Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket

Transcriptie

1 Nieuwe Hollandse Lloyd Schadeverzekeringmaatschappij N.V. Polanerbaan 11, Woerden Postbus 415, 3440 AK Woerden Fax Telefoon Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket Nieuwe Hollandse Lloyd Een onderneming van de ERGO Verzekeringsgroep Aanvraag betreft Nieuwe verzekering Wijziging op polisnummer Reeds aangemeld Nee Ja, besproken met d.d. 1. Verzekeringnemer (altijd volledig invullen) Telefoon (Post)bankrek.nr Burgerlijke staat Beroep Relatienummer Gezinssamenstelling Alleenwonend 1 volwassene met kinderen 2 volwassenen met kinderen Premiebetaling Via Assurantieadviseur Aan Nieuwe Hollandse Lloyd Betalingstermijn Jaar Halfjaar Kwartaal Maand Automatische afschrijving van uw rekening (verplicht voor maandbetaling) Ja Nee Zo ja, wilt u dan ook de machtiging tekenen aan het einde van dit formulier. 2. Gewenste verzekeringen mijn-woning + Contracttermijn 5 jaar 1 jaar (5% toeslag) Opstal Ingangsdatum zie verder vragen onder 3 Inboedel Ingangsdatum zie verder vragen onder 3 Kostbaarheden Ingangsdatum zie verder vragen onder 3 Aansprakelijkheid particulieren Ingangsdatum zie verder vragen onder 7 Rechtsbijstand Ingangsdatum zie verder vragen onder 8 Gezinsongevallen Ingangsdatum zie verder vragen onder 9 mijn-mobiliteit Contracttermijn 1 jaar Personenauto Ingangsdatum zie verder vragen onder 10 Ongevallen inzittenden Ingangsdatum zie verder vragen onder 11 Schade inzittenden Ingangsdatum zie verder vragen onder 12 Rechtsbijstand Ingangsdatum zie verder vragen onder 13 mijn-woning + 3. Opstal beschrijving (altijd volledig invullen bij een opstal-, inboedel- en kostbaarhedenverzekering) Risicoadres afwijkend van vraag 1 Ja Nee Zo ja, Adres en plaats Bent u de eigenaar van de opstal? Ja Nee Wordt de opstal permanent door u bewoond? Ja Nee Bouwjaar opstal? Type opstal? Eengezinswoning Appartement Bij appartementsplitsing: wordt het gehele gebouw verzekerd Gehele gebouw Alleen het appartementsdeel of alleen het appartementsdeel? 1/6

2 Gebruik van de opstal? Particuliere bewoning Recreatie Pension/kamerverhuur, aantal kamers in de gehele opstal Leegstaand Buiten gebruik Gekraakt Bouwaard muren? Steen/beton Hout Houtskelet, waarvan de muren op de parterre bestaan uit en de muren op de verdiepingen uit Bouwaard dak? Riet Pannen/beton/mastiek/ruberoid Onderhoudstoestand? Goed Redelijk Slecht Betreft het een opstal onder Monumentenzorg? Ja Nee Ligging? Binnen bebouwde kom Buiten bebouwde kom Afgelegen Zijn er extra voorzieningen aangebracht tegen inbraak? Ja Nee Zo ja, van welke aard? Politie Keurmerk Veilig Wonen* *(a.u.b. (kopie-) certificaat bijsluiten in verband met Certificaat Veilige Woning* mogelijke premiekorting op de inboedelverzekering) NCP/BORG klasse * Aangrenzende opstallen van dezelfde bouwaard/bestemming Ja Nee Zo nee, bouwaard en bestemming vermelden Zijn er onder of boven de opstal bedrijven gevestigd? Ja Nee Zo ja, soort bedrijven vermelden 4. Opstal Dekking Extra uitgebreid Van buitenkomende onheilen Glas 10% aanvullend 10% extra saneringskosten Vrijwillig eigen risico voor elke schade (Extra Uitgebreid)? Ja Nee Zo ja, voor welk bedrag? 125,00 250,00 500,00 Herbouwwaarde woning (exclusief fundering) Is dit bedrag vastgesteld middels een herbouwwaardemeter of taxatierapport van niet ouder dan 1 jaar? Ja (a.u.b. bijvoegen) Nee Is Nieuwe Hollandse Lloyd hypotheeknemer? Ja Nee Zo nee, welke maatschappij is dan de hypotheeknemer? 5. Inboedel Dekking Extra uitgebreid Van buitenkomende onheilen 10% aanvullend Te verzekeren bedrag* Inboedel (meubels, kleding e.d.) (* Standaard zijn lijfsieraden tot 2.500, Audiovisuele- en computerapparatuur Lijfsieraden tot (Regio C 2.500), huurdersbelang tot en Bijzondere bezittingen tot meeverzekerd onder de inboedelverzekering.genoemde Audiovisuele- en/of computerapp. bedragen zijn nieuwwaarde met uitzondering van Bijz. bezittingen (bijv.verzameling) bijzondere bezittingen) Huurdersbelang + Totaal Is het te verzekeren bedrag vastgesteld aan de hand van een inboedelwaardemeter of inboedelinventarisatielijst? Ja (a.u.b bijvoegen) Nee Afhankelijk van de stad waarin de opstal is gevestigd, heeft u de keuze voor een vrijwillig eigen risico of afkoop van de beperkende bepalingen. Amsterdam, Den Haag, Rotterdam, Utrecht Wilt u de beperkende bepalingen** vervangen door een vrijwillig eigen risico? Ja Nee Zo ja, voor welk bedrag? 125,00 250,00 Zo nee, wilt u het maximum bedrag voor audiovisuele en/of computerapparatuur verhogen tot 5.000,00? Ja Nee 2/6

3 Arnhem, Breda, Den Bosch, Eindhoven, Heerlen, Kerkrade, Nijmegen en Tilburg. Wilt u de beperkende bepaling**, vervangen door een vrijwillig eigen risico van 125,00 voor elke schade? Ja Nee Zo nee, wilt u de beperkende bepaling** vervangen door een premietoeslag? Ja Nee Overige steden Wilt u een vrijwillig eigen risico voor elke schade, waarvoor u een korting ontvangt op de premie? Ja Nee Zo ja, voor welk bedrag? 125,00 250,00 500,00 Zo nee, wilt u een vrijwillig eigen risico van 250,00 voor elke diefstalschade? Ja Nee ** Indien de woning is voorzien van een beveiliging volgens NCP/BORG, Politie Keurmerk Veilig Wonen of Certificaat Veilige Woning dan komen de beperkende bepalingen te vervallen. 6. Kostbaarheden (alleen mogelijk als ook de inboedel bij Nieuwe Hollandse Lloyd is/wordt verzekerd en originele op naam gestelde aankoopnota en/of taxatierapport niet ouder dan 1 jaar wordt meegezonden). Wat is het te verzekeren bedrag volgens de aankoopnota Lijfsieraden en bont en/of het taxatierapport (welke aan de maatschappij ter Horloges inzage moeten worden toegezonden)? Optische instrumenten (kijkers e.d.) Foto-, film- en videoapparatuur Muziekinstrumenten Schilderijen, aquarellen en prenten + Totaal Waar in de woning bevinden zich de kostbaarheden Kluis merk type wanneer zij niet worden gedragen of gebruikt? Inbraakwerende kast merk type Worden de voorwerpen voor (semi-)beroepsdoeleinden gebruikt? Ja Nee Zo ja, waarvoor? 7. Aansprakelijkheid voor Particulieren Verzekerd bedrag ,00 Eigen risico Geen 100,00 voor elke schade 150,00 voor schade door uw kinderen Dient het jagersrisico te worden meeverzekerd? Ja Nee Zo ja, voor welke verzekerde(n)? a. geboortedatum b. geboortedatum 8. Rechtsbijstand Dekking Particulier Verkeersdeelnemers Pluspakket meeverzekeren? Ja Nee 9. Gezinsongevallen Dekking Standaard Luxe Verzekerde(n): Volwassene 1 Volwassene 2 Voorletters Man Vrouw Voorletters Man Vrouw Kinderen (t/m 18 jaar) zijn altijd meeverzekerd. Afwijkende begunstigde in geval van overlijden 3/6

4 mijn-mobiliteit 10. Personenauto Gegevens personenauto: Merk Brandstof Benzine Diesel LPG Type Bouwjaar Cabriolet Ja Nee Beveiliging Ja Nee Zo ja, Hard-top Soft-top SCM- beveiligings klasse (certificaat bijvoegen) Kenteken 2e gezinsauto Ja Nee Meldcode Gebruik Privé Zakelijk Huidige km-stand Aankoopdatum Gewicht (Incl. LPG installatie) Oorspronkelijke consumentenprijs van de personenauto (standaarduitvoering): Specificatie extra accessoires/voorzieningen: + De vermelde bedragen zijn incl. BTW excl. BTW Totaal te verzekeren bedrag Dekking Regio ZON Kilometrage Minder dan km p.j. Onbeperkt Dekking WA WA + Beperkt Casco WA + Volledig Casco Vrijwillig extra eigen risico 135,00 270,00 385,00 500,00 Schadevrije jaren Aantal Trede Royement-/ BM-verklaring Gaat hierbij Volgt Is verzekeringnemer tevens kentekenhouder? Ja Nee Zo nee, de kentekenhouder is: Wie zal doorgaans het te verzekeren motorrijtuig besturen? (meerdere personen mogelijk) Ned. rijbewijs sinds Categorie A B C D E Ned. rijbewijs sinds Categorie A B C D E 11. Ongevallen Inzittenden (alleen mogelijk als ook de personenauto bij Nieuwe Hollandse Lloyd is/wordt verzekerd) Aantal zitplaatsen (indien afwijkend van 4) Dekking Overlijden Blijvende invaliditeit 7.500, , , , , ,00 Progressieve uitkering Ja Nee 4/6

5 12. Schade Inzittenden (alleen mogelijk als ook de personenauto bij Nieuwe Hollandse Lloyd is/wordt verzekerd) Dekking Ja Nee 13. Rechtsbijstand (alleen mogelijk als ook de personenauto bij Nieuwe Hollandse Lloyd is/wordt verzekerd) Dekking Automobilisten Optimaal Automobilisten Compact Verhaalsservice Slotvragen Elders lopende verzekering (altijd invullen, indien van toepassing) Loopt elders een verzekering zoals hier wordt aangevraagd? Ja Nee Zo ja, welke verzekering; Soort verzekering Verzekerd bedrag Maatschappij Polisnummer Afloopdatum Opstal Inboedel Kostbaarheden AVP Rechtsbijstand Gezinsongevallen Ongevallen Inzittenden Schade Inzittenden Bijzonderheden (altijd volledig invullen) Heeft u of één van uw medeverzekerde(n) nog iets mee te delen omtrent de te verzekeren risico s, uzelf of de overige te verzekeren personen, dat voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn? Ja Nee Zo ja, namelijk; Heeft u of één van de medeverzekerde(n) tijdens de afgelopen 5 jaar schade geleden of veroorzaakt die onder de dekking viel van een verzekering zoals aangevraagd? Ja Nee Zo ja, wat was de schadedatum, de oorzaak, hoe groot was de schade, onder welke verzekering, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer? Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekeringsaanvraag in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een strafbaar feit (waar ook overtredingen onder vallen)? Ja Nee Zo ja, bijzonderheden vermelden (u kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden) Is er door een maatschappij enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld? Ja Nee Zo ja, onder welke verzekering, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer? 5/6

6 Verklaring (altijd invullen) De ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Tevens verklaart ondergetekende zich akkoord met toepassing van de algemene voorwaarden. Deze liggen ter inzage bij de assurantieadviseur en de maatschappij. Op verzoek worden de voorwaarden voor het sluiten van de verzekering toegestuurd, maar in elk geval verstrekt bij het afgeven van de polis. Plaats Datum Handtekening (aanvrager) Assurantieadviseur Contactpersoon Relatienummer Machtiging tot automatische afschrijving Ondergetekende verzoekt de verschuldigde bedragen voor aangegeven verzekering automatisch af te schrijven van zijn/haar: (Post)bankrekeningnummer Handtekening voor akkoord automatische afschrijving TOELICHTING U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier, ook al vult een ander het formulier voor u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 WvK. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij aan u bij een schadeclaim een vergoeding en/of het verlenen en bekostigen van juridische hulp kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Wanneer gebleken is dat u te kwader trouw hebt gehandeld, worden de betaalde premies niet terugbetaald. CONTRACTTERMIJN De contracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat los van de premievervaldatum. U betaalt bijvoorbeeld jaarlijks of maandelijks de premie, maar de contracttermijn kan meer jaren bestrijken. U moet zelf aangeven welke contracttermijn u kiest. Bedenk hierbij dat u de verzekering in principe pas kunt opzeggen aan het einde van de gekozen contracttermijn waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door de maatschappij verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnr ). KLACHTENBEHANDELING Klachten en geschillen die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze overeenkomst kunnen worden voorgelegd aan de directie van de maatschappij. Wanneer het oordeel voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Binnen dit instituut zijn werkzaam de Ombudsman Verzekeringen en de Raad van Toezicht Verzekeringen. Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheden of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. BEDENKTIJD Op deze aanvraag is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent, dat u, nadat u de polis en polisvoorwaarden hebt ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende: 1. de bedenktijd bestrijkt een termijn van ten hoogste zeven dagen; 2. de bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden hebt ontvangen; 3. de verzekering moet een contracttermijn van ten minste één jaar hebben; 4. wanneer u gebruik maakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan; 5. op contracten waarvan, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat vóórdat de bedenktijd zou zijn afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing. 6/6