TotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "TotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier"

Transcriptie

1 TotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon: V.C.N.-nummer: Contracttermijn(*) 1 ar 5 ar (*) bij uitvaart geldt er geen contracttermijn. Gegevens TotaalPakket Gewenste maatschappij: nieuw TotaalPakket AEGON Delta Lloyd uitbreiding of wijziging op bestaande TotaalPakket Algemene Zeeuwse Erasmus met polisnummer: AMEV ARAG Rechtsbijstand Europeesche GENERALI Avéro Achmea Monuta DAS Rechtsbijstand REAAL Dit formulier is geschikt voor aanvraag of wijziging van de volgende verzekeringen: woonhuis (zie 0, 1 en A) inboedel (zie 0, 2 en B) particuliere aansprakelijkheid (zie 3) personenauto (zie 4) gezinsongevallen (zie 5) rechtsbijstand (zie 6) motor (zie 7) doorlopende reis (zie 8) caravan (zie 9) uitvaart (zie 10) Persoonlijke gegevens (altijd volledig invullen) Verzekeringnemer: a. Achternaam en voorletter(s): b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats: d. Geboortedatum: e. Telefoonnummer: f. Nationaliteit: g. Huidig beroep: h. i. Bank- of girorekeningnummer: j. Sofinummer: Partner (inwonend): a. Achternaam en voorletter(s) b. Geboortedatum: c. Huidig beroep: Inwonende en/of studerende kinderen: achternaam en voorletter(s): geboortedatum: Premiebetaling (altijd invullen) Betalingstermijn: Bij arbetaling, machtiging: maand (*) kwartaal (*) halfar (*) ar (*) bij termijnbetaling is automatische incasso verplicht.

2 Verzekeringen andere maatschappijen (indien van toepassing) A.u.b. Aangeven welke van de aangevraagde verzekeringen al op uw naam of op naam van een andere belanghebbende bij een andere maatschappij zijn of waren ondergebracht. Soort verzekering polisnummer maatschappij dekking verzekerd einddatum (*) bedrag (*) opzegkaartje bijgevoegd. Slotvragen algemeen (altijd invullen) a. Is u of een andere belanghebbende bij een van deze verzekeringen in de afgelopen 8 ar een verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? Toelichting: b. Heeft u of een andere bèlanghebbende bij een van deze verzekeringen in de afgelopen 8 ar schade geleden ten gevolge van een gebeurtenis waartegen een van de aangevraagde rubrieken dekking verleent? Welke maatschappij(en), welke verzekering(en) en om welke reden? c. Zijn er feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of een andere belanghebbende bij een van deze rubrieken, die in de laatste 8 ar zijn voorgevallen? d. Zijn er andere feiten ten aanzien van zowel het te verzekeren risico, als de belanghebbenden bij een van deze rubrieken, die voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zouden kunnen zijn? Ondergetekende verklaart, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Geen omstandigheden welke voor ons van belang kunnen zijn om het te verzekeren risico te beoordelen, zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld. Bij 'verzwijging' kunnen wij ons op ongeldigheid van de overeenkomst beroepen en schadevergoeding weigeren. Ondergetekende verklaart zich akkoord met toepassing van algemene voorwaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties. Hieronder vallen ook activiteiten om de kwaliteit van dienstverlening te verhogen, de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand en aanbieden van producten. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de wet en het privacyreglement van toepassing. Op deze verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten naar aanleiding van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan de directie van V.C.N. Verzekerings Combinatie Nederland B.V., Postbus 130, 5670 AC Nuenen (telefoonnummer ). Wanr het oordeel van V.C.N. voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag (telefoonummer ). Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer (*) (*) bij termijnbetaling of indien aangegeven tevens handtekening voor automatische incasso.

3 - 0: RISICO-OMSCHRIJVING GEGEVENS VAN DE WONING (altijd invullen bij woonhuis- en/of inboedelverzekering) Het risico-adres wijkt af van het adres van de aanvrager. Zo, namelijk: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Verzekerde is eigenaar van het bewoonde (gedeelte van het) woonhuis. Zo, verzekerde is de eerste eigenaar. Het woonhuis is ouder dan 5 ar. Zo, Bouwar: Type woning: Eengezins-, rij- of hoekwoning Twee-onder-een-kapwoning Vrijstaande woning Flat of appartement Anders, namelijk: De onderhoudstoestand is goed. Zo, toelichting: De muren zijn van steen of beton. Zo, toelichting: Het dak is van pannen, lei, zink of mastiek. Zo, toelichting: De verdiepingsvloeren zijn van beton. Zo, toelichting: Het gebouw dient alleen tot woonhuis. Zo, toelichting: Er vindt kamerverhuur plaats. Zo, namelijk: Aantal kamers: Aantal bewoners: Het gebouw wordt perent bewoond: Zo, toelichting: Het gebouw is in aan- of verbouw. Zo, toelichting: De belendingen binnen een straal van 25 meter zijn gelijksoortig qua gebruik en/of bouwaard aan het gebouw op het risico-adres. Zo, toelichting:

4 - 1: WOONHUIS Woonhuis All Risks, te verzekeren bedrag (*): (*) inclusief glas, bijgebouwen en fundamenten. Garantie tegen onderverzekering? (*) voor garantie tegen onderverzekering dient een recent opgemaakt taxatierapport met de herbouwwaarde of een 'herbouwwaardemeter' (zie bijlage A: 'herbouwwaardemeter') te worden bijgevoegd. (*) - 2: INBOEDEL Inboedel All Risks, te verzekeren bedrag (*): (*) exclusief huurdersbelang, lijfsieraden, audio-, video- en computerapparatuur en en antiek, kunst, verzamelingen en (muziek)instrumenten. Bijtelling voor bijzondere bezittingen: huurdersbelang, het meerdere boven 5.000,-: lijfsieraden, het meerdere boven 5.000,-: audio-,video- en computerapparatuur, het meerdere boven ,-: antiek, kunst, verzamelingen, (muziek)instrum., het meerdere boven ,-: Buitenhuisdekking voor bijzondere bezittingen? Garantie tegen onderverzekering? (*) voor garantie tegen onderverzekering dient een recent en volledig ingevulde inventarisatielijst of een 'inboedelwaardemeter' (zie bijlage B: 'inboedelwaardemeter') te worden bijgevoegd. (*) Glas meeverzekeren op de inboedel? Is het gebouw (elektronisch) beveiligd? Zo, namelijk: (*) eventueel certificaat 'BORG' of 'Politiekeurmerk Veilige Woning' bijvoegen. (*) - 3: PARTICULIERE AANSPRAKELIJKHEID Dekking: éénpersoons huishouden meerpersoons huishouden

5 - 4: PERSONENAUTO Persoonsgegevens regelmatige bestuurder (*): (*) persoonsgegevens regelmatige bestuurder alleen invullen indien dit afwijkt van de persoonsgegevens van de verzekeringnemer. a. Achternaam en voorletter(s): b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats: d. Geboortedatum: e. Nationaliteit: f. Huidig beroep: Het kentekenbewijs staat op naam van de verzekeringnemer. Zo, namelijk: a. Naam: b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats: Omschrijving (*): (*) zie kentekenbewijs deel 1 en 2. Soort:: personenauto: deurs Aantal zitplaatsen: Brandstof: Merk: Model en Type: Kenteken: Bouwmaand en bouwar: Ledig gewicht: Laadvermogen: Chassisnummer: Meldcode: Kilometerstand: Dagwaarde: Oorspronkelijke catalogusprijs: Catalogusprijs aanvullende accessoires: Diefstalbeveiliging: Zo, SCM Beveiligingsklasse: (*) eventueel certificaat SCM bijvoegen. bestelauto anders, namelijk: cabriolet benzine diesel gas inclusief B.T.W. exclusief B.T.W. inclusief B.T.W. exclusief B.T.W. inclusief B.T.W. exclusief B.T.W. kg. kg. km. (*) Gebruik: Particulier Zakelijk Particulier en zakelijk Indien zakelijk gebruik, hoedanigheid bedrijf: minder dan km km km. onbeperkt Tweede gezinsauto: Zo, polisnummer eerste auto:

6 Soort verzekering: WA WA + Beperkt Casco WA + Volledig Casco (All Risks) Ongevallen Inzittenden (POI) (*): Combinatie I Combinatie II Rubriek A: , ,- Rubriek B: , (*) Rubriek A is de uitkering bij overlijden en Rubriek B is de uitkering bij blijvende invaliditeit. Schade inzittenden (SVI) Bonus/malus: Schadevrije ren (*): Bonus/malus-trede (*): Kan een bonus/malus-verklaring worden overlegd? (*) Bonus/malus-verklaring bijvoegen. trede: ren (*) Premie volgens offertesoftware of Rolls: WA: Casco: Totaal: Slotvragen Personenauto (altijd invullen) a. Heeft u of de regelmatige bestuurder in de afgelopen 5 ar schade aan of met een motorrijtuig gehad? Toelichting: b. Bent u en de regelmatige bestuurder in het bezit van een voor bovenstaand motorrijtuig geldig Nederlands rijbewijs? c. Heeft de overheid op uw rijbewijs of op het rijbewijs van de regelmatige bestuurder aantekeningen gesteld? d. Wordt de rijvaardigheid van u of van de regelmatige bestuurder beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? e. Is aan u of de regelmatige bestuurder of de houder van het kentekenbewijs ooit een verzekering geweigerd of opgezegd? - 5: GEZINSONGEVALLEN Dekking: alleenstaand met kinderen gehuwd / samenwondend zonder kinderen gehuwd / samenwondend met kinderen Alle gezinsleden zijn gezond en zonder gebreken., namelijk:

7 - 6: RECHTSBIJSTAND ARAG Rechtsbijstand: Soort: A: A, B: A, B, C: A, B, C, D: Verkeer Verkeer + Consument & Wonen Verkeer + Consument & Wonen + Inkomen Verkeer + Consument & Wonen + Inkomen + Fiscaal & Vermogen DAS Rechtsbijstand: Soort: A: A, B: C: C, D: Verkeersdeelnemers Verkeersdeelnemers + Pluspakket Particulieren Particulieren + Pluspakket Slotvragen Rechtsbijstand (altijd invullen) a. Was u in de afgelopen drie ar verwikkeld in een arbeids-, huur-, buren-, of ander geschil? Toelichting: b. Verwacht u, in uw directe werkomgeving, binnen afzienbare tijd saneringen, fusies, reorganisaties of overheidsmaatregelen waardoor er ingrijpende veranderingen gaan plaatsvinden? c. Verwacht u binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken? d. Zijn u andere feiten en/of omstandigheden bekend, die bij het beoordelen van het risico van belang kunnen zijn?

8 - 7: RECREATIE - MOTOR Persoonsgegevens regelmatige bestuurder (*): (*) persoonsgegevens regelmatige bestuurder alleen invullen indien dit afwijkt van de persoonsgegevens van de verzekeringnemer. a. Achternaam en voorletter(s): b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats: d. Geboortedatum: e. Nationaliteit: f. Huidig beroep: g. Rijbewijs A sinds: Het kentekenbewijs staat op naam van de verzekeringnemer. Zo, namelijk: a. Naam: b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats: Omschrijving (*): (*) zie kentekenbewijs deel 1 en 2. Soort:: Cilinderinhoud: Vermogen (1 kw. = 1,36 pk.): Merk: Model en Type: Kenteken: Bouwmaand en bouwar: Motornummer: Framenummer: Chassisnummer: Meldcode: Kilometerstand: Afgiftedatum kentekenbewijs deel 1: Dagwaarde Motor (*): Oorspronkelijke catalogusprijs Motor (*): (*) inclusief accessoires e.d. en inclusief B.T.W. Dagwaarde Aanhanger (*): Oorspronkelijke catalogusprijs Aanhanger (*): Motor Scooter Off Road motor (*) inclusief accessoires e.d. en inclusief B.T.W. Hoe en op welk adres wordt de motor 's-nachts gewoonlijk gestald? Motor met zijspan Anders, namelijk: cc. kw. km. a. Straat en huisnummer: b. Postcode en woonplaats: Diefstalbeveiliging: Zo, door middel van: (*) eventueel certificaten bijvoegen. (*) goedgekeurd ART muur-/grondanker goedgekeurd ART-slot goedgekeurd SCM anti-diefstalsysteem

9 Gebruik: Particulier Zakelijk Particulier en zakelijk Indien zakelijk gebruik, hoedanigheid bedrijf: Soort verzekering: minder dan km km km km km. onbeperkt WA WA + Beperkt Casco WA + Volledig Casco (All Risks) Ongevallen opzittenden (POO): 2 personen 3 personen (met zijspan) Helm, kleding en schoenen: 750, , , , ,- Aanhanger meeverzekeren Gemiddeld aantal dagen per ar in het buitenland (*): (*) binnen het verzekeringsgebied Europa. Bonus/malus: Schadevrije ren (*): Bonus/malus-trede (*): Kan een bonus/malus-verklaring worden overlegd? (*) Bonus/malus-verklaring bijvoegen. trede: dagen ren (*) Premie volgens offertesoftware of Rolls: WA: Casco: Totaal: Slotvragen Motor (altijd invullen) a. Heeft u of de regelmatige bestuurder in de afgelopen 5 ar schade aan of met een motorrijtuig gehad? Toelichting: b. Bent u en de regelmatige bestuurder in het bezit van een voor bovenstaand motorrijtuig geldig Nederlands rijbewijs? c. Heeft de overheid op uw rijbewijs of op het rijbewijs van de regelmatige bestuurder aantekeningen gesteld? d. Wordt de rijvaardigheid van u of van de regelmatige bestuurder beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? e. Is aan u of de regelmatige bestuurder of de houder van het kentekenbewijs ooit een verzekering geweigerd of opgezegd?

10 - 8: RECREATIE - DOORLOPENDE REIS Dekking: één volwassene twee volwassenen of één volwassene met inwonende kinderen twee volwassenen met inwonende kinderen Verzekeringsgebied: Soort: Wereld Europa Uitbreidingen op Basisdekking: geskundige kosten (*) Nederlanddekking recreatie-object ongevallen fiets 1.000,-- winter-/bijzondere sporten fiets 2.500,-- geld duikuitrusting 2.000,-- hulp & vervoermiddel duikuitrusting 5.000,-- personal service golfuitrusting 2.000,-- annulering golfuitrusting 5.000,-- garantie-annulering (*) alleen mogelijk in combinatie met een Nederlandse ziekenfonds- of een Nederlandse particuliere ziektekostenverzekering. Naam ziekenfonds / ziektekostenverzekeraar: - 9: RECREATIE - CARAVAN Verzekeringnemer is eigenaar van de caravan., namelijk: a. Naam: b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats: Verzekerde is de eerste eigenaar? Omschrijving: Soort: toercaravan vouwkampeerwagen stacaravan toercaravan in gebruik als stacaravan anders, namelijk: Merk: Model en Type: Kenteken: Registratienummer: Bouwmaand en bouwar: Modelar: Framenummer: Chassisnummer: Lengte: m. Breedte: m. Gewicht: kg. Waarde Caravan (*): (*) oorspronkelijke catalogusprijs, inclusief vaste inventaris en toebehoren en exclusief voortent/luifel, aanbouw en overige inboedel.

11 Hoe en op welk adres wordt de caravan gewoonlijk gestald? a. Straat en huisnummer: b. Postcode en woonplaats: Heeft de caravan een vaste standplaats? Zo, namelijk: a. Straat en huisnummer: b. Postcode en woonplaats: Verblijft de caravan langer dan 3 maanden per ar in het buitenland? Zo, namelijk: in: gemiddeld aantal dagen per ar: dagen Diefstalbeveiliging: Zo, door middel van: (*) eventueel certificaten bijvoegen. (*) TNO-goedgekeurd koppelingslot TNO-goedgekeurde wielklem Particuliere verhuur meeverzekeren (*)? (*) 50,- extra standaard eigen risico en geen nieuwwaardetermijn mogelijk. Soort verzekering: of de modules: Caravan Casco Brand/diefstal Storm Aanrijding Nieuwwaardetermijn van 5 ar (*) (*) alleen mogelijk bij Caravan Casco. Hagelschade meeverzekeren (*) (*) alleen mogelijk bij Caravan Casco. Voortent/luifel meeverzekeren Waarde voortent/luifel (*): (*) oorspronkelijke catalogusprijs.a284 Aanbouw meeverzekeren Waarde aanbouw (*): (*) oorspronkelijke catalogusprijs. Inboedel meeverzekeren Waarde inboedel (*): (*) totale nieuwwaarde. Slotvraag Caravan (altijd invullen) a. Heeft u in de afgelopen 5 ar (diefstal)schade aan of met een caravan gehad? Toelichting:

12 - 10: UITVAART Uitvaart in geld verzekeringnemer (V), verzekerd bedrag: partner (P), verzekerd bedrag: Inwonend / studerend kind (K1), verzekerd bedrag: Inwonend / studerend kind (K2), verzekerd bedrag: Inwonend / studerend kind (K3), verzekerd bedrag: Inwonend / studerend kind (K4), verzekerd bedrag: premiebetaling gedurende 15 ar premiebetaling gedurende 20 ar premiebetaling gedurende 25 ar premiebetaling gedurende 30 ar premiebetaling tot 60 ar premiebetaling tot 65 ar premiebetaling tot 85 ar premiebetaling tegen koopsom Kinderverzekering voor kinderen tot 18 ar: Uitgebreide uitvaart in natura gelijkblijvend, premiebetaling tot 65 ar gelijkblijvend, premiebetaling tot 85 ar gelijkblijvend, premiebetaling tegen koopsom index, premiebetaling tot 65 ar index, premiebetaling tot 85 ar Depositofonds K1 K2 K3 K4 Begunstiging: Maakt u gebruik van een afwijkende begunstiging? Zo, naam begunstigde en relatie tot verzekerde: geboortedatum: Gezondheidsverklaring: Leed één van de verzekerden de afgelopen 3 ar aan enige kwaal, ziekte of gebrek? Zo, namelijk: verzekerde: ziekte, kwaal of gebrek: sinds: Gebruikt één van de verzekerden medicijnen? Zo, namelijk: verzekerde: soort medicijnen: voor: sinds:

13 - A: HERBOUWWAARDEMETER RISICO-ADRES: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: INHOUDSBEREKENING WOONHUIS LENGTE x BREEDTE x HOOGTE (BUITENMUURS) = m³ delen gebouw: lengte breedte gemiddelde inhoud in m. in m. hoogte in m. in m³ begane grond x x = m³ eerste verdieping x x = m³ tweede verdieping/zolder x x = m³ kelder/souterrain x x = m³ bijgebouwen x x = m³ Totale inhoud in m³ m³ CATEGORIEEN WONINGEN: m³ prijs 1. Rij- en hoekwoningen: 385,- 2. Twee-onder-één-kap-woningen: 400,- 3. Vrijstaande woningen: 540,- WAARDEBEREKENING WOONHUIS: TOTALE INHOUD x CATEGORIE WONING = WAARDE WOONHUIS x = WAARDEVERHOGENDE FACTOREN: Oppervlak Parket/plavuizen/natuurstenen vloer: Rieten daken: Opslag x 100,- = x 100,- = TOTALE HERBOUWWAARDE: WAARDE WOONHUIS + WAARDEVERHOGENDE = TOTALE FACTOREN HERBOUWWAARDE (*) (*) voor woningen met een inhoud tot 750 m³, inclusief glas, bijgebouwen en fundamenten. + = De Herbouwwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld. Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer

14 - B: INBOEDELWAARDEMETER RISICO-ADRES: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: A. Leeftijd hoofdkostwinner 30 ar en jonger = 3 punten 51 t/m 60 ar = 23 punten 31 t/m 40 ar = 5 punten 61 t/m 70 ar = 20 punten 41 t/m 45 ar = 11 punten 71 ar of ouder = 18 punten 46 t/m 50 ar = 16 punten B. Gezinssamenstelling: alleenstaande zonder inwonende kinderen = alleenstaande met inwonende kinderen = echtpaar/samenw. zonder inwonende kinderen = echtpaar/samenw. met inwonende kinderen = C. Netto maandinkomen: t/m 1.000,- = t/m 1.500,- = t/m 2.000,- = t/m 2.500,- = 3 punten 6 punten 16 punten 18 punten 0 punten t/m 3.000,- = 11 punten 2 punten t/m 3.500,- = 14 punten 4 punten meer dan 3.500,- = 16 punten 7 punten D. WOZ-waarde woning: t/m ,- = 3 punten t/m ,- = 22 punten t/m ,- = 6 punten t/m ,- = 30 punten t/m ,- = 9 punten meer dan ,- = 40 punten t/m ,- = 14 punten E. Geschat huurdersbelang: 0,- = 0 punten t/m 3.750,- = 11 punten t/m 1.250,- = 2 punten meer dan 3.750,- = 14 punten t/m 2.500,- = 5 punten F. Huur- of koopwoning: huurwoning 0 punten koopwoning 12 punten punten A: punten B: punten C: punten D: punten E: punten F: Totaal aantal punten A. t/m F. x 1.000,- = Subtotaal geschatte inboedelwaarde: Bijtelling voor bijzondere bezittingen: Huurdersbelang, bezit u méér dan 5.000,-, wat is dan het meedere boven 5.000,-: Lijfsieraden, bezit u méér dan 5.000,-, wat is dan het meedere boven 5.000,-: Audio-, video-, en computerapparatuur, bezit u méér dan ,-, wat is dan het meedere boven ,-: Antiek, kunst, verzamelingen en (muziek)instrumenten, bezit u méér dan ,-, wat is dan het meedere boven ,-: De Inboedelwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld. Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Naam: Voorletters: M / V

Naam: Voorletters: M / V PolisPartner Postbus 232 3730 AE de Bilt Adviseur: Aanvraagformulier Op.nr: Gegevens verzekeringnemer Naam: Voorletters: M / V Adres: Postcode: Geboortedatum: Telefoonnummer: Mobiele telefoon: Woonplaats:

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

mp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken

mp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken mp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken Inhoudsopgave Onderdeel Auto... 3 Gekozen default waardes Auto... 5 Gekozen default waardes Auto (vervolg)... 6 Gekozen default Auto waardes (vervolg)... 7 Onderdeel

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket

Aanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket Aanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket AMEV Schadeverzekering N.V. Stempel adviseur: Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030)

Nadere informatie

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Huidige verzekeraar Van toepassing zijnde voorwaarden

Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Huidige verzekeraar Van toepassing zijnde voorwaarden Persoonsgegevens Inventarisatieformulier Schadeverzekeringen Naam Adres Postcode en woonplaats Emailadres Telefoon overdag Geb.dat. verzekeringnemer Geb.dat. Partner Gezinssamenstelling Gezin met kinderen

Nadere informatie

Inventarisatieformulier MultiZeker polis

Inventarisatieformulier MultiZeker polis Inventarisatieformulier MultiZeker polis Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor de MultiZeker

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11

Nadere informatie

Aanvraag Privé Plus Pakket

Aanvraag Privé Plus Pakket Aanvraag Privé Plus Pakket Wilt u dit formulier duidelijk leesbaar invullen. Aankruisen wat van toepassing is. naam verzekeringsadviseur relatienummer betreft polisnummer nieuwe aanvraag wijziging 1 Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier)

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) KR8 in Verzekeringen BV info@kr8in.nl www.kr8in.nl Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) Woonpakket Opstal / Inboedel / AVP / Ongevallen / Rechtsbijstand Tussenpersoonnummer Relatie nummer

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket Nieuwe Hollandse Lloyd Schadeverzekeringmaatschappij N.V. Polanerbaan 11, Woerden Postbus 415, 3440 AK Woerden Fax 0348-57 14 13 Telefoon 0348-57 19 11 acceptatie@nhl-verzekeringen.nl Aanvraag-/wijzigingsformulier

Nadere informatie

Aanvraag /wijzigingsformulier

Aanvraag /wijzigingsformulier Aanvraag /wijzigingsformulier PROVIDE-pakket Assurantie-adviseur : nieuwe verzekering : wijziging polisnummer : 1. Verzekeringnemer a. Naam en voorletters b. Adres c. Postcode + plaats d. E-mail e. Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Gegevens verzekeringnemer Naam en voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum - - man vrouw (Post-)bankrekeningnummer

Nadere informatie

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1 DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren

Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren ProfielPakket SponzorPolis BonusPolis Relatienummer adviseur Stempel adviseur: Gegevens verzekeringnemer(s) Naam en voorletter(s) Straat

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Versie 2015.2. 2015. zaken compleet.

Versie 2015.2. 2015. zaken compleet. 2015. zaken compleet. Onderdeel Auto 3 Onderdeel Opstal 6 Onderdeel Inboedel 10 Onderdeel Aansprakelijkheid 14 Onderdeel Rechtsbijstand 16 Onderdeel Reis 18 2 Onderdeel Auto arkilometrage Het jaarkilometrage

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11

Nadere informatie

Gegevens TotaalPakket Zakelijk

Gegevens TotaalPakket Zakelijk TotaalPakket Zakelijk Aanvraag- en wijzigingsformulier Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon: V.C.N.-nummer: Contracttermijn 1 ar 5 ar Gegevens TotaalPakket Zakelijk Gewenste maatschappij: nieuw TotaalPakket

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar

Nadere informatie

Thoma MobiliteitsPakket

Thoma MobiliteitsPakket Thoma MobiliteitsPakket Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

Giro-/bankrekeningnummer:

Giro-/bankrekeningnummer: AXA PRIVÉ PAKKET Aanvraag- en wijzigingsformulier Verzekeringsadviseursnummer: Aanvraag nieuwe verzekering: Wijziging op polisnummer: Ingangsdatum: Wijzigingsdatum: 1 Verzekeringnemer Naam: man vrouw Voorletter(s):

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier)

Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier) Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier) Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Incassowijze Maatschappij-incasso Tussenpersoon-incasso Onderdeel van REAAL Verzekeringen Financieel Plan Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering

Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering Particulieren Dit formulier is bestemd voor het aanvragen/wijzigen van verzekeringen voor personen- en kampeerauto s, motoren, caravans en aanhangwagens. nieuwe

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Gewenste ingangsdatum Assurantieadviseur Veenstra & de Jong Assurantiën Agentnummer 5512 Verzekeringsnemer Naam Voorletters / titulatuur Correspondentieadres Postcode en plaatsnaam

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030)

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor particuliere schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren)

Nadere informatie

Bedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d!

Bedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Bedrijfsauto Aanvraagformulier u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar

Nadere informatie

KAMPEERAUTO VERZEKERING

KAMPEERAUTO VERZEKERING DE SPECIALIST IN REIS-EN RECREATIEVERZEKERINGEN Europeesche Verzekeringen is dé specialist bij uitstek in reis- en recreatieverzekeringen. Dat merkt u aan de uitgebreide dekking én aan de wereldwijde hulpverlening

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering

Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd

A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd A a n v r a a g f o r m u l i e r M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g Rialto.Tóch verzekerd Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht U moet alles meedelen wat van belang kan zijn,

Nadere informatie

Woonboot. verzekering

Woonboot. verzekering verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboedel automatisch geïndexeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren verzekering Woonboot De Unigarant

Nadere informatie

Aanvraag Premium Auto Polis

Aanvraag Premium Auto Polis Aanvraag Premium Auto Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

wijziging op polisnummer:

wijziging op polisnummer: Aanvraag Algemeen gedeelte Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Het Waerdse Verzekeringspakket

Het Waerdse Verzekeringspakket Het Waerdse Verzekeringspakket Aanvraag- en wijzigingsformulier Intermediairnummer: Aanvraag nieuwe verzekering: Wijziging op polisnummer: Naam intermediair: Ingangsdatum: Wijzigingsdatum: 1 Verzekeringnemer

Nadere informatie

Het Verzekeringspakket Aanvraagformulier

Het Verzekeringspakket Aanvraagformulier Het Verzekeringspakket Aanvraagformulier Naam tussenpersoon Nummer: Extern indicatief 1 Aanvrager Naam en voorletters Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Nationaliteit Adres Postcode plaatsnaam Telefoon Beroep

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particuliere Schadeverzekeringen

Aanvraagformulier Particuliere Schadeverzekeringen Aanvraagformulier Particuliere Schadeverzekeringen Assurantieadviseur Woning Doorlopende reis Contactpersoon Inboedel Rechtsbijstand Collectiviteitnummer Aansprakelijkheid Ongevallen Kostbaarheden 1. Gegevens

Nadere informatie

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor het

Nadere informatie

Het Verzekeringspakket

Het Verzekeringspakket Het Verzekeringspakket Algemeen 2 Woonhuis, Inboedel- en combi verzekering 3 Aansprakelijkheid voor particulieren (A) 4 Gezinsongevallen 5 Rechtsbijstand 5 Caravan 6 Reis 6 Motorrijtuig/In- en opzittenden

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Aanvraagformulier Algemeen Particulier Van t Zand PAZA verzekeringspakket

Aanvraagformulier Algemeen Particulier Van t Zand PAZA verzekeringspakket Algemene gegevens verzekeringnemer Naam..... Geslacht man vrouw Voorletters..... Tussenvoegsels..... Straat en huisnummer.. Aanvraagformulier Algemeen Particulier Van t Zand PAZA verzekeringspakket Larixplein

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755 Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon

Nadere informatie

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket

Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor het

Nadere informatie

Aanvraag REAAL Totaalplan (Schade Particulier)

Aanvraag REAAL Totaalplan (Schade Particulier) Aanvraag REAAL Totaalplan (Schade Particulier) Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Incassowijze Maatschappij-incasso Tussenpersoon-incasso Onderdeel van REAAL Verzekeringen Financieel Plan Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum

Nadere informatie

nieuwe verzekering wijziging polisnummer

nieuwe verzekering wijziging polisnummer Woon Totaal Plan Aanvraag-/wijzigingsformulier Assurantie-adviseur nieuwe verzekering wijziging polisnummer : :.. Verzekeringnemer a. Naam en voorletters b. Adres c. Postcode + plaats d. E-mail e. Geboortedatum.

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

Steijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer:

Steijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer: AANVRAAG ALGEMEEN Steijnborg Verzekeringspakket Particulier Deze aanvraag heeft betrekking op een nieuw af te sluiten Steijnborg Verzekeringspakket Particulieren uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 Aanvraagformulier Particulier Pakket (Dit aanvraagformulier kan niet worden gebruikt voor het Voogd & Voogd Snelpakket) Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Algemeen Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail:

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging FGD Particulier

Aanvraag/wijziging FGD Particulier Aanvraag/wijziging FGD Particulier Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Woonhuis... Inboedel... Aansprakelijkheid... Rechtsbijstand... Ongevallen... Verkeerspakket Personenauto... Motorrijwiel...

Nadere informatie

- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - Verzekeringspakket Particulieren Aanvrager Naam en voorletters Adres Postcode plaatsnaam man vrouw Telefoon Geboortedatum Mobiel: Nationaliteit: E-mailadres Partner Naam en voorletters man vrouw Telefoon

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag Hoeksche Waard Totaalpakket  1. aanvraag  1. aanvraag betreft betreft nieuwe nieuwe verzekering verzekering voor 1voor jaar 1 jaar bestaand bestaand Hoeksche Privé Pakket PrivéWaard

Nadere informatie

Het Verzekeringspakket Aanvraagformulier

Het Verzekeringspakket Aanvraagformulier Het Verzekeringspakket Aanvraagformulier Naam tussenpersoon Nummer: Extern indicatief 1 Aanvrager Naam en voorletters Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Nationaliteit Adres Postcode plaatsnaam Telefoon Bank-/postrekeningnummer

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:...

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... Aanvraag/wijziging Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum:... Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3. Contracttermijn

Nadere informatie

Verzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter

Verzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter Inboedelwaardemeter Toelichting Inboedelwaardemeter Algemeen De Inboedelwaardemeter is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de globale waarde van een inboedel vast te stellen, vooral als

Nadere informatie

Aanvraag(offerte)formulier voor verzekering van uw Porsche

Aanvraag(offerte)formulier voor verzekering van uw Porsche Aanvraag(offerte)formulier voor verzekering van uw Porsche Voor een snelle verwerking van deze aanvraag wordt u verzocht dit formulier in blokletters in te vullen. Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Verkeerspakket Ingangsdatum Personenauto... Motorrijwiel... Oldtimer... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s)..

Nadere informatie

Aanvraagformulier Pakket Particulier

Aanvraagformulier Pakket Particulier Aanvraagformulier Pakket Particulier (Dit aanvraagformulier kan niet worden gebruikt voor de ThuisOnlinePolis) Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon

Nadere informatie

Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven

Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Gewenste hoofdpremievervaldatum Hebt u al andere verzekeringen bij REAAL Verzekeringen

Nadere informatie

Alles onder 1 DAK pakket. Dat is DAK

Alles onder 1 DAK pakket. Dat is DAK Alles onder 1 DAK pakket Dat is DAK Voordelen van het Alles onder 1 DAK Pakket Het Alles onder 1 DAK pakket is een duidelijke en overzichtelijke polis voor uzelf en uw gezin. Alle dekkingen zijn prima

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier klantnummer : / PakketPolis voor Particulieren adviseur :

Aanvraag- en wijzigingsformulier klantnummer : / PakketPolis voor Particulieren adviseur : Aanvraag- en wijzigingsformulier klantnummer : / PakketPolis voor Particulieren adviseur : vrijblijvende offerte nieuwe aanvraag wijziging, polisnummer : 1 Aanvrager Naam en voorletters : M V Telefoonnr.

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest Nee Ja, (naam

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag verzekering(en) rubriek Recreatie

Aanvraag verzekering(en) rubriek Recreatie Aanvraag verzekering(en) rubriek Recreatie Assurantie-adviseur: Aanvraag betreft Algemene gegevens aanvrager (altijd invullen) Naam en voorletter(s) Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoon

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

Aanvraagformulier MotorZekerPakket

Aanvraagformulier MotorZekerPakket Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

OVZ. verzekeringen. Particuliere verzekeringen. aanvraag - / wijzigingsformulier O V Z O N D E R L I N G E V E R Z E K E R I N G E N

OVZ. verzekeringen. Particuliere verzekeringen. aanvraag - / wijzigingsformulier O V Z O N D E R L I N G E V E R Z E K E R I N G E N OVZ O N D E R L I N G E V E R Z E K E R I N G E N O V Z aanvraag - / wijzigingsformulier Particuliere verzekeringen verzekeringen Tussenpersoon Nummer a. Keuze verzekeringsvormen Welke verzekering(en)

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gewenste verzekeringen

Aanvraagformulier. Gewenste verzekeringen Aanvraagformulier Assurantie-adviseur nieuwe verzekering wijziging polisnummer :.. :.. Verzekeringnemer a. Naam en voorletters b. Adres c. Postcode + plaats d. E-mail e. Geboortedatum. -. -... k. Beroep/bedrijf

Nadere informatie

Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel

Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van uw assurantietussenpersoon.

Nadere informatie

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking.

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking. BOVAG-caravanpolis Met de BOVAG-caravanpolis van Polis Direct bent u voordelig verzekerd tegen aantrekkelijke voorwaarden. U kunt kiezen voor een beperkte of een uitgebreide dekking. U start met 10% no-claimkorting

Nadere informatie

Ingangsdatum woonhuis: inboedel: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar

Ingangsdatum woonhuis: inboedel: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar woonhuis inboedel kostbaarheden AVP Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER man vrouw Naam en voorletters Adres Postcode plaatsnaam Telefoon Geboortedatum

Nadere informatie

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch

Nadere informatie