Inventarisatieformulier MultiZeker polis

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Inventarisatieformulier MultiZeker polis"

Transcriptie

1 Inventarisatieformulier MultiZeker polis Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor de MultiZeker polis. ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Gegevens verzekeringnemer Straat Huisnummer Huisnummertoevoeging Postcode Woonplaats adres Meeverzekeren partner Ja, naam Meeverzekeren kinderen Ja, Aantal kinderen Netto gezinsinkomen per maand Aantal geclaimde schaden verzekerde laatste 3 jaar Akkoord voor automatische incasso Ja, rekeningnummer bank giro MultiZeker polis (11-09) 1/6

2 Inboedel inboedel = ingangsdatum MultiZeker polis Risicoadres hoofdwoning anders dan adres verzekeringnemer? Ja, Straat Huisnummer Huisnummertoevoeging Postcode Woonplaats Eigen of huurwoning Huurwoning, huurdersbelang boven meeverzekeren? Ja, bedrag (totaal) Eigen woning Bouwaard muren Hard Hout Bouwaard dak Plat/hard Schuin/hard Riet Diefstalpreventie aanwezig Ja, type diefstalpreventie Borgklasse 2 Borgklasse 3 Politiekeurmerk Veilig Wonen Anders Sieraden boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Bijzondere bezittingen boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Verlies kostbare zaken meeverzekeren Ja Verlies op reis meeverzekeren Ja Beroepsuitrusting tot meeverzekeren Ja Inboedel uitwonende studerende kinderen tot meeverzekeren? Elders lopende inboedelverzekering Woonhuis Risicoadres hoofdwoning anders dan adres? Ja, aantal uitwonende studerende kinderen Ja, Straat Huisnummer Huisnummertoevoeging Postcode Woonplaats Bouwaard muren Hard Hout Bouwaard dak Plat/hard Schuin/hard Riet woning Appartement/flat Hoekwoning Twee onder een kap Tussenwoning Vrijstaand Aantal kamers Garage aanwezig Ja WOZ-waarde t/m boven Indien WOZ-waarde boven Verhuur kamers Ja Taxatiewaarde Indien appartement/flat: Individueel appartement verzekeren Eigenarenbelang tot verzekeren Elders lopende woonhuisverzekering Personenauto Eigenarenbelang boven verzekeren, bedrag totaal: Regelmatige bestuurder: 2/6

3 Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Model Brandstof Benzine Diesel Autogas (LPG Hybride Gewicht Jaar kilometrage < >= Pechhulp meeverzekeren Ja Extra s boven meeverzekeren (alleen in combinatie met Casco Beperkt of Casco Allrisk) Ja, bedrag (totaal) Elders lopende personenautoverzekering Personenauto (2) Regelmatige bestuurder Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Model Brandstof Benzine Diesel Autogas (LPG Hybride Gewicht Jaar kilometrage < >= Pechhulp meeverzekeren Ja Extra s boven meeverzekeren (alleen in combinatie met Casco Beperkt of Casco Allrisk) Ja, bedrag (totaal) Elders lopende personenautoverzekering 3/6

4 Motor Regelmatige bestuurder: Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Cilinderinhoud Jaar kilometrage < >= Pechhulp meeverzekeren Ja Is het merk Harley en is er sprake van zelfbouw Ja, taxatiewaarde Datum taxatierapport: Extra s boven 500 meeverzekeren (alleen in combinatie met Casco Beperkt of Casco Allrisk) Ja, bedrag (totaal) Elders lopende motorverzekering Bromfiets Regelmatige bestuurder: ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Soort bromfiets Automaat Brommobiel Snorfiets Versneller Zoemfiets Pechhulp meeverzekeren Ja Extra s boven 250 meeverzekeren (alleen in combinatie met Casco Beperkt of Casco Allrisk) Ja, bedrag (totaal) Elders lopende bromfietsverzekering Toercaravan/vouwwagen Soort Toercaravan Vouwwagen of chassisnummer 4/6

5 In geval van toercaravan: gecertificeerd hagelbestendig dak aanwezig Ja Pechhulp meeverzekeren Ja Waarde extra s (luifel, voortent) Inboedel boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Meeverzekeren verhuur Ja Elders lopende verzekering Fiets/Elektrische fiets Soort fiets Fiets Elektrische fiets Framenummer Aankoopwaarde Diefstalpreventiechip aanwezig Ja, ID-nummer: Elders lopende fietsverzekering Aansprakelijkheidsverzekering inboedel = ingangsdatum MultiZeker polis Jagersrisico meeverzekeren Ja Elders lopende aansprakelijksheidsverzekering Rechtsbijstand Eigendom motorrijtuigen en aanhangwagens meeverzekeren Ja Eigendom toercaravan, vouwwagen en boot meeverzekeren Ja Tweede woonhuis/recreatiewoning/caravan op vaste standplaats meeverzekeren Ja, locatie Nederland elders in EU Verhuur meeverzekeren Ja Fiscaal en vermogen meeverzekeren Ja Is een van de verzekerden betrokken (geweest of is dit te verwachten) bij een geschil waarbij juridische bijstand nodig was? Ja, (licht toe) Elders lopende rechtsbijstandsverzekering 5/6

6 Ongevallen Overlijden geen Blijvende invaliditeit Elders lopende ongevallenverzekering Wilt u deze opzeggen? Ja Hulp op reis Geneeskundige kosten verzekeren Ja Buitengewone kosten verzekeren Ja Uitval voertuig verzekeren Ja Zakelijke reizen meeverzekeren Ja Elders lopende reisverzekering Schade verkeersdeelnemer door ongeval Meeverzekeren Ja Annulering Dekking Annulering Annulering Garantie Bedrag annulering Zakelijke reizen meeverzekeren Ja Elders lopende annuleringsverzekering Eigen risico en slotvragen Eigen risico geen Geweigerd, opgezegd, beperkt Is een van de verzekerden de laatste 8 jaar een Ja, (licht toe) verzekering als deze of een andere verzekering opgezegd, geweigerd of aangeboden op beperkte en/of bezwarende voorwaarden of tegen een hogere premie? Strafrechtelijk verleden Heeft de verzekeringnemer feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van hemzelf of een Ja, Sepot andere verzekerde, die binnen de afgelopen 8 jaar Vrijspraak zijn voorgevallen? Veroordeling Faillisement, schuldsanering, beslag Is een van de verzekerden in de laatste 5 jaar failliet Ja, (licht toe) verklaard of door de rechter in een schuldsanering betrokken? Is er ten laste van een van de verzekerden, sprake van een Ja, (licht toe) beslag dat een deurwaarder op inkomsten of bezittingen heeft gelegd? 6/6

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor het

Nadere informatie

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor het

Nadere informatie

Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Huidige verzekeraar Van toepassing zijnde voorwaarden

Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Huidige verzekeraar Van toepassing zijnde voorwaarden Persoonsgegevens Inventarisatieformulier Schadeverzekeringen Naam Adres Postcode en woonplaats Emailadres Telefoon overdag Geb.dat. verzekeringnemer Geb.dat. Partner Gezinssamenstelling Gezin met kinderen

Nadere informatie

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1 DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis

Nadere informatie

Checklist ASR MultiZeker polis

Checklist ASR MultiZeker polis Checklist ASR MultiZeker polis Pag 1/8 Wilt u zeker weten dat uw MultiZeker polis nog steeds voldoende zekerheid biedt? Doe de check! Klik op de polisonderdelen die u verzekerd hebt en beantwoord de vragen.

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

mp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken

mp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken mp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken Inhoudsopgave Onderdeel Auto... 3 Gekozen default waardes Auto... 5 Gekozen default waardes Auto (vervolg)... 6 Gekozen default Auto waardes (vervolg)... 7 Onderdeel

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Gegevens verzekeringnemer Naam en voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum - - man vrouw (Post-)bankrekeningnummer

Nadere informatie

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Oldtimerverzekering (auto of motor)

Oldtimerverzekering (auto of motor) Oldtimerverzekering (auto of motor) Oldtimerverzekering Als je in of op een oldtimer rijdt dan ben je wettelijk verplicht je te verzekeren voor de schade die je met je oldtimer veroorzaakt aan een ander

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11

Nadere informatie

Premieoverzicht. ZLM Totaalpakket

Premieoverzicht. ZLM Totaalpakket Premieoverzicht ZLM Totaalpakket Inhoudsopgave Pakketkorting Bovenop onze scherpe premies ontvangt u een aantrekkelijke pakketkorting als u meerdere Pakketkorting 3 verzekeringen bij ons afsluit. U komt

Nadere informatie

Naam: Voorletters: M / V

Naam: Voorletters: M / V PolisPartner Postbus 232 3730 AE de Bilt Adviseur: Aanvraagformulier Op.nr: Gegevens verzekeringnemer Naam: Voorletters: M / V Adres: Postcode: Geboortedatum: Telefoonnummer: Mobiele telefoon: Woonplaats:

Nadere informatie

Fortis ASR Archimedeslaan 10 3584 BA Utrecht www.fortisasr.nl 51216 (09-06)

Fortis ASR Archimedeslaan 10 3584 BA Utrecht www.fortisasr.nl 51216 (09-06) Fortis ASR Schadeverzekering N.V. heeft een vergunning van de Nederlandsche Bank N.V. tot het uitoefenen van het verzekeringsbedrijf en is opgenomen in het register van de Autoriteit Financiële Markten

Nadere informatie

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Dit formulier kunt u gebruiken voor uw eigen administratie. Het kan dienen als bewijs voor de verzekeringsaanvraag van uw klant. U kunt het niet naar ons

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

ASR MultiZeker polis

ASR MultiZeker polis ASR MultiZeker polis 2 Compleet verzekerd bij ASR Verzekeringen U kiest voor de rust van gewoon goed verzekerd zijn, zonder dat u er verder omkijken naar hebt. Met deze wens in ons achterhoofd hebben wij

Nadere informatie

Aanvraag /wijzigingsformulier

Aanvraag /wijzigingsformulier Aanvraag /wijzigingsformulier PROVIDE-pakket Assurantie-adviseur : nieuwe verzekering : wijziging polisnummer : 1. Verzekeringnemer a. Naam en voorletters b. Adres c. Postcode + plaats d. E-mail e. Geboortedatum

Nadere informatie

Bromfietsverzekering

Bromfietsverzekering Bromfietsverzekering Bromfietsverzekering Als je brommer rijdt dan ben je wettelijk verplicht je te verzekeren voor de schade die je met je bromfiets veroorzaakt aan een ander of zijn spullen. Dat is de

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11

Nadere informatie

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier)

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) KR8 in Verzekeringen BV info@kr8in.nl www.kr8in.nl Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) Woonpakket Opstal / Inboedel / AVP / Ongevallen / Rechtsbijstand Tussenpersoonnummer Relatie nummer

Nadere informatie

Toercaravan-vouwwagenverzekering

Toercaravan-vouwwagenverzekering Toercaravan-vouwwagenverzekering Toercaravan-vouwwagen De Toercaravan- vouwwagenverzekering helpt je de financiële risico s af te dekken die samenhangen met het bezit van een toercaravan of vouwwagen.

Nadere informatie

PREMIEOVERZICHT. www.politieverzekering.nl

PREMIEOVERZICHT. www.politieverzekering.nl PREMIEOVERZICHT www.politieverzekering.nl Woonhuisverzekering All-In per Basispremie 0,60 1.000,00 10% aanvullende uitkering 0,10 1.000,00 De getoonde premies gelden voor standaard risico s en verzekerde

Nadere informatie

PREMIEOVERZICHT. www.politieverzekering.nl

PREMIEOVERZICHT. www.politieverzekering.nl PREMIEOVERZICHT www.politieverzekering.nl Woonhuisverzekering All-In per Basispremie 0,60 1.000,00 10% aanvullende uitkering 0,10 1.000,00 De getoonde premies gelden voor standaard risico s en verzekerde

Nadere informatie

POLITIEVERZEKERING PREMIEOVERZICHT. Premie p Per. Basispremie e 0,60 e 1.000,00 10% aanvullende uitkering e 0,10 e 1.000,00

POLITIEVERZEKERING PREMIEOVERZICHT. Premie p Per. Basispremie e 0,60 e 1.000,00 10% aanvullende uitkering e 0,10 e 1.000,00 POLITIEVERZEKERING PREMIEOVERZICHT Woonhuisverzekering All-In Per Basispremie e 0,60 e 1.000,00 10% aanvullende uitkering e 0,10 e 1.000,00 De getoonde premies gelden voor standaard risico s en verzekerde

Nadere informatie

Woongarant. Verzekeringen 2015

Woongarant. Verzekeringen 2015 Woongarant Verzekeringen 2015 Woongarant Woongarant staat garant voor onafhankelijke, kwalitatief hoogwaardige dienstverlening. De opgebouwde expertise stelt ons in staat om excellente producten en diensten

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket

Aanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket Aanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket AMEV Schadeverzekering N.V. Stempel adviseur: Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030)

Nadere informatie

Versie 2015.2. 2015. zaken compleet.

Versie 2015.2. 2015. zaken compleet. 2015. zaken compleet. Onderdeel Auto 3 Onderdeel Opstal 6 Onderdeel Inboedel 10 Onderdeel Aansprakelijkheid 14 Onderdeel Rechtsbijstand 16 Onderdeel Reis 18 2 Onderdeel Auto arkilometrage Het jaarkilometrage

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11

Nadere informatie

Vakinformatie. PREMIETARIEF BROMFIETSVERZEKERING Per 15 maart 2004. Algemeen

Vakinformatie. PREMIETARIEF BROMFIETSVERZEKERING Per 15 maart 2004. Algemeen Vakinformatie PREMIETARIEF BROMFIETSVERZEKERING Per 15 maart 2004 Algemeen Te verzekeren zijn: - Automaten (tot 45 km per uur, helm verplicht) - Snorfietsen (tot 25 km per uur, geen helm verplicht) - Versnellers

Nadere informatie

Bootverzekering. Voordelen

Bootverzekering. Voordelen Bootverzekering Bootverzekering De basisdekking van onze bootverzekering bestaat uit een verplicht deel, de dekking voor aansprakelijkheid. En een niet verplicht deel, de cascodekking. Je kunt deze basisdekking

Nadere informatie

Bromfiets verzekering

Bromfiets verzekering Bromfiets verzekering - In 4 jaar 75% no-claimkorting - Naast WA ook diefstal & aanrijding tegen scherpe premies - Premie per maand, kwartaal, half jaar en jaar Bromfiets verzekering Unigarant biedt de

Nadere informatie

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking.

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking. BOVAG-caravanpolis Met de BOVAG-caravanpolis van Polis Direct bent u voordelig verzekerd tegen aantrekkelijke voorwaarden. U kunt kiezen voor een beperkte of een uitgebreide dekking. U start met 10% no-claimkorting

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. Aanvrager Partner

AANVRAAGFORMULIER. Aanvrager Partner PERSONALIA De heer / mevrouw 0 Man 0 Vrouw 0 Man 0 Vrouw Naam en voorletters Geboortedatum Straat / Huisnummer Postcode / Woonplaats Op adres woonachtig sinds Telefoon Mobiel E-mailadres PRIVÉ-GEGEVENS

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030)

Nadere informatie

Woongarant. Verzekeringen 2014

Woongarant. Verzekeringen 2014 Woongarant Verzekeringen 2014 Woongarant Woongarant staat garant voor onafhankelijke, kwalitatief hoogwaardige dienstverlening. De opgebouwde expertise stelt ons in staat om excellente producten en diensten

Nadere informatie

Giro-/bankrekeningnummer:

Giro-/bankrekeningnummer: AXA PRIVÉ PAKKET Aanvraag- en wijzigingsformulier Verzekeringsadviseursnummer: Aanvraag nieuwe verzekering: Wijziging op polisnummer: Ingangsdatum: Wijzigingsdatum: 1 Verzekeringnemer Naam: man vrouw Voorletter(s):

Nadere informatie

Aanvraagformulier Watersport

Aanvraagformulier Watersport Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer Gegevens aanvrager voorletters tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Telefoon Mobiel E-mail Bankrekeningnr.

Nadere informatie

Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel

Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van uw assurantietussenpersoon.

Nadere informatie

Aanhangwagenverzekering

Aanhangwagenverzekering Aanhangwagenverzekering Aanhangwagenverzekering Diefstal van of schade aan je aanhangwagen verzeker je met de Aanhangwagenverzekering. De basisdekking van onze Aanhangwagenverzekering is de Casco Allrisk-dekking.

Nadere informatie

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl. Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van verzekeringsnemer of regelmatige bestuurder? *

Nadere informatie

Bromfiets verzekering

Bromfiets verzekering Bromfiets verzekering - In 5 jaar 75% no-claimkorting - Naast WA ook diefstal & aanrijding tegen scherpe premies - Premie per maand, kwartaal, half jaar en jaar Bromfiets verzekering Unigarant heeft een

Nadere informatie

Het Verzekeringspakket

Het Verzekeringspakket Het Verzekeringspakket Algemeen 2 Woonhuis, Inboedel- en combi verzekering 3 Aansprakelijkheid voor particulieren (A) 4 Gezinsongevallen 5 Rechtsbijstand 5 Caravan 6 Reis 6 Motorrijtuig/In- en opzittenden

Nadere informatie

Bromfiets verzekering

Bromfiets verzekering Bromfiets verzekering - In 4 jaar 75% no-claimkorting - Naast WA ook diefstal & aanrijding tegen scherpe premies - Premie per maand, kwartaal, half jaar en jaar Bromfiets verzekering Unigarant biedt de

Nadere informatie

Tarieven. Woon- en Recreatiepakket en Totaalplan

Tarieven. Woon- en Recreatiepakket en Totaalplan Tarieven Woon- en Recreatiepakket en Totaalplan Juli 2009 Tarieven Dit boekje bevat tarieven voor het Woon-en Recreatiepakket en het Totaalplan. Voor meer productinformatie verwijzen wij u naar de brochures

Nadere informatie

DOORLOPENDE REISVERZEKERING EN ANNULERINGSVERZEKERING OVERIGE RECREATIEVERZEKERINGEN UITVAARTVERZEKERING

DOORLOPENDE REISVERZEKERING EN ANNULERINGSVERZEKERING OVERIGE RECREATIEVERZEKERINGEN UITVAARTVERZEKERING DOORLOPENDE REISVERZEKERING EN ANNULERINGSVERZEKERING Gaat u meer dan eens per jaar op vakantie en/of trekt u er wel eens een weekend of midweek tussenuit? Dan is het sluiten van een doorlopende Reis-

Nadere informatie

Guijt & Thuis Voordeelpakket voor particulieren

Guijt & Thuis Voordeelpakket voor particulieren Guijt & Thuis Voordeelpakket voor particulieren VERZEKERINGEN Motorrijtuigen Woonhuis en Inboedel Kostbare Zaken Aansprakelijkheid (Gezins)Ongevallen Rechtsbijstand Doorlopende Reis en Annulering Overige

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar

Nadere informatie

Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering

Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Woongarant. Verzekeringen 2016

Woongarant. Verzekeringen 2016 Woongarant Verzekeringen 2016 Woongarant Woongarant staat garant voor onafhankelijke, kwalitatief hoogwaardige dienstverlening. De opgebouwde expertise stelt ons in staat om excellente producten en diensten

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie

A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd

A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd A a n v r a a g f o r m u l i e r M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g Rialto.Tóch verzekerd Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht U moet alles meedelen wat van belang kan zijn,

Nadere informatie

Een compleet schadepakket met optimale zekerheid

Een compleet schadepakket met optimale zekerheid ASR MultiZeker polis Een compleet schadepakket met optimale zekerheid Wij kunnen u compleet verzekeren Gewoon goed verzekerd zijn zonder rompslomp. Met deze wens in ons achterhoofd ontwikkelden wij samen

Nadere informatie

Alles onder 1 DAK pakket. Dat is DAK

Alles onder 1 DAK pakket. Dat is DAK Alles onder 1 DAK pakket Dat is DAK Voordelen van het Alles onder 1 DAK Pakket Het Alles onder 1 DAK pakket is een duidelijke en overzichtelijke polis voor uzelf en uw gezin. Alle dekkingen zijn prima

Nadere informatie

De Keyzer Zakelijk Pakket

De Keyzer Zakelijk Pakket De Keyzer Zakelijk Pakket 2 Ik kies voor een praktische én voordelige totaaloplossing De Keyzer Zakelijk Pakket 3 U wilt uw risico s op een betaalbare én gemakkelijke manier afdekken? Dan is het De Keyzer

Nadere informatie

Het Waerdse Verzekeringspakket

Het Waerdse Verzekeringspakket Het Waerdse Verzekeringspakket Aanvraag- en wijzigingsformulier Intermediairnummer: Aanvraag nieuwe verzekering: Wijziging op polisnummer: Naam intermediair: Ingangsdatum: Wijzigingsdatum: 1 Verzekeringnemer

Nadere informatie

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer

Nadere informatie

De ANWB Motorverzekering

De ANWB Motorverzekering De ANWB Motorverzekering De verzekering die rekening houdt met uw rijstijl Nieuw: No-claim Beschermer 5% ledenkorting Eerste drie jaar aanschafwaardegarantie 2 Lekker toeren voor minder premie Dat uw motor

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen Aanvraagformulier Bromfietsverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

CHECKLIST PARTICULIERE VERZEKERINGEN

CHECKLIST PARTICULIERE VERZEKERINGEN Naam : Adres : Postcode / Woonplaats : Telefoon : E-mail adres: : In het leven loopt u een behoorlijk aantal risico s. Sommige van deze risico s moet u verzekeren. Sommige risico s kunt u vrijwillig verzekeren.

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

Versie 2014.7. 2014. Samen geschiedenis schrijven

Versie 2014.7. 2014. Samen geschiedenis schrijven 2014. Samen geschiedenis schrijven 2014. Samen geschiedenis schrijven Aegon 3 Ardanta 3 a.s.r. 3 Avéro Achmea 5 Budgio 5 De Amersfoortse 5 Delta Lloyd 6 Europeesche 9 Generali 9 Interpolis 10 Meetingpoint

Nadere informatie

Personen - en bestelauto. Oldtimer. Kampeerauto. Motor. Caravan. Aanhangwagen

Personen - en bestelauto. Oldtimer. Kampeerauto. Motor. Caravan. Aanhangwagen GEWOON GOED Personen - en bestelauto Oldtimer Kampeerauto Motor Caravan Aanhangwagen MOTORRIjtuigenverzekering W i j b e s pa r e n a a n z i e n l i j k o p o n z e a u t o p r e m i e. Zo houden we geld

Nadere informatie

mp4all Uitgangspunten Auto Vergelijken

mp4all Uitgangspunten Auto Vergelijken mp4all Uitgangspunten Auto Vergelijken Dekking WA WA WA WA WA WA Beperkt Casco Casco Beperkt Beperkt Casco Autoplus Beperkt Casco Beperkt Casco Casco Casco Allrisk Volledig Casco Casco Volledig Casco Casco

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

KAMPEERAUTO VERZEKERING

KAMPEERAUTO VERZEKERING DE SPECIALIST IN REIS-EN RECREATIEVERZEKERINGEN Europeesche Verzekeringen is dé specialist bij uitstek in reis- en recreatieverzekeringen. Dat merkt u aan de uitgebreide dekking én aan de wereldwijde hulpverlening

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren

Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren ProfielPakket SponzorPolis BonusPolis Relatienummer adviseur Stempel adviseur: Gegevens verzekeringnemer(s) Naam en voorletter(s) Straat

Nadere informatie

Versie 2014.3. 2014. Samen geschiedenis schrijven

Versie 2014.3. 2014. Samen geschiedenis schrijven 2014. Samen geschiedenis schrijven 2014. Samen geschiedenis schrijven Aegon 3 Ardanta 3 a.s.r. 3 Avéro Achmea 5 Budgio 5 De Amersfoortse 5 Delta Lloyd 6 Europeesche 9 Generali 9 Meetingpoint 10 Nationale-Nederlanden

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket Nieuwe Hollandse Lloyd Schadeverzekeringmaatschappij N.V. Polanerbaan 11, Woerden Postbus 415, 3440 AK Woerden Fax 0348-57 14 13 Telefoon 0348-57 19 11 acceptatie@nhl-verzekeringen.nl Aanvraag-/wijzigingsformulier

Nadere informatie

Tarieven voor schadeverzekeringen voor particulieren in het buitenland

Tarieven voor schadeverzekeringen voor particulieren in het buitenland De Tarieven voor schadeverzekeringen voor particulieren in het buitenland NnL 2 Schadeverzekeringen buitenland De premies voor de verzekeringen binnen de Europese Unie worden verhoogd met de (para)fiscale

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Maatwerk in zekerheid

Maatwerk in zekerheid Maatwerk in zekerheid Amersfoortsestraat 25 Postbus 24, 3770 AA Barneveld Tel. (0342) 40 41 80 Fax (0342) 40 41 81 E-mail info@dba-advies.nl Internet www.dba-advies.nl Assurantie Adviseurs - Financiële

Nadere informatie

TotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier

TotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier TotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon: V.C.N.-nummer: Contracttermijn(*) 1 ar 5 ar (*) bij uitvaart geldt er geen contracttermijn. Gegevens TotaalPakket Gewenste

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging FGD Particulier

Aanvraag/wijziging FGD Particulier Aanvraag/wijziging FGD Particulier Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

De heer E.R. de Roos Burg. Penstraat 223 3741 AN BAARN

De heer E.R. de Roos Burg. Penstraat 223 3741 AN BAARN De heer E.R. de Roos Burg. Penstraat 223 3741 AN BAARN Keuzeformulier Naar aanleiding van de adviesbrief van 17-11 2014, willen wij graag de aangevinkte wijzigingen op onze verzekeringen uitvoeren. Algemeen

Nadere informatie

wijziging op polisnummer:

wijziging op polisnummer: Aanvraag Algemeen gedeelte Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig

Nadere informatie

Steijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer:

Steijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer: AANVRAAG ALGEMEEN Steijnborg Verzekeringspakket Particulier Deze aanvraag heeft betrekking op een nieuw af te sluiten Steijnborg Verzekeringspakket Particulieren uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket

Nadere informatie

Doorlopende reisverzekering

Doorlopende reisverzekering Doorlopende reisverzekering Doorlopende reisverzekering Met de Basisdekking van onze Doorlopende reisverzekering ben je verzekerd voor buitengewone kosten die je maakt als je op reis bent. Welke kosten

Nadere informatie

Driekleur Privé Compleet Plan

Driekleur Privé Compleet Plan Driekleur Privé Compleet Plan Ik kies voor een praktische én voordelige totaaloplossing Driekleur Privé Compleet Plan 2 U wilt uw risico s op een betaalbare én gemakkelijke manier afdekken? Dan is het

Nadere informatie

Alles onder 1 DAK pakket. Dat is DAK

Alles onder 1 DAK pakket. Dat is DAK Alles onder 1 DAK pakket Dat is DAK Samen voordelen delen Alles onder 1 DAK Pakket Het Alles onder 1 DAK pakket is een duidelijke en overzichtelijke polis voor uw particuliere klant waarin alle dekkingen

Nadere informatie

Autoverzekering. Voordelen

Autoverzekering. Voordelen Autoverzekering Autoverzekering Als je auto rijdt dan ben je wettelijk verplicht je te verzekeren voor de schade die je met je auto veroorzaakt aan een ander of zijn spullen. Dat is de dekking Wettelijke

Nadere informatie

schade-aangifteformulier Reisverzekering

schade-aangifteformulier Reisverzekering schade-aangifteformulier Reisverzekering Als u bij het invullen van dit formulier vragen heeft, kunt u natuurlijk altijd Even Apeldoorn bellen op (055) 5 79 8250. Polisnummer Schadenummer Zie laatste nota

Nadere informatie

De Woonverzekering. 10% korting

De Woonverzekering. 10% korting De Woonverzekering. Goed Goed geregeld geregeld via via Werq Personeelsdiensten Adecco Group Nederland B.V. 10% korting Uw opstal, inboedel en aansprakelijkheid goed verzekerd U kiest zelf wat u verzekert

Nadere informatie

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij Aandrijving O schroefas O hekaandrijving O buitenboordmotor O n.v.t. Motorvermogen in pk s Wordt het vaartuig gebruikt voor wedstrijden? O nee O ja Brandstof O benzine O diesel O lpg O n.v.t. / onbekend

Nadere informatie

De ANWB Camperverzekering

De ANWB Camperverzekering De ANWB Camperverzekering Zorgeloos gaan en staan waar u wilt Drie jaar aanschafwaardedekking 5% ledenkorting Complete inventarisdekking Omdat uw camper uw mobiele tweede huis is Uw camper is niet alleen

Nadere informatie

Werk en privé in één keer goed verzekerd

Werk en privé in één keer goed verzekerd ASR ZZP Combipakket Werk en privé in één keer goed verzekerd Wij kunnen u in één keer goed verzekeren Gewoon goed verzekerd zijn, zonder verschil tussen zakelijk en privé. Dat maakt het voor zzp ers een

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755 Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon

Nadere informatie

Wonen. London Verzekeringen voor optimaal woonplezier

Wonen. London Verzekeringen voor optimaal woonplezier London Verzekeringen voor optimaal woonplezier Verzekeringen voor optimaal woonplezier Uw woning is uw thuis: het rustpunt in uw leven. Volledig ingericht naar uw persoonlijke smaak. Maar er kan altijd

Nadere informatie

Ik kies voor een praktische én voordelige totaaloplossing

Ik kies voor een praktische én voordelige totaaloplossing REAAL Totaalplan 2 Ik kies voor een praktische én voordelige totaaloplossing REAAL Totaalplan 3 U wilt uw risico s op een betaalbare én gemakkelijke manier afdekken? Dan is het REAAL Totaalplan dé oplossing.

Nadere informatie

Aanvraag Privé Plus Pakket

Aanvraag Privé Plus Pakket Aanvraag Privé Plus Pakket Wilt u dit formulier duidelijk leesbaar invullen. Aankruisen wat van toepassing is. naam verzekeringsadviseur relatienummer betreft polisnummer nieuwe aanvraag wijziging 1 Gegevens

Nadere informatie