Aanvraag formulier Reaal ZZP Pakket voor Volmacht
|
|
- Adriaan van Dam
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanvraag formulier Reaal ZZP Pakket voor Volmacht Structuur Dit aanvraagformulier bestaat uit een algemeen gedeelte en vervolgens een verdeling per product. Bij de vragen per product kunt u volstaan met de verzekeringen die u wilt aanvragen. Wijzigingen Verandert uw situatie na het invullen van dit formulier voordat de verzekering tot stand komt? Dan moet u deze wijzigingen direct aan ons doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis of definitieve dekkingsbevestiging. Algemeen Volmacht Volmachtnummer Betreft Aanvraag Offerte Wijziging op polisnummer 1 Uw onderneming - Algemeen Aanvrager Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw Geboortedatum Nationaliteit Woonadres Straat Huisnummer Toevoeging Plaats Postcode Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam Bedrijfsadres (als anders dan woonadres) Straat Huisnummer Toevoeging Plaats Postcode Postadres Postbus Plaats Postcode Telefoonnummer mobiel Telefoonnummer zakelijk Website IBAN (rekeningnummer) op naam van Aanvrager Aanvrager h.o.d.n. Bedrijfsnaam IBAN (rekeningnummer) Inschrijvingsnummer KvK Inschrijfdatum SBI-code Is uw onderneming een startend bedrijf? Op welke naam dient de verzekering te worden gesteld? Kunt u de BTW verrekenen? Aanvrager Aanvrager h.o.d.n. Bedrijfsnaam Welke hoofdactiviteit wordt uitgeoefend (graag zo volledig mogelijk) VM 1 van 6
2 Heeft u nevenactiviteiten waaraan u minimaal 20% van uw werktijd besteedt? Zo ja, dan graag zo volledig mogelijk omschrijven: Hoe lang heeft u ervaring met bovengenoemde activiteiten? Omzet Contractduur 1 jaar Premiebetaling Betalen met Acceptgiro Automatische incasso Premiebetaling aan Volmacht Premiebetaling per ar Halfjaar Kwartaal Maand Bij keuze voor automatische incasso geldt de handtekening van de aanvrager als machtiging. 2 Gewenste verzekeringen Ingangsdatum/wijzigingsdatum Aansprakelijkheid Inventaris en Goederen Inventaris en Goederen Buitenhuis Rechtsbijstand Eigen vervoer Bouw en Montage Ongevallen Gewenste hoofd premievervaldatum Heeft u al andere verzekeringen bij Reaal? Zo ja, onder welk(e) polisnummer(s) Is een/zijn soortgelijke verzekering(en) momenteel bij een andere verzekeraar aangevraagd/ondergebracht? Zo ja, dan graag toelichten bij welke verzekeraar: 2 van 6
3 3 Aanvraag Aansprakelijkheid Aanvullende verzekering algemeen Wilt u aansprakelijkheid voor niet-ondergeschikten meeverzekeren? Aanvullende vragen algemeen Maakt u gebruik van betalings- en/of leveringsvoorwaarden? Zo ja, staat in deze voorwaarden een artikel waarin u uw aansprakelijkheid beperkt? Verricht u brandgevaarlijke werkzaamheden Zo ja, welke werkzaamheden? Graag toelichten: Aanvullende vragen voor schoonheidsspecialisten en visagisten Bent u lid van ANBOS* Zo ja, verricht u behandelingen anders dan onderstaande lijst? a. elektrisch ontharen (blend en diathermie) b. acnébehandeling c. pincementmassage d. voetreflexzonemassage e. oosterse massage volgens de Shiatsu methode f. camouflagebehandeling g. manuele lymfedrainage h. het aanbrengen van permanente make-up i. bindweefselmassage Als ja, dan verwijzen wij u naar de andere zakelijke producten van Reaal. * ANBOS is de brancheorganisatie schoonheidsverzorging en behartigt de belangen van de gediplomeerde schoonheidsspecialist. Aanvullende vragen voor Bouw Werkt of heeft u gewerkt met stoffen of werkmethoden: waarvan het gebruik of de toepassing nu door wettelijke maatregelen aan voorschriften zijn gebonden? waarvoor nu een verbod geldt? waarvan nu algemeen bekend is dat die stoffen of werkmethoden schadelijk zijn (bijv. asbest of oplosmiddelen)? Zo ja, dan graag toelichten: Zijn er door de toezichthoudende (overheids-)instanties op-of aanmerkingen gemaakt over de veiligheid gemaakt, of zijn er voorschriften opgesteld? Zo ja, op welke van de volgende punten is de huidige situatie bij uw bedrijf anders dan in het verleden? Werkzaamheden geen verbeteringen verbeterd verslechterd Productassortiment geen verbeteringen verbeterd verslechterd Kwaliteitscontrole geen verbeteringen verbeterd verslechterd Arbeidsomstandigheden geen verbeteringen verbeterd verslechterd Algemene voorwaarden geen verbeteringen verbeterd verslechterd Toelichting: Zijn er nog andere omstandigheden die hier niet genoemd zijn die van belang kunnen zijn voor de beoordeling van het risico. Zo ja, dan graag toelichten: 3 van 6
4 4 Aanvraag Inventaris en Goederen Aanvullende verzekering voor Bouw Wilt u extra kosten meeverzekeren? Aanvullende vragen voor Bouw Heeft u een deel van uw inventaris/goederen op een ander adres? Straat Huisnummer Toevoeging Plaats Postcode Bouwaard * Hout Staal Steen Overig als overig, dan graag toelichten: * Een bouwaard staal/steen is acceptabel binnen het ZZP pakket. Bij een bouwaard hout of overig verwijzen wij naar de andere zakelijke producten van Reaal. Aanvraag Inventaris en Goederen buitenhuis Aanvraag Rechtsbijstand Aanvraag Eigen vervoer (alleen voor Bouw) Aanvraag Bouw en Montage (alleen voor Bouw) Aanvraag Ongevallen Gewenste dekking verzekerde bedragen: bij overlijden en bij blijvende invaliditeit verzekerde bedragen: bij overlijden en bij blijvende invaliditeit verzekerde bedragen: bij overlijden en bij blijvende invaliditeit Slotverklaring Verzekeringsverleden Zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Heeft een verzekeringsmaatschappij u de afgelopen acht jaar een verzekering opgezegd, geweigerd of tegen beperkende voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd of voortgezet? Zo ja, wilt u dan een toelichting geven over het soort verzekering, welke verzekeraar, de reden, de datum en eventueel het polisnummer: Soort verzekering Verzekeraar Reden Datum Polisnummer 4 van 6
5 Schadeverleden Heeft u dit jaar en/of in de afgelopen vijf jaar schade met betrekking tot de aangevraagde verzekeringen gehad? Zo ja, dan graag toelichten: Soort schade Verzekeringsmaatschappij Polisnummer Datum Schadebedrag Strafrechtelijk verleden Bent u in de laatste acht jaar als verdachte of voor uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: onrechtmatig gekregen of te krijgen voordeel? Hierbij denkt u aan: diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of pogingen daartoe. onrechtmatige benadeling van anderen? Hierbij denkt u aan: vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, bedreiging, enig ander misdrijf tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of een poging daartoe overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? Zo ja, wilt u dan aangeven om welk strafbaar feit het ging. Of het tot een rechtszaak is gekomen. Wat was het resultaat daarvan? Zijn de opgelegde (straf) maatregelen al uitgevoerd? Of was er sprake van een schikking met het Openbaar Ministerie. Zo ja, op welke voorwaarden. Deze vraag moet ook beantwoord worden over andere personen die belang hebben bij deze verzekering. U kunt deze informatie ook vertrouwelijk aan onze directie sturen. Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bekende andere persoon die ook wordt meeverzekerd. Bij de beantwoording van de vragen is niet alleen wat u zelf weet bepalend. Ook wat de anderen die verzekerd worden weten. Vragen waarvan u denkt dat de antwoorden al bij ons bekend zijn moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Doet u dit niet, dan kan het zijn dat het recht op een betaling wordt beperkt of helemaal vervalt. Heeft u ons met opzet misleid? Of heeft u bewust verkeerde informatie gegeven? Dan hebben wij het recht deze verzekering op te zeggen. Algemene slotvraag Heeft u nog informatie die voor de beoordeling van deze aanvraag voor ons nog van belang kan zijn? En die informatie is niet aan de orde geweest in de beantwoording van de voorgaande vragen? Of heeft iemand die belang heeft bij deze verzekering nog informatie? Wilt u dat dan hieronder aangeven. Gevolmachtigd agent Deze verzekering wordt gesloten met de gevolmachtigd agent. De gevolmachtigd agent mag namens de verzekeraar (risicodrager) zaken met u doen. Wie is de risicodrager Reaal Schadeverzekeringen N.V. is de risicodrager van deze verzekering en statutair gevestigd in Zoetermeer. Reaal Schadeverzekeringen N.V. is ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel onder nummer en in het register van de AFM onder vergunningsnummer Welk recht is van toepassing? Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. 5 van 6
6 Bescherming persoonsgegevens? Als u klant wordt via een adviseur of gevolmachtigd agent, vragen zij om uw persoonsgegevens. Deze gegevens kunnen we gebruiken om: Overeenkomsten met u te sluiten en om die te kunnen uitvoeren. Statistisch onderzoek te doen. Te zorgen dat de financiële sector veilig en integer blijft. Fraude te voorkomen en te bestrijden. Te voldoen aan de wet. De relatie met u te onderhouden en uit te breiden. Reaal hoort bij de groep van ondernemingen van VIVAT N.V.. De gevolmachtigd agent verwerkt uw persoonsgegevens conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Uw schade- en verzekeringsgegevens wisselen wij uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). Wilt u meer weten over hoe we omgaan met privacy? Kijk dan op reaal.nl voor ons privacy- en cookiereglement. Verder houden we ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Deze gedragscode vindt u op verzekeraars.nl. Klachten en geschillen Interne klachtenprocedure Klachten die te maken hebben met de aanvraag en uitvoering van deze verzekering kunt u richten aan de directie van het volmachtkantoor. Klachten- en geschillenprocedure kifid Vindt u dat de directie uw klacht niet of niet goed heeft opgelost? Neem dan binnen drie maanden contact op met het onafhankelijke Klachteninstituut Financiële Dienstverlening. Het Kifid bemiddelt tussen consumenten en financiële ondernemingen (zie Bevoegde rechter Wilt u geen gebruik maken van deze klachtenprocedures of bent u niet tevreden met de uitkomst? Dan kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Dit kan niet als er sprake is van een bindend advies. Machtiging tot automatische incasso Uw handtekening geldt tevens als machtiging als u kiest voor automatisch betalen. Slotverklaring U bent ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van algemene voorwaarden. U verklaart dat u kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden. En dat u ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst. Ondertekening Plaats Datum Handtekening aanvrager 6 van 6
Aanvraag schadeverzekering voor werknemers
Aanvraag schadeverzekering voor werknemers Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een schadeverzekering voor werknemers aan of wijzigt u een bestaande verzekering. Het is erg belangrijk dat u
Nadere informatieAanvraag Agrarische Verzekering Algemeen
Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.
Nadere informatieAANVRAAG REAAL VERENIGING VAN EIGENAREN
AANVRAAG REAAL VERENIGING VAN EIGENAREN STRUCTUUR Dit aanvraagformulier bestaat uit een algemeen gedeelte en vervolgens een onderverdeling per categorie. Het algemene gedeelte moet u altijd invullen en
Nadere informatieAAnvrAAg AM vereniging van EigEnArEn
AAnvrAAg AM vereniging van EigEnArEn Structuur Dit aanvraagformulier bestaat uit een algemeen gedeelte en vervolgens een onderverdeling per categorie. Het algemene gedeelte moet u altijd invullen en meesturen.
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraag Motorrijtuigen Bedrijven
Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest Nee Ja, (naam
Nadere informatieAanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers
Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraagformulier Segwayverzekering
Aanvraagformulier Segwayverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering
Nadere informatieAanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel
Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatieAanvraag Gebouwenverzekering
Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering
Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over
Nadere informatieAanvraag Inhoud verzekering
Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieWatersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum
Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigenverzekering
Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve
Nadere informatieAanvraag FGD Motorrijwiel
Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis
Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?
Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde
Nadere informatieAanvraag FGD Autoverzekering
Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.
Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep
Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam
Nadere informatieAanvraag kostbaarhedenverzekering
Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieFormulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven
Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens
Nadere informatieVoorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket
Voorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket Schadeverzekeringen Algemeen 03 100 16-01 VM Deze algemene voorwaarden gelden voor alle schadeverzekeringen van het Reaal Goed Geregeld Pakket. Daarnaast gelden er
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatieAanvraag FGD WA Bromfietsverzekering
Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering
Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw
Nadere informatieAanvraagformulier Transport / Montage verzekering
Aanvraagformulier Transport / Montage verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2.
Nadere informatieAanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel
Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van uw assurantietussenpersoon.
Nadere informatieAanvraag Kampeerautoverzekering
Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars
Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging
Nadere informatieAanvraag Quadverzekering
Aanvraag Quadverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering vindt u op
Nadere informatieAanvraag Aansprakelijkheid Bedrijven
Aanvraag Aansprakelijkheid Bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest Nee Ja,
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatie2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH info@d-v-r.nl 06-46422381
1. Aanvraag OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van De Verzekeringsrealist. 2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieVoorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.
Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde
Nadere informatieVerzekeringnemer. Partner (Inwonend) Premiebetaling AANVRAAGFORMULIER RAP. Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats :
Verzekeringnemer Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats : Rekeningnummer : Telefoonnummer : E-mailadres : Beroep : Rijbewijs sinds : Partner (Inwonend) Naam : Geslacht : E-mailadres
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Verkeerspakket Ingangsdatum Personenauto... Motorrijwiel... Oldtimer... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s)..
Nadere informatieAanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW)
Aanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Bedrijf : Straatnaam en nummer : Postcode
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING O offerte O nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Aanvrager O Man O Vrouw Geboortedatum bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER collectieve verzekering L.O.P.R.Z.
AANVRAAGFORMULIER collectieve verzekering L.O.P.R.Z. Penningmeester J.B. Raterink Eexterweg 37 9461 BB Gieten Tel. 0592-264715 Mob. 06-20449675 jb.raterink@planet.nl Algemeen Naam vereniginge Contactpersoon
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieAanvraagformulier Recreatiewoningverzekering
Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering vindt u op www.europeesche.nl. Agentennummer
Nadere informatieAanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis)
Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2. Verzekerde
Nadere informatieWagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober
Nadere informatieAanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis)
Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361
Nadere informatieAanvraagformulier OOM Achtergebleven Woonhuis-verzekering
Aanvraagformulier OOM Achtergebleven Woonhuis-verzekering OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. - AANVRAAG VIA JOHO INSURANCES Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie
Nadere informatieVerzekeringsaanvraagformulier
WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters
Nadere informatie1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis motorverzekering veranderen. Opdracht voor het wijzigen van de huidige motorverzekering (pdf)
1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis motorverzekering veranderen Opdracht voor het wijzigen van de huidige motorverzekering (pdf) Persoonlijke gegevens De wijziging gaat in op Kenteken Voornaam Voorvoegsel
Nadere informatie1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis autoverzekering veranderen Opdracht voor het wijzigen van de huidige autoverzekering (pdf)
1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis autoverzekering veranderen Opdracht voor het wijzigen van de huidige autoverzekering (pdf) Persoonlijke gegevens De wijziging gaat in op Kenteken Voornaam Voorvoegsel
Nadere informatieAanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Pagina 1 van 5
Pagina 1 van 5 Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.
Nadere informatieAanvraagformulier Verzekeringen NVKL
Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en
Nadere informatieAanvraagformulier Construction All Risks verzekering (Aflopend)
Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (Aflopend) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Bedrijfsgegevens
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieAanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering
Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over
Nadere informatieAanvraag Milieuschadeverzekering
Aanvraag Milieuschadeverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Bedrijf : Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering
Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V
Nadere informatieUNETO-VNI Verzekeringen
Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Formulier aansprakelijkheidsverzekering bedrijven Platte tekst Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht
Nadere informatieVoorwaarden. Reaal Goed Geregeld Pakket. Schadeverzekeringen Algemeen RGGP-1601 Alg. RGGP-1601 Alg. Belangrijke informatie. Heeft u schade?
Voorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket Schadeverzekeringen Algemeen RGGP-1601 Alg. RGGP-1601 Alg. Deze algemene voorwaarden gelden voor alle schadeverzekeringen van het Reaal Goed Geregeld Pakket. Daarnaast
Nadere informatieBIKERPOLIS.NL. Zelfverzekerd op de motor DIGITAAL AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN MOTORVERZEKERING IN HET CUSTOMTARIEF. Basis gegevens
Zelfverzekerd op de motor BIKERPOLIS.NL DIGITAAL AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN MOTORVERZEKERING IN HET CUSTOMTARIEF Datum: Basis gegevens Kenteken + Meldcode Merk: Verzekerde condities WA WA + Beperkt Casco
Nadere informatieAanvraagformulier Rechtsbescherming
Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande Rechtsbijstandverzekering? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: Kosteloos intakegesprek
Nadere informatieAanvraagformulier Taxi
Centraal Beheer Laan van Malkenschoten 20 7333 NP Apeldoorn Postbus 700 7300 HC Apeldoorn www.centraalbeheer.nl Adviseur Allart Verzekeringen Debiteurnummer. Agentnummer 225608 Contractvervaldatum 1 januari
Nadere informatieMilieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...
Nadere informatieAanvraagformulier Watersport
Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer Gegevens aanvrager voorletters tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Telefoon Mobiel E-mail Bankrekeningnr.
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD
Nadere informatieOfferte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,
Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij
Nadere informatieAANVRAAG KLASSIEKE BOLIDE VERZEKERING
AANVRAAG KLASSIEKE BOLIDE VERZEKERING Verzekeringsnemer Naam + Voorletters Straatnaam + Huisnummer Postcode + Woonplaats Algemene gegevens Geboortedatum Uw emailadres Telefoonnummer......... M V Betalingstermijn
Nadere informatiePolisvoorwaarden Aevitae ZZP Schadeverzekeringen Algemeen
Postbus 2296 5600 CG Eindhoven T 0900-369 44 44 www.aevitae.com klantenservice@aevitae.com Polisvoorwaarden Aevitae ZZP Schadeverzekeringen Algemeen Formuliernummer AEVZZP ALG 2018 Inhoudsopgave pag. Algemene
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen van
Nadere informatieAanvraagformulier pakketpolis NOV Voor vrijwilligers organisaties in de gemeente Ede
Algemene gegevens Naam van de instelling Rechtsvorm Stichting Vereniging Anders, nl Correspondentieadres Postcode/Plaats IBAN Contactpersoon M/V Voorletter(s) Functie binnen de instelling Telefoon Fax
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieVoorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket
Voorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket Algemene voorwaarden 03 100 14-09 VM Deze algemene voorwaarden gelden voor alle schadeverzekeringen van het Reaal Goed Geregeld Pakket. Daarnaast gelden er bijzondere
Nadere informatieAanvraagformulier landmateriaal verzekering
Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl
Nadere informatieAanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten
Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of
Nadere informatieAanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering BV/NV 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..
Nadere informatieAanvraag Annuleringsverzekering voor Hogere Reissom
Aanvraag Annuleringsverzekering voor Hogere Reissom Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Agentennummer Naam reisbureau/touroperator/verzekeringsadviseur
Nadere informatieAanvraag FGD Inkomensverzekering
Aanvraag FGD Inkomensverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Offertenummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraagformulier. Agentnummer
Centraal Beheer Laan van Malkenschoten 20 7333 NP Apeldoorn www.centraalbeheer.nl Adviseur Allart Verzekeringen Agentnummer Aanvraagformulier Belangrijk: toelichting bij het invullen van dit formulier
Nadere informatieAanvraag Hoffstedde Motorverzekering
Aanvraag Hoffstedde Motorverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 4. Uitgebreide informatie over deze verzekering
Nadere informatieAanvraag Motorrijtuigverzekering
Aanvraag Motorrijtuigverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en
Nadere informatieAanvraag Bootverzekering
Aanvraag Bootverzekering Gegevens verzekeringsadviseur Rekening Courantnummer Kenmerk verzekeringsadviseur Gegevens aanvrager Geslacht n M n V Privéadres Postcode/plaatsnaam Geboortedatum Bankrekeningnummer
Nadere informatieAanmelding AVAZ. 1. Gegevens verzekeringnemer. 2. Basisgegevens. 3. Persoonlijke gegevens
Aanmelding AVAZ pagina 01 06 1. Gegevens verzekeringnemer a. volledige naam en voorletters b. geboortedatum en geslacht man vrouw c. burgerservicenummer d. hoofdberoep e. adres f. postcode en plaats g.
Nadere informatieNationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso
Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten
Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en nummer : Postcode en
Nadere informatieAanvraagformulier Watersport
Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer 3 0 7 9 9 Gegevens aanvrager voorletter(s) tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Geboortedatum
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel
AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieVoorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket Reaal Pakket voor de zaak
Voorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket Reaal Pakket voor de zaak Schadeverzekeringen Algemeen 03 100 16-01 Deze algemene voorwaarden gelden voor alle schadeverzekeringen van het Reaal Goed Geregeld Pakket
Nadere informatie