Woonboot. verzekering

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Woonboot. verzekering"

Transcriptie

1 verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboel automatisch geïnxeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren

2 verzekering Woonboot De Unigarant Woonbootverzekering biedt een ruime kking voor uw woonboot en bijbehoren inboel. Ook Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) is in ze verzekering opgenomen die u te allen tij nodige zekerheid geeft. Een ongeluk zit immers in een klein hoekje. De woonbootverzekering geldt alleen op vaste ligplaats, evenals tijns transport binnen gemeente ligplaats of naar dichtstbijzijn hellingplaats of dok. Casco verzekering De woonboot kan op basis dagwaar of herbouwwaar worn verzekerd. Indien woonboot in een goe onrhoudstoestand verkeert, is kking op basis herbouwwaar mogelijk. Woonboten met een stalen moeten elke vier jaar een onrhoudsbeurt krijgen. In verband met ontwikkeling waar en overige prijsstijgingen, vindt elke vijf jaar een her-inspectie en waarvaststelling plaats. Bij uw kking is glasbreuk standaard gratis meeverzekerd. Bij stormscha geldt een eigen risico 125,- per gebeurtenis. Inboel Uw inboel in woonboot kan alleen gecombird met een Casco verzekering worn meeverzekerd. U bent automatisch verzekerd tegen huidige marktwaar bij prijsstijgingen, doordat uw inboel standaard wordt geïnxeerd.

3 U kunt kiezen uit drie kkingsvarianten: Uitgebreid, Brand+Diefstal+WA en alleen Brand. Voor een viertal stengebien geldt bij diefstal een eigen risico 250,- per gebeurtenis. Dit eigen risico kan worn afgekocht tegen een premietoeslag slechts 50,- per jaar. Amsterdam - postco 1000 t/m 1109 Den Haag - postco 2500 t/m 2599 Rotterdam - postco 3000 t/m 3099 Utrecht - postco 3500 t/m 3599 Aansprakelijkheid Een ongeluk zit in een klein hoekje. Zonr te willen kunt u met uw woonboot scha toebrengen aan een anr, waardoor u voor enorme kosten kan komen te staan. Met onze Woonbootverzekering zijn kosten voor dit soort situaties gekt (behalve wanr u alleen voor brandkking kiest). 10% korting bij alarminstallatie Als uw woonboot is voorzien een goedgekeur en gecertificeer alarminstallatie, krijgt u op uw inboel een korting 10%. Bij alarminstallatie dient een onrhoudscontract te zijn afgesloten. Jaarpremies Jaarpremie woonboot Casco Woonboot Betonnen Stalen Uitgebreid 5 6 Brand + diefstal + WA* 4 5 Brand 3 4 * tot ,- Jaarpremie inboel over nieuwwaar Inboel Woonboot Betonnen Stalen Uitgebreid 5 6 Brand + diefstal 4 5 Brand 3 4 Toelichting premievaststelling Tegen dagwaar Voor woonboten die op basis dagwaar verzekerd worn, geldt als premiegrondslag helft huidige herbouwwaar, verhoogd met helft huidige dagwaar. De dagwaar mag hierbij niet lager worn gesteld dan 70% huidige herbouwwaar. Tegen herbouwwaar: Voor nieuwe woonboten en voor woonboten die op basis herbouwwaar verzekerd worn, geldt als premiegrondslag huidige herbouwwaar woonboot met opbouw. Dit is exclusief ligplaats, schuren en huishoulijke inboel. Aan inhoud ze brochure kunnen geen anre rechten worn ontleend dan vermeld in voorwaarn. Voor ze verzekring brengen wij u kosten en 7% assurantiebelasting in rekening. De gemaakte kosten zijn voor opmaken polis en uitvoeren een mutatie polis.

4 AANVRAAG/WIJZIGIN G W O O NBO OTVERZEKERIN G Dit formulier wordt automatisch verwerkt. A.u.b. één letter/cijfer per hokje in blokletters invullen! 1. Verzekeringnemer documentco naam voornamen (1e voluit) straat en huisnummer M V postco woonplaats telefoon werk Postbank- of bankrekeningnr telefoon privé geboortedatum nationaliteit beroep burgerlijke staat 2. Gegevens woonboot soort, type woonboot heeft woonboot een naam? registratienummer gehuwd samenwonend alleenstaand naam partner ponton bak tjalk anrs, n.l. ja, n.l. bouwaard gebouwd door staal/ijzer beton hout bouwjaar opbouw opgebouwd door bouwjaar omschrijving in meters lengte breedte diepgang opbouw omschrijving in meters lengte breedte hoogte 3. Locatie omschrijving ligplaats risico-adres postco woonplaats 4. Eigenaar woonboot bent u eigenaar? ja, sinds wanr? (d-m-j), naam eigenaar straat en huisnummer postco, woonplaats naam vorige eigenaar aankoopbedrag is woonboot bij aankoop op helling geweest? werfverklaring of hellingsrapport aanwezig ja ja, bij welke werf?

5 AANVRAAG/WIJZIGIN G VERVOLG W O O NBO OTVERZEKERIN G Dit formulier wordt automatisch verwerkt. A.u.b. één letter/cijfer per hokje in blokletters invullen! is woonboot door een skundige onrzocht ja, door wie? documentco waar? 5. Bewoning zijn er lekkages of anre gebreken geconstateerd ja, welke? doelein gebruik bewoning weekend verblijf en/of vakantiegebruik frequentie bewoning anrs, n.l. permanent tijlijk is er sprake toezicht? ja, op welke wijze? wordt woonboot verhuurd? ja, aan 6. Voorzieningen alarminstallatie aanwezig ja, type brandblusapparaat aan boord ja, type soort onrhoudscontract (kopie met aanvraag meesturen a.u.b.) is met een motor uitgerust ja, wordt er met woonboot gevaren? ja 7. Verzekering gewenste ingangsdatum (d-m-j) (onr voorbehoud acceptatie) contractduur 5 jaar 3 jaar (3% premietoeslag) 1 jaar (5% premietoeslag) soort verzekering, met als kking uitgebreid brand, diefstal en WA brand op basis herbouwwaar dagwaar inboel, met als kking uitgebreid diefstal en brand brand wenst u eigen risico 250,- m.b.t. risico diefstal op inboel af te kopen (geldt alleen voor sten waarop dit eigen risico toepassing is) ja verzeker bedragen inboel bestaat meer dan 10% verzekerd bedrag aan inboel uit sieran en kostbaarhen ja, n.l. % wilt u eventuele opstallen aan wal meeverzekeren ja, waaruit bestaan ze? wat is waar?

6 AANVRAAG/WIJZIGIN G VERVOLG W O O NBO OTVERZEKERIN G Dit formulier wordt automatisch verwerkt. A.u.b. één letter/cijfer per hokje in blokletters invullen! 8. Premiebetaling documentco betaling per jaar halfjaar (opslag 3%) Machtiging tot automatische incasso Voor zover incasso wordt verzorgd door Unigarant NV verzoekt onrgeteken verschuldig bedragen voor aangegeven verzekering automatisch af te schrijven zijn / haar kwartaal (opslag 5%) girorekening bankrekening maand (opslag 7%) (automatische incasso door Unigarant verplicht) handtekening voor akkoord automatische incasso per acceptgiro automatische incasso ( machtiging tot automatische incasso onrtekenen a.u.b.) 9. Slotvragen Hebt u, of een anre belanghebben bij ze ja, toelichting verzekering, Omg al eens melingsplicht eerr Als scha aanvrager gelen bent als gevolg u verplicht vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorn. De vragen geln ook voor een beken gebeurtenissen als r gekt die op wordt nu meeverzekerd aangevraag belanghebben). of soortgelijke Bij beantwoording is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die anre belanghebbenn bij bijvoorbeeld uw echtgeno(o)t(e), partner, kinren of iemand die recht kan krijgen op een uitkering (verr te noemen ze verzekering. verzekering(en)? Vragen waar u antwoord al bij ons bekend veronrstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorn. Zijn er feiten en omstandighen die af nu tot polisafgifte bekend worn, dan dient u die alsnog aan ons me te len. Gevolgen tekortkomingen in melingsplicht Indien Loopt u niet er of bij niet een volledig maatschappij hebben een soortgelijke recht verzekering op te zeggen als wij bij kennis over ware stand zaken verzekering nooit zoun hebben gesloten. aan uw melingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe lein dat recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. ja, maatschappij Wij Dit recht hebben verzekering? wij ook bij opzet tot misleiding. Dit is vastgelegd in artikelen 7: Burgerlijk Wetboek. polisnummer Verantwoorlijkheid onrtekening U bent verantwoorlijk voor juiste beantwoording per (d-m-j) vragen in aanvraagformulier ook al vult een anr formulier voor u in. Wij moeten immers aan hand gegeven antwoorn een juiste inschatting te verzekeren risico kunnen maken. Verzekeringsvoorwaarn Heeft een maatschappij u en premiebetaling ja, maatschappij ooit een verzekering geweigerd, Door opgezegd onrtekening of daaraan verklaart u dat u ze verzekering volgens premietarief en onze verzekeringsvoorwaarn wenst aan te gaan. Bij beperken niet betaling voorwaarn een premie en daarmee polisnummer samenhangen kosten bent u aansprakelijk voor alle gerechtelijke en buitengerechtelijke kosten. Onze verzekeringsvoorwaarn gesteld? kunt u bekijken/downloan op per (d-m-j) Benktijd Na ontgst Wat was hier polis heeft u 14 dagen benktijd om verzekering ongedaan te maken. ren? Privacy Bent u, of een anre De belanghebben op dit formulier bij ingevul ze persoonsgegevens en eventueel nar over te leggen persoonsgegevens gebruiken wij voor accepteren verzekering, in laatste aanvraag, uitvoeren een verzekeringsovereenkomst, relatiebeheer en fraupreventie. Ook kunnen wij ze gegevens gebruiken om u te informeren acht jaar over in aanraking voor u relete producten en diensten. geweest met politie of ja, toelichting justitie? Bijvoorbeeld omdat u, Klachten of een anre belanghebben, werd naar verdacht aanleiding ( sluiten ) verzekeringsovereenkomst kunt u schriftelijk indienen bij directie Unigarant NV (Postbus Klachten plegen een strafbaar feit 50000, (waar 7900 ook RP overtredingen Hoogeveen) en/of bij Stichting Klachteninstituut Verzekeringen (Postbus 93560, 2509 AN Den Haag). onr vallen)? Onrtekening Zo U ja, verklaart geef dan met aan om onrtekening welk dit formulier dat alle vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee strafbaar feit aangevraag ging, of verzekering wilt sluiten. tot een rechtszaak is gekomen, wat resultaat daar was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. (U kunt ze informatie sgewenst vertrouwelijk aan directie zenn). N.B. Bij beantwoording ze vraag is niet alleen eigen wetenschap aanvrager bepalend, maar ook die anre belanghebbenn.

7 postco woonplaat straat en huisnummer 4. Eigenaar woonboot AA N VRAA G / W IJ Z I G I N G AA N VRAA G / W IJ Z I G I N G bent u eigenaar? ja, sinds wanr? (d-m-j) postco, woonplaats VERV O L G W O O N B O O TVER Z EKERI N G VERV O L G naam vorige W O O N B O O TVER Z EKERI N G eigenaar, naam eigenaar straat en huisnummer documentco is woonboot bij aankoop op documentco 9.itAlgemene Onrtekening D10. for mulier gegevens wordt automatisch verwerkt. A.u.b. één letter/cijfer per hokje in blokletters invullen! postco, woonplaats ja, bij welke werf? helling geweest? De is looptijd verzekering. Deze termijn staat overeenkomst ongeldig verklaren, al of dan niet met premierestitutie. Dit 10. Onrtekening naam vorige Bent u of anre belanghebben, laatstevoor acht jaar conin aanraking geweest met politiewerfverklaring of justitie? los een premievervaldatum. U kunt zelfinaangeven welke recht is vastgelegd in hellingsrapport artikeleigenaar 251 Wetboek Koophanl. aanwezig tracttermijn u kiest. hierbij verzekering in principe pas Bijvoorbeeld omdat u werd verdacht plegen een strafbaar feit?overeenkomst ongeldig verklaren, De isbenk looptijd dat uverzekering. Deze termijn staat al dan nietjamet premierestitutie. Dit kunt opzeggen aan eind U gekozen (waarbij los premievervaldatum. kunt zelf aangeven voor welke conrecht isaanvraag vastgelegd in een artikel 251 Wetboek Koophanl. Bij verzekering worn persoonsgegevens en utracttermijn een opzegtermijn 3 maann in uacht moet nemen). De gekozen u kiest. Benk hierbij dat verzekering in principe pas Zo ja,opzeggen geef danaan aan omeind welk strafbaar ging, of tot een rechtszaak is gekomen, watgegevens resultaat aankoopbedrag eventueel nare gevraagd. Deze worn door Unigarant bepaalt hoogte feit premie. kunt gekozen (waarbij was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn De uitgevoerd. sgewenst Bij informatie aanvraag een verzekering persoonsgegevens en udaar een opzegtermijn 3 maann in acht moet nemen). gekozen (U kunt ze verwerkt ten behoeve aangaan en uitvoeren verzekeringsis woonboot bij worn aankoop op eventueel nareengegevens gevraagd. Deze worn door Unigarant bepaalt hoogte dit formulier premie. dat vragen naar vertrouwelijk directie zenn). U verklaart metaan onrtekening overeenkomsten beheren relaties die daaruit voortvloeien. ja, bij welkedit werf? helling geweest? behoeve en uitvoeren verzekeringsbeste weten, waarheid zijn beantwoord AA N VRAA G /juist W IJen Z I overeenkomstig GING VERV O L G W OenO N B O verwerkt Onodig TVER Z EKERI N Gaangaan is terten onrsteuning bedrijfuitvoering en fraubestrijding U verklaart metaangevraag onrtekeningverzekering ditu,formulier dat belanghebben, vragen naar ooit een werfverklaring overeenkomsten en beheren ofrelaties die daaruit voortvloeien. dat u hiermee verkrijgen. Heeft een verzekeringsmaatschappij eenwilt anre soortgelijke en om te kunnenverzekering voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit allesdit is hellingsrapport beste weten,ofjuist en overeenkomstig waarheid zijn beantwoord en is nodig ter onrsteuning persoonsgegevens bedrijfuitvoering fraubestrijding ja enverzekeringsbedrijf aanwezig geweigerd opgezegd? gedragsco Verwerking dat u hiermee verzekering wilt verkrijgen. en om te kunneninvoldoen aan wettelijke verplichtingen. Open ditplichten alles is Wanr later,naaangevraag afsluiten overeenkomst, blijkt dat u één toepassing. ze gedragsco worn rechten gedragsco Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf of vragen onjuist of onvolledig hebt een ingevuld, kan Unigarant partijen bij die gegevensverwerking weergegeven. Zomeer ja,voeg dan een toelichting bij, zodat beoorling kan plaatsvinn. later,wordt na auto afsluiten verwerkt. overeenkomst, blijktletter dat u/ cijfer één per hokje in toepassing. In ze gedragsco worn rechten en documentco plichten DWanr it formulier matisch A.u.b. één blokletters invullen! of meer vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kan Unigarant partijen bij die gegevensverwerking weergegeven. 10. Onrtekening Datum (dag-maand-jaar) Plaats Handtekening verzekeringnemer aankoopbedrag Dit formulier wordt automatisch verwerkt. A.u.b. één letter/cijfer per hokje in blokletters invullen! De is looptijd verzekering. Deze termijn staat overeenkomst ongeldig verklaren, al danverzekeringnemer niet met premierestitutie. Dit Datum maand-jaar) PlaatsconHandtekening los (dag premievervaldatum. U kunt zelf aangeven voor welke recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek Koophanl. tracttermijn u kiest. Benk hierbij dat u verzekering in principe pas kunt opzeggen aan eind gekozen (waarbij Bij aanvraag een verzekering worn persoonsgegevens en u een opzegtermijn 3 maann in acht moet nemen). De gekozen eventueel nare gegevens gevraagd. Deze worn door Unigarant bepaalt hoogte premie. Indien aard risico dit noodzakelijk maakt, bestaat mogelijkheid dat, alvorens tot acceptatie wordt overgegaan, Unigarant NV afwijken premie verwerkt ten behoeve aangaan en uitvoeren verzekeringsen voorwaarn stelt en/of bijzonre bepalingen opmt. U verklaart met onrtekening dit formulier dat vragen naar overeenkomsten en beheren relaties dieunigarant daaruit voortvloeien. Dit premie Indien aard risico dit noodzakelijk maakt, bestaat mogelijkheid dat, alvorens tot acceptatie wordt overgegaan, NV afwijken beste weten, juiststelt en overeenkomstig waarheidopmt. zijn beantwoord en is nodig ter onrsteuning bedrijfuitvoering en fraubestrijding en voorwaarn en/of bijzonre bepalingen Op verzekering is Nerlands recht toepassing. Klachten over uitvoering verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan directie dat u hiermee aangevraag verzekering wilt verkrijgen. en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit alles is Unigarant NV, Postbus , 7900 RP Hoogeveen. Wanr oorel directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenn tot Stichting Klachten gedragsco Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf Op verzekering is Nerlands recht 2509 toepassing. Klachten over uitvoering verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan directie instituut Verzekeringen, Postbus 93560, AN Den Haag. Wanr later, na afsluiten RP Hoogeveen. overeenkomst, blijkt dat één toepassing. In ze gedragsco worn rechten plichtenklachtenunigarant NV, Postbus , 7900 Wanr uoorel directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenn toten Stichting of meer vragen onjuist of onvolledig hebt Unigarant partijen bij die gegevensverwerking weergegeven. 11. Assurantieadviseur instituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509ingevuld, AN Den kan Haag. 11. Assurantieadviseur Datum (dag-maand-jaar) Plaats TP-nummer Handtekening verzekeringnemer TP-nummer Indien aard risico dit noodzakelijk maakt, bestaat mogelijkheid dat, alvorens tot acceptatie wordt overgegaan, Unigarant NV afwijken premie en voorwaarn stelt en/of bijzonre bepalingen opmt. Op verzekering is Nerlands recht toepassing. Klachten over uitvoering verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan directie Unigarant NV, Postbus , 7900 RP Hoogeveen. Wanr oorel directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenn tot Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. 11. Assurantieadviseur TP-nummer Unigarant N.V., postbus RP te Hoogeveen, hanlsregister nr De verzeker risico s worn gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. WNB01AV (05.04) (01.06) WNB01AV

8 Auto Motor Fiets Bromfiets Reis Cara Kampeerauto Oldtimer Recreatie Boot Woonhuis Inboel Aansprakelijkheid Rechtsbijstand Gezinsongevallen Woonboot WNB01AV (08-05)

Woonboot. verzekering

Woonboot. verzekering verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboedel automatisch geïndexeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren verzekering Woonboot De Unigarant

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

ZelfstandigVerzekerd aanvraag ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld

Nadere informatie

Pakket voor Vereniging van Eigenaren

Pakket voor Vereniging van Eigenaren Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag intermediair intermediairnummer 001 3582(0507)a adresgegevens intermediair (of stempel) Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag  1. aanvraag betreft

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie

Aanvraagformulier Watersport

Aanvraagformulier Watersport Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer Gegevens aanvrager voorletters tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Telefoon Mobiel E-mail Bankrekeningnr.

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Aanvraag Tandartskostenverzekering

Aanvraag Tandartskostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Tandartskostenverzekering Verzekeringnemer Naam bedrijf: (indien collectief verzekerd)

Nadere informatie

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Nieuwe verzekering. Contractduur: 5 jaar 3jaar(3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) Ingangsdatum van de verzekering: / / 1.Verzekeringnemer Naam en

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Onbezorgd genieten van uw vakantie

Onbezorgd genieten van uw vakantie Aflopende Reis- en Annuleringskostenverzekering Onbezorgd genieten van uw vakantie In deze brochure bieden wij u algemene productinformatie en een beknopt overzicht van productkenmerken. Wilt u meer informatie

Nadere informatie

UNETO-VNI Verzekeringen

UNETO-VNI Verzekeringen Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Nederland Offerte Aanvraag Naam bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode en Woonplaats Contactpersoon Telefoon

Nadere informatie

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden

Nadere informatie

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties Acceptatievragen Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen, stichtingen en coöperaties Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als

Nadere informatie

Risicoverzekering aanvraag

Risicoverzekering aanvraag 001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis Acceptatievragen Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Basis Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Grafmonumentenverzekering Klaverblad Verzekeringen Grafmonumentenverzekering Grafmonumentenverzekering Een grafsteen of urn is een tastbare herinnering aan iemand die u dierbaar is. Als daar iets mee gebeurt, is het belangrijk

Nadere informatie

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Transport Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam Adres

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

Ziekteverzuim polisnummer. WIA-aanvullingsverzekering polisnummer. WGA-gatverzekering (Plus) polisnummer

Ziekteverzuim polisnummer. WIA-aanvullingsverzekering polisnummer. WGA-gatverzekering (Plus) polisnummer WGA-eigenrisicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering zonder voorafgaande offerte mutatie polis nummer vervolg op offerte nummer gewenste ingangsdatum 1 januari 20 1 juli 20 contractduur

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1 DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

AVF Allianz WGA ERD Verzekering

AVF Allianz WGA ERD Verzekering AVF Allianz WGA ERD Verzekering Verzekeringnemer (aanvrager) Bedrijfsnaam: Adres: Postcode en plaats: Bankrekeningnummer Uitgangspunten Bedrijfssector: Aantal medewerkers: Verwacht premieloon: Rechtsbijstand

Nadere informatie

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking.

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking. BOVAG-caravanpolis Met de BOVAG-caravanpolis van Polis Direct bent u voordelig verzekerd tegen aantrekkelijke voorwaarden. U kunt kiezen voor een beperkte of een uitgebreide dekking. U start met 10% no-claimkorting

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartskosten

Aanvraagformulier Tandartskosten Aanvraagformulier Tandartskosten Tandartskostenverzekering Vergoeding TKV Totaal Vergoed wordt 75% van alle medisch noodzakelijke behandelingen en/of verrichtingen, uitgevoerd door een tandarts (uitgaande

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1.

Aanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1. Aanvraagformulier Projectverzekering 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon/Fax 1.4 E-mail 1.5 KvK inschrijvingsnummer 1.6 Aard van het bedrijf 1.7 Sinds wanneer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Bankrekeningnummer E-mailadres Website Risico-adres

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar.

Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Besloten en naamloze vennootschappen Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. 1.

Nadere informatie

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer

Nadere informatie

Vragenformulier CAR Online

Vragenformulier CAR Online Vragenformulier CAR Online Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

Aanvraag Premium Auto Polis

Aanvraag Premium Auto Polis Aanvraag Premium Auto Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel

Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van uw assurantietussenpersoon.

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag? Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Verzekeringspakket voor starters

Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen? Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk Aanvraagformulier Operationele Techniekverzekering 1. Verzekeringnemer Naam:... Adres:... Postcode en vestigingsplaats:... Telefoonnummer:... Telefoonnummer mobiel:... E-mailadres:... Website:... Datum

Nadere informatie

Huwelijksdagverzekering

Huwelijksdagverzekering Huwelijksdagverzekering Aanvraag Voor de klant Intermediair Adresgegevens intermediair Intermediairnummer Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen Aanvraagformulier Bromfietsverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier (mede) verzekerde

Aanvraagformulier (mede) verzekerde Aanvraagformulier (mede) verzekerde Beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Dit aanvraagformulier maakt deel uit van de beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van: Naam verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Bokhorst Verzekeringen en Rialto. Tóch verzekerd. Bokhorst Verzekeringen Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstand- verzekering

Bokhorst Verzekeringen en Rialto. Tóch verzekerd. Bokhorst Verzekeringen Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstand- verzekering Bokhorst Verzekeringen en Rialto. Tóch verzekerd Bokhorst Verzekeringen Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstand- verzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft

Nadere informatie

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstandverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstandverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstandverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

wijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders

wijziging bestaande verzekering, polisnummer Naam en voorletter(s) man vrouw Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders Voorwaardenblad 382.20.1305 Garageverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-12 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie