Woonboot. verzekering

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Woonboot. verzekering"

Transcriptie

1 verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboedel automatisch geïndexeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren

2 verzekering Woonboot De Unigarant Woonbootverzekering biedt een ruime dekking voor uw woonboot en de bijbehorende inboedel. Ook de Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) is in deze verzekering opgenomen die u te allen tijde de nodige zekerheid geeft. Een ongeluk zit immers in een klein hoekje. De woonbootverzekering geldt alleen op de vaste ligplaats, evenals tijdens het transport binnen de gemeente van de ligplaats of naar de dichtstbijzijnde hellingplaats of dok. Casco verzekering De woonboot kan op basis van de dagwaarde of de herbouwwaarde worden verzekerd. Indien de woonboot in een goede onderhoudstoestand verkeert, is dekking op basis van herbouwwaarde mogelijk. Woonboten met een stalen moeten elke vier jaar een onderhoudsbeurt krijgen. In verband met ontwikkeling van de waarde van het en overige prijsstijgingen, vindt elke vijf jaar een her-inspectie en waardevaststelling plaats van het. Bij uw dekking is glasbreuk standaard gratis meeverzekerd. Bij stormschade geldt een eigen risico van 125,- per gebeurtenis. Inboedel Uw inboedel in de woonboot kan alleen gecombird met een Casco verzekering worden meeverzekerd. U bent automatisch verzekerd tegen de huidige marktwaarde bij prijsstijgingen, doordat uw inboedel standaard wordt geïndexeerd.

3 U kunt kiezen uit drie dekkingsvarianten: Uitgebreid, Brand+Diefstal+WA en alleen Brand. Voor een viertal stedengebieden geldt bij diefstal een eigen risico van 250,- per gebeurtenis. Dit eigen risico kan worden afgekocht tegen een premietoeslag van slechts 50,- per jaar. Amsterdam - postcode 1000 t/m 1109 Den Haag - postcode 2500 t/m 2599 Rotterdam - postcode 3000 t/m 3099 Utrecht - postcode 3500 t/m 3599 Aansprakelijkheid Een ongeluk zit in een klein hoekje. Zonder het te willen kunt u met uw woonboot schade toebrengen aan een ander, waardoor u voor enorme kosten kan komen te staan. Met onze Woonbootverzekering zijn kosten voor dit soort situaties gedekt (behalve wanr u alleen voor de branddekking kiest). 10% korting bij alarminstallatie Als uw woonboot is voorzien van een goedgekeurde en gecertificeerde alarminstallatie, krijgt u op uw inboedel een korting van 10%. Bij de alarminstallatie dient een onderhoudscontract te zijn afgesloten. Jaarpremies Jaarpremie woonboot Casco Woonboot Betonnen Stalen Uitgebreid 5 6 Brand + diefstal + WA* 4 5 Brand 3 4 * tot ,- Jaarpremie inboedel over nieuwwaarde Inboedel Woonboot Betonnen Stalen Uitgebreid 5 6 Brand + diefstal 4 5 Brand 3 4 Toelichting premievaststelling Tegen dagwaarde Voor woonboten die op basis van dagwaarde verzekerd worden, geldt als premiegrondslag de helft van de huidige herbouwwaarde, verhoogd met de helft van de huidige dagwaarde. De dagwaarde mag hierbij niet lager worden gesteld dan 70% van de huidige herbouwwaarde. Tegen herbouwwaarde: Voor nieuwe woonboten en voor woonboten die op basis van herbouwwaarde verzekerd worden, geldt als premiegrondslag de huidige herbouwwaarde van de woonboot met opbouw. Dit is exclusief de ligplaats, schuren en de huishoudelijke inboedel. Aan de inhoud van deze brochure kunnen geen andere rechten worden ontleend dan vermeld in de voorwaarden. Voor deze verzekring brengen wij u kosten en 7% assurantiebelasting in rekening. De gemaakte kosten zijn voor het opmaken van de polis en het uitvoeren van een mutatie van de polis.

4 AANVRAAG/WIJZIGING WOONBOOTVERZEKERING Dit formulier wordt automatisch verwerkt. A.u.b. één letter/cijfer per hokje in blokletters invullen! 1. Verzekeringnemer documentcode naam voornamen (1e voluit) straat en huisnummer M V postcode woonplaats telefoon werk Postbank- of bankrekeningnr telefoon privé geboortedatum nationaliteit beroep burgerlijke staat 2. Gegevens woonboot soort, type woonboot heeft woonboot een naam? registratienummer gehuwd samenwonend alleenstaand naam partner ponton bak tjalk anders, n.l. ja, n.l. bouwaard gebouwd door staal/ijzer beton hout bouwjaar opbouw opgebouwd door bouwjaar omschrijving in meters lengte breedte diepgang opbouw omschrijving in meters lengte breedte hoogte 3. Locatie omschrijving ligplaats risico-adres postcode woonplaats 4. Eigenaar woonboot bent u de eigenaar? ja, sinds wanr? (d-m-j), naam eigenaar straat en huisnummer postcode, woonplaats naam vorige eigenaar aankoopbedrag is de woonboot bij de aankoop op de helling geweest? werfverklaring of hellingsrapport aanwezig ja ja, bij welke werf?

5 AANVRAAG/WIJZIGING VERVOLG WOONBOOTVERZEKERING Dit formulier wordt automatisch verwerkt. A.u.b. één letter/cijfer per hokje in blokletters invullen! is de woonboot door een deskundige onderzocht ja, door wie? documentcode waar? 5. Bewoning zijn er lekkages of andere gebreken geconstateerd ja, welke? doeleinde gebruik bewoning weekend verblijf en/of vakantiegebruik frequentie van bewoning anders, n.l. permanent tijdelijk is er sprake van toezicht? ja, op welke wijze? wordt de woonboot verhuurd? ja, aan 6. Voorzieningen alarminstallatie aanwezig ja, type brandblusapparaat aan boord ja, type soort onderhoudscontract (kopie met de aanvraag meesturen a.u.b.) is het met een motor uitgerust ja, wordt er met de woonboot gevaren? ja 7. Verzekering gewenste ingangsdatum (d-m-j) (onder voorbehoud van acceptatie) contractduur 5 jaar 3 jaar (3% premietoeslag) 1 jaar (5% premietoeslag) soort verzekering, met als dekking uitgebreid brand, diefstal en WA brand op basis van herbouwwaarde dagwaarde inboedel, met als dekking uitgebreid diefstal en brand brand wenst u het eigen risico van 250,- m.b.t. het risico van diefstal op de inboedel af te kopen (geldt alleen voor steden waarop dit eigen risico van toepassing is) ja verzekerde bedragen inboedel bestaat meer dan 10% van het verzekerd bedrag aan inboedel uit sieraden en kostbaarheden ja, n.l. % wilt u eventuele opstallen aan wal meeverzekeren ja, waaruit bestaan deze? wat is de waarde?

6 AANVRAAG/WIJZIGING VERVOLG WOONBOOTVERZEKERING Dit formulier wordt automatisch verwerkt. A.u.b. één letter/cijfer per hokje in blokletters invullen! 8. Premiebetaling documentcode betaling per jaar halfjaar (opslag 3%) Machtiging tot automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Unigarant NV verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering automatisch af te schrijven van zijn / haar kwartaal (opslag 5%) girorekening bankrekening maand (opslag 7%) (automatische incasso door Unigarant verplicht) handtekening voor akkoord automatische incasso per acceptgiro automatische incasso (de machtiging tot automatische incasso ondertekenen a.u.b.) 9. Slotvragen Hebt u, of een andere belanghebbende bij deze ja, toelichting verzekering, Omvang van al de eens mededelingsplicht eerder Als schade aanvrager geleden bent als gevolg u verplicht de vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. De vragen gelden ook voor een bekende van gebeurtenissen als derde gedekt die op wordt de nu meeverzekerd aangevraagde belanghebbende). of soortgelijke Bij de beantwoording is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden bij bijvoorbeeld uw echtgeno(o)t(e), partner, kinderen of iemand die recht kan krijgen op een uitkering (verder te noemen deze verzekering. verzekering(en)? Vragen waarvan u het antwoord al bij ons bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Zijn er feiten en omstandigheden die vanaf nu tot de polisafgifte bekend worden, dan dient u die alsnog aan ons mede te delen. Gevolgen van tekortkomingen in de mededelingsplicht Indien Loopt u niet er of bij niet een volledig maatschappij hebben een het soortgelijke recht de verzekering op te zeggen als wij bij kennis over de ware stand van zaken de verzekering nooit zouden hebben gesloten. aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. ja, maatschappij Wij Dit recht hebben verzekering? wij ook bij opzet tot misleiding. Dit is vastgelegd in de artikelen 7: Burgerlijk Wetboek. polisnummer Verantwoordelijkheid ondertekening U bent verantwoordelijk voor de juiste beantwoording per (d-m-j) van de vragen in het aanvraagformulier ook al vult een ander het formulier voor u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Verzekeringsvoorwaarden Heeft een maatschappij u en premiebetaling ja, maatschappij ooit een verzekering geweigerd, Door opgezegd ondertekening of daaraan verklaart u dat u deze verzekering volgens het premietarief en onze verzekeringsvoorwaarden wenst aan te gaan. Bij beperkende niet betaling voorwaarden van een premie en daarmee polisnummer samenhangende kosten bent u aansprakelijk voor alle gerechtelijke en buitengerechtelijke kosten. Onze verzekeringsvoorwaarden gesteld? kunt u bekijken/downloaden op per (d-m-j) Bedenktijd Na ontvangst Wat was van de hiervan polis heeft u 14 dagen bedenktijd om de verzekering ongedaan te maken. de reden? Privacy Bent u, of een andere De belanghebbende op dit formulier bij ingevulde deze persoonsgegevens en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens gebruiken wij voor het accepteren van de verzekering, in de laatste aanvraag, het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst, relatiebeheer en fraudepreventie. Ook kunnen wij deze gegevens gebruiken om u te informeren acht jaar over in aanraking voor u relevante producten en diensten. geweest met politie of ja, toelichting justitie? Bijvoorbeeld omdat u, Klachten of een andere belanghebbende, werd naar verdacht aanleiding van van (het sluiten van) de verzekeringsovereenkomst kunt u schriftelijk indienen bij de directie van Unigarant NV (Postbus Klachten het plegen van een strafbaar feit 50000, (waar 7900 ook RP overtredingen Hoogeveen) en/of bij de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen (Postbus 93560, 2509 AN Den Haag). onder vallen)? Ondertekening Zo U ja, verklaart geef dan met aan de om ondertekening welk van dit formulier dat alle vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee strafbaar de feit aangevraagde het ging, of verzekering wilt sluiten. het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden). N.B. Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden.

7 AANVRAAG/WIJZIGING AANVRAAG/WIJZIGING postcode 4. Eigenaar woonboot VERVOLG WOONBOOTVERZEKERING VERVOLG WOONBOOTVERZEKERING bent u de eigenaar? naam vorige eigenaar straat en huisnummer postcode, ja, sinds wanr? woonplaats (d-m-j), naam eigenaar woonplaat Dit formulier wordt automatisch verwerkt. A.u.b. één letter/cijfer per hokje in blokletters invullen! aankoopbedrag straat en huisnummer documentcode is de woonboot bij Dit Algemene Ondertekening formulier gegevens wordt automatisch verwerkt. A.u.b. één letter/cijfer per hokje in blokletters de invullen! aankoop op de documentcode helling geweest? postcode, woonplaats ja, bij welke werf? De contracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat 10. Ondertekening overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit los Bent van u of de een premievervaldatum. andere belanghebbende, U kunt zelf in aangeven de laatste voor acht welke jaar con- in aanraking geweest met politie werfverklaring of justitie? naam vorige of recht is vastgelegd in hellingsrapport artikel 251 Wetboek van Koophandel. De Bijvoorbeeld contracttermijn u kiest. omdat is Bedenk u werd looptijd hierbij verdacht van dat de u verzekering. van de het plegen Deze in van termijn principe een strafbaar staat pas feit? overeenkomst ongeldig verklaren, aanwezig eigenaar al dan niet ja met premierestitutie. Dit los kunt van opzeggen de premievervaldatum. aan het eind van U de kunt gekozen zelf aangeven contracttermijn voor welke (waarbij contracttermijn u een opzegtermijn u kiest. Bedenk van 3 maanden hierbij dat in u acht de verzekering moet nemen). in principe De gekozen pas Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. kunt contracttermijn Zo ja, opzeggen geef dan aan bepaalt aan het om eind de welk hoogte van strafbaar de van gekozen de feit premie. het contracttermijn ging, of het tot (waarbij een rechtszaak eventueel is gekomen, nadere wat gegevens het aankoopbedrag resultaat gevraagd. Deze worden door Unigarant u daarvan een opzegtermijn was en of van eventuele 3 maanden (straf)maatregelen in acht moet nemen). al zijn De uitgevoerd. gekozen (U kunt deze Bij verwerkt de informatie aanvraag ten behoeve desgewenst van is de een van woonboot het verzekering aangaan bij worden uitvoeren persoonsgegevens van verzekeringsovereenkomsten nadere en gegevens de het aankoop beheren gevraagd. op van de Deze worden door Unigarant verwerkt ten behoeve en contracttermijn U vertrouwelijk verklaart met aan de bepaalt ondertekening directie hoogte zenden). van dit de formulier premie. dat de vragen naar eventueel helling van het geweest? relaties die daaruit voortvloeien. ja, bij welke Dit werf? AANVRAAG/WIJZIGING beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid VERVOLG zijn beantwoord WOONBOOTVERZEKERING en is nodig ter ondersteuning van de aangaan bedrijfuitvoering en uitvoeren en de van fraudebestrijding verzekeringsovereenkomsten en om soortgelijke kunnen verzekering en voldoen U dat Heeft verklaart u hiermee een verzekeringsmaatschappij met de de aangevraagde ondertekening verzekering van dit u, formulier een wilt andere verkrijgen. dat belanghebbende, vragen naar ooit een werfverklaring het beheren aan wettelijke van of relaties die daaruit voortvloeien. Dit beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en hellingsrapport verplichtingen. Op dit alles is geweigerd of opgezegd? is de nodig gedragscode ter ondersteuning Verwerking van aanwezig de persoonsgegevens bedrijfuitvoering ja en verzekeringsbedrijf de fraudebestrijding dat Wanr u hiermee later, de na aangevraagde het afsluiten van verzekering de overeenkomst, wilt verkrijgen. blijkt dat u één en van om toepassing. te kunnen In voldoen deze gedragscode aan wettelijke worden verplichtingen. de rechten Op en dit plichten alles is of Zo meer ja,voeg vragen dan een onjuist toelichting of onvolledig bij, zodat hebt een ingevuld, beoordeling kan Unigarant kan plaatsvinden. de van gedragscode partijen bij die Verwerking gegevensverwerking persoonsgegevens weergegeven. verzekeringsbedrijf Dit Wanr formulier later, wordt na het automatisch afsluiten van verwerkt. de overeenkomst, A.u.b. één blijkt letter/cijfer dat u één per hokje van toepassing. blokletters In deze invullen! gedragscode worden documentcode de rechten en plichten of meer vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kan Unigarant de van partijen bij die gegevensverwerking weergegeven. 10. Datum Ondertekening (dag-maand-jaar) Plaats Handtekening verzekeringnemer De contracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat Datum (dag-maand-jaar) Plaats overeenkomst ongeldig verklaren, Handtekening al dan verzekeringnemer niet met premierestitutie. Dit los van de premievervaldatum. U kunt zelf aangeven voor welke contracttermijn u kiest. Bedenk hierbij dat u de verzekering in principe pas recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. kunt opzeggen aan het eind van de gekozen contracttermijn (waarbij u een opzegtermijn van 3 maanden in acht moet nemen). De gekozen Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en contracttermijn bepaalt de hoogte van de premie. eventueel nadere gegevens gevraagd. Deze worden door Unigarant Indien de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, bestaat de mogelijkheid dat, alvorens tot acceptatie wordt overgegaan, Unigarant NV afwijkende premie verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekerings- en Indien U verklaart voorwaarden de aard met van de stelt ondertekening en/of bijzondere het risico dit noodzakelijk van dit bepalingen formulier opmt. maakt, dat bestaat de vragen de mogelijkheid naar dat, overeenkomsten alvorens tot acceptatie en het beheren wordt van overgegaan, relaties die Unigarant daaruit voortvloeien. NV afwijkende Dit premie en beste voorwaarden weten, juist stelt en overeenkomstig en/of bijzondere de bepalingen waarheid opmt. zijn beantwoord en is nodig ter ondersteuning van de bedrijfuitvoering en de fraudebestrijding Op dat u hiermee verzekering de aangevraagde is Nederlands verzekering recht van toepassing. wilt verkrijgen. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan de directie van en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit alles is Unigarant NV, Postbus , 7900 RP Hoogeveen. Wanr het oordeel van de directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot Stichting Klachteninstituut aan de directie van Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering de gedragscode van de verzekeringsovereenkomst Verwerking persoonsgegevens kunt u voorleggen verzekeringsbedrijf Unigarant Wanr Verzekeringen, later, NV, Postbus na het afsluiten Postbus , 7900 van 93560, RP de 2509 Hoogeveen. overeenkomst, AN Den Haag. Wanr blijkt dat het u oordeel één van de van directie toepassing. voor u niet In deze bevredigend gedragscode is, kunt worden u zich de wenden rechten tot en Stichting plichten Klachten- 11. instituut of meer Assurantieadviseur vragen Verzekeringen, onjuist of Postbus onvolledig 93560, hebt 2509 ingevuld, AN Den kan Haag. Unigarant de van partijen bij die gegevensverwerking weergegeven. 11. Assurantieadviseur Datum (dag-maand-jaar) Plaats TP-nummer Handtekening verzekeringnemer TP-nummer Indien de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, bestaat de mogelijkheid dat, alvorens tot acceptatie wordt overgegaan, Unigarant NV afwijkende premie en voorwaarden stelt en/of bijzondere bepalingen opmt. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan de directie van Unigarant NV, Postbus , 7900 RP Hoogeveen. Wanr het oordeel van de directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. 11. Assurantieadviseur TP-nummer Unigarant N.V., postbus RP te Hoogeveen, handelsregister nr De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. WNB01AV (05.04) (01.06)

8 Auto Motor Fiets Bromfiets Reis Caravan Kampeerauto Oldtimer Recreatie Boot Woonhuis Inboedel Aansprakelijkheid Rechtsbijstand Gezinsongevallen Woonboot WNB01AV (08-05)

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

Woonboot. verzekering

Woonboot. verzekering verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboel automatisch geïnxeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren verzekering Woonboot De Unigarant Woonbootverzekering

Nadere informatie

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

ZelfstandigVerzekerd aanvraag ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Pakket voor Vereniging van Eigenaren

Pakket voor Vereniging van Eigenaren Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag intermediair intermediairnummer 001 3582(0507)a adresgegevens intermediair (of stempel) Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag  1. aanvraag betreft

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Aanvraagformulier Watersport

Aanvraagformulier Watersport Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer Gegevens aanvrager voorletters tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Telefoon Mobiel E-mail Bankrekeningnr.

Nadere informatie

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Nieuwe verzekering. Contractduur: 5 jaar 3jaar(3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) Ingangsdatum van de verzekering: / / 1.Verzekeringnemer Naam en

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

Aanvraag Tandartskostenverzekering

Aanvraag Tandartskostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Tandartskostenverzekering Verzekeringnemer Naam bedrijf: (indien collectief verzekerd)

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

UNETO-VNI Verzekeringen

UNETO-VNI Verzekeringen Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Nederland Offerte Aanvraag Naam bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode en Woonplaats Contactpersoon Telefoon

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

AVF Allianz WGA ERD Verzekering

AVF Allianz WGA ERD Verzekering AVF Allianz WGA ERD Verzekering Verzekeringnemer (aanvrager) Bedrijfsnaam: Adres: Postcode en plaats: Bankrekeningnummer Uitgangspunten Bedrijfssector: Aantal medewerkers: Verwacht premieloon: Rechtsbijstand

Nadere informatie

Onbezorgd genieten van uw vakantie

Onbezorgd genieten van uw vakantie Aflopende Reis- en Annuleringskostenverzekering Onbezorgd genieten van uw vakantie In deze brochure bieden wij u algemene productinformatie en een beknopt overzicht van productkenmerken. Wilt u meer informatie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Watersport

Aanvraagformulier Watersport Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer 3 0 7 9 9 Gegevens aanvrager voorletter(s) tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Geboortedatum

Nadere informatie

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties Acceptatievragen Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen, stichtingen en coöperaties Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als

Nadere informatie

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis Acceptatievragen Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Basis Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht

Nadere informatie

Acceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. VVE s

Acceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. VVE s Acceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor VVE s Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer

Nadere informatie

Geachte heer, mevrouw,

Geachte heer, mevrouw, Leden en marketing Afdeling Multimediale Uitgeverij - Watersport Contactpersoon Nasreen Shaik Roestali telefoon 088-2695020 faxnummer 088-2696459 onderwerp Waterscooter/jetskiverzekering voorwaarden WSP

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD

Nadere informatie

Risicoverzekering aanvraag

Risicoverzekering aanvraag 001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1.

Aanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1. Aanvraagformulier Projectverzekering 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon/Fax 1.4 E-mail 1.5 KvK inschrijvingsnummer 1.6 Aard van het bedrijf 1.7 Sinds wanneer

Nadere informatie

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1 DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen Grafmonumentenverzekering Grafmonumentenverzekering Een grafsteen of urn is een tastbare herinnering aan iemand die u dierbaar is. Als daar iets mee gebeurt, is het belangrijk

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag? Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraag Premium Auto Polis

Aanvraag Premium Auto Polis Aanvraag Premium Auto Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Transport Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam Adres

Nadere informatie

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk Aanvraagformulier Operationele Techniekverzekering 1. Verzekeringnemer Naam:... Adres:... Postcode en vestigingsplaats:... Telefoonnummer:... Telefoonnummer mobiel:... E-mailadres:... Website:... Datum

Nadere informatie

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie

Nadere informatie

Vragenformulier CAR Online

Vragenformulier CAR Online Vragenformulier CAR Online Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking.

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking. BOVAG-caravanpolis Met de BOVAG-caravanpolis van Polis Direct bent u voordelig verzekerd tegen aantrekkelijke voorwaarden. U kunt kiezen voor een beperkte of een uitgebreide dekking. U start met 10% no-claimkorting

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartskosten

Aanvraagformulier Tandartskosten Aanvraagformulier Tandartskosten Tandartskostenverzekering Vergoeding TKV Totaal Vergoed wordt 75% van alle medisch noodzakelijke behandelingen en/of verrichtingen, uitgevoerd door een tandarts (uitgaande

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters

Nadere informatie

Ziekteverzuim polisnummer. WIA-aanvullingsverzekering polisnummer. WGA-gatverzekering (Plus) polisnummer

Ziekteverzuim polisnummer. WIA-aanvullingsverzekering polisnummer. WGA-gatverzekering (Plus) polisnummer WGA-eigenrisicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering zonder voorafgaande offerte mutatie polis nummer vervolg op offerte nummer gewenste ingangsdatum 1 januari 20 1 juli 20 contractduur

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier MotorZekerPakket

Aanvraagformulier MotorZekerPakket Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:

Nadere informatie

Combinatie-aanvraagformulier ZZP

Combinatie-aanvraagformulier ZZP Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen? Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Bankrekeningnummer E-mailadres Website Risico-adres

Nadere informatie

ANWB Assurantiën Schade aangifteformulier reisverzekering

ANWB Assurantiën Schade aangifteformulier reisverzekering ANWB Assurantiën Schade aangifteformulier reisverzekering Documentcode 2 1 7 1 Soort reisverzekering Doorlopende Reisverzekering Kortlopende Reisverzekering Afgifte- of Verzekering gesloten op Verzekerde

Nadere informatie

Combinatie-aanvraagformulier ZZP

Combinatie-aanvraagformulier ZZP Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het

Nadere informatie

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde

Nadere informatie

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij Aandrijving O schroefas O hekaandrijving O buitenboordmotor O n.v.t. Motorvermogen in pk s Wordt het vaartuig gebruikt voor wedstrijden? O nee O ja Brandstof O benzine O diesel O lpg O n.v.t. / onbekend

Nadere informatie

MKB Pakket aanvraag. Â 1. aanvraag betreft. Â 2. pakketsamenstelling. Â 3. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

MKB Pakket aanvraag.  1. aanvraag betreft.  2. pakketsamenstelling.  3. gegevens aanvrager/verzekeringnemer MKB Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) (Niet van toepassing voor Personenauto, Bestelauto, Vrachtauto, Aanhangwagen, Ongevallen

Nadere informatie

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Gewenste ingangsdatum Assurantieadviseur Veenstra & de Jong Assurantiën Agentnummer 5512 Verzekeringsnemer Naam Voorletters / titulatuur Correspondentieadres Postcode en plaatsnaam

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Offertenummer : Offertedatum : Verzekeraar(s) : VERZEKERINGSNEMER Naam bedrijf : Adres : Postcode en vestigingsplaats : Inschrijfnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl

Nadere informatie

Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar.

Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Besloten en naamloze vennootschappen Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. 1.

Nadere informatie

Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers

Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers Wij verzoeken u alle vragen nauwkeurig en volledig te beantwoorden en aan te kruisen wat van toepassing is. Deze aanvraag betreft een: nieuwe verzekering wijziging

Nadere informatie