Aanvraagformulier ZZP Combipakket

Transcriptie

1 Aanvraagformulier ZZP Combipakket Dit pakket kan alleen aangevraagd worden door zelfstandigen zonder personeel. Als sprake is van een andere rechtsvorm, dan kunt u een van onze andere pakketten aanvragen. Dit pakket is niet bedoeld voor zelfstandigen die werkzaam zijn in de agrarische sector of in de horeca. Voor deze zelfstandigen kan een Voordeelpakket Agrarisch c.q. een Voordeelpakket Horeca worden aangevraagd ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Relatienummer Assurantiekantoor Contactpersoon Gegevens van de verzekeringnemer Naam bedrijf Oprichtingsdatum - - Naam eigenaar Geboortedatum - - Correspondentieadres Postcode + plaats Heeft u een apart bedrijfspand? Ja Nee, ik gebruik mijn woning. Omschrijving van beroep / bedrijf Inschrijvingsnummer KvK (Uittreksel KVK meesturen) Jaaromzet In het bezit van de vereiste (vak)diploma s: Ja Nee Zo ja, welke (vak)diploma s? Premiebetaling Betalingstermijn: maand kwartaal half jaar jaar Betaling vindt plaats aan de verzekeringsadviseur ASR, per automatische afschrijving* acceptgiro** * U krijgt het formulier Doorlopende machtiging SEPA van a.s.r. Betalingscentrum toegestuurd. Hiermee kunt u de automatische afschrijving regelen. ** Kiest u voor betalen met acceptgiro? Daar zijn extra kosten aan verbonden. Aanvraag woonhuisverzekering Herbouwwaarde Herbouwwaardemeter (s.v.p. meesturen) Eigen opgave Gegevens van de woning Adres woning Postcode + plaats (12-14) Bouwaard en dakbedekking Steen met pannen/mastiek Anders, namelijk Soort woning Rij, hoek, twee-onder-één-kap of vrijstaand Appartement Anders, namelijk Bestemming Bewoning, met kantoor aan huis en/of praktijk aan huis Verhuur van kamers/hele pand Anders, namelijk Bouwaard verdiepingsvloer Beton Hout Geen Bouwjaar 1/6

2 Aanvraag inboedelverzekering Inboedelwaarde Inboedelwaardemeter (s.v.p. meesturen) Eigen opgave Dekking bedrijfsuitrusting aanwezig in het woonhuis? (standaard) (premietoeslag) (premietoeslag) Geldig politiekeurmerk Veilig Wonen of Borg certificaat? Ja (s.v.p. meesturen) Nee Buitenhuisdekking voor kostbaarheden (b.v. laptops)? Ja Nee Aanvraag bedrijfsgebouwenverzekering (Onderstaande vragen alleen invullen als verzekerde gebruik maakt van een apart bedrijfspand). Herbouwwaarde Gegevens van apart bedrijfspand Adres bedrijfspand Postcode + plaats Bouwaard en dakbedekking Steen met pannen/mastiek Anders, namelijk Bestemming Bouwaard verdiepingsvloer Beton Hout Geen Brandpreventie: blusapparaat met onderhoudscontract aanwezig? Ja Nee Inbraakpreventie Klasse Bs Klasse Bn Klasse Es Anders, namelijk Bouwjaar Aanvraag inventarisatie/goederen verzekering (bij inventaris goederen bedrag vanaf euro) Waarde Inventaris/goederen Dekking reconstructiekosten Dekking voor extra kosten Aanvraag bedrijfsschadeverzekering Bedrijfsschade/52 weken (netto winst en vaste kosten) Aanvraag aansprakelijkheidsverzekering Werkt u met algemene leveringsvoorwaarden / werkvoorwaarden? Ja (s.v.p. meesturen) Nee Exporteert u zaken? Ja Nee Zo ja, welke zaken naar welke landen? Importeert u zaken uit landen buiten de EU? Ja Nee Zo ja, welke zaken uit welke landen? Verricht u dakdekwerkzaamheden? Ja Nee Zo ja, bent u lid van Dakmerk of in het bezit van het procescertificaat dakdekker? Ja Nee ingangsdatum dekking aansprakelijkheid - - voor particulieren 2/6

3 Aanvraag rechtsbijstandverzekering Is de verzekering een voortzetting van een rechtsbijstandpolis bij een andere verzekeraar? Ja Nee Zo ja, dan vervallen de wachttermijnen. Naam vorige verzekeraar en polisnummer Particuliere dekking meeverzekeren? Ja Nee Pluspakket voor particulieren meeverzekeren? Ja Nee Heeft uw onderneming of een van degenen voor wie de particuliere dekking geldt (ook gezinsleden) in de afgelopen 3 jaar gebruik gemaakt van juridische bijstand, en zo ja voor welk(e) conflict(en)? Nee Ja* Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat, en zo ja graag naam en adres vermelden? Nee Ja* Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan? Nee Ja* Verwacht u binnen twaalf maanden bij een (juridisch) geschil betrokken te raken? Nee Ja* * Toelichting indien een vraag met ja is beantwoord: Vervoer, middelen en goederen Personenauto Ingangsdatum - - Contractduur 1 jaar Uit hoeveel personenauto s bestaat het wagenpark Personenauto 1 Personenauto 2 Personenauto 3 Merk / type Kenteken Meldcode RDW Bouwjaar en maand Gewicht Aantal zitplaatsen Brandstof autogas autogas autogas benzine benzine benzine diesel diesel diesel Jaarkilometrage minder dan minder dan minder dan meer dan meer dan meer dan Gewenste dekking WA WA WA WA + Beperkt Casco WA + Beperkt Casco WA + Beperkt Casco WA + Casco WA + Casco WA + Casco Oorspronkelijke cat. waarde (incl. / excl. BTW*) E E E Dagwaarde E E E Bedrag mee te verzekeren extra s E E E Aantal schadevrije jaren (verklaring) Eigen risico E 150 (standaard) E 150 (standaard) E 150 (standaard) Vrijwillig hoger eigen risico E 250 E 250 E 250 E 500 E 500 E 500 E E E E E E E E E * Doorhalen wat niet van toepassing is 3/6

4 Naam regelmatige bestuurder Geboortedatum regelmatige bestuurder Aanvullende dekkingen Dekking Ongevallen Inzittenden A E A E A E B E B E B E Schade Inzittenden ja nee ja nee ja nee Gewenste rechtsbijstanddekking - Motorrijtuigen Basis ja nee ja nee ja nee - Motorrijtuigen Uitgebreid ja nee ja nee ja nee - Verhaalservice ja nee ja nee ja nee Bestelauto Ingangsdatum Contractduur 1 jaar - - In welke branche bent u werkzaam Detailhandel Bouw Horeca, sport en recreatie Kantoor VVE Zorg en verzorging Groothandel Industrie Overig, te weten: Uit hoeveel bestelauto s bestaat het wagenpark Bestelauto 1 Bestelauto 2 Bestelauto 3 Merk / type Kenteken Meldcode RDW Bouwjaar en maand Ledig gewicht Laadvermogen Totaal gewicht (max kg) Aantal zitplaatsen Brandstof autogas autogas autogas benzine benzine benzine diesel diesel diesel Jaarkilometrage minder dan minder dan minder dan meer dan meer dan meer dan Gewenste dekking WA WA WA WA + Beperkt Casco WA + Beperkt Casco WA + Beperkt Casco WA + Casco WA + Casco WA + Casco Wilt u herstelservice meeverzekeren? ja nee ja nee ja nee Oorspronkelijke cat. waarde (incl. / excl. BTW*) E E E Bedrag mee te verzekeren extra s boven E 500** E E E Aantal schadevrije jaren (verklaring) E E E Eigen risico E 225 (standaard) E 225 (standaard) E 225 (standaard) Vrijwillig lager eigen risico E 150 E 150 E 150 4/6

5 Vrijwillig hoger eigen risico E 500 E 500 E 500 E E E E E E E E E Aanvullende dekkingen Dekking Ongevallen Inzittenden A E A E A E B E B E B E Schade Inzittenden ja nee ja nee ja nee Gewenste rechtsbijstanddekking - Motorrijtuigen Basis ja nee ja nee ja nee - Motorrijtuigen Uitgebreid ja nee ja nee ja nee - Verhaalservice ja nee ja nee ja nee * Doorhalen wat niet van toepassing is ** inclusief eventuele beschilderingen, coating, belettering e.d. Aanvraag eigen vervoerverzekering Aantal bestelauto s Verzekerd bedrag * * *Beveiliging Nee Ja (SCM klasse 2 beveiliging + geblindeerde laadruimte) Te verzekeren zaken Gereedschappen en handelsgoederen Anders: Aanvraag doorlopende reisverzekering Te verzekeren personen verzekeringnemer, naam en voorletter(s) partner, naam en voorletter(s) geboortedatum - - man vrouw kind(eren) Geldigheidsgebied Europa Wereld Maximale reisduur per reis 60 dagen 180 dagen Zakelijke reizen meeverzekeren (alleen voor verzekeringnemer)? Ja Nee Gewenste dekkingen (s.v.p. aankruisen) Geneeskundige kosten Extra kosten pech onderweg Extra kosten (verplicht) Bagage Annulering zonder Garantie Automobilistenhulp met aanhanger Andere verzekeringen ASR biedt de ZZP-er een breed scala aan verzekeringsproducten. Sommige producten zijn niet opgenomen in het ZZP Combipakket, maar kunnen wel naast het pakket afgesloten worden, en veelal tegen zeer aantrekkelijke premies. U vindt de aanvraagformulieren op Cockpit. Neem met ons contact op als u vragen heeft! Ook op het gebied van AOV hebben wij voor ZZP-ers een interessant aanbod, de AOV kunt U direct via Cockpit afsluiten. Geef hieronder aan of u een AOV gaat afsluiten (i.v.m. de kortingsregeling) Ja, ik ga een AOV aanvragen (ga hiervoor naar Cockpit ) 5/6

6 Huidige verzekeringen onderbrengen in ZZP Combipakket Wilt u uw huidige verzekeringen die u bij ASR heeft lopen onderbrengen in het pakket? Ja Nee Polisnummer soort verzekering Ondertekening (Vragen altijd beantwoorden) Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of een andere belanghebbende bij deze verzekering die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen? Nee Ja* Is u of een andere belanghebbende bij de verzekering de laatste acht jaar een verzekering van welke aard dan ook opgezegd, geweigerd of aangeboden op beperkte en/of verzwarende voorwaarden? Nee Ja* Heeft u of een andere belanghebbende bij de verzekering eerder een schade geleden door gebeurtenissen als door aangevraagde verzekering worden gedekt? Nee Ja* Heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico, uzelf of een andere belanghebbende, dat voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn? Nee Ja* * Toelichting indien een vraag met ja is beantwoord (u kunt vertrouwelijke informatie desgewenst in een gesloten envelop geadresseerd aan de directie bijvoegen) De ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Hij verklaart voorts de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten te betalen. Belangrijk Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons (ASR) verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij (ASR) uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie ASR heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. De voorwaarden van de door u gewenste verzekering liggen ter inzage bij ASR. U ontvangt deze samen met de polis. Op uw verzoek kunnen de voorwaarden u bovendien nu reeds worden toegezonden. Plaats Datum Handtekening 6/6