Aanvraag/wijziging Privé Pakket

Transcriptie

1 Aanvraag/wijziging Privé Pakket Aanvraag nieuwe verzekering Wijziging op polisnummer Ingangs-/wijzigingsdatum Nummer en referentie van de assurantieadviseur Verzekeringnemer Naam en voorletters Straat en huisnummer Geboortedatum vrouw man Postcode en plaats Beroep Telefoonnummer Giro/banknummer Gezinssamenstelling gezin met kinderen gezin zonder kinderen alleenstaande alleenstaande met kinderen Gezinsleden (naast bovengenoemde aanvrager) Naam Geboortedatum vrouw man vrouw man vrouw man vrouw man Gewenste verzekeringen Categorie Wonen Categorie Personen Categorie Verkeer Categorie Recreatie Combinatiedekking Huiseigenaren Aansprakelijkheid Particulier Personenauto Doorlopende Reis Woonhuis Gezinsongevallen Motor/Scooter Caravan Inboedel Persoonlijke Ongevallen Oldtimer/Klassieker Pleziervaartuigen Kostbaarheden Rechtsbijstand Premiebetaling Gewenste betalingstermijn per jaar per halfjaar per kwartaal per maand* * automatische overschrijving verplicht Geeft u hiermee machtiging tot automatische overschrijving? ja nee Met ondertekening van het aanvraagformulier wordt tevens machtiging verleend om periodiek van zijn/haar rekening af te schrijven hetgeen verschuldigd is voor deze verzekeringsovereenkomst. Acceptatievoorwaarden - Is u of een andere verzekerde ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of op bijzondere voorwaarden aangegaan of verlengd? ja nee - Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van een verzekerde, die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als de persoon van aanvrager en/of verzekerde) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? ja nee - Heeft u of een andere verzekerde meer dan schaden in de laatste jaar gehad? ja nee Bij bevestigende beantwoording van één van deze vragen gaarne informatie op een aparte bijlage vermelden. Eindverklaring U verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Datum Plaats Handtekening verzekeringnemer Handtekening verzekeringsadviseur 706- De op dit formulier ingevulde gegevens en de eventueel nog nader te overleggen gegevens kunnen worden opgenomen in de door ons gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacy-reglement van toepassing. AXA Schade N.V. Graadt van Roggenweg 00 Postbus AP Utrecht Telefoon (00) Fax (00)

2 Categorie Wonen Gewenste contractsduur jaar ( % premiekorting) jaar Vrijwillig eigen risico geen,-,-* 0,-* * inclusief no-claimregeling eigen risico Algemeen Risicoadres als verzekeringnemer anders, nl. Hoe is de bouwaard / dakbedekking steen/hard steen/riet Is het riet geïmpregneerd met Magma 000? ja nee anders, nl. Betreft het pand een appartement? ja nee Hoe is de inbraakpreventie? normaal Borg Politiekeurmerk Veilig Wonen Combinatiedekking huiseigenaren De herbouwwaarde van het woonhuis bedraagt excl. funderingen incl. funderingen De herbouwwaarde is vastgesteld via een taxatierapport (niet ouder dan jaar), datum rapport via de woonhuiswaardemeter Bedraagt de totale waarde aan antiek, kunst, verzamelingen, audiovisuele en computerapparatuur > 7.00,-? ja nee Is een diefstaldekking voor lijfsieraden boven de.000,- gewenst? ja nee Zo ja, waarde boven de.000,-: Loopt de verzekering nog elders? nee ja, verzekerd bedrag Premie Einddatum Woonhuis De herbouwwaarde van het woonhuis bedraagt excl. funderingen incl. funderingen De herbouwwaarde is vastgesteld via een taxatierapport (niet ouder dan jaar), datum rapport via de woonhuiswaardemeter anders Dient glas te worden meeverzekerd? ja nee Loopt de verzekering nog elders? nee ja, verzekerd bedrag Premie Einddatum Inboedel De waarde van de inboedel bedraagt Bedraagt de totale waarde aan antiek, kunst, verzamelingen, audiovisuele en computerapparatuur > 7.00,- ja nee Het verzekerd bedrag is vastgesteld via inboedelmeter of inventarisatielijst anders Is een diefstaldekking voor lijfsieraden boven de.000,- gewenst? ja nee Zo ja, waarde boven de.000,-: Dient glas te worden meeverzekerd? ja nee Loopt de verzekering nog elders? nee ja, verzekerd bedrag Premie Einddatum Kostbaarheden (uitsluitend in combinatie met een inboedelverzekering of combinatiedekking Huiseigenaren) Te verzekeren voorwerpen Totale waarde Horloges Juwelen en overige sieraden Beeld en geluidsapparatuur Optische instrumenten, foto-, film- en videoapparatuur Muziekinstrumenten Schilderijen

3 Specificatie te verzekeren voorwerpen Datum aankoopnota / taxatierapport Categorie Personen Gewenste contractsduur jaar (% premiekorting) jaar Aansprakelijkheid voor particulieren Welk verzekerd bedrag per gebeurtenis is gewenst?.0.000, ,- Dient het jachtrisico te worden meeverzekerd? nee ja, aantal personen Gezinsongevallen Gewenste combinatie I A: Ouder.000,- II A: Ouder.000,- III A: Ouder 7.00,- Kind.00,- Kind.00,- Kind.70,- B:.000,- B: 0.000,- B: 7.000,- Is een verhoogde uitkering bij blijvende invaliditeit gewenst? ja nee Zijn alle medeverzekerde gezinsleden bij vraag op pagina ingevuld? ja nee Persoonlijke ongevallen Verzekerde (indien afwijkend van verzekeringnemer) Naam en voorletters vrouw man Beroepsklasse klasse (commerciële en administratieve functies) klasse (functies waarbij voornamelijk handenarbeid wordt verricht) klasse (functies waarbij zware lichamelijke arbeid wordt verricht) Verzekerde bedragen Verzekerd bedrag (rubriek A) (rubriek B) (rubriek C) Is rubriek D (geneeskundige kosten) gewenst? nee ja, verzekerd bedrag: 00,-.000,-.00,- Is een afwijkend aantal wachtdagen voor rubriek C (standaard 7 dagen) gewenst? nee ja: dagen dagen De uitkering voor rubriek C geldt periodiek niet-periodiek Is een verhoogde uitkering bij blijvende invaliditeit gewenst? ja nee Is een schoonheidsdekking tot.000,- gewenst? ja nee Bent u lichamelijk en geestelijk gezond? ja nee Rechtsbijstand Gewenste dekking Rechtsbijstand voor gezinnen en éénpersoonshuishoudens Is uitbreiding met het pluspakket gewenst? ja nee Wenst u een dekking voor alleenwonenden? ja nee Wenst u een dekking inclusief het verhuren van wooneenheden? nee ja, aantal

4 Rechtsbijstand voor verkeersdeelnemers Wenst u een dekking voor alleenwonenden? ja nee Wenst u uitsluiting van de dekking voor het verwerven, vervangen, voorhanden en onderhouden van motorrijtuigen? ja nee Is uitbreiding met het pluspakket gewenst? ja nee Categorie Verkeer Personenauto, Motor, Scooter, Oldtimer, Klassieker Regelmatige bestuurder indien afwijkend van verzekeringnemer Naam en voorletters vrouw man Geboortedatum Straat en huisnummer Postcode en plaats Aanvullende acceptatievoorwaarden Is u of andere verzekerde(n) de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? ja* nee Gebruikt één van de bestuurders medicijnen die de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden? ja* nee Heeft één van de bestuurders meer dan schaden in de laatste jaar gehad? ja* nee * Bij bevestigende beantwoording van één van deze vragen gaarne informatie op een aparte bijlage vermelden Zijn alle bestuurders gezond en zonder lichamelijke of geestelijke afwijkingen? ja nee* Zijn alle bestuurders in het bezit van een in Nederland behaald rijbewijs? ja nee* Bent u eigenaar van de auto en staat het kenteken op uw naam? ja nee* Is het woonadres van aanvrager en bestuurder(s) gelijk? ja nee* * Bij ontkennende beantwoording van één van deze vragen gaarne informatie op een aparte bijlage vermelden Gegevens motorrijtuig Het motorrijtuig betreft een personenauto motor/scooter oldtimer Merk type Kenteken Bouwjaar Gewicht in kg (bij auto) Meldcode Soort brandstof benzine diesel* LPG* * hiervoor is een kilometrage van meer dan.000 kilometer van toepassing. Cataloguswaarde Dagwaarde Waarde accessoires* * zoals LPG installatie, airconditioning, schuifdak, etc. Cilinderinhoud (bij motor/scooter) Is de auto voorzien van SCM-TNO goedgekeurde diefstal-/inbraakpreventie? nee ja, klasse svorm WA WA + volledig casco WA + beperkt casco WA + volledig casco met jaar nieuwwaarderegeling Gebruik motorrijtuig Het aantal kilometers per jaar bedraagt maximaal meer dan.000 (zie voor kilometrage oldtimer de aanvullende vragen oldtimer) Wordt de auto gebruikt: - voor vervoer van personeel ja* nee - als taxi ja* nee - als lesauto ja* nee - voor verhuur met chauffeur ja* nee - voor verhuur zonder chauffeur ja* nee Wordt de auto, met uitzondering van vakanties, veelvuldig in het buitenland gebruikt? ja* nee * Bij bevestigende beantwoording van één van deze vragen gaarne informatie op een aparte bijlage vermelden Vrijwillig eigen risico Personenauto Motor / scooter Wenst u een extra eigen risico bij cascoschaden? nee ja, 0,- 70,- 0,- 8,- 7,- 00,- 600,- 0,- 80,-

5 Schadevrij rijden Bij welke maatschappij en onder welk polisnummer bent u het laatst verzekerd geweest? Hoeveel schadevrije jaren zijn er bij de vorige maatschappij opgebouwd? (voor overname hiervan is het noodzakelijk dat een geldige, op uw naam gestelde bonus/malus-verklaring wordt ingezonden) Aanvullende vragen Oldtimer De oldtimer betreft een Personenauto Motor / Scooter Het aantal te rijden kilometers per jaar bedraagt maximaal De getaxeerde waarde incl. extra voorzieningen/meeruitvoering/accessoires bedraagt Wenst u een extra eigen risico bij cascoschaden? nee ja, 8,- 0,- Welk motorrijtuig heeft u dagelijks tot uw beschikking en bij welke maatschappij bent u hiermee verzekerd? Merk en type Kenteken Maatschappij Bij welke club bent u aangesloten in verband met de oldtimer? Aanvullende dekkingen Verkeer Inzittenden Opzittenden Wenst u een ongevallendekking? nee ja, Rubriek A:.000,- Rubriek A:.000,- Rubriek B: 0.000,- Rubriek B: 0.000,- Rubriek A:.00,- Rubriek A: 0.000,- Rubriek B: 7.00,- Rubriek B: 0.000,- Wenst u een schadeverzekering voor inzittenden? ja nee Wenst u een rechtsbijstandverzekering voor motorrijtuigen? ja nee Wenst u hulpverlening in het buitenland? ja nee Wenst u Pechhulp in Nederland? ja nee Categorie Recreatie Doorlopende reis Gewenste Combinatie: Combinatie I Combinatie II Zijn alle medeverzekerde gezinsleden bij vraag op pagina ingevuld? ja nee (kinderen tot jaar zijn, indien ingevuld en op de polis vermeld, meeverzekerd conform de verzekerde bedragen van combinatie I) Wenst u meeverzekering van: Geneeskundige kosten? ja nee Automobilistenhulp? ja nee Het ongevallenrisico? ja nee Annuleringskosten? ja nee Geld en cheques? ja nee Indien ja, dan bedraagt het verzekerd bedrag per polis per verzekeringsjaar:.0,-.00,-.70,-.000,- Wenst u de reisduur te verlengen tot 0 dagen? ja nee Wenst u het dekkingsgebied te beperken tot Europa? ja nee Caravan Welke dekking is gewenst? standaard uitgebreid Caravan Soort caravan toercaravan stacaravan* toercaravan in gebruik als stacaravan Merk of fabrikaat Type Bouwjaar Chassis- of serienumer * Risicoadres van de stacaravan Verzekerde bedragen inclusief BTW De catalogusprijs van de caravan met de standaardaccessoires bedraagt De nieuwwaarde van de inventaris bedraagt De nieuwwaarde van de aanbouw / voortent bedraagt De totale verzekerde som bedraagt

6 Gebruik van de caravan Dient de caravan uitsluitend voor recreatief gebruik? ja nee Vindt er verhuur van de caravan plaats? ja nee No-claim overname Het aantal schadevrije jaren bedraagt jaren. Pleziervaartuigen Soort vaartuig open zeilboot gesloten zeilboot catamaran open motorboot gesloten motorboot Merk/type vaartuig Merk/type motor bouwjaar bouwjaar De maximum snelheid bedraagt < 0 km per uur > 0 km per uur > 0 km per uur Verzekerd bedrag De huidige nieuwwaarde van het pleziervaartuig bedraagt De dagwaarde van het pleziervaartuig bedraagt Wenst u een extra bedrag aan inboedel mee te verzekeren? nee ja, bedrag (standaard is 0% van verzekerd bedrag pleziervaartuig verzekerd) WA (Wettelijke Aansprakelijkheid) WA / Brand-diefstal WA + Casco Is een vrijwillig extra eigen risico gewenst? nee ja,,-,-,- 0,- Wenst u uitbreiding van het standaard vaargebied? nee ja, Noordzeedekking Middellandse Zeedekking Werelddekking No-claim overname Het aantal schadevrije jaren bedraagt jaren. 6