Aanvraagformulier Watersport

Transcriptie

1 Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer Gegevens aanvrager voorletter(s) tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Geboortedatum Telefoon Mobiel Bankrekeningnr. / IBAN tijdstip Gewenste ingangsdatum : lndien er een voorlopige dekking is afgegeven, is de datum en het tijdstip daarvan de ingangsdatum van de verzekering. lndien er geen voorlopige dekking is afgegeven, kan de verzekering niet eerder ingaan dan op de dag waarop het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier door de verzekeraar is ontvangen, mits het risico voor de verzekeraar acceptabel is. Premiebetaling per jaar half jaar 1) (3% toeslag) kwartaal 1) (5% toeslag) maand 1) (5% toeslag) Premiebetaling met automatische incasso ja nee Een machtiging kan elk moment worden herroepen. De afschrijving kan binnen 56 dagen ongedaan worden gemaakt. Gegevens vaartuig Soort vaartuig Merk vaartuig Type en uitvoering vaartuig 2) Zelfbouw ja nee Is er sprake van onderhandenwerk (verbouw) ja nee Naam vaartuig/y-registratie Bouwjaar Romp- Hin/Cin-nummer Soort materiaal/bouwaard Bouwaard mast WSP01 (09-15) 1) Automatische incasso verplicht bij half jaar-, kwartaal en maand betaling. Bij een jetski is alleen jaarbetaling mogelijk. 2) Wanneer uw vaartuig geen merk/type heeft en/of het een (gedeeltelijk) eigenbouw betreft, verzoeken wij u een recente foto toe te voegen. blad 1-6

2 Lengte meter, Gas aan boord ja nee Plaats gasfles in bun anders nl. Huidige waarde (incl. BTW en incl. motor) e, Is er sprake van financiering? ja nee Voortstuwingsinstallatie vaartuig Aankoopdatum Soort installatie buitenboord inboard Originele motor(en) nee ja Aantal motoren Totaal vermogen pk Max. haalbare snelheid km/u Merk Type Bouwjaar Soort brandstof diesel benzine elektrisch anders, nl. Serie- / Motornummer(n) motor 1 Serie- / Motornummer(n) motor 2 Huidige waarde (incl. BTW) e, Gegevens volgboot Aankoopdatum Merk volgboot Type en uitvoering Bouwaard Bouwjaar Romp- Hin/Cin-nummer Lengte meter Huidige waarde (incl. BTW) e, blad 2-6

3 Voortstuwingsinstallatie volgboot Aankoopdatum Soort installatie buitenboord inboard Vermogen pk Bouwjaar Merk Type Soort brandstof benzine elektrisch anders, nl Serienr. Modelnr(s) Huidige waarde (incl. BTW) e, Trailer Aankoopdatum Merk Type Bouwjaar Chassisnr. Huidige waarde (incl. BTW) e, Kenteken trailer (niet het kenteken van het trekkende voertuig) Ligplaats/stalling zomer Ligplaats Nederland Europa Omschrijving Postcode Huisnummer Straatnaam Woonplaats Ligplaats/stalling winter Omschrijving Postcode Huisnummer Straatnaam Woonplaats blad 3-6

4 Gebruik Gebruik voor recreatief anders, nl Deelname aan wedstrijden? ja nee Zo ja, welke wedstrijden? Aantal dagen per jaar in buitenland Verzekeringsgegevens Verzekeringsgebied Nederland basis Nederland uitgebreid Europese binnenwateren Klein vierkant Groot vierkant Gewenste dekking WA WA Basis Casco WA Uitgebreid Casco Aanvullende dekkingen Ongevallendekking voor opvarenden Rechtsbijstand Pechhulp Heeft u op dit moment een juridisch geschil of probleem nee ja, graag toelichting bijvoegen Vrijwillig extra eigen risico e 250,- e 750,- e 1.500,- e 3.500,- e 500,- e 1.000,- e 2.500,- e 5.000,- Gecertificeerd vaartuigvolgsysteem ja nee Zo ja, merk Abonnement ja nee Schadegegevens Aantal schaden in de laatste drie jaar Waarvan verhaald Omschrijving Datum Bedrag (in hele euro s) No-claimverklaring Naam vorige maatschappij Polisnummer vorige maatschappij Aantal aantoonbare schadevrije jaren (worden alleen toegekend na ontvangst van een originele no-claimverklaring, die maximaal 3 jaar oud is) Originele no-claim verklaring bijgesloten ja nee, omdat blad 4-6

5 Algemene vragen 1. Is u, of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering, in de afgelopen acht jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of onder afwijkende voorwaarden aangeboden of voortgezet? ja 2) nee 2. Heeft een rechter in de afgelopen acht jaar u, of iemand die belang heeft, bij deze verzekering, de rijbevoegdheid ontzegd? ja 2) nee 3. Bent u, of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering, in de afgelopen acht jaar als verdachte in aanraking geweest met politie of justitie of is een strafmaatregel opgelegd of uitgevoerd, in verband met: a) bijvoorbeeld diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; b) bijvoorbeeld vernieling, beschadiging, mishandeling, brandstichting, afpersing, bedreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; c) verboden drugs- of wapenbezit of overtreding van de wet economische delicten. ja 2) nee Het is belangrijk dat u onderstaande informatie en de polisvoorwaarden goed doorleest, voordat u de verzekering aanvraagt. De voorwaarden vindt u op Vul vervolgens de datum in en plaats uw handtekening. Ondergetekende verklaart: kennis te hebben genomen van dit formulier en deze volledig en naar waarheid te hebben ingevuld; met dit formulier de aangevraagde verzekering te willen sluiten. Datum Handtekening 2) Toelichting bijsluiten. blad 5-6

6 Mededelingsplicht Het is belangrijk dat u alle gevraagde informatie aan ons verstrekt. Zo zorgt u er voor dat wij u goed kunnen (blijven) verzekeren. Hier vindt u de toelichting op uw mededelingsplicht. Heeft u een vraag voor u, of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering, toch onjuist beantwoord? Dan moet u dit onmiddellijk na ontvangst van de polis aan ons melden. Wij kunnen dan alsnog de dekking intrekken of bijzondere voorwaarden stellen. Blijkt later dat u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan? Dan kan het recht op vergoeding worden beperkt of zelfs komen te vervallen. Daarnaast hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen, als wij bij kennis over de ware stand van zaken de verzekering nooit zouden hebben gesloten. Verantwoordelijkheid ondertekening U bent verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen, ook al heeft een ander de vragen ingevuld. Daarbij bent u verplicht te controleren of het polisblad een correcte weergave is van de aangevraagde dekking en de door u verstrekte informatie. Als er onjuistheden op de polis staan, laat ons dat dan zo spoedig mogelijk weten. Premiebetaling U moet de eerste premie binnen veertien dagen betalen. Hebben wij de premie niet tijdig ontvangen, dan komt de verzekering niet tot stand en kunnen wij geen dekking verlenen. Bedenktijd U kunt tot 14 dagen na ontvangst van het eerste polisblad aangeven dat u de verzekering toch niet wilt afsluiten. De verzekering is in dat geval nooit van kracht geweest. Aan de beëindiging van de verzekering zijn geen kosten verbonden. U betaalt ook geen premie. Privacy De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens gebruiken wij voor: - het accepteren van de aanvraag; - het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst; - relatiebeheer; - fraudepreventie. Ook kunnen wij deze gegevens gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten. Klachten Heeft u een klacht of bent u het niet eens met een beslissing die een medewerker namens ons heeft genomen? En komt u er met onze medewerker niet uit? Stuur dan uw klacht naar: Unigarant N.V., Afdeling Klachtenmanagement, Postbus , 7900 RP Hoogeveen. Of vul hiervoor het klachtenformulier in op Lossen wij uw klacht niet naar uw tevredenheid op, dan kunt u deze voorleggen aan de bevoegde rechter of aan: Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) Postbus 93257, 2509 AG Den Haag Tel.: blad 6-6