Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket"

Transcriptie

1 Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor het vernieuwde Voordeelpakket. a.s.r. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Gegevens verzekeringnemer Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw toevoeging Geboortedatum Rekeningnummer Bank Giro adres Gegevens partner Alleen in te vullen als de te verzekeren gezinssamenstelling bij Doorlopende reis inclusief partner is of als de partner als regelmatige bestuurder van een motorrijtuig optreedt. Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Gegevens kinderen Alleen in te vullen als een kind als regelmatige bestuurder optreedt. Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum (06-13) Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum 1/10

2 Geweigerd, opgezegd, beperkt Heeft een verzekeraar in de laatste 8 jaar een Ja, (licht toe) verzekering van de verzekeringnemer of van een van de verzekerden opgezegd? Of een verzekering geweigerd? Of slechts aangeboden of voortgezet onder beperkende voorwaarden of tegen een hogere premie? Strafrechtelijk verleden, fraude, misleiding Is verzekeringnemer of een van de verzekerden in de Ja, (licht toe) afgelopen 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie als verdachte, of om een opgelegde strafmaatregel uit te voeren? Of is de verzekeringnemer of een van de verzekerden in de afgelopen 8 jaar betrokken geweest bij verzekeringsfraude? Of bij opzettelijke misleiding van een financiële instelling? Faillisement, schuldsanering, beslag Is de verzekeringnemer of een van de verzekerden in de Ja, (licht toe) laatste 5 jaar failliet verklaard? Of door de rechter in een schuldsanering betrokken? Of heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van de verzekeringnemer of van een van de verzekerden? Inboedel Risicoadres hoofdwoning anders dan adres verzekeringnemer? Ja, toevoeging Soort woning Woning Recreatiewoning Monument (woning) Particulier gebruik Eigen of huurwoning Huurwoning Eigen woning Bouwaard muren Steen Hout Scandinavisch/Oostenrijks hout Bouwaard dak Plat dak Schuin dak met pannen of mastiek Riet Leisteen Diefstalpreventie aanwezig Ja, type diefstalpreventie Borgklasse 2 Borgklasse 3 Politiekeurmerk Veilig Wonen Anders Vaststelling inboedelwaarde Vaststelling verzekerd bedrag door ASR: Samenstelling huishouden Alleenstaande zonder kinderen Alleenstaande met kinderen Echtpaar/samenwonend zonder kinderen Echtpaar/samenwonend met kinderen Geboortedatum hoofdkostwinner Netto maandinkomen hoofdkostwinner Vloeroppervlak woning Recreatiewoning: eigen opgave, totaal verzekerd bedrag inboedel Sieraden boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Bijzondere bezittingen boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Eigenaren belang boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Huurdersbelang boven 6000 meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Allrisk dekking meeverzekeren Ja Glasdekking meeverzekeren Ja Beroepsuitrusting tot meeverzekeren Ja Tuin en balkon tot verzekeren Ja Kostbaarheden verlies en buitenshuis tot meeverzekeren Ja Verhuur meeverzekeren Max. 3 kamers verhuurd Gemeubileerde verhuur (tijdelijk) 2/11

3 Extra dekking voor inboedel op ander adres meeverzekeren Ja, inboedel ander adres: Eigen garagebox Opslag elders > 3 maanden Opslag elders < 3 maanden toevoeging Verzekerd bedrag voor inboedel op ander adres Bedrag eigen risico Elders lopende inboedelverzekering Woonhuis Risicoadres hoofdwoning anders dan adres Verzekeringnemer? Ja, toevoeging Soort woning Woning Recreatiewoning Monument (woning) Particulier gebruik Bouwaard muren Steen Hout Scandinavisch/Oostenrijks hout Bouwaard dak Plat dak Schuin dak met pannen of mastiek Riet Leisteen 1990 en jonger Tussen 1945 en en ouder woning Rijwoning Appartement Hoekwoning Twee onder een kap Vrijstaande woning (standaard bouw) Vrijstaande woning (luxe bouw) Gegevens herbouwwaarde woning Totale inhoud huis in m 3 Staat de fundering op zand? Ja Parket/plavuizen of een natuurstenen vloer aanwezig? Ja Dakkapel aanwezig? Ja Serre of erker aanwezig? Ja Nieuwwaarde keuken < > Nieuwwaarde sanitair < > Plaatselijke problemen die herbouw en/of herstel bemoeilijken? Ja Gegevens herbouwwaarde recreatiewoning Vaststelling herbouwwaarde Garantie tegen onderverzekering Verzekerd bedrag opstal Eigen opgave Gegevens herbouwwaarde monument Vaststelling herbouwwaarde Verzekerd bedrag opstal Eigen opgave, geen garantie tegen onderverzekering Taxatie, wel garantie tegen onderverzekering Dekking Allrisk dekking meeverzekeren Ja Glasdekking meeverzekeren Ja Tuin en balkon tot verzekeren Ja Verhuur meeverzekeren recreatiewoning Hele pand Verhuur meeverzekeren bij woning/monument Hele pand Max. 3 kamers verhuurd Bedrag eigen risico Elders lopende woonhuisverzekering 3/11

4 Caravan op vaste standplaats Standplaats Nederland Soort Stacaravan Toercaravan Chasisnummer Oorspronkelijke cataloguswaarde Uitsluitend eigen gebruik Cascodekking Casco Beperkt Casco Allrisk Nieuwwaarde (alleen mogelijk als caravan < 36 maanden oud is): 5 jaar 7 jaar Hagel: Schade meeverzekeren Ja Gecertificeerd hagelbestendig dak Ja Eigen risico Inboedel meeverzekeren Ja, waarde inboedel Voortent/luifel meeverzekeren Ja, waarde voortent/luifel Aanbouw meeverzekeren Ja, waarde aanbouw Caravanmover (dit is alleen mogelijk bij de optie Toercaravan) Elders lopende caravan op vaste standplaats- verzekering Personenauto Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Model Carrosseriesoort Cabriolet Coupe Hatchback MPV Sedan Station SUV Terreinwagen Overig Brandstof Benzine Diesel Autogas (LPG) Hybride Gewicht Aantal KW Oorspronkelijke cataloguswaarde van de auto Particulier Particulier en zakelijk, bedragen inclusief of exclusief BTW Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk WA + Casco Inruilplus Jaar kilometrage < >= Indien WA + Casco Beperkt, WA + Casco Allrisk, WA + Casco Inruilplus Extra s boven meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Bedrag eigen risico (Voor WA + Casco Inruilplus geldt een standaard eigen risico van 250) Aankoopwaarde meeverzekeren Ja, aankoop jaar aankoop maand Aantal maanden aankoopwaarde 12 maanden 24 maanden Nieuwwaarde 2 jaar meeverzekeren Ja Vrije keuze herstel meeverzekeren Ja 4/11

5 Geldt voor alle dekkingen Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen Inzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade Inzittenden meeverzekeren Ja Schade Inzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling: Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende personenautoverzekering Bestelauto Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Model Brandstof Benzine Diesel Autogas (LPG) Hybride Massa ledig gewicht Laadvermogen Aantal KW Oorspronkelijke cataloguswaarde van de auto Particulier Bedragen Inclusief BTW Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Jaar kilometrage < >= Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Extra s boven meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Bedrag eigen risico Aankoopwaarde meeverzekeren Ja, aankoop jaar aankoop maand Aantal maanden aankoopwaarde 12 maanden 24 maanden Nieuwwaarde 2 jaar meeverzekeren Ja Vrije keuze herstel meeverzekeren Ja Geldt voor alle dekkingen Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen Inzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade Inzittenden meeverzekeren Ja Schade Inzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling: Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende personenautoverzekering 5/11

6 Motor Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Aantal schadevrije jaren In bezit van rijvaardigheidscertificaat Ja ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Soort motor Chopper Off the road Crossmotor Sportmotor Toermotor Custom Cilinderinhoud Aantal KW Oorspronkelijke cataloguswaarde Eigenbouw Ja van de motor Particulier Particulier en zakelijk Jaar kilometrage < >= Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Extra 750 helm en motorkleding meeverzekerden? Ja Bedrag eigen risico Alleen overige motoren (niet eigenbouw): Extra s boven 500 meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Aankoopwaarde meeverzekeren Ja, aankoop jaar aankoop maand Aantal maanden aankoopwaarde 12 maanden 24 maanden Nieuwwaarde 2 jaar meeverzekeren Ja Alleen eigenbouw motor: Taxatiewaarde Datum taxatierapport Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Geldt voor alle dekkingen Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen Opzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade Opzittenden meeverzekeren Ja Schade Opzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling: Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende motorverzekering Oldtimer (oud) Betreft Aanvraag nieuwe verzekering Wijziging verzekering Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam ( zie gegevens pagina 1) ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, toelichting Soort Personenauto Bestelauto Motorfiets Heeft u, naast de oldtimer, een ander voertuig voor het dagelijks gebruik? Ja 6/11

7 Model Gewicht (alleen auto) Brandstof Benzine Diesel LPG Jaarkilometrage tot Particulier Dekking WA WA+Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Indien vorm van cascodekking Taxatiewaarde Datum taxatierapport Bedrag eigen risico 150 (standaard) Ongevallen in-/opzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit POI, per zitplaats bij overlijden resp. bij blijvende invaliditeit comb. 1 comb. 2 comb POO, per zitplaats bij overlijden resp. bij blijvende invaliditeit comb. 1 comb. 2 comb. 3 comb. 4 comb Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade inzittenden meeverzekeren Ja Schade inzittenden dekking Standaard Plus Alleenstaande Plus Gezin Elders lopende oldtimerverzekering Bromfiets Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Soort bromfiets Bromfiets zonder versnelling Bromfiets met versnelling Snorfiets Zoemfiets Brommobiel van de bromfiets Particulier Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Ongevallen Opzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade Opzittenden meeverzekeren Ja Schade inzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende bromfietsverzekering 7/11

8 Aanhangwagen Chassisnummer Oorspronkelijke cataloguswaarde van de aanhangwagen Particulier Particulier en zakelijk Bedrag eigen risico Pechhulp meeverzekeren Ja Elders lopende aanhangwagenverzekering Toercaravan / vouwwagen Standplaats Nederland Soort Toercaravan Vouwwagen Chasisnummer Oorspronkelijke cataloguswaarde Uitsluitend eigen gebruik Cascodekking Casco Beperkt Casco Allrisk Hagel: Schade meeverzekeren Ja Gecertificeerd hagelbestendig dak Ja Eigen risico Aankoopwaarderegeling meeverzekeren Ja, duur in jaren (Alleen mogelijk binnen 6 maanden na aankoop) Aankoopjaar Aankoop maand Caravanmover meeverzekeren Ja, Inboedel meeverzekeren Ja, waarde inboedel Voortent/luifel meeverzekeren Ja, waarde voortent/luifel Elders lopende toercaravan/vouwwagenverzekering Kampeerauto Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam ( zie gegevens pagina 1) Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, toelichting Model Ledig gewicht Particulier 8/11

9 Dekking WA WA+Casco Beperkt Originele bouw, dagwaarde Omgebouwd, taxatiewaarde taxatiedatum WA + Casco Allrisk Originele bouw, oorspronkelijke cataloguswaarde Jaarkilometrage tot onbeperkt Nieuwwaarde 5 jaar Ja Omgebouwd, taxatiewaarde taxatiedatum Jaarkilometrage tot onbeperkt Indien vorm van cascodekking Extra s boven 1000 meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Bedrag eigen risico Inboedel meeverzekeren Ja, Zonneluifel meeverzekeren Ja, Geldt voor alle dekkingen Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen inzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade inzittenden meeverzekeren Ja Schade inzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende kampeerautoverzekering Pleziervaartuig (oud) Betreft aanvraag nieuwe verzekering wijziging verzekering polisnummer contractduur 1 jaar en verder doorlopend Omschrijving vaartuig (indien mogelijk een foto opsturen) Soort vaartuig open zeilboot open motorboot kajuit zeilboot kajuit motorboot catamaran merk / type vaartuig bouwjaar HIN (rompidentificatie) nummer Naam vaartuig Gebouwd van staal hout polyester anders Afmetingen lengte x breedte x diepgang: x x m Is het vaartuig gefinancierd? nee ja, door Motor ja nee Zo ja aanhangmotor ingebouwde motor originele scheepsmotor? ja nee Motornummer Brandstof benzine diesel anders Motorvermogen / Max. bereikbare snelheid pk of kw / kilometer per uur Soort verzekering Dekking Uitgebreid WA Brand en WA Dagwaarde vaartuig 1 motor 1 Waarop baseert u bovenstaande bedragen? Als u over aankoopnota s beschikt bent u verplicht die te bewaren Wenst u een vrijwillig eigen risico boven het standaard eigen risico van 1 125,-? (kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking) nee ja Wenst u een extra bedrag op inboedel boven de gratis 20% te verzekeren? (kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking) nee ja bedrag 1 Wenst u een volgboot te verzekeren? ja nee (kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking) Dagwaarde volgboot 1 merk bouwjaar lengte Wenst u een volgbootmotor te verzekeren? ja nee Dagwaarde motor 1 merk bouwjaar vermogen pk / kw 9/11

10 Wenst u een boottrailer te verzekeren? ja nee dagwaarde trailer 1 (kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking) trailer chasisnummer bouwjaar Aanvullende vragen Waar wordt het vaartuig doorgaans gestald resp. afgemeerd? Is deze stalling of ligplaats afgesloten en/of bewaakt? Indien aanwezig, hoe is de opstelling van de gasfles? Indien uitgerust met een kook-/warmwatertoestel, is dit thermisch beveiligd? ja nee Van welk materiaal zijn de gasleidingen gemaakt? Is er goed werkende brandblusapparatuur aanwezig? ja nee Is het (stalen) vaartuig voorzien van (recentelijk vervangen) zinkanodes? ja nee Zijn er diefstalbeperkende maatregelen maatregelen genomen? ja nee Zo ja, welke voor het casco? Zo ja, welke voor de buitenboordmotor? Zo ja, welke voor de volgboot? Moet het waterskirisico meeverzekerd worden? ja nee Bent u in het bezit van een vaarbewijs? ja nee Bij welke maatschappij en onder welk polisnummer bent u hiervoor verzekerd geweest en hoeveel schadevrije jaren hebt u daar opgebouwd? Aansprakelijkheid Verzekerde som Gezinssamenstelling Eenpersoons Meerpersoons Bedrag eigen risico Eigen risico kinderen/huisdieren 250 Ja Verhaalsbijstand meeverzekeren Ja Sterdekking meeverzekeren Ja Elders lopende aansprakelijksheidsverzekering Doorlopende reis Gezinssamenstelling Alleenstaande zonder kinderen Alleenstaande met kinderen Echtpaar/samenwonend zonder kinderen (zie gegevens op pagina 1) Echtpaar/samenwonend met kinderen (zie gegevens op pagina 1) Bagage meeverzekeren Ja, Extra sportuitrusting meeverzekeren Ja Eigen risico voor bagage en/of extra sportuitrusting Ja Geld meeverzekeren Ja Geneeskundige kosten meeverzekeren Ja Ongevallen meeverzekeren Ja Sporten en wintersport meeverzekeren Ja Hulp en huur vervoermiddel meeverzekeren Ja Eigen vakantieverblijf in Nederland meeverzekeren Ja Annulering meeverzekeren Ja, Annulering dekking: Annulering Annulering garantie Annulering verzekerd bedrag Zakelijke reis meeverzekeren Ja Geldigheidsgebied Europa Wereld Maximale reisduur 60 dagen 180 dagen Elders lopende reisverzekering 10/11

11 Rechtsbijstand Gezinssamenstelling Eenpersoons Meerpersoons Is een van de verzekerden betrokken (geweest of is dit te verwachten) bij een geschil waarbij juridische bijstand nodig was Ja, toelichting Dekking Verkeersdeelnemers, Pluspakket meeverzekeren Ja Basis Uitgebreid: Pluspakket meeverzekeren Ja Geschillen eigen motorrijtuigen meeverzekeren Ja Geschillen eigen woning meeverzekeren Ja Geschillen verhuur eigen woning meeverzekeren Ja, straat toevoeging Plaats Keuze eigen risico Elders lopende rechtsbijstandsverzekering Ongevallen Verzekerde som overlijden Geen Verzekerde som blijvende invaliditeit Gezinssamenstelling Alleenstaande zonder kind(eren) Alleenstaande met kind(eren) Echtpaar/Samenwonend zonder kind(eren) Echtpaar/Samenwonend met kind(eren) Beroepswerkzaamheden met risico meeverzekeren voor verzekeringnemer Ja voor partner Ja voor kinderen Ja Elders lopende ongevallenverzekering Dit formulier is alleen voor uw eigen administratie en dient als bewijs voor de verzekeringsaanvraag van uw klant. Aanvragen moet u zelf via Cockpit indienen. Plaats Datum Handtekening klant Handtekening adviseur 11/11

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor het

Nadere informatie

Inventarisatieformulier MultiZeker polis

Inventarisatieformulier MultiZeker polis Inventarisatieformulier MultiZeker polis Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor de MultiZeker

Nadere informatie

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Dit formulier kunt u gebruiken voor uw eigen administratie. Het kan dienen als bewijs voor de verzekeringsaanvraag van uw klant. U kunt het niet naar ons

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Gegevens verzekeringnemer Naam en voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum - - man vrouw (Post-)bankrekeningnummer

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030)

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11

Nadere informatie

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1 DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis

Nadere informatie

mp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken

mp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken mp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken Inhoudsopgave Onderdeel Auto... 3 Gekozen default waardes Auto... 5 Gekozen default waardes Auto (vervolg)... 6 Gekozen default Auto waardes (vervolg)... 7 Onderdeel

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket

Aanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket Aanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket AMEV Schadeverzekering N.V. Stempel adviseur: Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030)

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Huidige verzekeraar Van toepassing zijnde voorwaarden

Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Huidige verzekeraar Van toepassing zijnde voorwaarden Persoonsgegevens Inventarisatieformulier Schadeverzekeringen Naam Adres Postcode en woonplaats Emailadres Telefoon overdag Geb.dat. verzekeringnemer Geb.dat. Partner Gezinssamenstelling Gezin met kinderen

Nadere informatie

Giro-/bankrekeningnummer:

Giro-/bankrekeningnummer: AXA PRIVÉ PAKKET Aanvraag- en wijzigingsformulier Verzekeringsadviseursnummer: Aanvraag nieuwe verzekering: Wijziging op polisnummer: Ingangsdatum: Wijzigingsdatum: 1 Verzekeringnemer Naam: man vrouw Voorletter(s):

Nadere informatie

Oldtimerverzekering (auto of motor)

Oldtimerverzekering (auto of motor) Oldtimerverzekering (auto of motor) Oldtimerverzekering Als je in of op een oldtimer rijdt dan ben je wettelijk verplicht je te verzekeren voor de schade die je met je oldtimer veroorzaakt aan een ander

Nadere informatie

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij Aandrijving O schroefas O hekaandrijving O buitenboordmotor O n.v.t. Motorvermogen in pk s Wordt het vaartuig gebruikt voor wedstrijden? O nee O ja Brandstof O benzine O diesel O lpg O n.v.t. / onbekend

Nadere informatie

Versie 2015.2. 2015. zaken compleet.

Versie 2015.2. 2015. zaken compleet. 2015. zaken compleet. Onderdeel Auto 3 Onderdeel Opstal 6 Onderdeel Inboedel 10 Onderdeel Aansprakelijkheid 14 Onderdeel Rechtsbijstand 16 Onderdeel Reis 18 2 Onderdeel Auto arkilometrage Het jaarkilometrage

Nadere informatie

Het Waerdse Verzekeringspakket

Het Waerdse Verzekeringspakket Het Waerdse Verzekeringspakket Aanvraag- en wijzigingsformulier Intermediairnummer: Aanvraag nieuwe verzekering: Wijziging op polisnummer: Naam intermediair: Ingangsdatum: Wijzigingsdatum: 1 Verzekeringnemer

Nadere informatie

Premieoverzicht. ZLM Totaalpakket

Premieoverzicht. ZLM Totaalpakket Premieoverzicht ZLM Totaalpakket Inhoudsopgave Pakketkorting Bovenop onze scherpe premies ontvangt u een aantrekkelijke pakketkorting als u meerdere Pakketkorting 3 verzekeringen bij ons afsluit. U komt

Nadere informatie

PREMIEOVERZICHT. www.politieverzekering.nl

PREMIEOVERZICHT. www.politieverzekering.nl PREMIEOVERZICHT www.politieverzekering.nl Woonhuisverzekering All-In per Basispremie 0,60 1.000,00 10% aanvullende uitkering 0,10 1.000,00 De getoonde premies gelden voor standaard risico s en verzekerde

Nadere informatie

POLITIEVERZEKERING PREMIEOVERZICHT. Premie p Per. Basispremie e 0,60 e 1.000,00 10% aanvullende uitkering e 0,10 e 1.000,00

POLITIEVERZEKERING PREMIEOVERZICHT. Premie p Per. Basispremie e 0,60 e 1.000,00 10% aanvullende uitkering e 0,10 e 1.000,00 POLITIEVERZEKERING PREMIEOVERZICHT Woonhuisverzekering All-In Per Basispremie e 0,60 e 1.000,00 10% aanvullende uitkering e 0,10 e 1.000,00 De getoonde premies gelden voor standaard risico s en verzekerde

Nadere informatie

Bromfietsverzekering

Bromfietsverzekering Bromfietsverzekering Bromfietsverzekering Als je brommer rijdt dan ben je wettelijk verplicht je te verzekeren voor de schade die je met je bromfiets veroorzaakt aan een ander of zijn spullen. Dat is de

Nadere informatie

PREMIEOVERZICHT. www.politieverzekering.nl

PREMIEOVERZICHT. www.politieverzekering.nl PREMIEOVERZICHT www.politieverzekering.nl Woonhuisverzekering All-In per Basispremie 0,60 1.000,00 10% aanvullende uitkering 0,10 1.000,00 De getoonde premies gelden voor standaard risico s en verzekerde

Nadere informatie

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl. Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van verzekeringsnemer of regelmatige bestuurder? *

Nadere informatie

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier)

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) KR8 in Verzekeringen BV info@kr8in.nl www.kr8in.nl Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) Woonpakket Opstal / Inboedel / AVP / Ongevallen / Rechtsbijstand Tussenpersoonnummer Relatie nummer

Nadere informatie

Bootverzekering. Voordelen

Bootverzekering. Voordelen Bootverzekering Bootverzekering De basisdekking van onze bootverzekering bestaat uit een verplicht deel, de dekking voor aansprakelijkheid. En een niet verplicht deel, de cascodekking. Je kunt deze basisdekking

Nadere informatie

Toercaravan-vouwwagenverzekering

Toercaravan-vouwwagenverzekering Toercaravan-vouwwagenverzekering Toercaravan-vouwwagen De Toercaravan- vouwwagenverzekering helpt je de financiële risico s af te dekken die samenhangen met het bezit van een toercaravan of vouwwagen.

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Pleziervaartuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer

Nadere informatie

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch

Nadere informatie

Checklist ASR MultiZeker polis

Checklist ASR MultiZeker polis Checklist ASR MultiZeker polis Pag 1/8 Wilt u zeker weten dat uw MultiZeker polis nog steeds voldoende zekerheid biedt? Doe de check! Klik op de polisonderdelen die u verzekerd hebt en beantwoord de vragen.

Nadere informatie

Naam: Voorletters: M / V

Naam: Voorletters: M / V PolisPartner Postbus 232 3730 AE de Bilt Adviseur: Aanvraagformulier Op.nr: Gegevens verzekeringnemer Naam: Voorletters: M / V Adres: Postcode: Geboortedatum: Telefoonnummer: Mobiele telefoon: Woonplaats:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Watersport

Aanvraagformulier Watersport Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer Gegevens aanvrager voorletters tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Telefoon Mobiel E-mail Bankrekeningnr.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Algemeen Particulier Van t Zand PAZA verzekeringspakket

Aanvraagformulier Algemeen Particulier Van t Zand PAZA verzekeringspakket Algemene gegevens verzekeringnemer Naam..... Geslacht man vrouw Voorletters..... Tussenvoegsels..... Straat en huisnummer.. Aanvraagformulier Algemeen Particulier Van t Zand PAZA verzekeringspakket Larixplein

Nadere informatie

Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig.

Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig. IAK Pleziervaartuig Aanvraagformulier verzekering Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig. 1. Algemene

Nadere informatie

Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Algemeen Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail:

Nadere informatie

Fortis ASR Archimedeslaan 10 3584 BA Utrecht www.fortisasr.nl 51216 (09-06)

Fortis ASR Archimedeslaan 10 3584 BA Utrecht www.fortisasr.nl 51216 (09-06) Fortis ASR Schadeverzekering N.V. heeft een vergunning van de Nederlandsche Bank N.V. tot het uitoefenen van het verzekeringsbedrijf en is opgenomen in het register van de Autoriteit Financiële Markten

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering

Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Autoverzekering. Voordelen

Autoverzekering. Voordelen Autoverzekering Autoverzekering Als je auto rijdt dan ben je wettelijk verplicht je te verzekeren voor de schade die je met je auto veroorzaakt aan een ander of zijn spullen. Dat is de dekking Wettelijke

Nadere informatie

wijziging op polisnummer:

wijziging op polisnummer: Aanvraag Algemeen gedeelte Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig

Nadere informatie

TotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier

TotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier TotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon: V.C.N.-nummer: Contracttermijn(*) 1 ar 5 ar (*) bij uitvaart geldt er geen contracttermijn. Gegevens TotaalPakket Gewenste

Nadere informatie

Woongarant. Verzekeringen 2015

Woongarant. Verzekeringen 2015 Woongarant Verzekeringen 2015 Woongarant Woongarant staat garant voor onafhankelijke, kwalitatief hoogwaardige dienstverlening. De opgebouwde expertise stelt ons in staat om excellente producten en diensten

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging FGD Particulier

Aanvraag/wijziging FGD Particulier Aanvraag/wijziging FGD Particulier Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

Aanvraag /wijzigingsformulier

Aanvraag /wijzigingsformulier Aanvraag /wijzigingsformulier PROVIDE-pakket Assurantie-adviseur : nieuwe verzekering : wijziging polisnummer : 1. Verzekeringnemer a. Naam en voorletters b. Adres c. Postcode + plaats d. E-mail e. Geboortedatum

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

Personen - en bestelauto. Oldtimer. Kampeerauto. Motor. Caravan. Aanhangwagen

Personen - en bestelauto. Oldtimer. Kampeerauto. Motor. Caravan. Aanhangwagen GEWOON GOED Personen - en bestelauto Oldtimer Kampeerauto Motor Caravan Aanhangwagen MOTORRIjtuigenverzekering W i j b e s pa r e n a a n z i e n l i j k o p o n z e a u t o p r e m i e. Zo houden we geld

Nadere informatie

De Woonhuisverzekering van a.s.r. biedt je een eigentijdse verzekering die past bij jouw veranderde verzekeringsbehoefte.

De Woonhuisverzekering van a.s.r. biedt je een eigentijdse verzekering die past bij jouw veranderde verzekeringsbehoefte. Woonhuisverzekering Woonhuisverzekering We gaan anders om met wat we hebben. We delen steeds vaker ons bezit. Hebben meer oog voor het milieu. We kiezen voor duurzame oplossingen. Het wonen van nu vraagt

Nadere informatie

Bestelautoverzekering

Bestelautoverzekering Bestelautoverzekering Bestelautoverzekering Als je auto rijdt dan ben je wettelijk verplicht je te verzekeren voor de schade die je met je auto veroorzaakt aan een ander of zijn spullen. Dat is de dekking

Nadere informatie

Bedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d!

Bedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Bedrijfsauto Aanvraagformulier u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren

Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren ProfielPakket SponzorPolis BonusPolis Relatienummer adviseur Stempel adviseur: Gegevens verzekeringnemer(s) Naam en voorletter(s) Straat

Nadere informatie

KAMPEERAUTO VERZEKERING

KAMPEERAUTO VERZEKERING DE SPECIALIST IN REIS-EN RECREATIEVERZEKERINGEN Europeesche Verzekeringen is dé specialist bij uitstek in reis- en recreatieverzekeringen. Dat merkt u aan de uitgebreide dekking én aan de wereldwijde hulpverlening

Nadere informatie

Betreft. n Woonhuis n AVP. n Inboedel n Ongevallen n Rechtsbijstand. n Auto n Topcar. n Oldtimer n Motor. n Caravan

Betreft. n Woonhuis n AVP. n Inboedel n Ongevallen n Rechtsbijstand. n Auto n Topcar. n Oldtimer n Motor. n Caravan Aanvraag/wijziging Totaalpakket Betreft Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer n Woonhuis n AVP n Inboedel n Ongevallen n Rechtsbijstand Verkeerspakket Ingangs-/wijzigingsdatum

Nadere informatie

De dekkingen van uw. Privé Pakket Online

De dekkingen van uw. Privé Pakket Online vernieuwde dekkingen De dekkingen van uw Privé Pakket Online U kunt in uw Privé Pakket Online verschillende verzekeringen opnemen. Maar ook als u nu een losse verzekering heeft, kunt u gebruik maken van

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket Nieuwe Hollandse Lloyd Schadeverzekeringmaatschappij N.V. Polanerbaan 11, Woerden Postbus 415, 3440 AK Woerden Fax 0348-57 14 13 Telefoon 0348-57 19 11 acceptatie@nhl-verzekeringen.nl Aanvraag-/wijzigingsformulier

Nadere informatie

Woongarant. Verzekeringen 2014

Woongarant. Verzekeringen 2014 Woongarant Verzekeringen 2014 Woongarant Woongarant staat garant voor onafhankelijke, kwalitatief hoogwaardige dienstverlening. De opgebouwde expertise stelt ons in staat om excellente producten en diensten

Nadere informatie

Alles onder 1 DAK pakket. Dat is DAK

Alles onder 1 DAK pakket. Dat is DAK Alles onder 1 DAK pakket Dat is DAK Voordelen van het Alles onder 1 DAK Pakket Het Alles onder 1 DAK pakket is een duidelijke en overzichtelijke polis voor uzelf en uw gezin. Alle dekkingen zijn prima

Nadere informatie

Thoma MobiliteitsPakket

Thoma MobiliteitsPakket Thoma MobiliteitsPakket Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Het Verzekeringspakket

Het Verzekeringspakket Het Verzekeringspakket Algemeen 2 Woonhuis, Inboedel- en combi verzekering 3 Aansprakelijkheid voor particulieren (A) 4 Gezinsongevallen 5 Rechtsbijstand 5 Caravan 6 Reis 6 Motorrijtuig/In- en opzittenden

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Verkeerspakket Ingangsdatum Personenauto... Motorrijwiel... Oldtimer... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s)..

Nadere informatie

Tarieven. Woon- en Recreatiepakket en Totaalplan

Tarieven. Woon- en Recreatiepakket en Totaalplan Tarieven Woon- en Recreatiepakket en Totaalplan Juli 2009 Tarieven Dit boekje bevat tarieven voor het Woon-en Recreatiepakket en het Totaalplan. Voor meer productinformatie verwijzen wij u naar de brochures

Nadere informatie

Alles onder 1 DAK pakket. Dat is DAK

Alles onder 1 DAK pakket. Dat is DAK Alles onder 1 DAK pakket Dat is DAK Samen voordelen delen Alles onder 1 DAK Pakket Het Alles onder 1 DAK pakket is een duidelijke en overzichtelijke polis voor uw particuliere klant waarin alle dekkingen

Nadere informatie

Aanhangwagenverzekering

Aanhangwagenverzekering Aanhangwagenverzekering Aanhangwagenverzekering Diefstal van of schade aan je aanhangwagen verzeker je met de Aanhangwagenverzekering. De basisdekking van onze Aanhangwagenverzekering is de Casco Allrisk-dekking.

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755 Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier klantnummer : / PakketPolis voor Particulieren adviseur :

Aanvraag- en wijzigingsformulier klantnummer : / PakketPolis voor Particulieren adviseur : Aanvraag- en wijzigingsformulier klantnummer : / PakketPolis voor Particulieren adviseur : vrijblijvende offerte nieuwe aanvraag wijziging, polisnummer : 1 Aanvrager Naam en voorletters : M V Telefoonnr.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Van Santen Totaalplan Algemeen

Aanvraagformulier Van Santen Totaalplan Algemeen Aanvraagformulier Van Santen Totaalplan Algemeen Offertenummer Ingangsdatum pakket. Tussenpersoon Tussenpersoonnummer.. Aanvraag Offerte Wijziging op polisnummer.. Gewenste verzekeringen Woon Verkeer Recreatie

Nadere informatie

Woongarant. Verzekeringen 2016

Woongarant. Verzekeringen 2016 Woongarant Verzekeringen 2016 Woongarant Woongarant staat garant voor onafhankelijke, kwalitatief hoogwaardige dienstverlening. De opgebouwde expertise stelt ons in staat om excellente producten en diensten

Nadere informatie

Ik kies voor een praktische én voordelige totaaloplossing

Ik kies voor een praktische én voordelige totaaloplossing REAAL Totaalplan 2 Ik kies voor een praktische én voordelige totaaloplossing REAAL Totaalplan 3 U wilt uw risico s op een betaalbare én gemakkelijke manier afdekken? Dan is het REAAL Totaalplan dé oplossing.

Nadere informatie

Ik kies voor een praktische én voordelige totaaloplossing

Ik kies voor een praktische én voordelige totaaloplossing REAAL Totaalplan 2 Schade Totaalplan 3 Ik kies voor een praktische én voordelige totaaloplossing U wilt uw risico s op een complete, betaalbare én gemakkelijke manier afdekken? Dan is het REAAL Totaalplan

Nadere informatie

De dekkingen van uw Privé Pakket Online

De dekkingen van uw Privé Pakket Online De dekkingen van uw Privé Pakket Online De dekkingen van uw Privé Pakket Online U kunt in uw Privé Pakket Online verschillende verzekeringen opnemen. Maar ook als u nu een losse verzekering heeft, kunt

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor particuliere schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren)

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

Recreatie. London Verzekeringen voor vrijuit genieten

Recreatie. London Verzekeringen voor vrijuit genieten Recreatie London Verzekeringen voor vrijuit genieten Verzekeringen voor vrijuit genieten U en uw gezin willen vrijuit en zorgeloos genieten van uw vrije tijd. Of van uw welverdiende vakantie. Maar er kan

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier klantnummer : / PakketPolis voor Particulieren adviseur :

Aanvraag- en wijzigingsformulier klantnummer : / PakketPolis voor Particulieren adviseur : Aanvraag- en wijzigingsformulier klantnummer : / PakketPolis voor Particulieren adviseur : vrijblijvende offerte nieuwe aanvraag wijziging, polisnummer : 1 Aanvrager Naam en voorletters : M V Telefoonnr.

Nadere informatie

Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier)

Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier) Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier) Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Incassowijze Maatschappij-incasso Tussenpersoon-incasso Onderdeel van REAAL Verzekeringen Financieel Plan Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum

Nadere informatie

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:...

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... Aanvraag/wijziging Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum:... Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3. Contracttermijn

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

mp4all Uitgangspunten Auto Vergelijken

mp4all Uitgangspunten Auto Vergelijken mp4all Uitgangspunten Auto Vergelijken Dekking WA WA WA WA WA WA Beperkt Casco Casco Beperkt Beperkt Casco Autoplus Beperkt Casco Beperkt Casco Casco Casco Allrisk Volledig Casco Casco Volledig Casco Casco

Nadere informatie

Samen voordelen delen Alles onder 1 DAK Pakket

Samen voordelen delen Alles onder 1 DAK Pakket Samen voordelen delen Alles onder 1 DAK Pakket Het Alles onder 1 DAK pakket is een duidelijke en overzichtelijke polis voor uw particuliere klant waarin alle dekkingen prima op elkaar zijn afgestemd. Per

Nadere informatie

De ANWB Motorverzekering

De ANWB Motorverzekering De ANWB Motorverzekering De verzekering die rekening houdt met uw rijstijl Nieuw: No-claim Beschermer 5% ledenkorting Eerste drie jaar aanschafwaardegarantie 2 Lekker toeren voor minder premie Dat uw motor

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Watersport. verzekering. - Premieberekening over dagwaarde - Inboedel gratis meeverzekerd - No-claimkorting tot maar liefst 40%

Watersport. verzekering. - Premieberekening over dagwaarde - Inboedel gratis meeverzekerd - No-claimkorting tot maar liefst 40% Watersport verzekering - Premieberekening over dagwaarde - Inboedel gratis meeverzekerd - No-claimkorting tot maar liefst Watersport verzekering Een ongeluk zit in een klein hoekje. Zonder het te willen,

Nadere informatie

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking.

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking. BOVAG-caravanpolis Met de BOVAG-caravanpolis van Polis Direct bent u voordelig verzekerd tegen aantrekkelijke voorwaarden. U kunt kiezen voor een beperkte of een uitgebreide dekking. U start met 10% no-claimkorting

Nadere informatie

Aanvraag Privé Plus Pakket

Aanvraag Privé Plus Pakket Aanvraag Privé Plus Pakket Wilt u dit formulier duidelijk leesbaar invullen. Aankruisen wat van toepassing is. naam verzekeringsadviseur relatienummer betreft polisnummer nieuwe aanvraag wijziging 1 Gegevens

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie

KENMERKEN REAAL TOTAALPLAN REAAL GOED GEREGELD PAKKET Verzekering. Verkeerspakket Personenauto

KENMERKEN REAAL TOTAALPLAN REAAL GOED GEREGELD PAKKET Verzekering. Verkeerspakket Personenauto VERSCHILLENLIJST PAKKET Verzekering Woonpakket Woonhuis Woonhuis Inboedel Inboedel Aansprakelijkheid Aansprakelijkheid Gezinsongevalllen Ongevallen Rechtsbijstand Rechtsbijstand Verkeerspakket Personenauto

Nadere informatie

Doorlopende reisverzekering

Doorlopende reisverzekering Doorlopende reisverzekering Doorlopende reisverzekering Met de Basisdekking van onze Doorlopende reisverzekering ben je verzekerd voor buitengewone kosten die je maakt als je op reis bent. Welke kosten

Nadere informatie

Verzekerde objecten Monumenten, woonboten en woonwagens Monumenten, woonboten en woonwagens

Verzekerde objecten Monumenten, woonboten en woonwagens Monumenten, woonboten en woonwagens Woonhuis Verzekering Keuze uit allrisk of extra uitgebreid. Alleen allrisk. Aanvullende verzekering Extra kosten. Glas los mee te verzekeren. Aanvullende verzekering Extra kosten is vervallen. Glas standaard

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Woonhuis... Inboedel... Aansprakelijkheid... Rechtsbijstand... Ongevallen... Verkeerspakket Personenauto... Motorrijwiel...

Nadere informatie

Driekleur Privé Compleet Plan

Driekleur Privé Compleet Plan Driekleur Privé Compleet Plan Ik kies voor een praktische én voordelige totaaloplossing Driekleur Privé Compleet Plan 2 U wilt uw risico s op een betaalbare én gemakkelijke manier afdekken? Dan is het

Nadere informatie

De Keyzer Zakelijk Pakket

De Keyzer Zakelijk Pakket De Keyzer Zakelijk Pakket 2 Ik kies voor een praktische én voordelige totaaloplossing De Keyzer Zakelijk Pakket 3 U wilt uw risico s op een betaalbare én gemakkelijke manier afdekken? Dan is het De Keyzer

Nadere informatie