Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren
|
|
- Quinten de Ruiter
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren ProfielPakket SponzorPolis BonusPolis Relatienummer adviseur Stempel adviseur: Gegevens verzekeringnemer(s) Naam en voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geslacht Man Vrouw Man Vrouw Geboortedatum BSN (sofi-nummer) Beroep Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer adres Bank-/girorekeningnummer Betalingstermijn Jaar Halfjaar 1 Kwartaal 1 Maand 1 Betaling vindt plaats aan Adviseur EAG-Assuradeuren per: Automatische afschrijving Acceptgiro 1 Nummer bestaand pakket Samenstelling aanvraag Graag hier aangeven welke verzekering(en) word(t)(en) aangevraagd of dien(t)(en) te worden gewijzigd met dit formulier. Voeg alleen de pagina s van de betreffende verzekering(en) bij. Bijvoegen Voorlopige dekking verleend 2 Woonhuisverzekering Pagina 4 Ja Nee Inboedelverzekering Pagina 4 Ja Nee Kostbaarhedenverzekering Pagina 5 Ja Nee Ongevallenverzekering Pagina 5 Ja Nee Reisverzekering Pagina 6 Ja Nee Rechtsbijstandverzekering Pagina 7 Ja Nee Aansprakelijkheidsverzekering Pagina 9 Ja Nee Personenauto-/motorverzekering Pagina 10 Ja Nee Verzekeringen andere maatschappijen Soort verzekering Maatschappij Einddatum 3 Polisnummer Dekking Verzekerd bedrag 1 Bij termijnbetaling is alleen automatische incasso mogelijk 2 Kopie getekend bewijs voorlopige dekking bijvoegen 3 Als de verzekering nog niet is opgezegd stuur dan een door verzekeringnemer ondertekend opzegkaartje mee 1
2 Toelichting reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een medeverzekerde, van wie de belangen (ook) worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende bij deze verzekering. Vragen waarvan u veronderstelt dat het antwoord bij verzekeraar bekend is, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing over acceptatie van het/de door u ter verzekering aangeboden risico( s), moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met opzet tot misleiden van verzekeraar heeft gehandeld of deze bij wetenschap over de ware stand van zaken de verzekering nooit zou hebben geaccepteerd, heeft verzekeraar het recht de verzekering op te zeggen. Ondertekeningvragen (altijd invullen) Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of een andere belanghebbende bij deze verzekering die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen? Is u of een andere belanghebbende bij de verzekering de laatste acht jaar een verzekering van welke aard Ja Nee dan ook opgezegd, geweigerd of aangeboden op beperkte en/of verzwarende voorwaarden? Ja Nee Heeft u of een andere belanghebbende bij de verzekering eerder een schade geleden door gebeurtenissen als door aangevraagde verzekering worden gedekt? Ja Nee Heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico, uzelf of een andere belanghebbende, dat voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn? Ja Nee Toelichting indien een vraag met ja is beantwoord: Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraar of van de Nederlandse Vereniging van Banken In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan verzekeraar uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie hiervoor Machtiging Zie volgende pagina voor SEPA machtigingsformulier. Slotverklaring Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Alleen in te vullen bij aanvraag voor SponzorPolis Naam vereniging: Plaats vereniging: Soort vereniging: 2
3 Doorlopende Machtiging S PA Naam EAG Assuradeuren B.V. Adres Postbus 6140 Postcode 5600 HC Woonplaats Eindhoven Land Nederland Incassant ID NL61ZZZ Door de ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan EAG Assuradeuren B.V. doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van EAG Assuradeuren B.V. Naam Rekeningnr. (IBAN) Adres Bank Identificatie (BIC) Postcode Woonplaats Land Plaats en datum *Geen verplicht veld bij NL IBAN Handtekening De premie(s) zullen wij omstreeks de premievervaldatum van uw verzekering(en) automatisch incasseren van het door u opgegeven rekeningnummer. De premievervaldatum is afhankelijk van de gekozen betalingstermijn, en de hoofdvervaldatum. Terugboeken? Neem contact op met de bank S PA Indien u een doorlopende machtiging heeft afgegeven en u bent het niet eens met de afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. U kunt uw bank ook vóór het moment van afschrijving verzoeken om een Europese incasso-opdracht tegen te houden. Als u van mening bent dat een bedrag ten onrechte van uw rekening is afgeschreven, kunt u tot 13 maanden na datum afschrijving een verzoek indienen bij uw bank om dit te corrigeren. Informeer bij uw bank naar de voorwaarden. 3
4 Ondertekening Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer 1 Handtekening verzekeringnemer 2 Woning (altijd invullen bij een woonhuis- of inboedelverzekering) Risicoadres van de woning Indien anders dan voornoemd Bouwaard en dakbedekking Steen met pannen Anders: Soort woning Rijwoning Twee-onder-één-kap Hoekwoning Appartement Vrijstaand Anders Bestemming Bewoning Verhuur van kamers/hele pand Anders Bouwaard verdiepingsvloer Beton Hout Geen Bouwjaar Belendingen Identieke bebouwing Anders: Woonhuisverzekering Ingangsdatum Contractsduur 1 jaar Dekking Alle van buitenkomende onheilen Extra-uitgebreid Glas meeverzekeren Geen garantie tegen onderverzekering Herbouwwaarde Herbouwwaardemeter (bijvoegen) Eigen opgave Taxatierapport (kopie bijvoegen) Inboedelverzekering Ingangsdatum Contractsduur Dekking Alle van buitenkomende onheilen Extra-uitgebreid Regio A B C D E Geldig certificaat politiekeurmerk Veilig Wonen of Borg-certificaat Ja (bijvoegen) Nee Geen garantie tegen onderverzekering Inboedelwaarde Inboedelwaardemeter (bijvoegen) Inventarisatielijst (bijvoegen) Eigen opgave 1 jaar 4
5 Kostbaarhedenverzekering (alleen in combinatie met inboedelverzekering mogelijk) Ingangsdatum Omschrijving Contractsduur Verzekerd bedrag 1 jaar Tarief 1 Schilderijen & verzamelingen * Tarief 2 Kunst & antiek * Tarief 3 Sieraden, horloges & bont * Tarief 4 Audio, video & muziekinstrumenten * Geldig certificaat politiekeurmerk Veilig Wonen of Borg-certificaat Ja (bijvoegen) Nee Werelddekking Ja Nee * Specificatie en/of nota s bijvoegen Ongevallenverzekering Ingangsdatum Contractsduur Dekking Samenstelling huishouden Één persoon Meerdere personen 1 jaar Uitkering: Standaard Progressief oplopend (225%) Progressief oplopend (350%) Verzekerde bedragen Pakket 1 Pakket 2 Pakket 3 Pakket 4 A. Overlijden 5.000, , , ,- Overlijden kinderen 1.500, , , ,- B. Blijvende invaliditeit , , , ,- Stijgend tot maximaal: 225% , , , ,- 350% , , , ,- Gezondheidsvragen Zijn verzekerden gezond en zonder lichaamsgebreken en/of medicijnen? Ja Nee Beroerte Duizeligheid Zware hoofdpijnen Epilepsie Oogziekten Suikerziekte Eiwit in urine Buik- en onderlijfbreuk Lijdt of heeft één van de verzekerde(n) geleden aan: Doofheid Zo ja, welke verzekerde(n) en toelichting: Depressies Hart/vaatziekten Verlammingsverschijnselen Hoge bloeddruk Aandoeningen van het zenuwstelsel Rugklachten (als hernia, spit, ischias of lumbago) Of andere niet genoemde gebreken en/of ziekten, namelijk: 5
6 Allianz Global Assist Reisverzekering Te verzekeren gezinssamenstelling Alleenstaande Gezin zonder kinderen Gezin met kinderen (Graag invullen bij keuze Gezin met kinderen ) Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Naam Geslacht Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Geboortedatum Algemene dekkingen S.O.S. hulpverlening Ongevallen Budget Comfort Premium Reisbagage Medische kosten Rechtsbijstand Aanvullende dekkingen Werelddekking Wintersport Uitgebreide sportuitrusting (alleen i.c.m. Bagage dekking) (bij keuze voor beide dekkingen, moeten de gekozen varianten gelijk zijn) Geld (alleen i.c.m. Bagage dekking) S.O.S. autohulp Uitbreiding 180 dagen Module Doorlopende Annuleringsverzekering: Ik wens mijn Doorlopende Reisverzekering uit te breiden met: Doorlopende Dubbel-Zeker Annuleringsverzekering Doorlopende Annuleringsverzekering Verhogen verzekerd bedrag tot 3.000,- p.p. per reis (standaard 1.500,- p.p. per reis) Ik wens de module Doorlopende Annuleringverzekering zonder de Doorlopende Reisverzekering af te sluiten Verhogen verzekerd bedrag tot 3.000,- p.p. per reis (standaard 1.500,- p.p. per reis) (De losse module Doorlopende Annuleringsverzekering wordt niet in de Dubbel-Zeker variant aangeboden) Is er al een reis geboekt? Nee Ja Boekingsdatum: Vertrekdatum: Ingangsdatum: Bij keuze voor Doorlopende (Dubbel-Zeker) Annuleringsverzekering is de ingangsdatum de boekingsdatum van de reis. 6
7 Europeesche Reisverzekering (niet mogelijk in ProfielPakket) Te verzekeren gezinssamenstelling Alleenstaande Gezin zonder kinderen Gezin met kinderen (Graag invullen bij keuze Gezin met kinderen ) Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Naam Geslacht Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Geboortedatum Verzekeringsgebied: Wereld Europa Gewenste reisdekking: Basisdekking Rechtsbijstand Extra sportuitrusting Bagage Geld Topdekking Geneeskundige kosten* Hulp & huur vervoermiddel Ongevallen Personal service (Winter)sport Recreatie dekking Nederland * alleen mogelijk als bij een Nederlandse ziektekostenverzekeraar een ziektekostenverzekering van kracht is. Gewenste annuleringsdekking Annulering met verzekerd bedrag 1.500,- of 3.500,- Garantie-annulering met verzekerd bedrag 1.500,- of 3.500,- Nee Ja Wilt u een waarnemer meeverzekeren? Naam en voorletters Wilt u het risico van een samengestelde reis meeverzekeren? Nee Ja Geboortedatum 7
8 ARAG Rechtsbijstandverzekering wijziging verzekering, polisnummer Ingangsdatum Contractsduur Dekking Samenstelling huishouden Één persoon Meerdere personen Verkeer 1 jaar Verzekerd bedrag Externe Kosten (van toepassing op alle gekozen modules) Verkeer + Consument & Wonen 3.000,- Verkeer + Consument & Wonen + Inkomen 6.000,- Verkeer + Wonen + Inkomen + Fiscaal & Vermogen ,- Zijn aan de te verzekeren personen feiten of omstandigheden bekend die aanleiding kunnen geven tot een procedure of juridisch probleem waarvoor een beroep op de rechtsbijstandverzekeringen kan worden gedaan? Nee Bent u gedurende de afgelopen vijf jaar strafrechtelijk vervolgd? Nee Ja Bent u gedurende de afgelopen vijjf jaar betrokken bij een geschil, juridisch probleem of procedure? Nee Ja Vinden er op dit moment of in de nabije toekomst binnen het bedrijf waar u werkt saneringen, fusies of reorganisaties plaats? Nee Ja Heeft u de afgelopen vijf jaar gebruik gemaakt van de diensten van een juridisch dienstverlener? Nee Ja Zo ja, graag nadere toelichting: Ja 8
9 ARAG Flex Rechtsbijstandverzekering (niet mogelijk in ProfielPakket; de getoonde tarieven zijn de 100%. De tarieven voor SponzorPolis) Ingangsdatum Contractsduur 1 jaar Dekking Verzekerd bedrag Externe Kosten (van toepassing op alle gekozen modules) Module B Consument & Wonen 3.000,- Module B+A Consument & Wonen + Verkeer 6.000,- Module B+C Consument & Wonen + Inkomen ,- Module B+A+C Consument & Wonen + Inkomen + Verkeer Uitsluitingen: Module A Motorrijtuigen Module C Arbeidsrecht Module B Burenrecht Huurwoning Overig: Koopwoning Ik heb een koopwoning Ja, ik maak gebruik van eigen risico van 100,00 Ik ben alleenstaand 7% korting 5% korting Aansprakelijkheidsverzekering Ingangsdatum Contractsduur 1 jaar Dekking Samenstelling huishouden Alleenstaand Alleenstaand met kinderen *alleen mogelijk bij SponzorPolis Verzekerde som Gezin zonder kinderen Gezin met kinderen Eigen risico ,-* , ,- Jagersrisico 50,- 100,- Adres eventuele tweede woning 9
10 VERKEER: Personenauto/motorverzekering Ingangsdatum Contractsduur 1 jaar Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner Naam Een ander: Postcode Geboortedatum Premiekorting algemeen Heeft u schadevrije jaren opgebouwd? Ja, Aantal Nee, omdat 2 e gezinsauto / -motor Polisnummer eerste voertuig Aantal schadevrije jaren Premiekorting Motor Rijvaardigheidscertificaat Ja, bijvoegen Nee Gegevens personenauto/motor Kenteken Meldcode Bouwmaand Merk en type Bouwjaar Alleen voor auto Brandstof benzine diesel gas hybride Gewicht ledig voertuig kg Aantal zitplaatsen Alleen voor motor Cilinderinhoud cc Zijspan Ja Nee Jaarkilometrage < km km > Dekking Tarief digitale aanvraag, Rolls berekening bijvoegen t.b.v. premiestelling WA Cataloguswaarde 5 Beperkt casco Dagwaarde Volledig casco Cataloguswaarde Accessoires Vrijwillig hoger eigen risico Per schadegeval Schadeverzekering inzittenden Ongevallen inzittenden Aantal zitplaatsen Rechtsbijstand Uitgebreid Verhaal Pechhulp Dekkingsgebied Nederland Dekkingsgebied buiten Nederland Vervangend vervoer Dekkingsgebied Nederland Dekkingsgebied buiten Nederland Bent u of de regelmatige bestuurder in bezit van een Nederland rijbewijs? Zijn er door de overheid aantekening op gemaakt? Wordt de rijvaardigheid van u of de regelmatige bestuurder beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Werd aan de regelmatige bestuurder in de afgelopen acht jaar, al dan niet voorwaardelijk, de rijbevoegdheid ontzegd? Nee Ja Nee Ja, welke Nee Ja, te weten Nee Ja, te weten 4 4 Ter verificatie van het aantal schadevrije jaren zal het systeem Roy-data worden geraadpleegd. 5 Bij ProfielPakket-/ SponzorPolis graag ook vermelden indien sprake is van WA-dekking. Zonder deze waarde is een juiste premieberekening niet mogelijk. 10
11 Herbouwwaardemeter (voor woningen met een inhoud tot 750 m3) Versie 2016 A B Totaal m3 (lengte x breedte x hoogte buitenmuurs) begane grond = m3 eerste verdieping = m3 tweede verdieping/zolder = m3 kelder/souterrain = m3 bijgebouwen = m3 Basisprijs per m3 Rijtjeswoning 555 twee onder één kap woning 605 vrijstaande woning 780 Hoogbouw t/m 4 bouwlagen 610 Hoogbouw 5 t/m 8 bouwlagen 515 C Kwaliteitsniveaus 100% Fundering Niet verzekerd -/- 10% Op zand -/- 5% A B m3 Dak & Constructie Bijzonder +4% Plat +9% Gevel Kopgevel - hoekwoning +9% Afbouw en afwerking Totale herbouwwaarde = Nieuwe of vervangen (<10 jaar) badkamer, keuken of woonkamer. Zonnecollectoren of PV-panelen. A x B x C = +9% +2% + C % 11
12 Inboedelmeter (versie 2016) A Leeftijd hoofdkostwinner Geboortedatum hoofdkostwinner: 35 jaar en jonger 36 t/m 50 jaar 51 t/m 70 jaar 71 jaar en ouder 22 punten 29 punten 39 punten 37 punten punten A B Gezinssamenstelling Alleenstaande (met/zonder inwonende kinderen) Echtpaar/samenwonenden (met/zonder inwonende kinderen) 0 punten 10 punten Punten B C Netto maandinkomen hoofdkostwinner t/m t/m t/m t/m punten 10 punten 17 punten 28 punten Punten C D Oppervlakte woning t/m 90 m² 91 m² t/m 140 m² 141 m² t/m 190 m² 191 m² t/m 300 m² 0 punten 6 punten 18 punten 23 punten Punten D Subtotaal inboedelwaarde: totaal aantal punten A t/m D: x = Bijtellingen voor bijzondere bezittingen * Lijfsieraden Bezit u méér dan 6.000, wat is dan het meerdere boven Audio-, video- en computerapparatuur Bezit u meer dan x , wat is dan het meerdere boven Antiek, kunst, verzamelingen, (muziek)instrumenten Bezit u méér dan wat is dan het meerdere boven Huurdersbelang Bezit u méér dan wat is dan het meerdere boven Totale inboedelwaarde (= het te verzekeren bedrag) *De bedragen kunnen afwijken van de in de polisvoorwaarden gehanteerde bedragen 12
13 Voorlopige dekking Zolang EAG Assuradeuren niet anders laat weten, zal (zullen) de aangevraagde verzekering(en) dienovereenkomstig van kracht zijn. Afgegeven aan: Naam en voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Afgegeven voor: Ingangsdatum Dekking Verzekerd bedrag Woonhuisverzekering All-risks Extra-Uitgebreid Inboedel All-risks Extra-Uitgebreid Kostbaarheden Aansprakelijkheid Eén persoon Meerdere personen Personenauto / motor WA Beperkt casco Volledig casco Gegevens personenauto/motor Kenteken Meldcode Merk en type Bouwmaand Bouwjaar Voorbehoud De voorlopige dekking is echter NIET van toepassing indien: -het aanvraagformulier niet volledig of naar waarheid is ingevuld; - het te verzekeren motorrijtuig wordt gebruikt als taxi, voor verhuur zonder chauffeur of voor leasingdoeleinden; - het te verzekeren motorrijtuig volgens het kentekenbewijs een ander voertuig is dan een personenauto; - de verzekeringnemer of regelmatige bestuurder NIET in bezit is van een geldig rijbewijs; - een vraag bij bijzonderheden en/of de ondertekeningsvragen met ja is beantwoord. Afgegeven door: Stempel adviseur Handtekening adviseur 13
Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren
Aanvraag-/wijzigingsformulier verzekeringspakket voor particulieren ProfielPakket SponzorPolis BonusPolis Relatienummer adviseur Stempel adviseur: Gegevens verzekeringnemer(s) Naam en voorletter(s) Straat
Nadere informatieTel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl
Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl
Nadere informatieAanvraag Kampeerautoverzekering
Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieInboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Huidige verzekeraar Van toepassing zijnde voorwaarden
Persoonsgegevens Inventarisatieformulier Schadeverzekeringen Naam Adres Postcode en woonplaats Emailadres Telefoon overdag Geb.dat. verzekeringnemer Geb.dat. Partner Gezinssamenstelling Gezin met kinderen
Nadere informatieAANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN
AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket
Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11
Nadere informatieAanvraag/wijziging FGD Particulier
Aanvraag/wijziging FGD Particulier Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigenverzekering
Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket
Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Gegevens verzekeringnemer Naam en voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum - - man vrouw (Post-)bankrekeningnummer
Nadere informatieAanvraag FGD Motorrijwiel
Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraagformulier ZZP Combipakket
Aanvraagformulier ZZP Combipakket Dit pakket kan alleen aangevraagd worden door zelfstandigen zonder personeel. Als sprake is van een andere rechtsvorm, dan kunt u een van onze andere pakketten aanvragen.
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep
Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam
Nadere informatieNaam: Voorletters: M / V
PolisPartner Postbus 232 3730 AE de Bilt Adviseur: Aanvraagformulier Op.nr: Gegevens verzekeringnemer Naam: Voorletters: M / V Adres: Postcode: Geboortedatum: Telefoonnummer: Mobiele telefoon: Woonplaats:
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket
Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11
Nadere informatieAanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket
Aanvraag- en wijzigingsformulier AMEV Multivoordeel pakket AMEV Schadeverzekering N.V. Stempel adviseur: Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030)
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens
Nadere informatieAanvraag FGD Autoverzekering
Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01
AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /
Nadere informatieAanvraag FGD WA Bromfietsverzekering
Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier)
KR8 in Verzekeringen BV info@kr8in.nl www.kr8in.nl Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) Woonpakket Opstal / Inboedel / AVP / Ongevallen / Rechtsbijstand Tussenpersoonnummer Relatie nummer
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden
Nadere informatieInventarisatieformulier MultiZeker polis
Inventarisatieformulier MultiZeker polis Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor de MultiZeker
Nadere informatieAanvraag Agrarische Verzekering Algemeen
Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraagformulier ZZP Combipakket
Aanvraagformulier ZZP Combipakket Dit pakket kan alleen aangevraagd worden door zelfstandigen zonder personeel. Als sprake is van een andere rechtsvorm, dan kunt u een van onze andere pakketten aanvragen.
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel
AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar
Nadere informatieAanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie
Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket
Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: Fortis ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11
Nadere informatiemp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken
mp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken Inhoudsopgave Onderdeel Auto... 3 Gekozen default waardes Auto... 5 Gekozen default waardes Auto (vervolg)... 6 Gekozen default Auto waardes (vervolg)... 7 Onderdeel
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket
Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Stempel adviseur: ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030)
Nadere informatieAanvraag/wijziging Privé Pakket
Aanvraag/wijziging Privé Pakket Aanvraag nieuwe verzekering Wijziging op polisnummer Ingangs-/wijzigingsdatum Nummer en referentie van de assurantieadviseur Verzekeringnemer Naam en voorletters Straat
Nadere informatieAanvraag kostbaarhedenverzekering
Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatiePrivé Pakket aanvraag
Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,
Nadere informatieSteijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer:
AANVRAAG ALGEMEEN Steijnborg Verzekeringspakket Particulier Deze aanvraag heeft betrekking op een nieuw af te sluiten Steijnborg Verzekeringspakket Particulieren uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket
Nadere informatieAanvraag FGD Vrachtautoverzekering
Aanvraag FGD Vrachtautoverzekering Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet ook ingevuld worden
Nadere informatieVerkort aanvraagformulier
Verkort aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien geen
Nadere informatieAanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers
Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag Motorrijtuigverzekering
Aanvraag Motorrijtuigverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en
Nadere informatieAanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep
Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...
Nadere informatieVerzekeringnemer. Partner (Inwonend) Premiebetaling AANVRAAGFORMULIER RAP. Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats :
Verzekeringnemer Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats : Rekeningnummer : Telefoonnummer : E-mailadres : Beroep : Rijbewijs sinds : Partner (Inwonend) Naam : Geslacht : E-mailadres
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Autoverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Autoverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw verzekering
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.
Nadere informatieAanvraag Privé Plus Pakket
Aanvraag Privé Plus Pakket Wilt u dit formulier duidelijk leesbaar invullen. Aankruisen wat van toepassing is. naam verzekeringsadviseur relatienummer betreft polisnummer nieuwe aanvraag wijziging 1 Gegevens
Nadere informatiePrivé Pakket aanvraag
Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend
Nadere informatieAanvraag /wijzigingsformulier
Aanvraag /wijzigingsformulier PROVIDE-pakket Assurantie-adviseur : nieuwe verzekering : wijziging polisnummer : 1. Verzekeringnemer a. Naam en voorletters b. Adres c. Postcode + plaats d. E-mail e. Geboortedatum
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieOfferte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,
Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij
Nadere informatieVersie 2015.2. 2015. zaken compleet.
2015. zaken compleet. Onderdeel Auto 3 Onderdeel Opstal 6 Onderdeel Inboedel 10 Onderdeel Aansprakelijkheid 14 Onderdeel Rechtsbijstand 16 Onderdeel Reis 18 2 Onderdeel Auto arkilometrage Het jaarkilometrage
Nadere informatiePrivé Pakket aanvraag
Privé Pakket aanvraag Hoeksche Waard Totaalpakket  1. aanvraag  1. aanvraag betreft betreft nieuwe nieuwe verzekering verzekering voor 1voor jaar 1 jaar bestaand bestaand Hoeksche Privé Pakket PrivéWaard
Nadere informatieHOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1
HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Woonhuis... Inboedel... Aansprakelijkheid... Rechtsbijstand... Ongevallen... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket
Nadere informatieHOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1
HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis
Nadere informatiePrivé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1
DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieWordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen
Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigen bedrijven
Aanvraag motorrijtuigen bedrijven Tussenpersoon Ingangsdatum Tussenpersoonnummer Polisnummer 1 Aanvrager Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw Incasso-adres Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Nationaliteit
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Verkeerspakket Ingangsdatum Personenauto... Motorrijwiel... Oldtimer... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s)..
Nadere informatieTotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier
TotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon: V.C.N.-nummer: Contracttermijn(*) 1 ar 5 ar (*) bij uitvaart geldt er geen contracttermijn. Gegevens TotaalPakket Gewenste
Nadere informatieHOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1
HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket
Nieuwe Hollandse Lloyd Schadeverzekeringmaatschappij N.V. Polanerbaan 11, Woerden Postbus 415, 3440 AK Woerden Fax 0348-57 14 13 Telefoon 0348-57 19 11 acceptatie@nhl-verzekeringen.nl Aanvraag-/wijzigingsformulier
Nadere informatieDAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens
DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755
Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon
Nadere informatieVAKANTIE- VERZEKERING
VAKANTIE- VERZEKERING ONBEZORGD OP VAKANTIE Iedereen gaat graag op vakantie. Misschien hebt u uw volgende vakantie al geboekt. Bent u uw reisverzekering niet vergeten? Met de Vakantieverzekering van REAAL
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen
Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen Rechtsbijstandverzekering In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor:... Relatienummer:... Premie-incasso door: O verzekeringsadviseur O DAS Is een collectieve
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en
Nadere informatieThoma MobiliteitsPakket
Thoma MobiliteitsPakket Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor particuliere schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren)
Nadere informatieAanvraagformulier de Bruyn pakket. Betalingstermijn O jaar O halfjaar O kwartaal O maand (automatische incasso verplicht)
de Bruyn & Bremer Assuradeuren B.V. Postbus 211 2600 AE Delft Tel. 015-2141313 info@debruyn.nl Westvest 28 2611 AZ Delft Fax 015-2124749 www.debruyn.nl Naam en voorletters : Geslacht : Adres : Postcode/woonplaats
Nadere informatieAanvraag Gebouwenverzekering
Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieWijzigingsformulier. Inboedel- en woonhuisverzekering. dv W INB 1212W
Wijzigingsformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien
Nadere informatieAanvraag Hoffstedde Motorverzekering
Aanvraag Hoffstedde Motorverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 4. Uitgebreide informatie over deze verzekering
Nadere informatieAanvraagformulier AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) Fax (0187)
Aanvraagformulier Motorverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand
Aanvraag DAS voor Verenigingen van Eigenaars Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur
Nadere informatieAanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering
Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer (aanvrager) Naam en voorletter(s) O man O vrouw Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel Geboortedatum
Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. / O nee Indien de aanvraag een nieuweverzekering betreft, is hiervoor al een offerte
Nadere informatieAanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier)
Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier) Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Incassowijze Maatschappij-incasso Tussenpersoon-incasso Onderdeel van REAAL Verzekeringen Financieel Plan Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum
Nadere informatieAANVRAAG KLASSIEKE BOLIDE VERZEKERING
AANVRAAG KLASSIEKE BOLIDE VERZEKERING Verzekeringsnemer Naam + Voorletters Straatnaam + Huisnummer Postcode + Woonplaats Algemene gegevens Geboortedatum Uw emailadres Telefoonnummer......... M V Betalingstermijn
Nadere informatieAanvraag. DAS voor ZZP. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand
Aanvraag DAS voor ZZP Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur DAS Is een collectieve
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Woonhuis... Inboedel... Aansprakelijkheid... Rechtsbijstand... Ongevallen... Verkeerspakket Personenauto... Motorrijwiel...
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VERKEERSPAKKET
AANVRAAGFORMULIER VERKEERSPAKKET BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige informatie? Met dit formulier
Nadere informatieAanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel
Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatieAanvraagformulier. Inboedel- en woonhuisverzekering. dv A IWM 1116
Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien geen
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en nummer
Nadere informatieAanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart
Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Aanvrager Naam aanvrager :... M V Functie :... Vestigingsadres
Nadere informatieEen compleet pakket van verzekeringen
Voordelen Zeer compleet Een compleet pakket van verzekeringen U wilt natuurlijk Dat kan met het de zorgeloos wonen. Maar Bruyn Verzekeringspakket die in ons er kan altijd iets gebeuren wat schade volmachtbedrijf
Nadere informatieAanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering
Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw
Nadere informatieRialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering
Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een
Nadere informatieBedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d!
Bedrijfsauto Aanvraagformulier u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar
Nadere informatieAanvraag Inhoud verzekering
Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieRialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering
Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade
Nadere informatieAanvraagformulier. Personenautoverzekering. Premie-vergelijken.nl Postbus AB Zevenbergen
Aanvraagformulier Personenautoverzekering Premie-vergelijken.nl Postbus 61 4760 AB Zevenbergen www.premie-vergelijken.nl info@premie-vergelijken.nl Gegevens aanvraag RC-nummer: 117 O offerte O nieuwe verzekering
Nadere informatieBIKERPOLIS.NL. Zelfverzekerd op de motor DIGITAAL AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN MOTORVERZEKERING IN HET CUSTOMTARIEF. Basis gegevens
Zelfverzekerd op de motor BIKERPOLIS.NL DIGITAAL AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN MOTORVERZEKERING IN HET CUSTOMTARIEF Datum: Basis gegevens Kenteken + Meldcode Merk: Verzekerde condities WA WA + Beperkt Casco
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)
Nadere informatieNaam intermediair:... Generali rekeningnummer:...
Aanvraag/wijziging Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum:... Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3. Contracttermijn
Nadere informatie