Aanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket"

Transcriptie

1 Aanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket AMEV Schadeverzekering N.V. Stempel adviseur: Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Gegevens verzekeringnemer Naam + voorletter(s) Straat + huisnummer Postcode + woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum (Post-)bankrekeningnummer Beroep Betalingstermijn Betaling vindt plaats aan Nummer bestaand pakket jaar maand adviseur AMEV, per automatische afschrijving acceptgiro Verzekeringen andere maatschappijen Soort verzekering Polisnummer Maatschappij Dekking Verzekerd bedrag Einddatum (1) (1) opzegkaartje meesturen als de verzekering nog niet is opgezegd Ondertekeningvragen (altijd invullen) 1 Heeft u of een van de medeverzekerden al eerder schade geleden door een te verzekeren gebeurtenis? * Zo ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op? 2 Is ooit een verzekering aan u of een van de medeverzekerde(n) geweigerd, opgezegd of slechts onder bijzondere * voorwaarden voortgezet? Zo ja, wanneer, door welke maatschappij(en), welke verzekering(en) en om welke reden? 3 Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u, of een (mede)verzekerde, * die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen? 4 Heeft u verder nog iets mee te delen over het te verzekeren risico of over uw persoon en/of medeverzekerde(n) * dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang is? * Toelichting indien een vraag met ja is beantwoord: AMEV heeft de antwoorden op deze vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u uw recht op uitkering verliest. Door ondertekening van dit formulier verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met het feit dat door onjuiste mededelingen en/of verzwijging de verzekering vernietigbaar is. U verklaart akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden en de overeenkomst deze aanvraag op te maken polis(sen) in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie te betalen. De machtiging tot automatische afschrijving van de (Post-)bankrekening wordt verleend door ondertekening van dit aanvraagformulier. Plaats datum handtekening (06-03) Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door AMEV verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. 1/10

2 In en om de woning Gegevens van de woning (altijd invullen bij een woonhuis- of inboedelverzekering) Risicoadres van de woning als dat anders is dan bovenstaand adres Bouwaard en dakbedekking steen met pannen anders Bestemming bewoning verhuur van (aantal) kamers/hele pand Bouwjaar van de woning anders Woonhuisverzekering Bouwaard verdiepingsvloer beton hout geen Herbouwwaarde herbouwwaardemeter (bijlage) eigen opgave Dekking all risks glas meeverzekeren geen eigen risico voor all risks extra uitgebreid geen eigen risico voor storm geen garantie tegen onderverzekering aanvullende dekking meeverzekeren betreft appartement Inboedelverzekering Bouwaard verdiepingsvloer beton hout geen Inboedelwaarde inboedelwaardemeter (bijlage) inventarisatielijst (bijvoegen) eigen opgave Dekking all risks diefstalverzekering sieraden voor geen eigen risico voor all risks waarde boven extra uitgebreid glas meeverzekeren Heeft u een geldig politiekeurmerk ja (bijvoegen) nee Veilig Wonen of een Borg certificaat geen garantie tegen onderverzekering Kostbaarhedenverzekeringen Bouwaard verdiepingsvloer beton hout geen Dekking Antiek, Kunst en Sieraden waarde Antiek * waarde Kunst * waarde Sieraden * Verzamelingen waarde soort * Instrumenten waarde soort * Werelddekking ja nee Heeft u een geldig politiekeurmerk ja (bijvoegen) nee Veilig Wonen of een Borg certificaat Wenst u een waardevaststellling voor Antiek, Kunst en Sieraden en/of Verzamelingen bij waarde boven 7.500? * Specificatie en/of nota s bijvoegen 2/10

3 Herbouwwaardemeter (voor woningen met een inhoud tot 750 m 3 ) Versie 5 (2003) A Totaal m 3 (lengte x breedte x hoogte buitenmuurs) begane grond = m 3 eerste verdieping = m 3 tweede verdieping/zolder = m 3 kelder/souterrain = m 3 bijgebouwen = m 3 A m 3 B Basisprijs per m 3 rij- en hoekwoningen 335 twee onder één kap woningen 375 vrijstaande woningen 470 B C Waardeverhogende factoren parket/plavuizen/natuursteen vloer m 2 x 95 rieten dak m 2 x 95 C D Totale herbouwwaarde A x B + C D 3/10

4 Inboedelmeter A. Leeftijd hoofdkostwinner Geboortedatum hoofdkostwinner: 30 jaar en jonger 3 punten 31 t/m 40 jaar 5 punten 41 t/m 45 jaar 11 punten 46 t/m 50 jaar 16 punten 51 t/m 60 jaar 23 punten 61 t/m 70 jaar 20 punten 71 jaar en ouder 18 punten punten A B. Gezinssamenstelling alleenstaande zonder inwonende kinderen 3 punten alleenstaande met inwonende kinderen 6 punten samenwonenden zonder inwonende kinderen 16 punten samenwonenden met inwonende kinderen 18 punten punten B C. Netto maandinkomen t/m punten t/m punten t/m punten t/m punten t/m punten t/m punten meer dan punten punten C D. WOZ-waarde woning t/m punten t/m punten t/m punten t/m punten t/m punten t/m punten meer dan punten punten D E. Geschat huurdersbelang 0 0 punten t/m punten t/m punten t/m punten meer dan punten punten E F. Bijtelling koopwoning koopwoning 12 punten punten F Subtotaal inboedelwaarde: totaal aantal punten A t/m F: x 1.000= Bijtellingen voor bijzondere bezittingen Lijfsieraden U bent standaard verzekerd tot een bedrag van Bezit u méér dan 5.000, wat is dan het meerdere boven Audio-, video- en computerapparatuur U bent standaard verzekerd tot een bedrag van Bezit u meer dan x , wat is dan het meerdere boven Antiek, kunst, verzamelingen, (muziek)instrumenten U bent standaard verzekerd tot een bedrag van Bezit u méér dan , wat is dan het meerdere boven Huurdersbelang U bent standaard verzekerd tot een bedrag van Bezit u méér dan wat is dan het meerdere boven Totale inboedelwaarde (= het te verzekeren bedrag) 4/10

5 Gezin Aansprakelijkheidsverzekering meerdere personen één persoon Dekking verzekerde som eigen risico algemeen 100 verhaalsbijstanddekking sterdekking schade door kinderen 175 adres 2 e woning Bent u of een medeverzekerde de laatste 5 jaar aansprakelijk gesteld voor schade toegebracht aan anderen? Rechtsbijstandverzekering meerdere personen één persoon Dekking complete rechtsbijstandverzekering exclusief motorrijtuigen exclusief eigen woning exclusief beiden Was één van de te verzekeren personen ooit betrokken bij een geschil, juridisch probleem of procedure? Zo ja, is die persoon toen bijgestaan door een advocaat? Zo ja, waartoe werd geprocedeerd (geef een uitleg bij de toelichting)? Zijn aan de te verzekeren personen feiten of omstandigheden bekend die aanleiding kunnen geven tot een procedure of juridisch probleem waarvoor een beroep op de rechtsbijstandverzekering kan worden gedaan? Gezinsongevallenverzekering (meer dan 1 persoon) verzekeringnemer partner Naam + voorletter(s) van de partner Geboortedatum van de partner Beroep van de partner Dekking Pakket 1 Pakket 2 Pakket 3 Pakket 4 - overlijden, per volwassene overlijden, per kind blijvende invaliditeit per volwassene blijvende invaliditeit per kind tandheelkundige hulp, per kind, per element Bijzondere wensen: kinderen (t/m 18 jaar) meeverzekeren jaarlijkse stijging verzekerde bedragen met 5% uitkering per dag bij ziekenhuisopname wegens ongeval, verzekeringnemer: partner: /10

6 Persoonlijke ongevallenverzekering meerdere personen één persoon Te verzekeren persoon verzekeringnemer partner, achternaam + voorletter(s) geboortedatum kind, achternaam + voorletter(s) geboortedatum (minimale leeftijd: 16 jaar) Is de te verzekeren persoon - in loondienst - meewerkend - werkzaam met machines Zo ja, welke Risico beroepsmatig gebruik van houtbewerkingsmachines meeverzekeren Te verzekeren bedragen A. bij overlijden B. bij blijvende invaliditeit C. bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid per dag (maximaal 0,5 van B) eigen risico termijn in dagen in dagen 7 (standaard) Bijzondere wensen jaarlijkse stijging verzekerde bedragen met 5% Begunstiging: standaardbegunstiging Zo nee, uitkering bij overlijden aan Naam en voorletter(s) Geboortedatum Zo nee, uitkering bij blijvende invaliditeit en/of tijdelijke arbeidsongeschiktheid aan Naam en voorletter(s) Geboortedatum Indien u bij de te verzekeren bedragen A en B een bedrag boven resp of aanvraagt en/of C aanvraagt, dan dient u de volgende aanvullende medische vragen te beantwoorden. Gezondheidstoestand te verzekeren persoon Bent u goed gezond en zonder lichaamsgebreken? Is uw gehoor goed? Is uw gezichtsvermogen goed? bril/lenzen, sterkte links rechts Wat is uw gewicht en lengte? Gewicht kg. Lengte m. Hebt u de laatste 5 jaar een arts/specialist geraadpleegd? Zo ja, waarvoor en wanneer? Wie is/was de behandelende arts of specialist? Wie is uw huisarts? Heeft u ooit geleden aan een lichamelijke of psychische ziekte waarbij een specialist is geraadpleegd?, en wel Zo ja, dan een toelichting geven over de aard van de aandoening, het tijdstip, de duur en de behandeling. Bent u ooit gekeurd voor militaire dienst/een baan?, zo ja: goedgekeurd, afgekeurd Indien u bent afgekeurd, wanneer en op welke grond? Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel per dag? Gebruikt/gebruikte u drugs? Zo ja, welke en in welke periode? 6/10

7 Recreatie Doorlopende reisverzekering Betreft aanvraag nieuwe verzekering contractduur 1 jaar en verder doorlopend Te verzekeren personen verzekeringnemer partner, achternaam + voorletter(s) geboortedatum inwonende kinderen t/m 23 jaar Geldigheidsgebied Europa Wereld Maximale reisduur per reis 60 dagen 180 dagen Gewenste dekkingsonderdelen (s.v.p. aankruisen) Verzekerde bedragen per persoon, tenzij anders vermeld 1 Ongevallen - overlijden blijvende invaliditeit Geneeskundige kosten kostprijs 3 Extra kosten (verplicht) x kostprijs 4 a. Bagage b. Geld 500 per polis (uitsluitend in combinatie met 4.a) 5 Extra kosten wegens pech onderweg per polis 6 Annulering Automobilistenhulp met aanhangwagen zonder aanhangwagen (auto/motor < 9 jaar) Te verzekeren reizen Zijn alle te verzekeren personen tegen ziektekosten verzekerd? (invullen als onderdeel 2 wordt verzekerd) verzekeringnemer/hoofdverzekerde: particuliere reizen zakenreizen en particuliere reizen (overige verzekerden uitsluitend particuliere reizen) Caravanverzekering Betreft Aanvraag nieuwe verzekering contractduur 1 jaar Wijziging verzekering Gegevens caravan Toercaravan Vouwcaravan Merk en type Chassisnummer en registratieteken Bouwjaar Toercaravan gebruikt als stacaravan Stacaravan Lengte/breedte cm x cm Gewenste dekingsonderdelen Caravan oorspronkelijke cataloguswaarde Casco Casco Compleet (incl. standaarduitrusting) Caravan dagwaarde Brand / Diefstal Tent / Aanbouw Brand / Diefstal Casco Casco Compleet Inventaris / Reisbagage Brand / Diefstal Casco Casco Compleet Eigen risico standaard extra: Gebruik Naam vaste standplaats recreatie (verhuur en permanente bewoning is uitgesloten) anders, te weten Adres Postcode / woonplaats Uiterwaarden?, aan de rivier 7/10

8 Pleziervaartuigenverzekering Betreft aanvraag nieuwe verzekering Omschrijving vaartuig (indien mogelijk een foto opsturen) Soort vaartuig open zeilboot open motorboot kajuit zeilboot kajuit motorboot catamaran speedboot merk vaartuig bouwjaar type vaartuig HIN (rompidentificatie) nummer Gebouwd van staal hout polyster anders: Afmetingen lengte x breedte x diepgang: x x m Is het vaartuig gefinancierd?, door: Motor ja nee Merk originele scheepsmotor? ja nee Motornummer Brandstof benzine diesel anders: Bouwjaar/maand Motorvermogen pk of kw Maximaal bereikbare snelheid kilometer per uur Soort verzekering Dekking Uitgebreid WA Brand en WA Dagwaarde vaartuig 1 motor 1 Wenst u boven de WA dekking van ,-- een extra bedrag van ,-- te verzekeren? ja nee Wenst u een vrijwillig eigen risico boven het standaard eigen risico van 1 125,--? (kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking) Wenst u een extra bedrag op inboedel boven de gratis 15% te verzekeren? (kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking) bedrag: 1 Wenst u een volgboot te verzekeren? ja nee Dagwaarde volgboot 1 merk volgboot lengte volgboot Wenst u een volgbootmotor te verzekeren? ja nee Dagwaarde motor 1 merk motor motorvermogen pk of kw Wenst u een boottrailer te verzekeren? ja nee dagwaarde trailer 1 Merk trailer chasisnummer bouwjaar Aanvullende vragen Waar wordt het vaartuig doorgaans gestald resp. afgemeerd? Is deze stalling of ligplaats afgesloten en/of bewaakt? Indien aanwezig, hoe is de opstelling van de gasfles? Indien uitgerust met een kook-/warmwatertoestel, is dit thermisch beveiligd? ja nee Van welk materiaal zijn de gasleidingen gemaakt? Zijn er diefstalbeperkende maatregelen genomen? ja Zo ja, welke voor het casco? nee Zo ja, welke voor de buitenboordmotor? Zijn er diefstalbeperkende maatregelen mbt de volgboot genomen? Zo ja, welke? Moet het waterskirisico meeverzekerd worden? ja nee Bent u in het bezit van een vaarbewijs?, nummer: 8/10

9 Vervoer Personenauto/motorverzekering Betreft aanvraag nieuwe verzekering contractduur 1 jaar meerdere personen één persoon Regelmatige bestuurder verzekeringnemer partner Bent u in het bezit van een voor onderstaand motorrijtuig geldig Nederlands rijbewijs? een ander, nl. geboortedatum, sinds - - Gegevens personenauto/motor kenteken - - meldcode kentekenbewijs op naam van merk en type bouwjaar alleen voor auto brandstof benzine diesel gas gewicht ledig voertuig kg aantal zitplaatsen alleen voor motor cilinderinhoud cc zijspan Gebruik particuliere doeleinden (incl. woon-werkverkeer binnen Nederland) anders, nl. Beveiliging tegen diefstal (auto en motor) SCM-goedgekeurde diefstalbeveiliging, SCM-klasse (kopie SCM-certificaat bijvoegen) kenteken in ruiten gegraveerd geen maatregelen Jaarkilometrage < km km > km huidige km-stand: km Gewenste verzekering (Europadekking) WA (auto/motor) Casco Beperkt (auto/motor) InruilPlus (auto) Casco Compleet (auto/motor) dagwaarde oorspr. cat.prijs accessoires cat.prijs accessoires Premiekorting motorverzekering rijvaardigheidscertificaat NVVM of KNMV-VRO/VRT (kopie certificaat bijvoegen) Bijzondere wensen vrijwillig hoger eigen risico: rechtsbijstand motorrijtuigen meeverzekeren verhaalsservice autoschade meeverzekeren persoonlijke ongevallen inzittenden meeverzekeren POI - overlijden Heeft u een bonus/malusverklaring? - blijvende invaliditeit POO Pakket schade verzekering inzittenden (SVI) meeverzekeren SVI SVI-plus SVI-plus voor alleenstaande merkpolis nee, omdat ja (bijvoegen) Heeft de regelmatige bestuurder in de afgelopen 5 jaar schade aan of met een motorrijtuig gehad?, te weten 9/10

10 Voorlopig dekkingsbewijs: doorlopende reisverzekering 1 Verzekeringnemer Achternaam en voorletter(s) Postcode Adres 3 Te verzekeren reizen particuliere reizen 4 Geldigheidsgebied Europa zaken- en particuliere reizen wereld Woonplaats 2 Te verzekeren personen a. verzekeringnemer geboortedatum - - man vrouw b. partner naam + voorletter(s) geboortedatum - - man vrouw c. (pleeg/stief)kinderen t/m 23 jaar ja nee 5 Te verzekeren onderdelen 1. Ongevallen - overlijden blijvende invaliditeit Geneeskundige kosten kostprijs 3. Extra kosten x kostprijs 4a. Bagage b. Geld 500 per polis 5. Extra kosten pech onderweg per polis 6. Annulering Automobilistenhulp met ahw zonder ahw Stempel adviseur Adviseur AMEV-relatienummer Voorlopig dekkingsbewijs: personenauto- en/of motorverzekering - - tijd Dit formulier is bewijs van voorlopige dekking. Zolang AMEV niet anders laat weten, zal de aangevraagde verzekering dienovereenkomstig van kracht zijn. De voorlopige dekking is echter NIET van toepassing indien: - het aanvraagformulier niet volledig of naar waarheid is ingevuld; - niet wordt ingestemd met deze verklaring. Indien niet wordt ingestemd met deze verklaring dient u een en ander toe te lichten; - het te verzekeren motorrijtuig wordt gebruikt als taxi, voor verhuur zonder chauffeur of voor leasingdoeleinden; - het te verzekeren motorrijtuig volgens het kentekenbewijs een ander voertuig is dan een personenauto; - de verzekeringnemer of regelmatige bestuurder NIET in bezit is van een geldig rijbewijs. a. Naam + voorletter(s) man vrouw b. Straat en huisnummer c. Postcode en woonplaats d. Geboortedatum - - e. Kenteken - - Meldcode f. Merk en type Dekking Bedrag Stempel adviseur Adviseur AMEV-relatienummer 10/10

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Gegevens verzekeringnemer Naam en voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum - - man vrouw (Post-)bankrekeningnummer

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030)

Nadere informatie

Naam: Voorletters: M / V

Naam: Voorletters: M / V PolisPartner Postbus 232 3730 AE de Bilt Adviseur: Aanvraagformulier Op.nr: Gegevens verzekeringnemer Naam: Voorletters: M / V Adres: Postcode: Geboortedatum: Telefoonnummer: Mobiele telefoon: Woonplaats:

Nadere informatie

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Huidige verzekeraar Van toepassing zijnde voorwaarden

Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Huidige verzekeraar Van toepassing zijnde voorwaarden Persoonsgegevens Inventarisatieformulier Schadeverzekeringen Naam Adres Postcode en woonplaats Emailadres Telefoon overdag Geb.dat. verzekeringnemer Geb.dat. Partner Gezinssamenstelling Gezin met kinderen

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Inventarisatieformulier MultiZeker polis

Inventarisatieformulier MultiZeker polis Inventarisatieformulier MultiZeker polis Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor de MultiZeker

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor het

Nadere informatie

TotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier

TotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier TotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon: V.C.N.-nummer: Contracttermijn(*) 1 ar 5 ar (*) bij uitvaart geldt er geen contracttermijn. Gegevens TotaalPakket Gewenste

Nadere informatie

Aanvraag /wijzigingsformulier

Aanvraag /wijzigingsformulier Aanvraag /wijzigingsformulier PROVIDE-pakket Assurantie-adviseur : nieuwe verzekering : wijziging polisnummer : 1. Verzekeringnemer a. Naam en voorletters b. Adres c. Postcode + plaats d. E-mail e. Geboortedatum

Nadere informatie

Giro-/bankrekeningnummer:

Giro-/bankrekeningnummer: AXA PRIVÉ PAKKET Aanvraag- en wijzigingsformulier Verzekeringsadviseursnummer: Aanvraag nieuwe verzekering: Wijziging op polisnummer: Ingangsdatum: Wijzigingsdatum: 1 Verzekeringnemer Naam: man vrouw Voorletter(s):

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren

Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren ProfielPakket SponzorPolis BonusPolis Relatienummer adviseur Stempel adviseur: Gegevens verzekeringnemer(s) Naam en voorletter(s) Straat

Nadere informatie

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1 DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis

Nadere informatie

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer

Nadere informatie

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier)

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) KR8 in Verzekeringen BV info@kr8in.nl www.kr8in.nl Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) Woonpakket Opstal / Inboedel / AVP / Ongevallen / Rechtsbijstand Tussenpersoonnummer Relatie nummer

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

Het Waerdse Verzekeringspakket

Het Waerdse Verzekeringspakket Het Waerdse Verzekeringspakket Aanvraag- en wijzigingsformulier Intermediairnummer: Aanvraag nieuwe verzekering: Wijziging op polisnummer: Naam intermediair: Ingangsdatum: Wijzigingsdatum: 1 Verzekeringnemer

Nadere informatie

mp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken

mp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken mp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken Inhoudsopgave Onderdeel Auto... 3 Gekozen default waardes Auto... 5 Gekozen default waardes Auto (vervolg)... 6 Gekozen default Auto waardes (vervolg)... 7 Onderdeel

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters

Nadere informatie

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor het

Nadere informatie

Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier)

Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier) Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier) Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Incassowijze Maatschappij-incasso Tussenpersoon-incasso Onderdeel van REAAL Verzekeringen Financieel Plan Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

PREMIEOVERZICHT. www.politieverzekering.nl

PREMIEOVERZICHT. www.politieverzekering.nl PREMIEOVERZICHT www.politieverzekering.nl Woonhuisverzekering All-In per Basispremie 0,60 1.000,00 10% aanvullende uitkering 0,10 1.000,00 De getoonde premies gelden voor standaard risico s en verzekerde

Nadere informatie

PREMIEOVERZICHT. www.politieverzekering.nl

PREMIEOVERZICHT. www.politieverzekering.nl PREMIEOVERZICHT www.politieverzekering.nl Woonhuisverzekering All-In per Basispremie 0,60 1.000,00 10% aanvullende uitkering 0,10 1.000,00 De getoonde premies gelden voor standaard risico s en verzekerde

Nadere informatie

Versie 2015.2. 2015. zaken compleet.

Versie 2015.2. 2015. zaken compleet. 2015. zaken compleet. Onderdeel Auto 3 Onderdeel Opstal 6 Onderdeel Inboedel 10 Onderdeel Aansprakelijkheid 14 Onderdeel Rechtsbijstand 16 Onderdeel Reis 18 2 Onderdeel Auto arkilometrage Het jaarkilometrage

Nadere informatie

POLITIEVERZEKERING PREMIEOVERZICHT. Premie p Per. Basispremie e 0,60 e 1.000,00 10% aanvullende uitkering e 0,10 e 1.000,00

POLITIEVERZEKERING PREMIEOVERZICHT. Premie p Per. Basispremie e 0,60 e 1.000,00 10% aanvullende uitkering e 0,10 e 1.000,00 POLITIEVERZEKERING PREMIEOVERZICHT Woonhuisverzekering All-In Per Basispremie e 0,60 e 1.000,00 10% aanvullende uitkering e 0,10 e 1.000,00 De getoonde premies gelden voor standaard risico s en verzekerde

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor particuliere schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren)

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging FGD Particulier

Aanvraag/wijziging FGD Particulier Aanvraag/wijziging FGD Particulier Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Het Verzekeringspakket

Het Verzekeringspakket Het Verzekeringspakket Algemeen 2 Woonhuis, Inboedel- en combi verzekering 3 Aansprakelijkheid voor particulieren (A) 4 Gezinsongevallen 5 Rechtsbijstand 5 Caravan 6 Reis 6 Motorrijtuig/In- en opzittenden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Algemeen Particulier Van t Zand PAZA verzekeringspakket

Aanvraagformulier Algemeen Particulier Van t Zand PAZA verzekeringspakket Algemene gegevens verzekeringnemer Naam..... Geslacht man vrouw Voorletters..... Tussenvoegsels..... Straat en huisnummer.. Aanvraagformulier Algemeen Particulier Van t Zand PAZA verzekeringspakket Larixplein

Nadere informatie

Premieoverzicht. ZLM Totaalpakket

Premieoverzicht. ZLM Totaalpakket Premieoverzicht ZLM Totaalpakket Inhoudsopgave Pakketkorting Bovenop onze scherpe premies ontvangt u een aantrekkelijke pakketkorting als u meerdere Pakketkorting 3 verzekeringen bij ons afsluit. U komt

Nadere informatie

Aanvraagformulier Watersport

Aanvraagformulier Watersport Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer Gegevens aanvrager voorletters tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Telefoon Mobiel E-mail Bankrekeningnr.

Nadere informatie

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij Aandrijving O schroefas O hekaandrijving O buitenboordmotor O n.v.t. Motorvermogen in pk s Wordt het vaartuig gebruikt voor wedstrijden? O nee O ja Brandstof O benzine O diesel O lpg O n.v.t. / onbekend

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering

Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch

Nadere informatie

A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd

A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd A a n v r a a g f o r m u l i e r M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g Rialto.Tóch verzekerd Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht U moet alles meedelen wat van belang kan zijn,

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Schade-aangifte Recreatieverzekeringen

Schade-aangifte Recreatieverzekeringen Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade-afhandeling Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee

Nadere informatie

Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Algemeen Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail:

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket Nieuwe Hollandse Lloyd Schadeverzekeringmaatschappij N.V. Polanerbaan 11, Woerden Postbus 415, 3440 AK Woerden Fax 0348-57 14 13 Telefoon 0348-57 19 11 acceptatie@nhl-verzekeringen.nl Aanvraag-/wijzigingsformulier

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Telefoonnummer Relatienummer ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus

Nadere informatie

Tarieven. Woon- en Recreatiepakket en Totaalplan

Tarieven. Woon- en Recreatiepakket en Totaalplan Tarieven Woon- en Recreatiepakket en Totaalplan Juli 2009 Tarieven Dit boekje bevat tarieven voor het Woon-en Recreatiepakket en het Totaalplan. Voor meer productinformatie verwijzen wij u naar de brochures

Nadere informatie

Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig.

Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig. IAK Pleziervaartuig Aanvraagformulier verzekering Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig. 1. Algemene

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie

Aanvraag verzekering(en) rubriek Recreatie

Aanvraag verzekering(en) rubriek Recreatie Aanvraag verzekering(en) rubriek Recreatie Assurantie-adviseur: Aanvraag betreft Algemene gegevens aanvrager (altijd invullen) Naam en voorletter(s) Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Pleziervaartuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

KAMPEERAUTO VERZEKERING

KAMPEERAUTO VERZEKERING DE SPECIALIST IN REIS-EN RECREATIEVERZEKERINGEN Europeesche Verzekeringen is dé specialist bij uitstek in reis- en recreatieverzekeringen. Dat merkt u aan de uitgebreide dekking én aan de wereldwijde hulpverlening

Nadere informatie

Checklist ASR MultiZeker polis

Checklist ASR MultiZeker polis Checklist ASR MultiZeker polis Pag 1/8 Wilt u zeker weten dat uw MultiZeker polis nog steeds voldoende zekerheid biedt? Doe de check! Klik op de polisonderdelen die u verzekerd hebt en beantwoord de vragen.

Nadere informatie

wijziging op polisnummer:

wijziging op polisnummer: Aanvraag Algemeen gedeelte Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig

Nadere informatie

Fortis ASR Archimedeslaan 10 3584 BA Utrecht www.fortisasr.nl 51216 (09-06)

Fortis ASR Archimedeslaan 10 3584 BA Utrecht www.fortisasr.nl 51216 (09-06) Fortis ASR Schadeverzekering N.V. heeft een vergunning van de Nederlandsche Bank N.V. tot het uitoefenen van het verzekeringsbedrijf en is opgenomen in het register van de Autoriteit Financiële Markten

Nadere informatie

Aanvraag REAAL Totaalplan (Schade Particulier)

Aanvraag REAAL Totaalplan (Schade Particulier) Aanvraag REAAL Totaalplan (Schade Particulier) Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Incassowijze Maatschappij-incasso Tussenpersoon-incasso Onderdeel van REAAL Verzekeringen Financieel Plan Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

Aanvraag Privé Plus Pakket

Aanvraag Privé Plus Pakket Aanvraag Privé Plus Pakket Wilt u dit formulier duidelijk leesbaar invullen. Aankruisen wat van toepassing is. naam verzekeringsadviseur relatienummer betreft polisnummer nieuwe aanvraag wijziging 1 Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Woonhuis... Inboedel... Aansprakelijkheid... Rechtsbijstand... Ongevallen... Verkeerspakket Personenauto... Motorrijwiel...

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 Aanvraagformulier Particulier Pakket (Dit aanvraagformulier kan niet worden gebruikt voor het Voogd & Voogd Snelpakket) Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Tarieven voor schadeverzekeringen voor particulieren in het buitenland

Tarieven voor schadeverzekeringen voor particulieren in het buitenland De Tarieven voor schadeverzekeringen voor particulieren in het buitenland NnL 2 Schadeverzekeringen buitenland De premies voor de verzekeringen binnen de Europese Unie worden verhoogd met de (para)fiscale

Nadere informatie

Steijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer:

Steijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer: AANVRAAG ALGEMEEN Steijnborg Verzekeringspakket Particulier Deze aanvraag heeft betrekking op een nieuw af te sluiten Steijnborg Verzekeringspakket Particulieren uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket

Nadere informatie

GEWOON GOED GEZINSPAKKET. Woonhuis. Inboedel. Kostbaarheden. Aansprakelijkheid. Gezinsongevallen. Rechtsbijstand. Reis en annulering

GEWOON GOED GEZINSPAKKET. Woonhuis. Inboedel. Kostbaarheden. Aansprakelijkheid. Gezinsongevallen. Rechtsbijstand. Reis en annulering GEWOON GOED GEZINSPAKKET Woonhuis Inboedel Kostbaarheden Aansprakelijkheid Gezinsongevallen Rechtsbijstand Reis en annulering WIJ BESPAREN BIJ ZLM FLINK OP ONZE VERZEKERINGSPREMIE! In het ZLM Gezinspakket

Nadere informatie

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking.

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking. BOVAG-caravanpolis Met de BOVAG-caravanpolis van Polis Direct bent u voordelig verzekerd tegen aantrekkelijke voorwaarden. U kunt kiezen voor een beperkte of een uitgebreide dekking. U start met 10% no-claimkorting

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair  inhoudsopgave Aanvraag Privé Pakket 3 Aansprakelijkheidsverzekering 6 Woonhuisverzekering 7 Herbouwwaardemeter 8 Inboedelverzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755 Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag Hoeksche Waard Totaalpakket  1. aanvraag  1. aanvraag betreft betreft nieuwe nieuwe verzekering verzekering voor 1voor jaar 1 jaar bestaand bestaand Hoeksche Privé Pakket PrivéWaard

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Aanvraagformulier Pakket Particulier

Aanvraagformulier Pakket Particulier Aanvraagformulier Pakket Particulier (Dit aanvraagformulier kan niet worden gebruikt voor de ThuisOnlinePolis) Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Woonhuis... Inboedel... Aansprakelijkheid... Rechtsbijstand... Ongevallen... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Schade-aangifte Evenementen

Schade-aangifte Evenementen Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade-afhandeling Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee

Nadere informatie

Betreft. n Woonhuis n AVP. n Inboedel n Ongevallen n Rechtsbijstand. n Auto n Topcar. n Oldtimer n Motor. n Caravan

Betreft. n Woonhuis n AVP. n Inboedel n Ongevallen n Rechtsbijstand. n Auto n Topcar. n Oldtimer n Motor. n Caravan Aanvraag/wijziging Totaalpakket Betreft Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer n Woonhuis n AVP n Inboedel n Ongevallen n Rechtsbijstand Verkeerspakket Ingangs-/wijzigingsdatum

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

VAKANTIE- VERZEKERING

VAKANTIE- VERZEKERING VAKANTIE- VERZEKERING ONBEZORGD OP VAKANTIE Iedereen gaat graag op vakantie. Misschien hebt u uw volgende vakantie al geboekt. Bent u uw reisverzekering niet vergeten? Met de Vakantieverzekering van REAAL

Nadere informatie

Woonboot. verzekering

Woonboot. verzekering verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboedel automatisch geïndexeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren verzekering Woonboot De Unigarant

Nadere informatie

Aanvraagformulier MotorZekerPakket

Aanvraagformulier MotorZekerPakket Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:

Nadere informatie

Verzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter

Verzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter Inboedelwaardemeter Toelichting Inboedelwaardemeter Algemeen De Inboedelwaardemeter is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de globale waarde van een inboedel vast te stellen, vooral als

Nadere informatie

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl. Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van verzekeringsnemer of regelmatige bestuurder? *

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering

Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Relatienummer VERZEKERINGNEMER Naam Geboortedatum Adres

Nadere informatie

De ANWB Motorverzekering

De ANWB Motorverzekering De ANWB Motorverzekering De verzekering die rekening houdt met uw rijstijl Nieuw: No-claim Beschermer 5% ledenkorting Eerste drie jaar aanschafwaardegarantie 2 Lekker toeren voor minder premie Dat uw motor

Nadere informatie

Thoma MobiliteitsPakket

Thoma MobiliteitsPakket Thoma MobiliteitsPakket Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal

Nadere informatie

Driekleur Privé Compleet Plan

Driekleur Privé Compleet Plan Driekleur Privé Compleet Plan Ik kies voor een praktische én voordelige totaaloplossing Driekleur Privé Compleet Plan 2 U wilt uw risico s op een betaalbare én gemakkelijke manier afdekken? Dan is het

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

Wonen. London Verzekeringen voor optimaal woonplezier

Wonen. London Verzekeringen voor optimaal woonplezier London Verzekeringen voor optimaal woonplezier Verzekeringen voor optimaal woonplezier Uw woning is uw thuis: het rustpunt in uw leven. Volledig ingericht naar uw persoonlijke smaak. Maar er kan altijd

Nadere informatie

Gegevens tussenpersoon. Incasso. Aanvraag/wijziging. Verzekeringnemer. Partner (Inwonend)

Gegevens tussenpersoon. Incasso. Aanvraag/wijziging. Verzekeringnemer. Partner (Inwonend) Aanvraag REAAL Totaalplan (Schade Particulier) Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Incasso Incassowijze Maatschappij-incasso Tussenpersoon-incasso Onderdeel van het REAAL Financieel

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie

kostbaarheden/verzamelingen boten saneringskosten glas geldswaarden Naam en voornamen Adres Postcode en plaats E-mailadres Beroep/bedrijf

kostbaarheden/verzamelingen boten saneringskosten glas geldswaarden Naam en voornamen Adres Postcode en plaats E-mailadres Beroep/bedrijf Aangifteformulier Schade algemeen AEGON Schade Service Bij herstelbare schade van beperkte omvang aan inboedel en woonhuis, glasbreuk, noodhulp na schade of hulpverlening op reis, kunt u telefonisch contact

Nadere informatie

De dekkingen van uw Privé Pakket Online

De dekkingen van uw Privé Pakket Online De dekkingen van uw Privé Pakket Online De dekkingen van uw Privé Pakket Online U kunt in uw Privé Pakket Online verschillende verzekeringen opnemen. Maar ook als u nu een losse verzekering heeft, kunt

Nadere informatie