG-geregistreerde op locatie van de zorgaanbieder in het cliëntdossier de zorgadministratie. Tijdens de materiële controle worden de in rekening gebrachte prestaties vergeleken met de zorg die in het cliëntdossier beschreven staat. Tevens wordt er gecontroleerd of de in rekening gebrachte prestatie het meest aangewezen was gezien de gezondheidstoestand van de cliënt. Er wordt ook gecontroleerd of de contractafspraken tussen de zorgaanbieder en de afdeling Zorginkoop van CZ zorgkantoor worden nageleefd. Dit wordt o.a. getoetst in het zorgleefplan, dagrapportages, presentielijsten en evaluatieverslagen. Indien er afwijkingen worden geconstateerd is dit aanleiding tot het corrigeren van de in rekening gebrachte prestaties. Indien noodzakelijk zal de controle worden uitgebreid om het risico te beheersen of uit te sluiten. 4.9 Rapportage materiële controle Na afloop van de materiële controle stelt de controlemedewerker een gedetailleerde rapportage op, welke wordt afgestemd met de BIG-geregistreerde medisch adviseur. Er zijn meerdere uitkomsten mogelijk bij een materiële controle. CZ zorgkantoor kan constateren dat alles in orde is en er kunnen eventueel aanbevelingen worden gegeven zonder dwingend karakter. In het geval van onrechtmatigheid of ondoelmatigheid kunnen er ook terugvorderingen, maatregelen, waarschuwingen en sancties worden opgelegd, zoals beschreven in het Sanctiebeleid materiële controle De rapportage met de bevindingen van de materiële controle wordt, indien deze cliëntgegevens bevat, beveiligd via verstuurd naar de zorgaanbieder. De zorginkoper van de zorgaanbieder ontvangt een kopie van de rapportage. De rapportage wordt binnen zes weken na afloop van de controle verstuurd naar de zorgaanbieder. Controleplan Wlz CZ zorgkantoor 2017 Pagina 5 van 6

6 4.10 Hoor en wederhoor De zorgaanbieder heeft het recht om volgens het hoor en wederhoorprincipe respons te geven op de opgestelde rapportage. Indien gewenst of nodig, kan een persoonlijk gesprek worden gepland. Op basis van inhoudelijke argumentatie kan de rapportage herzien worden Vaststellen definitieve rapportage Nadat eventuele wijzigingen uit het hoor en wederhoortraject zijn aangebracht, ontvangt de zorgaanbieder de definitieve rapportage. De zorginkoper ontvangt ook de definitieve rapportage en kan de bevindingen tijdens de bestuurlijke overleggen met de zorgaanbieder bespreken. 5 Controle Persoonsgebonden budget Het Controleplan pgb 2017 geeft vorm aan de uitgangspunten die beschreven zijn in de beleidsregel Normenkader Wlz uitvoerder. In het Controleplan pgb 2017 worden de volgende indicatoren geformuleerd: A) Vaststelling en toekenning voorlopige budgetten; B) Adequate cliëntvolgende bedrijfsadministratie voor het pgb; C) Controle door het zorgkantoor en de uitvoering van huisbezoeken. D) Bestandsanalyse E) Informatieverstrekking in de keten F) Openstaande vorderingen In het Controleplan wordt beschreven hoe CZ zorgkantoor de beleidsregel toepast in haar pgbcontroleactiviteiten. Onderdelen, B, E en F zijn geen controle-activiteiten. Dit controleplan is een dynamisch document. Op ieder moment dat daar aanleiding toe is, kan het controleplan op onderdelen worden aangepast. Het controleplan wordt vastgesteld door de Projectgroep Schadelastbeheer Wlz. Controleplan Wlz CZ zorgkantoor 2017 Pagina 6 van 6