Aanvraag verzekering(en) rubriek Recreatie
|
|
- Emmanuel de Coninck
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanvraag verzekering(en) rubriek Recreatie Assurantie-adviseur: Aanvraag betreft Algemene gegevens aanvrager (altijd invullen) Naam en voorletter(s) Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoon Post- / bankrekening Beroep / bedrijf Recht op vooraftrek BTW Caravan Soort caravan Merk Toercaravan Vouwcaravan Stacaravan Chassisnr. Eerste eigenaar Gewicht kg Kenteken (indien van toepassing) Gebruik caravan Diefstalbeveiliging Merk (svp kopie certificaat insturen) recreatie anders: Wielklem Disselslot levelsysteem Gewenste dekking Uitgebreid inclusief hagel/storm Uitgebreid exclusief hagel/storm brand/diefstal Gegevens waarden (inclusief BTW) (uitgebreide dekking: huidige nieuwwaarde / brand/diefstal-dekking: oorspronkelijke nieuwwaarde) Caravan (standaard) Voortent en luifel(s) Aan- of bijbouwsels Te verzekeren bedrag Extra inventaris meeverzekeren, nieuwwaarde Dagwaarde caravan en toebehoren Standplaats/Stallingsadres caravan Voor 2e hands caravans: Aankoopgarantie meeverzekeren: Extra eigen risico Is caravan schadevrij Zo nee, svp toelichting (waar welke schade): e aanvraag Mantelpolis Losse polis Tevens ingezonden aanvraagformulier rubriek Uitbreiding op Mantelpolis met polisnummer Wonen Gezin Verkeer Contractduur: 5 jaar (alleen voor Hippisch recreatiepakket) 1 jaar Aankoopbedrag Agentschap: Man Vrouw (verzekeraar houdt zich het recht voor een inspectie te laten uitvoeren) Kampeerauto Is aanvrager ook de regelmatige bestuurder?, namelijk Adres Staat kenteken op naam aanvrager, namelijk Adres Is bestuurder in bezit van geldig Nederlands rijbewijs? A B C D E Staan er aantekeningen op het rijbewijs, namelijk Gegevens kampeerauto S.v.p. kopie kentekenbewijs meezenden Is er sprake van zelfbouw Merk en model /gewicht / Kenteken Is er sprake van chassis met een losse Zo ja, camper-unit? merk en type Gebruiksdoeleinden Prive Anders,namelijk: Gebruik in Nederland Aantal km Aantal weken Gebruik in het buitenland Aantal km Aantal weken Oorspronkelijke cataloguswaarde (Inclusief BTW) kampeerauto inclusief voortent en luifels Waarde in geval van een chassis met losse camper-unit: Chassis Oorspronkelijke cataloguswaarde Huidige dagwaarde kampeerauto waarde van de extra inventaris Camper-unit Oorspronkelijke cataloguswaarde inclusief voortent en luifels Dagwaarde Meldcode Gewenste dekking Kampeerauto WA volledig-casco WA gedeeltelijk-casco WA
2 Diefstalbeveiliging Stallingsadres In afgesloten ruimte Bonus/Malus Aantoonbaar aantal schadevrije Combinatie jaren Is bonus/malus of kopie nota bijgevoegd Zo nee, waarom niet Aanvullingen Extra inventaris meeverzekeren Verhaalsrechtsbijstand Schadeverzekering voor inzittenden Ongevallenverzekering voor inzittenden Pleziervaartuigverzekering Aanvrager Heeft u een erkend vaarbewijs? Gegevens vaartuig Soort vaartuig Naam vaartuig en bouwjaar H.I.N. nummer Materiaal Staal Polyester Aluminium Rubber Hout overtrokken met polyester Anders, namelijk: Afmetingen Lengte Breedte Diepgang Zeiloppervlak m2 Werfbouw Bouwnummer Bij wie gebouwd Eigen (af)bouw Gebruiksdoeleinden Recreatie Verhuur : Anders, namelijk: Huidige catalogusprijs Gegevens motor Soort installatie Soort brandstof Vermogen Gegevens volgsloep Volgsloep meeverzekeren Materiaal motor Motornummer(s) Vermogen Gegevens boottrailer Boottrailer meeverzekeren Chassisnummer Gegevens waarden Vaartuig inclusief motor Volgsloep Inbouw Benzine kw/pk, Totaal Premiegrondslag (minimaal 70% van de nieuwwaarde) Boottrailer, bedrag Combinatie A B C D Aantal passagiersplaatsen Gewenste verzekering Basis Top voor Verzekeringnemer Regelmatige bestuurder Aanhanging Diesel Maximum snelheid Huidige catalogusprijs Huidige catalogusprijs Dagwaarde = verz. bedrag Zo ja, merk type SCM-klasse /5 waarde Model en bouwjaar Heckmotor Motornummer(s) Anders, namelijk: Staal Polyester Aluminium Rubber Hout Anders, namelijk: motor Soort brandstof Benzine Diesel Anders, namelijk: kw/pk, Maximum snelheid Huidige catalogusprijs Gewicht Kenteken (indien van toepassing) kg
3 Gegevens ligplaats Adres zomerligplaats Afgesloten terrein/ruimte Adres winterstalling Afgesloten terrein/ruimte Toezicht Toezicht, door:, door: Beveiliging Gasdetector Brandstofonderbreker(s) Beveiliging buitenboordmotor Hangslot Slot met borglijn Alarminstallatie (s.v.p. installatiebewijs meezenden) Uitneembare hoofdschakelaar Anders namelijk: Gewenste verzekering Dekkingsgebied WA volledig-casco Extra inboedel Vrijwillig eigen risico Is no-claimverklaring bijgevoegd Uitsluitend Nederland Eerste vierkant Tweede vierkant Derde vierkant WA, t.w.v. Verhaalsrechtsbijstand 113,-- 227,-- 450, , ,-- Aantal schadevrije jaren Zo nee, waarom niet Doorlopende reisverzekering Te verzekeren personen Verzekeringnemer (alleenstaande) Verzekeringnemer partner Verzekeringnemer kinderen Verzekeringnemer partner kinderen Aanvulling op basispakket Medische kosten Bagage Geld en cheques Ongevallen Vervangend verblijf/vervoer Repatriëring Annuleringskosten: module 1 module 2 module 3 Verlenging reisduur t/m 6 maanden Medische gegevens Is er sprake van enig lichaamsgebrek of medicijngebruik Zo ja, toelichting Fietsverzekering Automatische incasso* Incasso door assurantie-adviseur Gewenste verzekering Gewone fiets/ligfiets ATB/MTB Diefstal en beschadiging Diefstal en beschadiging Diefstal en beschadiging SL9-slot Diefstal Diefstal SL9-slot Gegevens fiets Merk Framenummer Soort slot Merk slot Slotnummer Sleutelnummer Soort extra slot Merk extra slot Slotnummer extra slot Sleutelnummer extra slot Datatag aanwezig, nummer * svp op laatste blad machtiging tekenen Hippisch recreatiepakket Gegevens paard Naam Geslacht Uiterlijke kenmerken Stamboeknummer (eventueel) Waar is het paard gestald Zo ja, welke Is het paard ooit gekeurd Heeft het paard afwijkingen of gebreken Wanneer is het paard aangeschaft Ras Geboortedatum Kleur Het paard wordt gebruikt als Zijn er brand- of diefstalgevoelige bijzonderheden m.b.t. het stallingsadres, s.v.p. rapport meezenden Voor welk bedrag Ongevallen paard Verzekerd bedrag ongevallen
4 Aansprakelijkheid Aantal paarden Harnachementen Specificatie Totaal verzekerd bedrag (dagwaarde) Trailer Chassisnummer Verzekerd bedrag (dagwaarde) ƒ Rijtuig Verzekerd bedrag (dagwaarde) Paardenvrachtauto Is aanvrager ook de regelmatige bestuurder?, namelijk Adres Is bestuurder in bezit van geldig Nederlands rijbewijs? A B C D E Staan er aantekeningen op het rijbewijs, namelijk Merk Model en type Hoeveel paarden kunnen worden vervoerd meer dan 4 Kenteken Chassisnummer Meldcode Brandstof benzine diesel LPG Huidige kilometerstand Gebruiksdoeleinden Prive Anders, namelijk: Gebruik in het buitenland km wk Aanhangwagen meeverzekeren (niet invullen bij alleen WA) Zo ja, merk en type Gewenste verzekering Volledig-casco Gedeeltelijk-casco W.A. Gegevens waarden voor volledig-casco Oorspronkelijke catalogusprijs paardenvrachtauto Inclusief BTW Exclusief BTW Oorspronkelijke catalogusprijs aanhangwagen Waarde speciale voorzieningen Te verzekeren bedrag voor volledig-casco Waarde accessoires Gegevens waarden voor gedeeltelijk-casco Huidige dagwaarde paardenvrachtauto Huidige dagwaarde aanhangwagen Te verzekeren bedrag voor gedeeltelijk-casco Waarde accessoires Bonus/Malus Aantoonbaar aantal schadevrije jaren Is bonus/malusverklaring bijgevoegd Zo nee, waarom niet Aanvullingen Verhaalsrechtsbijstand Schadeverzekering voor inzittenden Ongevallenverzekering voor inzittenden Combinatie A B C D Aantal passagiersplaatsen Gewenste verzekering Basis Top voor Verzekeringnemer Regelmatige bestuurder
5 Algemene slotvragen (altijd invullen) Premiebetaling Betaling per Automatische incasso door London Verzekeringen ar Halfjaar Kwartaal Maand Indien automatische incasso door London Verzekeringen s.v.p. op laatste pagina onder handtekening een kruisje plaatsen. Eerdere schaden Heeft u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 5 jaar schade geleden (waaronder diefstal) verband houdende met de door u aangevraagde verzekering(en)?, data, omschrijving(en),schadebedrag(en) en naam maatschappij: Overige mededelingen Is ooit een door u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, aangevraagde verzekering geweigerd, opgezegd of zijn bijzondere voorwaarden gesteld?, namelijk: Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? 1, namelijk: 1 Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een misdrijf of strafbaar feit (waar ook overtredingen onder vallen)? Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf en/of strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. N.B. Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden. U kunt deze vertrouwelijke informatie eventueel bijvoegen in een enveloppe gericht aan de directie. Andere verzekeringen Heeft u een of meer van de door u aangevraagde verzekeringen elders ondergebracht en/of was u reeds eerder voor deze risico s verzekerd?, namelijk: Verzekering Maatschappij en polisnummer Verzekerd bedrag Afloopdatum Dekking Moet London Verzekeringen voor opzegging van elders lopende verzekeringen zorgdragen? Heeft u reeds een of meer verzekeringen bij London Verzekeringen?, s.v.p. getekende opzegkaart(en) meezenden., namelijk:
6 Slotverklaring Ondergetekende verklaart dat hem bekend is dat, indien de door hem verstrekte gegevens onjuist of onwaar blijken te zijn, verzekeraar het recht heeft op grond van verzwijging (artikel 251 van het Wetboek van Koophandel) deze verklaring nietig te doen verklaren. Artikel 251 van het Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is, indien bij de aanvraag van de verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt (kortom bij verzwijging ). De plicht tot informatie omvat alles wat voor verzekeraar van belang kan zijn bij de beoordeling van het te verzekeren risico (bijvoorbeeld het schadeverloop) en de persoon van verzekeringnemer / eigenaar (bijvoorbeeld een strafrechtelijke veroordeling wegens een vermogens- of een geweldsmisdrijf tijdens de laatste acht jaar). Het gevolg van verzwijging is dat verzekeraar zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen. Voorts verleent verzekeringnemer machtiging aan London Verzekeringen de verschuldigde premie en kosten van zijn/haar rekening te laten afschrijven, indien uit het aanvraagformulier blijkt dat verzocht is om automatische incasso door London Verzekeringen. Hij/zij verklaart zich akkoord met de bepalingen en voorschriften die door de bankinstellingen dienaangaande zijn vastgelegd. Tenslotte verklaart verzekeringnemer kennis te hebben genomen van de onderstaande, vanaf geldende Regeling informatieverstrekking aan verzekeringnemer 1998, welke ministeriële regeling deel uitmaakt van de Wet Toezicht Verzekeringsbedrijf. Informatieverstrekking Op grond van de regeling informatieverstrekking, dienen schadeverzekeringsbedrijven hun cliënten voor het sluiten van een verzekering te informeren over: 1. het recht dat op de verzekeringsovereenkomst van toepassing is; 2. de klachtenregelingen; 3. naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats van de verzekeringsmaatschappij. Deze informatie betreft bij London Verzekeringen N.V. 1. Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen, zijn de geschillen die de verzekeringsovereenkomst betreffen onderworpen aan Nederlands recht. De rechter in Amsterdam is bevoegd over eventuele geschillen een uitspraak te doen. 2. Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan het intern klachtenbureau of de klachtenbehandelaar van London Verzekeringen N.V. Wanneer het oordeel van verzekeraar voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag, telefoon (070) Wanneer u geen gebruik wilt maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of u vindt de behandeling of de uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. 3. London Verzekeringen N.V., Weesperzijde 150, 1097 DS Amsterdam, Postbus 95350, 1090 HJ Amsterdam. Bedenktijd Op de aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat verzekerde, nadat de polis en de polisvoorwaarden zijn ontvangen, de verzekering ongedaan kan maken. Hierbij geldt het volgende: 1. de bedenktijd bestrijkt een termijn van veertien kalenderdagen; 2. de bedenktijd gaat in op het moment dat de polis en de polisvoorwaarden zijn ontvangen; 3. de verzekering moet een contracttermijn van ten minste één jaar hebben; 4. wanneer gebruik gemaakt wordt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan; 5. op contracten waarvan, met instemming van verzekerde, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktijd zou zijn afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing. Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op het vergroten van het klantenbestand. Dit is nodig ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit alles is de gedragscode Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode is op te vragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) , Op basis van deze gedragscode heeft London Verzekeringen N.V. een reglement opgesteld dat u bij ons kunt opvragen. Adres: Postbus 95350, 1090 HJ Amsterdam. Plaats Datum Handtekening Machtiging Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie door London Verzekeringen N.V. AR041
Aanvraag verzekering(en) rubriek Recreatie
Verzekeren doen we samen. Net zo makkelijk! Aanvraag verzekering(en) rubriek Recreatie Aanvraag betreft n Nieuwe aanvraag n Mantelpolis n Losse polis n Tevens ingezonden aanvraagformulier rubriek n Wonen
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens
Nadere informatieAanvraag Klassieker Polis
Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer
Nadere informatieAanvraag verzekering(en) rubriek Verkeer
Verzekeren doen we samen. Net zo makkelijk! Aanvraag verzekering(en) rubriek Verkeer Assurantie-adviseur: Aanvraag betreft n Nieuwe aanvraag n Mantelpolis n Losse polis n Tevens ingezonden aanvraagformulier
Nadere informatieVoorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.
Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde
Nadere informatiePrivé Pakket aanvraag
Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep
Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam
Nadere informatieAanvraag Premium Auto Polis
Aanvraag Premium Auto Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer
Nadere informatieDagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij
Aandrijving O schroefas O hekaandrijving O buitenboordmotor O n.v.t. Motorvermogen in pk s Wordt het vaartuig gebruikt voor wedstrijden? O nee O ja Brandstof O benzine O diesel O lpg O n.v.t. / onbekend
Nadere informatieAanvraag Klassieker Polis
Aanvraag Klassieker Polis Gewenste ingangsdatum Assurantieadviseur Veenstra & de Jong Assurantiën Agentnummer 5512 Verzekeringsnemer Naam Voorletters / titulatuur Correspondentieadres Postcode en plaatsnaam
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigen bedrijven
Aanvraag motorrijtuigen bedrijven Tussenpersoon Ingangsdatum Tussenpersoonnummer Polisnummer 1 Aanvrager Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw Incasso-adres Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Nationaliteit
Nadere informatieVerzekeringsaanvraagformulier
WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigenverzekering
Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve
Nadere informatieWoonboot. verzekering
verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboedel automatisch geïndexeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren verzekering Woonboot De Unigarant
Nadere informatie2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer
Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.
Nadere informatieAANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.
AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5
Nadere informatieAanvraag Kampeerautoverzekering
Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag Klassieker Polis
Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag Tandartskostenverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Tandartskostenverzekering Verzekeringnemer Naam bedrijf: (indien collectief verzekerd)
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755
Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon
Nadere informatieAanvraag(offerte)formulier voor verzekering van uw Porsche
Aanvraag(offerte)formulier voor verzekering van uw Porsche Voor een snelle verwerking van deze aanvraag wordt u verzocht dit formulier in blokletters in te vullen. Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum
Nadere informatieWatersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum
Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatieRechtsbijstandverzekering
Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet
Nadere informatieAanvraag Agrarische Verzekering Algemeen
Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieBOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking.
BOVAG-caravanpolis Met de BOVAG-caravanpolis van Polis Direct bent u voordelig verzekerd tegen aantrekkelijke voorwaarden. U kunt kiezen voor een beperkte of een uitgebreide dekking. U start met 10% no-claimkorting
Nadere informatieVoorletters Man Vrouw
AANVRAAG MOTORRIJTUIGENVERZEKERING 1. Verzekeringnemer (aanvrager) Naam Voorletters Man Vrouw Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel E-mailadres Geboortedatum Nationaliteit Beroep/bedrijf (Post) banknr.
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht
Nadere informatieAanvraagformulier Watersport
Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer Gegevens aanvrager voorletters tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Telefoon Mobiel E-mail Bankrekeningnr.
Nadere informatieIs de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.
Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van verzekeringsnemer of regelmatige bestuurder? *
Nadere informatieAANVRAAG KLASSIEKE BOLIDE VERZEKERING
AANVRAAG KLASSIEKE BOLIDE VERZEKERING Verzekeringsnemer Naam + Voorletters Straatnaam + Huisnummer Postcode + Woonplaats Algemene gegevens Geboortedatum Uw emailadres Telefoonnummer......... M V Betalingstermijn
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieAanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?
Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAuto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering
Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering Particulieren Dit formulier is bestemd voor het aanvragen/wijzigen van verzekeringen voor personen- en kampeerauto s, motoren, caravans en aanhangwagens. nieuwe
Nadere informatieAanvraag FGD Motorrijwiel
Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraag Inhoud verzekering
Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Pleziervaartuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel
AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar
Nadere informatieAanvraag FGD Autoverzekering
Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1.
Aanvraagformulier Projectverzekering 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon/Fax 1.4 E-mail 1.5 KvK inschrijvingsnummer 1.6 Aard van het bedrijf 1.7 Sinds wanneer
Nadere informatieNaam intermediair:... Generali rekeningnummer:...
Aanvraag/wijziging Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum:... Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3. Contracttermijn
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieAanvraagformulier Prima en Primair Auto Polis
Aanvraagformulier Prima en Primair Auto Polis Het betreft een aanvraag voor: Prima Auto Polis (met no-claimbeschermer) Prima Auto Polis (zonder no-claimbeschermer) Primair Auto Polis (zonder no-claimbeschermer)
Nadere informatiePrivé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1
DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis
Nadere informatieThoma MobiliteitsPakket
Thoma MobiliteitsPakket Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal
Nadere informatieAanvraag Gebouwenverzekering
Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraagformulier AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) Fax (0187)
Aanvraagformulier Pleziervaartuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieAanvraagformulier MotorZekerPakket
Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:
Nadere informatieAcceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties
Acceptatievragen Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen, stichtingen en coöperaties Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als
Nadere informatieAanvraagformulier. Personenautoverzekering. Premie-vergelijken.nl Postbus AB Zevenbergen
Aanvraagformulier Personenautoverzekering Premie-vergelijken.nl Postbus 61 4760 AB Zevenbergen www.premie-vergelijken.nl info@premie-vergelijken.nl Gegevens aanvraag RC-nummer: 117 O offerte O nieuwe verzekering
Nadere informatieAcceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis
Acceptatievragen Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Basis Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieAanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers
Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieHOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1
HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis
Nadere informatieBedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d!
Bedrijfsauto Aanvraagformulier u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar
Nadere informatieAcceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. VVE s
Acceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor VVE s Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent
Nadere informatieAanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats
Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraag FGD WA Bromfietsverzekering
Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieNationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso
Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieAanvraagformulier Watersport
Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer 3 0 7 9 9 Gegevens aanvrager voorletter(s) tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Geboortedatum
Nadere informatieAanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen
Aanvraagformulier Bromfietsverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieHOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1
HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis
Nadere informatieAanvraagformulier. Vracht- en bestelautoverzekering. www.hdi-nl.com
Aanvraagformulier Vracht- en bestelautoverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Tandartskostenverzekering
Aanvraagformulier Tandartskostenverzekering Polisnummer Relatienummer Deze aanvraag betreft een nieuwe verzekering wijziging verzekering royement verzekering S.v.p. alle vragen volledig beantwoorden. Een
Nadere informatieAanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel
Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering
Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering
Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende
Nadere informatieAANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN
AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieEvenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!
Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren
Raad & Daad Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Aanvraag voor een: nieuwe verzekering vrijblijvende
Nadere informatieAanvraagformulier (mede) verzekerde
Aanvraagformulier (mede) verzekerde Beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Dit aanvraagformulier maakt deel uit van de beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van: Naam verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraagformulier verzekering klassiek motorrijtuig
Aanvraagformulier verzekering klassiek motorrijtuig Breedpad 21 8442 AA Heerenveen Postbus 116 8440 AC Heerenveen Tel. (0513) 61 44 44 Fax (0513) 62 37 42 info@kuiperverzekeringen.nl www.kuiperverzekeringen.nl
Nadere informatieAanvraag Bootverzekering
Aanvraag Bootverzekering Gegevens verzekeringsadviseur Rekening Courantnummer Kenmerk verzekeringsadviseur Gegevens aanvrager Geslacht n M n V Privéadres Postcode/plaatsnaam Geboortedatum Bankrekeningnummer
Nadere informatieAanvraag FGD Vrachtautoverzekering
Aanvraag FGD Vrachtautoverzekering Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet ook ingevuld worden
Nadere informatieA a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd
A a n v r a a g f o r m u l i e r M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g Rialto.Tóch verzekerd Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht U moet alles meedelen wat van belang kan zijn,
Nadere informatieAanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie
Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361
Nadere informatieAanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488
Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488 Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking
Nadere informatieAanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.
Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen
Nadere informatieAanvraagformulier Tandartskosten
Aanvraagformulier Tandartskosten Tandartskostenverzekering Vergoeding TKV Totaal Vergoed wordt 75% van alle medisch noodzakelijke behandelingen en/of verrichtingen, uitgevoerd door een tandarts (uitgaande
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens
Nadere informatieAanvraag DAS incasso service voor ondernemers
Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers Wij verzoeken u alle vragen nauwkeurig en volledig te beantwoorden en aan te kruisen wat van toepassing is. Deze aanvraag betreft een: nieuwe verzekering wijziging
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis
Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair
Nadere informatieAanvraagformulier AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) Fax (0187)
Aanvraagformulier Motorverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieKAMPEERAUTO VERZEKERING
DE SPECIALIST IN REIS-EN RECREATIEVERZEKERINGEN Europeesche Verzekeringen is dé specialist bij uitstek in reis- en recreatieverzekeringen. Dat merkt u aan de uitgebreide dekking én aan de wereldwijde hulpverlening
Nadere informatie