Privé Pakket aanvraag

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Privé Pakket aanvraag"

Transcriptie

1 Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair

2 Â inhoudsopgave Aanvraag Privé Pakket 3 Aansprakelijkheidsverzekering 6 Woonhuisverzekering 7 Herbouwwaardemeter 8 Inboedelverzekering 11 Inboedelwaardemeter 13 Kostbaarhedenverzekering 15 Rechtsbijstandverzekering Gezin 16 Continu Reisverzekering 17 Gezinsongevallenverzekering 18 Personenautoverzekering 19 Tweede Personenautoverzekering 21 Motorrijwielverzekering 23 Kampeerautoverzekering 25 Caravanverzekering 27 Historische Automobielverzekering 28 Bewijs van voorlopige dekking auto/motorrijwiel 30 Wij verzoeken u in het kader van kwaliteitsverbetering en het bevorderen van doorlooptijden, het aanvraagformulier volledig in te vullen. Wij maken u erop attent dat bij het ontbreken van gegevens het aanvraagformulier aan u retour wordt gezonden.

3 Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) (Niet van toepassing voor Personenauto-, Motorrijwiel-, Kampeerauto-, Caravan-, Historische Automobiel- en Continu Reisverzekering. Dit zijn éénjarige contracten.) bestaand Privé Pakket polisnummer  2. pakketsamenstelling (Polisnummers hoeft u alleen in te vullen als het gaat om een verzekering die u al bij De Goudse heeft lopen.) De hieronder aangekruiste nieuwe en/of bestaande verzekering(en) worden aangevraagd en/of opgenomen in het pakket. Aansprakelijkheidsverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Woonhuisverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Inboedelverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Kostbaarhedenverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Rechtsbijstandverzekering Gezin polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Continu Reisverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Gezinsongevallenverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Personenautoverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Tweede Personenautoverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Motorrijwielverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Kampeerautoverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Caravanverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Historische Automobielverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Ongevallen In-/opzittendenverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Verkeersschadeverzekering polisnummer ingangsdatum (d-m-j)  3. lopende verzekeringen bij andere maatschappijen (eventuele opzegkaartjes meesturen a.u.b.) soort verzekering maatschappij polisnummer dekking verzekerd bedrag contractvervaldatum  4. verzekeringnemer naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats telefoon mobiel man vrouw (1102)a geboortedatum (d-m-j) nationaliteit beroep of functie bank- of girorekening recht op aftrek btw? ja nee burgerlijke staat gehuwd samenwonend alleenstaand 3

4  5. premiebetaling betaling per jaar halfjaar kwartaal maand (automatische incasso verplicht) aan assurantieadviseur Goudse Schadeverzekeringen N.V. via acceptgiro automatische incasso machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Goudse Schadeverzekeringen N.V. verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening t.n.v. handtekening premiebetaler  6. slotvragen strafrechtelijke feiten Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen). nee ja* * Zo ja, geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. bijzonderheden gelijksoortige verzekering(en) Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? nee ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? nee ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer Heeft u of een andere belanghebbende ooit eerder schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of soortgelijke verzekering(en)? nee ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag 4

5 nee ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag  7. ondertekening U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Goudse bekend veronderstelt, moet u toch volledig beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Goudse definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden, dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden hebt gehandeld of De Goudse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. De looptijd van de verzekering is gelijk aan de door u gekozen contracttermijn. U kunt de verzekering aan het eind van de contracttermijn beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. De gekozen contracttermijn is van invloed op de hoogte van de premie. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, bestaat de mogelijkheid dat, voordat tot acceptatie wordt overgegaan, De Goudse een afwijkende premie vaststelt en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opneemt. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars of van de Nederlandse Vereniging van Banken U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon ) of bij de Nederlandse Vereniging van Banken (Postbus 3573, 1001 AH Amsterdam, ). In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Goudse uw gegevens inzien bij de Stichting CIS te Zeist. Dit gebeurt om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Goudse Schadeverzekeringen N.V. is als schadeverzekeraar geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Goudse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten. De Goudse is gevestigd te Gouda aan het Bouwmeesterplein 1 (postadres: postbus 9, 2800 MA Gouda). Medewerkers van De Goudse adviseren u niet zelf over onze verzekeringen en financiële producten. De Goudse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs. datum plaats handtekening* verzekeringnemer/verzekerde 1 * bij minderjarigheid handtekening ouder/voogd handtekening* verzekerde 2 intermediair naam en voorletters intermediairnummer Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) , fax (0182) Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse. 5

6 Â aansprakelijkheidsverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) 2. soort verzekering verzekerd bedrag , ,- gezinssamenstelling gehuwd/samenwonend met kind(eren) alleenstaand zonder kind(eren) eigen risico? nee ja, 90,- ongeacht de schade-oorzaak ja, 150,- voor schade door kinderen (niet mogelijk bij dekking voor alleenstaanden) 3. aanvullende dekkingen verhaalsbijstand meeverzekeren? ja nee Als u één of meerdere woonhuizen in bezit heeft die niet voor bewoning door uzelf is/zijn bestemd, wilt u de aansprakelijkheid hiervan meeverzekeren? nee ja, nl. straat en huisnummer postcode plaats Wilt u het jachtrisico meeverzekeren? nee ja, voor (volledige naam) geboortedatum (d-m-j) 6

7 Â woonhuisverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) 2. soort verzekering op indexbasis gewenste verzekering Uitgebreid-Plus (incl. glas) Uitgebreid-Plus (excl. glas) Uitgebreid-Maxi-Plus (incl. glas) status ruiten er zijn ruiten beschadigd er zijn geen ruiten beschadigd extra verzekering incl. 10% aanvullende dekking 3. risicogegevens adres verzekeringnemer ander adres, nl. straat en huisnummer postcode plaats woning nieuwbouw bestaande bouw bouwjaar woonhuis: bewoond door gezin(nen) appartement nee ja, overige huisnummers van het gebouw: gebruik uitsluitend als woonhuis kamerverhuur recreatiewoning anders, nl. onderhoud (speciaal v.w.b. het dak) goed matig slecht materiaal wanden/dak uitsluitend steen met pannen en/of mastiek dak anders, nl. materiaal vloeren beton hout anders, nl. 4. onderverzekeringsgarantie Wenst u een onderverzekeringsgarantie*? ja, vul dan de herbouwwaardemeter in. nee, herbouwwaarde incl. fundamenten excl. fundamenten * De onderverzekeringsgarantie geldt voor het woonhuis op het moment van de waardebepaling. Bij latere wijzigingen van de herbouwwaarde, bijvoorbeeld door aan- of verbouwingen, dient de maatschappij te worden geïnformeerd. Als u in aanmerking wilt komen voor een onderverzekeringsgarantie, stuur dan bij deze aanvraag het volgende mee: Een opgave van de herbouwwaarde vastgesteld aan de hand van de Herbouwwaardemeter Woningen (het berekeningsmodel van herbouwwaarde woningen van het Verbond van Verzekeraars) Een taxatierapport dat niet ouder is dan één jaar, uitgebracht door een beëdigd makelaar/taxateur, waarin de herbouwwaarde is opgenomen. 7

8 Â herbouwwaardemeter 2006 (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) Met deze herbouwwaardemeter kunt u snel berekenen welk bedrag nodig is om uw woning te herbouwen volgens de huidige (bouw-) eisen. Deze meter is echter niet geschikt voor flatgebouwen, zeer luxe bungalows, villa s, landhuizen, monumentale herenhuizen en gebouwen die niet voor particuliere bewoning bestemd zijn (zoals kantoorgebouwen). Neem in dergelijke gevallen contact op met uw intermediair. Als u de meter hebt ingevuld, weet u voor welk bedrag uw woning verzekerd dient te zijn. Bovendien geeft het invullen van de herbouwwaardemeter 5 jaar garantie tegen onderverzekering. Twijfelt u bij het invullen of is er iets niet duidelijk, neem dan contact op met uw intermediair. 1. inhoud (In het taxatierapport of de bouwtekening van uw woning kunt u het aantal kubieke meters van uw woning vinden.) Bereken de inhoud (md) van uw woning door de lengte, de breedte en de hoogte met elkaar te vermenigvuldigen. Omdat uw huis waarschijnlijk niet de vorm heeft van een blok, kunt u deze berekening in delen splitsen en de inhoud daarna optellen. Ga uit van de afmetingen aan de buitenkant van de woning. begane grond md 1e verdieping md 2e verdieping md dakverdieping (plat dak = L x B x H / schuin dak = L x B x 1/2 H / puntdak = L x B x 1/3 H) md kelder md garage/schuur md overig + md totaal md 2. type woning (prijzen zijn inclusief fundering en geldig tot en met ) Vermenigvuldig de zojuist bij vraag 1 berekende inhoud met de kubiekemeterprijs die geldt voor het type woning waarin u woont. type A type B type C type D type A rijtjeshuis (ook hoekhuis) inhoud md x mdprijs à 420,- = type B 2/1 kap woning inhoud md xmdprijs à 425,- = type C prefab of eenvoudige vrijstaande woning inhoud md xmdprijs à 526,50= type D vrijstaand inhoud md xmdprijs à 585,- = 3. opslagen en kortingen U heeft nu de prijs berekend voor een standaardwoning zonder extra s. Bereken daarom voor een aantal onderdelen die specifiek voor uw woning gelden een opslag of korting (bij ja, geldt het vermelde opslag- of kortingspercentage). dak en constructie Heeft uw huis een dakkapel, zonnecollector of rieten dak? nee ja, + 3% Heeft uw huis een plat dak of een dak met een lichte helling? nee ja, + 9% gevel Heeft uw woning een serre, erker of bijzondere versieringen, zoals ornamenten, dure materialen of verspringingen? (Als u deze vraag met ja heeft beantwoord, kunt u de volgende vraag overslaan.) nee ja, + 8% Heeft uw huis een schuifpui, openslaande deuren of zijn er kunststof materialen (bijv. kunststof kozijnen) gebruikt? nee ja, + 2% Heeft u een hoekwoning of kopgevelwoning (woning die meer dan 1/3 verspringt ten opzichte van de woning die ernaast ligt)? nee ja, + 9% fundering Wilt u de fundering uitsluiten van de verzekering? nee ja, - 9% totaal vraag 3 % 8

9 4. afbouw woning inrichting van uw keuken standaard (waarde ca 7.000,-) + 0% hoogwaardig (waarde ca ,-) + 8% luxe (waarde ca ,-) bij vrijstaande woning type D* + 8% luxe (waarde ca ,-) bij overige type woningen + 15% inrichting van uw badkamer standaard (waarde ca 7.000,-) + 0% hoogwaardig (waarde ca ,-) + 4% luxe (waarde ca ,-) bij vrijstaande woning type D* + 4% luxe (waarde ca ,-) bij overige type woningen + 11% afwerking van de woonkamer standaard bijvoorbeeld met vloerbedekking of laminaat op de vloer en verf of behang op de muren + 0% hoogwaardig bijvoorbeeld met plavuizen en parket op de vloer en (gedeeltelijk) stucwerk + 5% luxe bij vrijstaande woning type D* + 5% luxe bij overige type woningen + 15% bijvoorbeeld natuurstenen vloer of massief parket, stucwerk op alle muren of ornamenten op het plafond subtotaal % * Bij vrijstaande woningen type D is er bij het vaststellen van het md-bedrag bij vraag 2 al rekening gehouden met luxere afbouw. Vandaar dat het opslagpercentage hier relatief laag is. 9

10 5. overige opslagen en kortingen Verwacht u bij herstel van de woning logistieke problemen (i.v.m. bereikbaarheid, moeilijke aan- en afvoer, opslagproblemen etc.) bijvoorbeeld omdat u in een stads- of dorpskern woont, aan een gracht of in een nauwe straat? nee ja, + 15% Woont u in de provincie Groningen, Friesland, Drenthe of Zeeland? nee ja, - 10% Is de inhoud van uw woning minder dan 250 m 3? nee ja, + 10% totaal vraag 5 % 6. berekening herbouwwaarde subtotaal vraag 3 opslagen en kortingen % subtotaal vraag 4 afbouw woning % subtotaal vraag 5 overige opslagen en kortingen % + totaal van alle opslagen en kortingen % Vermenigvuldig het zojuist berekende totaal van alle opslagen/kortingen met het totaalbedrag berekend bij vraag 2. % x = totaalbedrag berekend bij vraag 2 + totaal herbouwwaarde* * De totale herbouwwaarde wordt als verzekerd bedrag opgenomen en de polis wordt jaarlijks verhoogd of verlaagd op basis van het indexcijfer van het Centraal Bureau voor de Statistiek. De onderverzekeringsgarantie geldt voor het woonhuis op het moment van de waardebepaling. Bij latere wijzigingen van de herbouwwaarde, bijvoorbeeld door aan- of verbouwingen, dient de maatschappij te worden geïnformeerd. 10

11 Â inboedelverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) 2. soort verzekering op indexbasis gewenste verzekering Uitgebreid-Plus (excl. glas) Uitgebreid-Plus (incl. glas) Uitgebreid-Maxi-Plus (excl. glas) Uitgebreid-Maxi-Plus (incl. glas) status ruiten er zijn ruiten beschadigd er zijn geen ruiten beschadigd 3. risicogegevens adres verzekeringnemer ander adres, nl. straat en huisnummer postcode plaats bouwjaar woonhuis: bewoond door gezin(nen) gebruik uitsluitend als woonhuis kamerverhuur recreatiewoning anders, nl. onderhoud (speciaal v.w.b. het dak) goed matig slecht materiaal wanden/dak uitsluitend steen met pannen en/of mastiek dak anders, nl. 4. veiligheidsvoorziening(en) bouwkundig elektronisch beveiligd, door (naam bedrijf) (certificaat bijvoegen) conform BORG-normen of politiekeurmerk Veilig Wonen (certificaat bijvoegen) Als uw woning is beveiligd volgens de normen van de stichting BORG of die van het politiekeurmerk Veilig Wonen, wordt de premie voor uw inboedelverzekering met 15% verlaagd. 5. extra dekking voor lijfsieraden Diefstal van lijfsieraden is ongeacht uw woonplaats standaard meeverzekerd tot een bedrag van maximaal 2.270,-. Wilt u de waarde boven de 2.270,- op de inboedelverzekering meeverzekeren? nee ja, totale nieuwwaarde lijfsieraden is 6. extra dekking voor risico s in amsterdam, den haag, rotterdam en utrecht Diefstal van audiovisuele en computerapparatuur is in deze steden meeverzekerd tot een bedrag van maximaal 2.270,-. Wilt u: de waarde boven 2.270,- niet meeverzekeren de waarde boven 2.270,- meeverzekeren met een eigen risico van 113,- voor elke schade die wordt geclaimd de waarde boven 2.270,- meeverzekeren, zonder eigen risico 11

12 7. onderverzekeringsgarantie Wenst u een onderverzekeringsgarantie? ja, vul dan de inboedelwaardemeter in nee, ga door met vraag 8 8. inboedel nieuwwaarde inboedel nieuwwaarde lijfsieraden nieuwwaarde audiovisuele en computerapparatuur nieuwwaarde huurdersbelang waarde kunst, antiek en verzamelingen totale (nieuw)waarde inboedel Als uw inboedel voor meer dan 20% bestaat uit kostbaarheden, zoals schilderijen en antiquiteiten (geen meubels), zilveren en gouden voorwerpen (excl. lijfsieraden), bontwerk/oosterse tapijten, postzegelverzameling, audiovisuele en computerapparatuur e.d., vermeld dan de waarden daarvan in een bijlage. 12

13 Â inboedelwaardemeter (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) De inboedelwaardemeter van het Verbond van Verzekeraars is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de waarde van een inboedel vast te stellen, met name voor het geval u een inboedelverzekering wilt afsluiten of wilt wijzigen. Het puntensysteem van de inboedelwaardemeter is gebaseerd op uitkomsten van onderzoek naar de waarde van de inboedel van een groot aantal huishoudens in Nederland. De inboedelwaarde ligt gemiddeld iets boven ,-, maar in uw geval kan dat natuurlijk lager of hoger zijn. Met het puntensysteem kunt u dat vrij nauwkeurig bepalen. Let op: de inboedelwaardemeter is alleen bedoeld als een hulpmiddel om de waarde van uw inboedel vast te stellen; de uitkomsten kunnen daarom niet gelden als getaxeerde waarde in de zin van de wet. 1. leeftijd hoofdkostwinner 30 jaar en jonger: 3 46 t/m 50 jaar: jaar en ouder: t/m 40 jaar: 5 51 t/m 60 jaar: t/m 45 jaar: t/m 70 jaar: 20 aantal punten 2. samenstelling huishouden alleenstaande zonder inwonende kinderen: 3 alleenstaande met inwonende kinderen: 6 echtpaar/samenwonenden zonder inwonende kinderen: 16 echtpaar/samenwonenden met inwonende kinderen: 18 aantal punten 3. netto maandinkomen per huishouden* tot en met 1.100,-: ,- t/m 3.100,-: ,- t/m 1.600,-: ,- t/m 3.600,-: ,- t/m 2.100,-: 4 meer dan 3.600,-: ,- t/m 2.600,-: 7 aantal punten * Het totale netto maandinkomen van alle personen die tot het huishouden behoren. Het inkomen kan bestaan uit loon, salaris, inkomen uit eigen bedrijf, pensioen, ontvangen alimentatie, AOW of andere sociale uitkeringen. Rente en inkomsten uit beleggingen worden niet meegerekend. 4. woz-waarde woning* tot en met ,-: ,- t/m ,-: ,- t/m ,-: ,- t/m ,-: ,- t/m ,-: ,- t/m ,-: ,- t/m ,-: 14 aantal punten * De economische waarde van uw woning zoals die is vastgesteld door de gemeente waarin u woont. De WOZ-waarde (peildatum 1 januari 2003) van een koop- of huurwoning is te vinden in de aanslag voor de Onroerend Zaakbelasting (OZB). Voor eigenhuisbezitters is de WOZ-waarde ook de waarde waarop het huurwaardeforfait voor de inkomstenbelasting wordt gebaseerd. De inboedelwaardemeter is niet bruikbaar voor woningen met een hogere WOZ-waarde dan ,-. 5. geschat huurdersbelang* (geldt alleen voor huurwoningen) 0,- of koopwoning: ,- t/m 4.000,-: 10 tot en met 2.500,-: 4 meer dan 4.000,-: 14 aantal punten * Alle veranderingen en verbeteringen aan de woning verstaan die door u als bewoner voor eigen rekening zijn aangebracht. Hieronder vallen o.a. verbeteringen aan c.v., keuken- en sanitaire installaties, betimmeringen, parket- en tegelvloeren, schuurtjes en schuttingen. Het huurdersbelang is meeverzekerd op uw inboedelverzekering. Bij invulling van deze inboedelwaardemeter merkt u echter dat u meer punten krijgt voor het huurdersbelang dan alleen het huurdersbelang zou rechtvaardigen. Uit onderzoek is gebleken dat huishoudens met een huurdersbelang gemiddeld ook een grotere en duurdere inboedel hebben dan huishoudens zonder huurdersbelang. Dit komt tot uitdrukking in het hogere puntenaantal. 6. bijtelling koopwoning koopwoning: 12 aantal punten totaal aantal punten: 1 t/m 6 subtotaal x 1.140,- 13

14 7. eventuele extra bijtellingen (voor zover niet apart verzekerd) Heeft u meer dan ,- aan audiovisuele en computerapparatuur*? nee ja, extra waarde bóven ,- = Heeft u meer dan 6.000,- aan lijfsieraden*? nee ja, extra waarde bóven 6.000,- = Heeft u meer dan ,- aan bijzondere bezittingen*? nee ja, extra waarde bóven ,- = Is het huurdersbelang meer dan 6.000,-? nee ja, extra waarde bóven 6.000,- = + subtotaal eventuele extra bijtellingen * Onder audiovisuele en computerapparatuur vallen alle beeld-, geluids,- ontvang- en zendapparatuur, alle soorten computerapparatuur (incl. spelcomputers), alle bij bovenstaande apparatuur behorende randapparatuur, alle geluids-, beeld- en informatiedragers (bijv. cd s, diskettes, cd-rom s). Lijfsieraden zijn sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam gedragen te worden en die geheel of ten dele bestaan uit edel- of ander metaal, gesteente, mineraal, parels, (bloed)koraal of andere dergelijke materialen. Onder bijzondere bezittingen worden waardevolle bijzondere bezittingen verstaan. Denk hierbij aan bijvoorbeeld: verzamelingen; antiek; kunst; muziekinstrumenten. Lijfsieraden, audiovisuele- en computerapparatuur zijn niet altijd volledig verzekerd op de inboedelverzekering. Zie hiervoor vraag 4 en 5 van het aanvraagformulier. subtotaal berekend bij vraag 6 = subtotaal berekend bij vraag 7 = totaal geschatte waarde van uw inboedel 14

15 Â kostbaarhedenverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) Een Kostbaarhedenverzekering kan alleen in combinatie met een Inboedelverzekering worden gesloten. 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) 2. kostbaarheden/huiselektronica Zijn de te verzekeren voorwerpen uw eigendom? ja nee eigenaar (naam) Wie heeft deze voorwerpen in gebruik? (naam en voorletters) Hoe en waar(in) worden de voorwerpen ( s nachts) bewaard? specificatie van -camera s, lenzen, beeld- en geluidsapparatuur en huiselektronica (incl. randapparatuur en informatiedragers) soort merk type bouwjaar nummer nieuwwaarde incl. btw nauwkeurige specificatie van andere voorwerpen omschrijving nieuwwaarde incl. btw Belangrijk! De waarde dient te blijken uit door bevoegde deskundigen opgemaakte taxatierapporten van maximaal 3 jaar oud of recente aankoopnota's; s.v.p. bijsluiten. 15

16 Â rechtsbijstandverzekering gezin (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) 2. soort verzekering Wilt u de Rechtsbijstand Gezin afsluiten? ja nee, nl. alleenstaande dekking 3. aanvullende dekkingen exclusief motorrijtuigen ja nee exclusief eigen woning ja nee dekking voor fiscaal- en vermogensrecht ja nee dekking voor verhuur van onroerende zaken nee ja (Hieronder adressen en gebruik van de panden opgeven.) straat en huisnummer postcode plaats particulier bedrijfs- aantal huurcontracten matig 4. overige vragen Bent u van plan om binnen 12 maanden een koop- en/of aannemingsovereenkomst (voor nieuwbouw of verbouw) aan te gaan respectievelijk een nieuwbouw dan wel bestaande woning te kopen? nee ja Bent u bekend met feiten en/of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een geschil, procedure of rechtsprobleem (b.v. met een werkgever, een leverancier, buren, overheid of anderszins) of is zulks te verwachten, waarvoor door u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, een beroep op de aangevraagde rechtsbijstand- verzekering zou kunnen worden gedaan, of die anderszins, bij de beoordeling van het risico door de maatschappij, van belang zouden kunnen zijn? nee ja Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 8 jaar betrokken geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (b.v. met een werkgever, een leverancier, buren, overheid of anderszins)? nee ja Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 5 jaar bijgestaan door een advocaat of heeft u deze ingeschakeld? Als u één van bovenstaande vragen met ja heeft beantwoord, wilt u dan de bijzonderheden hier vermelden? Desgewenst kunt u die bijzonderheden vertrouwelijk aan de directie zenden. nee ja 16

17 Â continu reisverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) 2. soort verzekering gewenste combinatie Economy Class (avontuurlijke sporten zijn uitgesloten) Comfort Class Avontuurlijke sporten verzekeren? nee ja Royal Class (standaard avontuurlijke sporten en werelddekking) dekkingsgebied Europa Wereld 3. te verzekeren personen (Kinderen zijn tot hun vijfde jaar gratis meeverzekerd; wel hun namen en geboortedata vermelden.) naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw 4. aanvullende dekkingen Doorlopende annuleringskostendekking verzekeren? nee ja Wintersportdekking uitsluiten? nee ja Wilt u een automobilistenhulpverzekering? nee ja, incl. aanhangwagen (niet ouder dan 8 jaar) merk en type vervoermiddel kenteken bouwjaar merk en type aanhangwangen kenteken bouwjaar 5. andere verzekeringen Waar bent u tegen ziektekosten verzekerd? (maatschappij) polisnummer Geldt er een eigen risico? nee ja, nl. 6. begunstiging bij ongeval/overlijden standaardbegunstiging 1 de verzekeringnemer 2 de echtgeno(o)t(e) van verzekeringnemer 3 de kinderen van de verzekeringnemer 4 de erfgenamen van verzekeringnemer afwijkende begunstiging (indien van toepassing dient ook de meisjesnaam vermeld te worden) 1 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw 2 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw 3 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw 4 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw 17

18 Â gezinsongevallenverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) 2. soort verzekering gewenste dekking pakket 1 pakket 2 pakket 3 pakket 4 pakket 5 pakketten premie per persoon per dag dekking pakket 1 pakket 2 pakket 3 pakket 4 pakket 5 overlijden 5.000, , , , ,- blijvende invaliditeit , , , , ,- geneeskundige kosten 2.000, , , , ,- tandheelkundige kosten 200,- 300,- 300,- 400,- 500,- per element 1 vergoeding gezinsverzorging 50,- 60,- 70,- 70,- 70,- per dag 2 vergoeding bijles per dag 1 25,- 25,- 35,- 35,- 35,- ontspanningsvergoeding per dag 1 10,- 10,- 15,- 15,- 15,- doublurevergoeding , , , , ,- vervoerskosten per dag 1 15,- 15,- 15,- 15,- 15,- daggeld tijdens 25,- 25,- 25,- 25,- 25,- ziekenhuisopname 2 1 Dekking geldt alleen voor kinderen. 2 Dekking geldt alleen voor volwassenen. 3. te verzekeren personen volwassene 1 naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw beroep volwassene 2 naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw beroep kind 1 naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw kind 2 naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw kind 3 naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw kind 4 naam en voornaam (voluit) geboortedatum (d-m-j) man vrouw 4. begunstiging bij overlijden standaardbegunstiging 1 de verzekeringnemer 2 de echtgeno(o)t(e) van verzekeringnemer 3 de kinderen van de verzekeringnemer 4 de erfgenamen van verzekeringnemer Ongehuwd samenwonende partner dient als andere begunstiging te worden opgegeven. afwijkende begunstiging (indien van toepassing dient ook de meisjesnaam vermeld te worden) 1 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw 2 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw 3 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) man vrouw 5. aanvullende dekking Wilt u een hoger uitkeringspercentage bij blijvende invaliditeit verzekeren? ja, nl. 225% 350% 18

19 Â personenautoverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) voorlopige dekking nee ja, vanaf (d-m-j) 2. soort verzekering gewenste basisverzekering WA WA-Beperkt Casco WA-Volledig Casco eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Volledig Casco) nee 300,- 550,- 150,- (standaard) 425,- 800,- aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder Heeft u een royementsverklaring? nee ja, gaat hierbij ja, volgt Belangrijk! Overname van korting wegens schadevrij rijden kan alleen plaatsvinden na overlegging van de originele royementsbevestiging van de laatste verzekeraar, mits die vorige verzekering niet langer dan 12 maanden vóór de ingangsdatum van deze dekking wordt beëindigd. 3. omschrijving personenauto merk, type en uitvoering meldcode kenteken kenteken op naam van sinds (d-m-j) kilometerstand gewicht volgens kentekenbewijs bouwjaar waarde oorspronkelijke dagwaarde omschrijving catalogusprijs casco beperkt casco voertuig accessoires audio totale waarde de opgegeven prijzen zijn incl. btw excl. btw 4. gebruik gebruik particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) in bedrijf of beroep anders, nl. brandstof benzine diesel/lpg jaarkilometrage max km per jaar jaarkilometrage meer dan km per jaar max km per jaar meer dan km per jaar Gebruik in buitenland meer dan 60 dagen per jaar? nee ja, doeleinden: 5. beveiliging Is het voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie? nee ja soort beveiliging af-fabriek, gelijkwaardig aan klasse 1 klasse 2 klasse 3 volgens SCM goedgekeurde klasse 1 klasse 2 klasse 3 klasse 4 klasse 5 (let op kopie SCM-certificaat meesturen) 6. eigendom Is de verzekeringnemer eigenaar? ja nee eigenaar (naam) geboortedatum (d-m-j) 19

20 7. regelmatige bestuurder Is de verzekeringnemer regelmatige bestuurder? ja nee, vul vraag 8 in in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 8. bestuurder naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats man vrouw geboortedatum (d-m-j) in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 9. extra verzekeringen Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen Verkeersschadeverzekering voor Gezin Verkeersschadeverzekering voor Alleenstaande Ongevallen Inzittendenverzekering gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden bij overlijden 7.500,- / bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen bij overlijden ,- / bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen bij overlijden ,- / bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen bij overlijden ,- / bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen 20

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

Herbouwwaardemeter 2006

Herbouwwaardemeter 2006 Herbouwwaardemeter 2006 bereken de herbouwwaarde in drie eenvoudige stappen intermediair intermediairnummer 012 4761(0106)a adresgegevens intermediair (of stempel) Herbouwwaardemeter 2006 Met deze herbouwwaardemeter

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag Hoeksche Waard Totaalpakket  1. aanvraag  1. aanvraag betreft betreft nieuwe nieuwe verzekering verzekering voor 1voor jaar 1 jaar bestaand bestaand Hoeksche Privé Pakket PrivéWaard

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Pakket voor Vereniging van Eigenaren

Pakket voor Vereniging van Eigenaren Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag intermediair intermediairnummer 001 3582(0507)a adresgegevens intermediair (of stempel) Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag  1. aanvraag betreft

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten

Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Nieuwe verzekering. Contractduur: 5 jaar 3jaar(3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) Ingangsdatum van de verzekering: / / 1.Verzekeringnemer Naam en

Nadere informatie

Verzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter

Verzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter Inboedelwaardemeter Toelichting Inboedelwaardemeter Algemeen De Inboedelwaardemeter is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de globale waarde van een inboedel vast te stellen, vooral als

Nadere informatie

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

ZelfstandigVerzekerd aanvraag ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld

Nadere informatie

Risicoverzekering aanvraag

Risicoverzekering aanvraag 001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer

Nadere informatie

Inboedel waardemeter

Inboedel waardemeter Inboedel waardemeter 2013 Leuvensestraat 85-2587 GD Den Haag - 088-0310550 - info@ahbbv.nl - www.ahbbv.nl Kvknummer 27183730 - AFM nr. 12005490 - Kifid nr. 300.002799 - Rabobank 11.15.39.862 Geldig t/m/

Nadere informatie

Onbezorgd genieten van uw vakantie

Onbezorgd genieten van uw vakantie Aflopende Reis- en Annuleringskostenverzekering Onbezorgd genieten van uw vakantie In deze brochure bieden wij u algemene productinformatie en een beknopt overzicht van productkenmerken. Wilt u meer informatie

Nadere informatie

Naam: Voorletters: M / V

Naam: Voorletters: M / V PolisPartner Postbus 232 3730 AE de Bilt Adviseur: Aanvraagformulier Op.nr: Gegevens verzekeringnemer Naam: Voorletters: M / V Adres: Postcode: Geboortedatum: Telefoonnummer: Mobiele telefoon: Woonplaats:

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1 DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te

Verzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele

Nadere informatie

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer

Nadere informatie

Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Huidige verzekeraar Van toepassing zijnde voorwaarden

Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Huidige verzekeraar Van toepassing zijnde voorwaarden Persoonsgegevens Inventarisatieformulier Schadeverzekeringen Naam Adres Postcode en woonplaats Emailadres Telefoon overdag Geb.dat. verzekeringnemer Geb.dat. Partner Gezinssamenstelling Gezin met kinderen

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar

Nadere informatie

Leeftijd hoofdkostwinner Punten Netto maandinkomen huishouden Punten

Leeftijd hoofdkostwinner Punten Netto maandinkomen huishouden Punten Bijlage 1 Inboedelwaardemeter verzekeraar A Leeftijd hoofdkostwinner Punten Netto maandinkomen huishouden Punten Ο 30 jaar en jonger 3 Ο 1.101 t/m 1.600 2 Ο 31 t/m 40 jaar 5 Ο 1.601 t/m 2.100 4 Ο 41 t/m

Nadere informatie

Ziekteverzuim polisnummer. WIA-aanvullingsverzekering polisnummer. WGA-gatverzekering (Plus) polisnummer

Ziekteverzuim polisnummer. WIA-aanvullingsverzekering polisnummer. WGA-gatverzekering (Plus) polisnummer WGA-eigenrisicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering zonder voorafgaande offerte mutatie polis nummer vervolg op offerte nummer gewenste ingangsdatum 1 januari 20 1 juli 20 contractduur

Nadere informatie

Je trouwdag perfect geregeld

Je trouwdag perfect geregeld Huwelijksdagverzekering Je trouwdag perfect geregeld de Huwelijksdagverzekering mag niet ontbreken Je trouwdag is de mooiste dag van je leven, wordt wel eens gezegd. Een dag waar je lang van tevoren naartoe

Nadere informatie

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Transport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Transport Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam Adres

Nadere informatie

Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering

Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering Particulieren Dit formulier is bestemd voor het aanvragen/wijzigen van verzekeringen voor personen- en kampeerauto s, motoren, caravans en aanhangwagens. nieuwe

Nadere informatie

Huwelijksdagverzekering

Huwelijksdagverzekering Huwelijksdagverzekering Aanvraag Voor de klant Intermediair Adresgegevens intermediair Intermediairnummer Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht

Nadere informatie

Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier)

Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier) Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier) Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Incassowijze Maatschappij-incasso Tussenpersoon-incasso Onderdeel van REAAL Verzekeringen Financieel Plan Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

Woonboot. verzekering

Woonboot. verzekering verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboedel automatisch geïndexeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren verzekering Woonboot De Unigarant

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraag Premium Auto Polis

Aanvraag Premium Auto Polis Aanvraag Premium Auto Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755 Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon

Nadere informatie

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:...

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... Aanvraag/wijziging Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum:... Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3. Contracttermijn

Nadere informatie

Aanvraag /wijzigingsformulier

Aanvraag /wijzigingsformulier Aanvraag /wijzigingsformulier PROVIDE-pakket Assurantie-adviseur : nieuwe verzekering : wijziging polisnummer : 1. Verzekeringnemer a. Naam en voorletters b. Adres c. Postcode + plaats d. E-mail e. Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging FGD Particulier

Aanvraag/wijziging FGD Particulier Aanvraag/wijziging FGD Particulier Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen? Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl. Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van verzekeringsnemer of regelmatige bestuurder? *

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket Nieuwe Hollandse Lloyd Schadeverzekeringmaatschappij N.V. Polanerbaan 11, Woerden Postbus 415, 3440 AK Woerden Fax 0348-57 14 13 Telefoon 0348-57 19 11 acceptatie@nhl-verzekeringen.nl Aanvraag-/wijzigingsformulier

Nadere informatie

Aanvraag REAAL Totaalplan (Schade Particulier)

Aanvraag REAAL Totaalplan (Schade Particulier) Aanvraag REAAL Totaalplan (Schade Particulier) Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Incassowijze Maatschappij-incasso Tussenpersoon-incasso Onderdeel van REAAL Verzekeringen Financieel Plan Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Verkeerspakket Ingangsdatum Personenauto... Motorrijwiel... Oldtimer... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s)..

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Expat Pakket Collectief

Expat Pakket Collectief Expat Pakket Collectief Aanvraag Voor de werkgever Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht als kantoorruimte en de eerste polissen werden

Nadere informatie

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier)

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) KR8 in Verzekeringen BV info@kr8in.nl www.kr8in.nl Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) Woonpakket Opstal / Inboedel / AVP / Ongevallen / Rechtsbijstand Tussenpersoonnummer Relatie nummer

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Gewenste ingangsdatum Assurantieadviseur Veenstra & de Jong Assurantiën Agentnummer 5512 Verzekeringsnemer Naam Voorletters / titulatuur Correspondentieadres Postcode en plaatsnaam

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

Aanvraagformulier verzekering klassiek motorrijtuig

Aanvraagformulier verzekering klassiek motorrijtuig Aanvraagformulier verzekering klassiek motorrijtuig Breedpad 21 8442 AA Heerenveen Postbus 116 8440 AC Heerenveen Tel. (0513) 61 44 44 Fax (0513) 62 37 42 info@kuiperverzekeringen.nl www.kuiperverzekeringen.nl

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488

Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488 Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488 Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking

Nadere informatie

Expat Pakket aanvraag

Expat Pakket aanvraag Expat Pakket aanvraag bij tijdelijk verblijf in het buitenland Maximale keuzevrijheid in het samenstellen van het verzekeringspakket Grote flexibiliteit in dekking en eigen risico Zeer uitgebreide S.O.S.-Hulpverlening

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag(offerte)formulier voor verzekering van uw Porsche

Aanvraag(offerte)formulier voor verzekering van uw Porsche Aanvraag(offerte)formulier voor verzekering van uw Porsche Voor een snelle verwerking van deze aanvraag wordt u verzocht dit formulier in blokletters in te vullen. Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Inventarisatieformulier MultiZeker polis

Inventarisatieformulier MultiZeker polis Inventarisatieformulier MultiZeker polis Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor de MultiZeker

Nadere informatie

Thoma MobiliteitsPakket

Thoma MobiliteitsPakket Thoma MobiliteitsPakket Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Aanvraag-/wijzigingsformulier Voordeelpakket Relatienummer Gegevens verzekeringnemer Naam en voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum - - man vrouw (Post-)bankrekeningnummer

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen

Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Bankrekeningnummer E-mailadres Website Risico-adres

Nadere informatie

A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd

A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd A a n v r a a g f o r m u l i e r M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g Rialto.Tóch verzekerd Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht U moet alles meedelen wat van belang kan zijn,

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie