: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

Transcriptie

1 Aanvraagformulier voor particuliere schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens algemeen Bank- of gironummer Telefoonnummer adres Contractsduur Termijnbetaling Automatische incasso Rubriek Wonen : naam m/v : geboortedatum : beroep : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : onbepaalde tijd : ja per maand per kwartaal per halfjaar : op alle verzekeringen uit portefeuille : op uitsluitend de verzekeringen van deze aanvraag Bouwaard : van steen met harde afwijkend namelijk Bestemming : particuliere bewoning afwijkend namelijk Inbraakpreventie : geen Politiekeurmerk Veilig Wonen BORG Gebouw herbouwwaarde Inboedel : nieuwe verzekering per risico adres afwijkend : bouwjaar : uniek inclusief glas (standaard) : volgens ingevulde herbouwwaardemeter : nieuwe verzekering per risico adres afwijkend : volgens ingevulde inboedelwaardemeter 1

2 aanvullend : uniek (in geval van eigenaar gebouw) : uniek inclusief glas ( in geval van huurder gebouw) ¹ : bijzondere bezittingen ² juwelen & sieraden ² audiovisuele- & computerapparatuur ² ¹) indien voor glas niet gewenst wordt, specifiek vermelden. ²) als een aanvullende wordt gewenst, dan per onderdeel het meerdere boven 5.000,= opgeven. Kostbaarheden * verzekerde bedrag : nieuwe verzekering per wijziging op polisnummer : juwelen & sieraden foto & filmapparatuur muziekinstrumenten diversen Rubriek Aansprakelijkheid & rechtshulp *) deze verzekering kan alleen in combinatie met inboedelverzekering. Voor nieuwe voorwerpen volstaat een aankoopnota. Voor bestaande voorwerpen is een gespecificeerde opgave of een rapport van een deskundige verplicht. Afhankelijk van de hoogte van de verzekerde bedragen kunnen wij om aanvullende informatie vragen en/of eisen stellen, bijvoorbeeld een opbergkluis. Aansprakelijkheid : nieuwe verzekering per : alleenstaand gezin Rechtshulp : nieuwe verzekering per ProRecht : verkeer verkeer + consument & wonen verkeer + consument & wonen + inkomen verkeer + consument & wonen + inkomen + fiscaal & vermogen Flexpolis * : consument & wonen consument & wonen, verkeer consument & wonen, inkomen consument & wonen, verkeer, inkomen Rubriek Medisch *) laat u vanwege de flexibele mogelijkheden om de verzekerings op maat te maken door ons adviseren. Ongevallen : nieuwe verzekering per verzekerde bedragen : 5.000,= bij overlijden ,= bij maximale blijvende invaliditeit 2

3 aanvullend Rubriek Recreatie : 1 volwassene 2 volwassenen of 1 volwassene met kind(eren) gezin : geneeskundige kosten daguitkering bij ziekenhuisopname tandheelkundige kosten voor kinderen Doorlopende reis : nieuwe verzekering per verzekerd gebied : Europa Wereld Caravan aanvullend : basispakket (standaard) : ziektekosten, aanvullend ongevallen voer- & vaartuigenhulp aantal voer- of vaartuigen aantal auto s met aanhanger winter- en onderwatersport zakenreizen samengestelde reis annulering enkel annulering dubbel : nieuwe verzekering per soort caravan : toercaravan vouwcaravan stacaravan : casco standaard casco met nieuwwaarde 5 jaar (mogelijk bij toer-, vouw- en stacaravan) merk zelfbouw : type bouwjaar : kenteken lengte : chassisnummer breedte : cataloguswaarde : bouwaard : voortent of aanbouw : inboedel : beveiliging Watersport : ja VIP/TNO wielklem ja VIP/TNO disselslot certificaat : nieuwe verzekering per wijziging op polisnummer soort vaartuig : motorkruiser kajuitzeiljacht motorzeiler open zeilboot open toerboot open multi hull rubberboot speedboot sloep klassiek zeiljacht anders : WA WA & beperkt casco WA & casco merk type naam vaartuig bouwjaar romp of serienummer 3

4 bouwaard lengte breedte dagwaarde inboedel lid watersportclub wedstrijden : : (20% van de dagwaarde is gratis meeverzekerd) : ja nee : ja nee het vaartuig is : werfgebouwd in aanbouw wordt verbouwd anders vaste ligplaats beveiligde ligplaats : ja nee vaargebied : Europese binnenwateren Europese zeeën diefstalbeveiliging : SCM/TNO certificaat eigen risico : geen eigen risico 0,25% (minimum 55,=) 0,50% (minimum 110,=) 1,00% (minimum 225,=) 1,50% (minimum 340,=) 2,00% (minimum 450,=) aanvullend : pechhulp Nederland rechtshulp ongevallen opvarenden Rubriek Verkeer Motorrijtuig 1 : nieuwe verzekering per soort motorrijtuig : personenauto oldtimer lid merkenclub kampeerauto zelfbouw motor of scooter : WA (verplicht) WA & beperkt casco WA & casco aanvullend : nieuwwaarderegeling 1 jaar ¹ nieuwwaarderegeling 2 jaar ¹ bonus beschermer ¹ pechhulp Nederland ¹ pechhulp Europa ¹ accessoires ² schadeverzekering voor inzittenden ¹) Uitsluitend voor personenauto s. ²) Het motorrijtuig is verzekerd in de standaard uitrusting (af fabriek dan wel af importeur). Accessoires die niet tot de standaard uitrusting behoren zijn uitsluitend meeverzekerd indien dit in de polis is vermeld. 4

5 kentekenhouder : verzekeringnemer anders merk : type : kenteken : meldcode : datum afgifte deel 1 : gewicht : cataloguswaarde : brandstof : gebruik : particulier zakelijk aantal cc : schadevrij : jaar diefstalbeveiliging : af fabriek SCM/TNO klasse certificaat naam bestuurder : geboortedatum : NL rijbewijs : sinds : rij ontzegging ² : medebestuurder : naam : geboortedatum : NL rijbewijs : sinds : rij ontzegging ² : ²) rij ontzegging(en) in de laatste 5 jaar. aanvullende vragen : hebben de bestuurders lichaamsgebreken of lijden zij aan een ziekte? relatie (mede)bestuurder met verzekeringsnemer Motorrijtuig 2 : nieuwe verzekering per soort motorrijtuig : personenauto oldtimer lid merkenclub kampeerauto zelfbouw motor of scooter : WA (verplicht) WA & beperkt casco WA & casco aanvullend : nieuwwaarderegeling 1 jaar ¹ nieuwwaarderegeling 2 jaar ¹ bonus beschermer ¹ pechhulp Nederland ¹ pechhulp Europa ¹ accessoires ² schadeverzekering voor inzittenden 5

6 ¹) Uitsluitend voor personenauto s. ²) Het motorrijtuig is verzekerd in de standaard uitrusting (af fabriek dan wel af importeur). Accessoires die niet tot de standaard uitrusting behoren zijn uitsluitend meeverzekerd indien dit in de polis is vermeld. kentekenhouder : verzekeringnemer anders merk : type : kenteken : meldcode : datum afgifte deel 1 : gewicht : cataloguswaarde : brandstof : gebruik : particulier zakelijk aantal cc : schadevrij : jaar diefstalbeveiliging : af fabriek SCM/TNO klasse certificaat naam bestuurder : geboortedatum : NL rijbewijs : sinds : rij ontzegging ² : medebestuurder : naam : geboortedatum : NL rijbewijs : sinds : rij ontzegging ² : ²) rij ontzegging(en) in de laatste 5 jaar. aanvullende vragen : hebben de bestuurders lichaamsgebreken of lijden zij aan een ziekte? relatie (mede)bestuurder met verzekeringsnemer Aanvullende vragen rechtsbijstand Voor de aanvraag van de rechtsbijstandverzekering is het van belang of u ooit betrokken bent geweest bij een juridisch probleem of geschil. Als u één of meer vragen met ja beantwoordt, dan verzoeken wij u dit nader toe te lichten. Bent u eerder voor rechtsbijstand verzekerd geweest? Zo ja, bij welke rechtsbijstandverzekeraar en tot welke datum? Heeft u de laatste 5 jaar een beroep op uw rechtsbijstandverzekering gedaan? Heeft u de laatste 5 jaar gebruik gemaakt van de diensten van een juridisch dienstverlener? Bent u de laatste 5 jaar partij geweest in een arbeids-, huur-, buren-, WAO/WIA of een ander geschil? Verwacht u binnenkort bij een geschil betrokken te raken? 6

7 Vinden er op dit moment of in de nabije toekomst bij uw werkgever saneringen, fusies of reorganisaties plaats? Toelichting Belangrijke informatie Elders lopende verzekeringen verzekeraar polisnummer soort verzekering verzekerd bedrag einddatum Eerdere verzekeringen Is in de laatste 5 jaren een verzekering van u opgezegd of geweigerd, dan wel zijn er in die jaren verzwaarde voorwaarden voor acceptatie of verlenging van een verzekering gesteld? ja, dan een toelichting Soort verzekering Datum Verzekeraar Eerdere schade Heeft u in verband met één of meerdere van de te verzekeren Rubriek(en) ooit eerder schade geleden? ja, soort en datum Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de afgelopen acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; wederrechtelijke benadering van anderen zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; een misdrijf in het verkeer. overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en/of eventuele (straf)maatregel(en) al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. 7

8 ja, zie bijgevoegde vertrouwelijke bijlage Bijzonderheden Heeft u verder nog iets mee te delen omtrent de te verzekeren Rubriek(en), uzelf of de overige te verzekeren personen, dat voor het beoordelen van de aangevraagde verzekeringen van belang zou kunnen zijn. ja, bijzonderheden vermelden Verzekeringsvoorwaarden De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van toepassing zijnde polisvoorwaarden. De polisvoorwaarden die Brainport volmachtbedrijf bv als gevolmachtigde agent voor het verzekeringspakket hanteert zijn te raadplegen via de website Uitsluitend op verzoek van verzekeringnemer worden polisvoorwaarden per post toegezonden. Bedenktijd Op de verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u als verzekeringnemer de verzekeringsovereenkomst na ontvangst van de polis ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende: 1. de bedenktijd bestrijkt een termijn van 14 dagen; 2. de bedenktijd gaat in op het moment dat u als verzekeringnemer de polis heeft ontvangen; 3. de bedenktijd is van toepassing indien de verzekering een termijn heeft van tenminste één jaar; 4. wanneer u als verzekeringnemer gebruik maakt van het recht de verzekering met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof deze nooit heeft bestaan; 5. gaat met uw instemming als verzekeringnemer de (voorlopige) in vóór dat de bedenktijd zou zijn afgelopen, dan is de bedenktijd niet van toepassing. Opzegging De particuliere schadeverzekeringen binnen het verzekeringspakket zijn dagelijks opzegbaar zonder inachtneming van een opzegtermijn. Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager of kandidaat verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit formulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor de feiten en omstandigheden, die betrekking hebben op en bij het sluiten van deze verzekering bekende derde wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over haar definitieve beslissing over het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling van het aanvraagformulier. 8

9 Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, dan kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of zij bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, dan heeft zij tevens het recht deze verzekering op te zeggen. Privacybescherming Uw persoonsgegevens zullen door de Brainport volmachtbedrijf bv worden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten, het beheren van de daaruit voortvloeiende relatie, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en om de dienstverlening aan u te verbeteren. Op de verwerking van uw gegevens is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De tekst van deze gedragscode is te raadplegen via Als gevolmachtigde agent kan Brainport volmachtbedrijf bv uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. De tekst van dit reglement is te raadplegen via Klachten Klachten naar aanleiding van deze verzekeringsovereenkomst kunt u indienen bij: de directie van Brainport volmachtbedrijf bv of wanneer haar oordeel voor u niet bevredigend is Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Handtekening Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager of kandidaat verzekeringnemer, dat hij een verzekering wil sluiten. Plaats: Datum: Handtekening aanvrager of kandidaat verzekeringnemer: 9