Aanvraagformulier Algemeen Particulier Van t Zand PAZA verzekeringspakket

Transcriptie

1 Algemene gegevens verzekeringnemer Naam..... Geslacht man vrouw Voorletters..... Tussenvoegsels..... Straat en huisnummer.. Aanvraagformulier Algemeen Particulier Van t Zand PAZA verzekeringspakket Larixplein JL Raalte Tel info@paza.nl Postcode/woonplaats Geboortedatum. Nationaliteit Telefoon.. Mobiel Beroep/functie Giro/bankrekening.. BSN nummer.... Premiebetaling per: jaar halfjaar kwartaal maand (alleen mogelijk met automatische incasso*) *Aanvrager machtigt door ondertekening van dit aanvraagformulier tot wederopzegging Adviesgroep van der Roest tot automatische incasso van de verschuldigde premie van bovengenoemde giro/bankrekening. Ondertekeningsvragen (altijd invullen) 1. Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of een andere belanghebbende bij de aangevraagde verzekering(en) die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen? ja nee 2.Is u of een andere belanghebbende bij de aangevraagde verzekering(en) de laatste acht jaar een verzekering van welke aard dan ook opgezegd, geweigerd of aangeboden op beperkte en/of verzwarende voorwaarden? ja nee 3. Heeft u of een andere belanghebbende bij de aangevraagde verzekering(en) eerder een schade geleden door gebeurtenissen als door aangevraagde verzekering worden gedekt? ja nee 4. Heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico, uzelf of een andere belanghebbende, dat voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn? ja nee *Toelichting indien een vraag met ja is beantwoord: Belangrijk De ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Hij/zij verklaart voorts de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten te betalen. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Wij hebben uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. De voorwaarden van de door u gewenste verzekering liggen ter inzage op het kantoor van Adviesgroep van der Roest. U ontvangt deze samen met de polis. De contractsduur van de aan te vragen verzekeringen is 1 jaar met stilzwijgende verlenging. Op uw verzoek kunnen de voorwaarden u bovendien vooraf worden toegezonden. Op de aangevraagde verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten naar aanleiding van de verzekeringsovereenkomst kunt u schriftelijk indienen bij de directie van Adviesgroep van der Roest en/of het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Ondertekening... 20

2 Opstal-, Inboedel en huurdersbelangverzekering Risicoadres Postcode/woonplaats Bouwjaar Hypothecair verbonden Ja Nee Bouwaard Muur Steen Hout Bouwaard Vloer Beton Hout Bouwaard Dak Hard Hout Riet Anders nl Staat van het woonhuis Bewoond Onbewoond In aanbouw In verbouw Onderhoudsstaat Goed Matig Slecht Gebruik/bestemming Eigen gebruik Verhuur Gedeeltelijke verhuur/kamerbewoning Anders nl Bouwjaar.. Aantal kamers.. (Aantal slaap- en hobbykamers; dus geen woonkamer, keuken badkamer e.d.) Naast gelegen gebouwen Soortgelijk Anders nl.... Beveiliging woonhuis Geen Inbraakalarmsysteem Politiekeurmerk veilig wonen (Geldig tot: - - ) Borg I Borg II Borg III Glas meeverzekeren Ja Nee N.B. diefstaldekking voor lijfsieraden is beperkt tot 2.500,00 per gebeurtenis. Indien u een hoger bedrag aan lijfsieraden wilt verzekeren, dan dient hiervoor een kostbaarhedenverzekering te worden afgesloten. Gebruik inboedelmeter Nee Ja (pagina 3 en 4 invullen) Dekking Totaal Uitgebreid Indien Totaal, eigen risico Geen 100,00 algemeen eigen risico

3 (naam verzekeringnemer invullen) Rechtsbijstandverzekering voor particulieren Ingangsdatum rechtsbijstand Te verzekeren module(s) A Verkeer A+B Verkeer + Consument & Wonen A+B+C Verkeer + Consument & Wonen + Inkomen A+B+C+D Verkeer + Consument & Wonen + Inkomen + Fiscaal & Vermogen Bent u eerder voor rechtsbijstand verzekerd geweest? Zo ja, bij welke maatschappij en tot wanneer? Ja Nee Was u gedurende de afgelopen 5 jaar partij in een arbeids-, huur-, buren-, WAO of ander geschil? Ja Nee Verwacht u binnen afzienbare tijd bij een dergelijk geschil betrokken te raken? Ja Nee Verwacht u, in uw directe werkomgeving, binnen afzienbare tijd saneringen, fusies, reorganisaties of overheidsmaatregelen waardoor er ingrijpende veranderingen gaan plaats vinden? Ja Nee Indien een van de bovenstaande drie vragen met ja is beantwoord, onderstaand toelichten Computerverzekering Ingangsdatum computer Verzekerd bedrag Omschrijving object(en) Verzekerd gebied Benelux en Duitsland Vast adres in Nederland, nl Kostbaarheden/instrumenten verzekering Ingangsdatum kostbaarheden Verzekerd bedrag. Soort object(en) Juwelen en lijfsieraden Horloge Audio-/Video-/foto-/filmapparatuur Bont Schilderijen Glas/keramiek/porselein Muziekinstrumenten elektrisch Muziekinstrumenten niet elektrisch Hengelsportuitrusting Boeken Omschrijving object(en)

4 Aansprakelijkheidsverzekering Particulier Ingangsdatum AvP - -. Hoedanigheid Alleenstaande met kinderen Gezin/samenwonenden met kinderen Alleenstaande zonder kinderen Gezin/samenwonenden zonder kinderen Verzekerde som , , ,00 Eigen risico geen 100,00 algemeen eigen risico 175,00 bij schade door kinderen Aanvullende dekking Jagersrisico Onroerend Goed Ongevallenverzekering Ingangsdatum ongevallen Hoedanigheid Gezin Individueel Één kind De kinderen van verzekeringnemer Verzekerde som Blijvende invaliditeit......(maximaal ,00) Overlijden....(maximaal ,00) Tijdelijke arbeidsongeschikheid per dag Aanvullende medische kosten 500, , ,00 Tandheelkundige kosten 500, , ,00 Verzekerden: Achternaam Voorletters Tussenvgs Geboortedatum M/V Beroep Hobby en Sportartikelenverzekering Ingangsdatum hobby Welke uitrusting Korte omschrijving Verzekerd bedrag racket/balsport.. winterspor wandel-/bergspor t. duiksport ruitersport. vechtsport hand/kruisboog parachute skeeleren e.d..... surf/kano kampeeruitrusting Gebruik Amateurdoeleinden Semi-beroepsdoeleinden Beroepsdoeleinden Opslagplaats uitrusting Woonadres Elders, nl......

5 Vervolgblad bij aanvraagformulier t.n.v (naam verzekeringnemer invullen) Verkeersverzekering Ingangsdatum verkeer Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner Anders, nl: Naam. Adres.... Woonplaats.. Geboortedatum... Bent u of de regelmatige bestuurder in het bezit van een geldig Nederlands rijbewijs? Ja Nee Rijbewijsnummer. Afgiftedatum... Categorie A / B / C / D / E Staan er aantekeningen op het rijbewijs? Ja Nee Wordt de rijvaardigheid van u of de regelmatige bestuurder beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Ja Nee Werd aan de regelmatige bestuurder in de afgelopen acht jaar, al dan niet voorwaardelijk, de rijbevoegdheid ontzegd? Ja Nee Indien een van de bovenstaande drie vragen met ja is beantwoord, onderstaand toelichten Eerdere verzekeringen Hebt u, de bestuurder of de kentekenhouder, eerder een motorrijtuigenverzekering gehad? Ja Nee Zo ja, bij welke maatschappij Polisnummer Bonuskorting....% Aantal Schadevrije jaren Heeft u een bonus/malusverklaring? Ja (origineel svp bijvoegen) Nee Soort motorrijtuig Personenauto Bestelauto Motorfiets Oldtimer Merk.. Type/brandstof.... Kenteken Meldcode..... Bouwjaar Aantal zitplaatsen Cataloguswaarde. Dagwaarde.. Inclusief BTW Ja Nee Losse accessoires meeverzekeren? Ja, t.w.v.... Nee Gewicht ledig voertuig. Laadvermogen..... (bij bestelauto) Kilometerstand. Cylinderinhoud.....(voor motoren) Beveiliging Geen Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4 Klasse 5 Gebruik Particulier Zakelijk Overig Jaarkilometrage auto < < Onbeperkt Jaarkilometrage motorfiets < < < Jaarkilometrage oldtimer < < < Zomertijd Ja Nee (evt. van toepassing voor motoren en oldtimers) Gewenste dekking WA WA + beperkt casco WA + casco Bonusbescherming Schadeverz. inzittenden (verz.bedr ,00) 3 jaar nieuwwaarderegeling (motoren) Gezinsdekking voor ongevallen inzittenden Ongevallen inzittenden ( per zitplaats bij overlijden resp. bij blijvende invaliditeit) combinatie 1 combinatie 2 combinatie , , , , , ,00

6 4 Seizoenenreisverzekering Ingangsdatum reis Verzekerden: Verzekeringnemer Inwonende partner naam.... geb.datum.. (indien meeverzekerd) Kinderen naam. geb.datum.. (indien meeverzekerd) naam. geb.datum.. (indien meeverzekerd) naam.... geb.datum.. (indien meeverzekerd) naam.... geb.datum.. (indien meeverzekerd) Verzekeringsgebied Wereld Europa Gewenste dekkingen Fiets 1.000,00 Geneeskundige kosten (boven basisdekking) Fiets 2.500,00 Ongevallen Duikuitrusting 2.000,00 Wintersport Duikuitrusting 5.000,00 Rechtsbijstand Golfuitrusting 2.000,00 Geld Golfuitrusting 5.000,00 Hulp & huur vervoermiddel Annulering Garantie Annulering Nederlanddekking recreatieobject Annuleringsverzekering Ingangsdatum annulering Verzekerden: Verzekeringnemer Inwonende partner naam... geb.datum.... (indien meeverzekerd) Kinderen naam geb.datum.... (indien meeverzekerd) naam.... geb.datum.... (indien meeverzekerd) naam... geb.datum (indien meeverzekerd) naam.... geb.datum (indien meeverzekerd) Gewenste dekking Annulering Garantie Annulering Zaakwaarnemer meeverzekeren naam... geb.datum (indien meeverzekerd) Zakenreisverzekering Ingangsdatum zakenreis Verzekerden: Verzekeringnemer Verzekerde hoedanigheid Alleen zakenreizen hoofdverzekerde Zaken- en vakantiereizen hoofdverzekerde Zaken- en vakantiereizen hoofdverzekerde met gezin (medeverzekerden invullen) naam partner... geb.datum... naam kind... geb.datum... naam kind... geb.datum naam kind geb.datum naam kind geb.datum Gewenste dekkingen Bagage Geld Geneeskundige kosten (boven basisdekking) Ongevallen Hulp vervoermiddel Annulering Vervolgblad

7 bij aanvraagformulier t.n.v (naam verzekeringnemer invullen) Pagina 9 van 10 versie Caravanverzekering Ingangsdatum caravan Soort Caravan Toercaravan Stacaravan Vouwwagen Merk en type Chassisnummer Kenteken/registratienr Kenteken Modeljaar..... Bouwjaar Lengte Breedte.. Gewicht..... Cataloguswaarde (incl. vaste inventaris en toebehoren Eerste eigenaar Ja Nee Wordt de caravan uitsluitend recreatief gebruikt? Ja Nee Verblijft de caravan langer dan 3 maanden in het buitenland? Ja Nee Wilt u particuliere verhuur meeverzekeren? Ja Nee Voorzien van een gecertificeerd hagelbestendig dak? Ja Nee Gewenste dekking Caravan Casco Nieuwwaardetermijn 1 jaar (standaard) Nieuwwaardetermijn 5 jaar (alleen voor 1e eigenaar) Hagelschade niet meeverzekeren Hagelschade wel meeverzekeren (eigen risico 150,00) Topmodule (alleen voor 1e eigenaar) òf de modules Brand/diefstal Storm Aanrijding Uitbreidingen Voortent/luifel Huidige cat.waarde Aanbouw Huidige cat.waarde... inboedel Totale nieuwwaarde Extra eigen risico 125,00 250,00 500,00 (standaard is 75,00) Golfverzekering Ingangsdatum golf Soort Golfverzekering Individuele golfverzekering Golfverzekering gezin Gebruik Amateur Semi-beroeps Professioneel Te verzekeren bedrag 1.000, , , , , , , , ,00 Anders, te weten......

8 Pleziervaartuigenverzekering Ingangsdatum pleziervaartuig Soort pleziervaartuig Open visboot Open zeilboot Open speedboot Motorkruiser Kajuitzeilboot Rubberboot Kajuitspeedboot Sloep/vlet Weekendkruiser Merk, model en type (s.v.p foto bijvoegen) Lengte in meters..m Catologuswaarde HIN-code Naam Naam werf. Bouwjaar/nummer Gebouwd van : Staal Polyester Aluminium Hout Rubber Hout met polyester Anders, nl.. Motor(en) Merk en type Vermogen (pk) Motornummer... Bouwjaar Brandstof Diesel Benzine LPG Hekaandrijving Ja Nee Ingebouwd Ja Nee Buitenboordmotor Ja Nee Gewenste dekking WA + Casco WA + Brand/diefstal (niet mogelijk voor open speedboten en rubberboten) WA + Brand WA (Wettelijke Aansprakelijkheid) Gewenst vaargebied Standaard (Europa tot 15 zeemijlen uit de kust) Zeevaart Nederland (tot 5 zeemijlen uit de kust) Zeevaart + Extra eigen risico 125,00 250,00 500,00 Uitbreidingen Volgboot Merk/type Bouwjaar Gebouwd van : Polyester Hout Rubber Bouwjaar motor. Merk motor..... Vermogen.. Motornummer... Catologuswaarde. Boottrailer Merk.. Type Chassisnummer. Bouwjaar Catologuswaarde.. Extra bedrag inboedel. Particuliere verhuur meeverzekeren Te verzekeren bedragen Boot met uitrusting en motor Huidige dagwaarde... Volgboot incl. motor Huidige dagwaarde... Boottrailer Huidige dagwaarde Ligplaats en stalling Heeft u een vaste ligplaats in een Nederlandse jachthaven of bij een watersportvereniging? Ja Nee, te weten Is er toezicht? Nee Ja, te weten Preventiemaatregelen Gaat u akkoord met onderstaande preventiemaatregelen? Ja Nee De boot en/of volgboot dient beveiligd te zijn door middel van een goedgekeurde ketting/kabel, tenzij de boot in een bewaakte jachthaven ligt. Uitgesloten zijn de gevolgen van diefstal van een boot en/of volgboot die buiten een afgesloten terrein of langs de openbare weg is gestald/achtergelaten. Buitenboord- en hekmotoren dienen te allen tijde beveiligd te zijn door middel van een goedgekeurd buitenboordmotorslot. Een buitenboordmotor die met bouten door de spiegel is gemonteerd dient tegen diefstal beveiligd te zijn door middel van een goedgekeurd moerslot. Als de boottrailer zonder direct toezicht wordt achtergelaten is diefstal van de trailer en/of de boot uitsluitend verzekerd als de trailer is beveiligd door middel van een goedgekeurde wielklem en koppelingsslot.