Aanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket

Transcriptie

1 Aanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket AMEV Schadeverzekering N.V. Stempel adviseur: Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Gegevens verzekeringnemer Naam + voorletter(s) Straat + huisnummer Postcode + woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum (Post-)bankrekeningnummer Beroep Betalingstermijn Betaling vindt plaats aan Nummer bestaand pakket jaar maand adviseur AMEV, per automatische afschrijving acceptgiro Verzekeringen andere maatschappijen Soort verzekering Polisnummer Maatschappij Dekking Verzekerd bedrag Einddatum (1) (1) opzegkaartje meesturen als de verzekering nog niet is opgezegd Ondertekeningvragen (altijd invullen) 1 Heeft u of een van de medeverzekerden al eerder schade geleden door een te verzekeren gebeurtenis? * Zo ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op? 2 Is ooit een verzekering aan u of een van de medeverzekerde(n) geweigerd, opgezegd of slechts onder bijzondere * voorwaarden voortgezet? Zo ja, wanneer, door welke maatschappij(en), welke verzekering(en) en om welke reden? 3 Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u, of een (mede)verzekerde, * die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen? 4 Heeft u verder nog iets mee te delen over het te verzekeren risico of over uw persoon en/of medeverzekerde(n) * dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang is? * Toelichting indien een vraag met ja is beantwoord: AMEV heeft de antwoorden op deze vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u uw recht op uitkering verliest. Door ondertekening van dit formulier verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met het feit dat door onjuiste mededelingen en/of verzwijging de verzekering vernietigbaar is. U verklaart akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden en de overeenkomst deze aanvraag op te maken polis(sen) in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie te betalen. De machtiging tot automatische afschrijving van de (Post-)bankrekening wordt verleend door ondertekening van dit aanvraagformulier. Plaats datum handtekening (06-03) Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door AMEV verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. 1/10

2 In en om de woning Gegevens van de woning (altijd invullen bij een woonhuis- of inboedelverzekering) Risicoadres van de woning als dat anders is dan bovenstaand adres Bouwaard en dakbedekking steen met pannen anders Bestemming bewoning verhuur van (aantal) kamers/hele pand Bouwjaar van de woning anders Woonhuisverzekering Bouwaard verdiepingsvloer beton hout geen Herbouwwaarde herbouwwaardemeter (bijlage) eigen opgave Dekking all risks glas meeverzekeren geen eigen risico voor all risks extra uitgebreid geen eigen risico voor storm geen garantie tegen onderverzekering aanvullende dekking meeverzekeren betreft appartement Inboedelverzekering Bouwaard verdiepingsvloer beton hout geen Inboedelwaarde inboedelwaardemeter (bijlage) inventarisatielijst (bijvoegen) eigen opgave Dekking all risks diefstalverzekering sieraden voor geen eigen risico voor all risks waarde boven extra uitgebreid glas meeverzekeren Heeft u een geldig politiekeurmerk ja (bijvoegen) nee Veilig Wonen of een Borg certificaat geen garantie tegen onderverzekering Kostbaarhedenverzekeringen Bouwaard verdiepingsvloer beton hout geen Dekking Antiek, Kunst en Sieraden waarde Antiek * waarde Kunst * waarde Sieraden * Verzamelingen waarde soort * Instrumenten waarde soort * Werelddekking ja nee Heeft u een geldig politiekeurmerk ja (bijvoegen) nee Veilig Wonen of een Borg certificaat Wenst u een waardevaststellling voor Antiek, Kunst en Sieraden en/of Verzamelingen bij waarde boven 7.500? * Specificatie en/of nota s bijvoegen 2/10

3 Herbouwwaardemeter (voor woningen met een inhoud tot 750 m 3 ) Versie 5 (2003) A Totaal m 3 (lengte x breedte x hoogte buitenmuurs) begane grond = m 3 eerste verdieping = m 3 tweede verdieping/zolder = m 3 kelder/souterrain = m 3 bijgebouwen = m 3 A m 3 B Basisprijs per m 3 rij- en hoekwoningen 335 twee onder één kap woningen 375 vrijstaande woningen 470 B C Waardeverhogende factoren parket/plavuizen/natuursteen vloer m 2 x 95 rieten dak m 2 x 95 C D Totale herbouwwaarde A x B + C D 3/10

4 Inboedelmeter A. Leeftijd hoofdkostwinner Geboortedatum hoofdkostwinner: 30 jaar en jonger 3 punten 31 t/m 40 jaar 5 punten 41 t/m 45 jaar 11 punten 46 t/m 50 jaar 16 punten 51 t/m 60 jaar 23 punten 61 t/m 70 jaar 20 punten 71 jaar en ouder 18 punten punten A B. Gezinssamenstelling alleenstaande zonder inwonende kinderen 3 punten alleenstaande met inwonende kinderen 6 punten samenwonenden zonder inwonende kinderen 16 punten samenwonenden met inwonende kinderen 18 punten punten B C. Netto maandinkomen t/m punten t/m punten t/m punten t/m punten t/m punten t/m punten meer dan punten punten C D. WOZ-waarde woning t/m punten t/m punten t/m punten t/m punten t/m punten t/m punten meer dan punten punten D E. Geschat huurdersbelang 0 0 punten t/m punten t/m punten t/m punten meer dan punten punten E F. Bijtelling koopwoning koopwoning 12 punten punten F Subtotaal inboedelwaarde: totaal aantal punten A t/m F: x 1.000= Bijtellingen voor bijzondere bezittingen Lijfsieraden U bent standaard verzekerd tot een bedrag van Bezit u méér dan 5.000, wat is dan het meerdere boven Audio-, video- en computerapparatuur U bent standaard verzekerd tot een bedrag van Bezit u meer dan x , wat is dan het meerdere boven Antiek, kunst, verzamelingen, (muziek)instrumenten U bent standaard verzekerd tot een bedrag van Bezit u méér dan , wat is dan het meerdere boven Huurdersbelang U bent standaard verzekerd tot een bedrag van Bezit u méér dan wat is dan het meerdere boven Totale inboedelwaarde (= het te verzekeren bedrag) 4/10

5 Gezin Aansprakelijkheidsverzekering meerdere personen één persoon Dekking verzekerde som eigen risico algemeen 100 verhaalsbijstanddekking sterdekking schade door kinderen 175 adres 2 e woning Bent u of een medeverzekerde de laatste 5 jaar aansprakelijk gesteld voor schade toegebracht aan anderen? Rechtsbijstandverzekering meerdere personen één persoon Dekking complete rechtsbijstandverzekering exclusief motorrijtuigen exclusief eigen woning exclusief beiden Was één van de te verzekeren personen ooit betrokken bij een geschil, juridisch probleem of procedure? Zo ja, is die persoon toen bijgestaan door een advocaat? Zo ja, waartoe werd geprocedeerd (geef een uitleg bij de toelichting)? Zijn aan de te verzekeren personen feiten of omstandigheden bekend die aanleiding kunnen geven tot een procedure of juridisch probleem waarvoor een beroep op de rechtsbijstandverzekering kan worden gedaan? Gezinsongevallenverzekering (meer dan 1 persoon) verzekeringnemer partner Naam + voorletter(s) van de partner Geboortedatum van de partner Beroep van de partner Dekking Pakket 1 Pakket 2 Pakket 3 Pakket 4 - overlijden, per volwassene overlijden, per kind blijvende invaliditeit per volwassene blijvende invaliditeit per kind tandheelkundige hulp, per kind, per element Bijzondere wensen: kinderen (t/m 18 jaar) meeverzekeren jaarlijkse stijging verzekerde bedragen met 5% uitkering per dag bij ziekenhuisopname wegens ongeval, verzekeringnemer: partner: /10

6 Persoonlijke ongevallenverzekering meerdere personen één persoon Te verzekeren persoon verzekeringnemer partner, achternaam + voorletter(s) geboortedatum kind, achternaam + voorletter(s) geboortedatum (minimale leeftijd: 16 jaar) Is de te verzekeren persoon - in loondienst - meewerkend - werkzaam met machines Zo ja, welke Risico beroepsmatig gebruik van houtbewerkingsmachines meeverzekeren Te verzekeren bedragen A. bij overlijden B. bij blijvende invaliditeit C. bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid per dag (maximaal 0,5 van B) eigen risico termijn in dagen in dagen 7 (standaard) Bijzondere wensen jaarlijkse stijging verzekerde bedragen met 5% Begunstiging: standaardbegunstiging Zo nee, uitkering bij overlijden aan Naam en voorletter(s) Geboortedatum Zo nee, uitkering bij blijvende invaliditeit en/of tijdelijke arbeidsongeschiktheid aan Naam en voorletter(s) Geboortedatum Indien u bij de te verzekeren bedragen A en B een bedrag boven resp of aanvraagt en/of C aanvraagt, dan dient u de volgende aanvullende medische vragen te beantwoorden. Gezondheidstoestand te verzekeren persoon Bent u goed gezond en zonder lichaamsgebreken? Is uw gehoor goed? Is uw gezichtsvermogen goed? bril/lenzen, sterkte links rechts Wat is uw gewicht en lengte? Gewicht kg. Lengte m. Hebt u de laatste 5 jaar een arts/specialist geraadpleegd? Zo ja, waarvoor en wanneer? Wie is/was de behandelende arts of specialist? Wie is uw huisarts? Heeft u ooit geleden aan een lichamelijke of psychische ziekte waarbij een specialist is geraadpleegd?, en wel Zo ja, dan een toelichting geven over de aard van de aandoening, het tijdstip, de duur en de behandeling. Bent u ooit gekeurd voor militaire dienst/een baan?, zo ja: goedgekeurd, afgekeurd Indien u bent afgekeurd, wanneer en op welke grond? Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel per dag? Gebruikt/gebruikte u drugs? Zo ja, welke en in welke periode? 6/10

7 Recreatie Doorlopende reisverzekering Betreft aanvraag nieuwe verzekering contractduur 1 jaar en verder doorlopend Te verzekeren personen verzekeringnemer partner, achternaam + voorletter(s) geboortedatum inwonende kinderen t/m 23 jaar Geldigheidsgebied Europa Wereld Maximale reisduur per reis 60 dagen 180 dagen Gewenste dekkingsonderdelen (s.v.p. aankruisen) Verzekerde bedragen per persoon, tenzij anders vermeld 1 Ongevallen - overlijden blijvende invaliditeit Geneeskundige kosten kostprijs 3 Extra kosten (verplicht) x kostprijs 4 a. Bagage b. Geld 500 per polis (uitsluitend in combinatie met 4.a) 5 Extra kosten wegens pech onderweg per polis 6 Annulering Automobilistenhulp met aanhangwagen zonder aanhangwagen (auto/motor < 9 jaar) Te verzekeren reizen Zijn alle te verzekeren personen tegen ziektekosten verzekerd? (invullen als onderdeel 2 wordt verzekerd) verzekeringnemer/hoofdverzekerde: particuliere reizen zakenreizen en particuliere reizen (overige verzekerden uitsluitend particuliere reizen) Caravanverzekering Betreft Aanvraag nieuwe verzekering contractduur 1 jaar Wijziging verzekering Gegevens caravan Toercaravan Vouwcaravan Merk en type Chassisnummer en registratieteken Bouwjaar Toercaravan gebruikt als stacaravan Stacaravan Lengte/breedte cm x cm Gewenste dekingsonderdelen Caravan oorspronkelijke cataloguswaarde Casco Casco Compleet (incl. standaarduitrusting) Caravan dagwaarde Brand / Diefstal Tent / Aanbouw Brand / Diefstal Casco Casco Compleet Inventaris / Reisbagage Brand / Diefstal Casco Casco Compleet Eigen risico standaard extra: Gebruik Naam vaste standplaats recreatie (verhuur en permanente bewoning is uitgesloten) anders, te weten Adres Postcode / woonplaats Uiterwaarden?, aan de rivier 7/10

8 Pleziervaartuigenverzekering Betreft aanvraag nieuwe verzekering Omschrijving vaartuig (indien mogelijk een foto opsturen) Soort vaartuig open zeilboot open motorboot kajuit zeilboot kajuit motorboot catamaran speedboot merk vaartuig bouwjaar type vaartuig HIN (rompidentificatie) nummer Gebouwd van staal hout polyster anders: Afmetingen lengte x breedte x diepgang: x x m Is het vaartuig gefinancierd?, door: Motor ja nee Merk originele scheepsmotor? ja nee Motornummer Brandstof benzine diesel anders: Bouwjaar/maand Motorvermogen pk of kw Maximaal bereikbare snelheid kilometer per uur Soort verzekering Dekking Uitgebreid WA Brand en WA Dagwaarde vaartuig 1 motor 1 Wenst u boven de WA dekking van ,-- een extra bedrag van ,-- te verzekeren? ja nee Wenst u een vrijwillig eigen risico boven het standaard eigen risico van 1 125,--? (kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking) Wenst u een extra bedrag op inboedel boven de gratis 15% te verzekeren? (kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking) bedrag: 1 Wenst u een volgboot te verzekeren? ja nee Dagwaarde volgboot 1 merk volgboot lengte volgboot Wenst u een volgbootmotor te verzekeren? ja nee Dagwaarde motor 1 merk motor motorvermogen pk of kw Wenst u een boottrailer te verzekeren? ja nee dagwaarde trailer 1 Merk trailer chasisnummer bouwjaar Aanvullende vragen Waar wordt het vaartuig doorgaans gestald resp. afgemeerd? Is deze stalling of ligplaats afgesloten en/of bewaakt? Indien aanwezig, hoe is de opstelling van de gasfles? Indien uitgerust met een kook-/warmwatertoestel, is dit thermisch beveiligd? ja nee Van welk materiaal zijn de gasleidingen gemaakt? Zijn er diefstalbeperkende maatregelen genomen? ja Zo ja, welke voor het casco? nee Zo ja, welke voor de buitenboordmotor? Zijn er diefstalbeperkende maatregelen mbt de volgboot genomen? Zo ja, welke? Moet het waterskirisico meeverzekerd worden? ja nee Bent u in het bezit van een vaarbewijs?, nummer: 8/10

9 Vervoer Personenauto/motorverzekering Betreft aanvraag nieuwe verzekering contractduur 1 jaar meerdere personen één persoon Regelmatige bestuurder verzekeringnemer partner Bent u in het bezit van een voor onderstaand motorrijtuig geldig Nederlands rijbewijs? een ander, nl. geboortedatum, sinds - - Gegevens personenauto/motor kenteken - - meldcode kentekenbewijs op naam van merk en type bouwjaar alleen voor auto brandstof benzine diesel gas gewicht ledig voertuig kg aantal zitplaatsen alleen voor motor cilinderinhoud cc zijspan Gebruik particuliere doeleinden (incl. woon-werkverkeer binnen Nederland) anders, nl. Beveiliging tegen diefstal (auto en motor) SCM-goedgekeurde diefstalbeveiliging, SCM-klasse (kopie SCM-certificaat bijvoegen) kenteken in ruiten gegraveerd geen maatregelen Jaarkilometrage < km km > km huidige km-stand: km Gewenste verzekering (Europadekking) WA (auto/motor) Casco Beperkt (auto/motor) InruilPlus (auto) Casco Compleet (auto/motor) dagwaarde oorspr. cat.prijs accessoires cat.prijs accessoires Premiekorting motorverzekering rijvaardigheidscertificaat NVVM of KNMV-VRO/VRT (kopie certificaat bijvoegen) Bijzondere wensen vrijwillig hoger eigen risico: rechtsbijstand motorrijtuigen meeverzekeren verhaalsservice autoschade meeverzekeren persoonlijke ongevallen inzittenden meeverzekeren POI - overlijden Heeft u een bonus/malusverklaring? - blijvende invaliditeit POO Pakket schade verzekering inzittenden (SVI) meeverzekeren SVI SVI-plus SVI-plus voor alleenstaande merkpolis nee, omdat ja (bijvoegen) Heeft de regelmatige bestuurder in de afgelopen 5 jaar schade aan of met een motorrijtuig gehad?, te weten 9/10

10 Voorlopig dekkingsbewijs: doorlopende reisverzekering 1 Verzekeringnemer Achternaam en voorletter(s) Postcode Adres 3 Te verzekeren reizen particuliere reizen 4 Geldigheidsgebied Europa zaken- en particuliere reizen wereld Woonplaats 2 Te verzekeren personen a. verzekeringnemer geboortedatum - - man vrouw b. partner naam + voorletter(s) geboortedatum - - man vrouw c. (pleeg/stief)kinderen t/m 23 jaar ja nee 5 Te verzekeren onderdelen 1. Ongevallen - overlijden blijvende invaliditeit Geneeskundige kosten kostprijs 3. Extra kosten x kostprijs 4a. Bagage b. Geld 500 per polis 5. Extra kosten pech onderweg per polis 6. Annulering Automobilistenhulp met ahw zonder ahw Stempel adviseur Adviseur AMEV-relatienummer Voorlopig dekkingsbewijs: personenauto- en/of motorverzekering - - tijd Dit formulier is bewijs van voorlopige dekking. Zolang AMEV niet anders laat weten, zal de aangevraagde verzekering dienovereenkomstig van kracht zijn. De voorlopige dekking is echter NIET van toepassing indien: - het aanvraagformulier niet volledig of naar waarheid is ingevuld; - niet wordt ingestemd met deze verklaring. Indien niet wordt ingestemd met deze verklaring dient u een en ander toe te lichten; - het te verzekeren motorrijtuig wordt gebruikt als taxi, voor verhuur zonder chauffeur of voor leasingdoeleinden; - het te verzekeren motorrijtuig volgens het kentekenbewijs een ander voertuig is dan een personenauto; - de verzekeringnemer of regelmatige bestuurder NIET in bezit is van een geldig rijbewijs. a. Naam + voorletter(s) man vrouw b. Straat en huisnummer c. Postcode en woonplaats d. Geboortedatum - - e. Kenteken - - Meldcode f. Merk en type Dekking Bedrag Stempel adviseur Adviseur AMEV-relatienummer 10/10