Ontwikkelingen op het gebied van diabetes mellitus. Bruce H.R. Wolffenbuttel Afd. Endocrinologie UMC Groningen

Transcriptie

1 Ontwikkelingen op het gebied van diabetes mellitus Bruce H.R. Wolffenbuttel Afd. Endocrinologie UMC Groningen

2 Ik snap niets van mijn bloedsuikers ik zak altijd heel snel

3 Casuïstiek Verwijsreden: Patiënt is slecht gereguleerd; HbA1c: 9,6 Moeilijk te beïnvloeden regulatie, ook regelmatig hypo s Hierdoor problemen op werk: verzuim, lange pauzes. Intakeprocedure Arts Diabetesverpleegkundige Diëtetiek Maatschappelijk werk

4 Casus: kernpunten uit intake Arts: een hoog HbA1c medicatie niet optimaal probleem zelfregulatie, angst voor hypoglycemieën beginnende oog- en nierafwijkingen arbeidsgerelateerde problemen (ploegendienst) Diabetesverpleegkundige doet geringe zelfregulatie spuit zelden bij veel zelfcontrole herhaaldelijk (met name) bij inspanning

5 Casus: kernpunten uit intake Diëtetiek eet veel tussendoortjes eet te veel, bij niet al te lage waarden (angst hypo s) Maatschappelijk werk angst voor complicaties overbezorgde partner

6 Dagbehandeling groep

7 Psychologie Intake (exploreren) voorgeschiedenis: psycho-sociale problematiek omgang met de diabetes cognities bij diabetesproblematiek als mijn bloedsuiker lager dan 7 is, zak ik zo snel dat ik een hypo krijg ik ga dood bij een hypo ik ga rare dingen doen en dan vinden anderen mij maar gek dan zullen collega s mij niet meer serieus nemen

8 Interdisciplinair Patiënten Overleg Exploratie angstig/belemmerend gedrag bewust hoge bloedglucosewaarden vermijding van inspanning bij lage bloedglucosewaarde vermijding van bijspuiten veelvuldige controle bloedglucosewaarde

9 14 febr 2005, 13.08:

10 Type 2 diabetes % - te weinig insuline aanmaak - insuline werkt niet goed (resistentie) - oudere mens, steeds jonger -?? Type 1 diabetes % - geen insuline productie meer jaar - altijd insuline spuiten - afweervergissing Eilandjes van Langerhans in de alvleesklier (=pancreas)

11 Type 1 diabetes Type 1 diabetes is een aandoening waarbij de insuline productie volledig is vernietigd, door een autoimmuun ontsteking van de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier. Aanpassing aan de ziekte is voor het individu vaak problematisch, behandeling met insuline is levensreddend, late (vaat- en zenuw) complicaties liggen op de loer.

12 'Transformation of illness' Vóór 1922 geen insuline insuline levensverwachting complicaties vóór insuline na start insuline beter inzicht pathofysiologie microalbuminurie HbA 1c Na 1990 multifactoriële behandeling DCCT, UKPDS risico's vroeg opsporen

13 Type 2 diabetes: een pandemie Jaar Type Type All Genetische factoren 2. Lifestyle en dieet 3. Inactiviteit Coca-colonisatie

14 Natuurlijk beloop van type 2 diabetes Insuline gevoeligheid Insuline secretie 30% Type 2 diabetes 50% 50% 70% 100% Impaired glucose tolerance Impaired glucose metabolism Normal glucose tolerance % 150% 100% Groop L. Diabetes Obes Metab 1999;1(1):S1.

15 Obesity Trends Among U.S. Adults 1985 (BMI 30kg/m 2 ) No Data <10% 10% 14%

21 Obesity Trends Among U.S. Adults 1991 (BMI 30kg/m 2 ) No Data <10% 10% 14% 15% 19%

27 Obesity Trends Among U.S. Adults 1997 (BMI 30kg/m 2 ) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20%

31 Obesity Trends Among U.S. Adults 2001 (BMI 30kg/m 2 ) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20%- 25% 25%

32 Obesity Trends Among U.S. Adults 2002 (BMI 30kg/m 2 ) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20%- 25% 25%

33 The Shape of Things to Come

34 De uitdagingen Hoe en hoe betrouwbaar kunnen we diabetes voorspellen, en vervolgens voorkomen? Welke factoren beinvloeden het ontstaan van complicaties, en welke interventies zijn mogelijk om deze complicaties te voorkomen dan wel hun progressie te vertragen? Op welke wijze kan de dagelijkse behandeling en kwaliteit van leven zo veel mogelijk worden geoptimaliseerd?

35 Arbeidgerelateerde problemen bij type 1 en type 2 diabetes met dank aan dr. B.O. Roep

36 Wie zorgt voor de mens met type 2 diabetes? cardioloog huisarts neuroloog vaatchirurg, orthopeed, reval.arts internist oogarts diëtist praktijk assistente POH 'groene kruis' zuster diab.vpk apotheker bloedprik dienst podotherapeut strippen verkoper dierenarts

37 Diabetes is a progressive disease: treatment becomes more complicated over time

38 Self-monitoring Multiple injection regimes 4 times daily injection in thigh or belly BG between 4 & 8 mm Avoid hypoglycemia Avoid severe hypo

39 Etiologie en pathogenese

40 beta-cel massa Predictie en preventie 100 Erfelijke vatbaarheid GENEN BLOED Autoantistoffen: insulin, GAD65, ICA, IA2 Manifeste diabetes 20 tijd (m) (jr) Bruining GJ. Association between infant growth before onset of juvenile type-1 diabetes and autoantibodies to IA-2. Lancet 2000;356:655

41 Een verbond van macrofagen en T-cellen leidt tot vernietiging van de beta cellen

42 Dood van een beta-cel: moord of zelfmoord... Roep BO, 2002 Minkowski Price

43 Meer auto-antistoffen = grotere kans diabetes

44

45 Lange termijn complicaties: diabetes kan verwoestend zijn Belangrijkste oorzaak van blindheid bij volwassenen 2-4x maal zo grote kans op hart- en vaatziekten en beroerte Amputaties 15 maal zo vaak Belangrijkste oorzaak van nierfalen en dialyse Diabetes neemt de vierde plaats in van ziekten die de dood tot gevolg hebben, en is de 7e belangrijkste oorzaak van sterfte in de VS 12 American Diabetes Association, Vital Statistics 1996

46 Versuikering

47 Versuikering in je nieren in mesangiale matrix, glomerulaire en tubulaire b.m., bloedvaten

48 'Stiff hand' syndroom en 'limited joint mobility gevolgen voor de dagelijkse arbeid Controle Diabetes

49 UKPDS: hoger HbA 1c = meer complicaties Complicaties % ogen, nieren hart/bloedvaten 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 HbA 1c (%)

50 Ons lichaam heeft een olifanten geheugen Intensieve therapie bij type 1 diabetes vertraagt complicaties Langere follow-up (beide groepen intensieve behandeling) vertoont langer durende benefit DCCT 1995 DCCT follow-up 2000

51 Microaneurysmata en bloedingen bij achtergrond DRP

52 Non-proliferatieve retinopathie

53 Proliferatieve retinopathie

54 Netvliesloslating

55 Het gevolg van retinopathie Normale visus Zoals gezien door iemand met diabetische netvliesafwijkingen

56 Laserbehandeling kan het gezichtsvermogen redden

57 Verse littekens van lasercoagulatie

58 Insulines

59 Snelwerkend (normale) insuline Actrapid Humuline regular Isuhuman Rapid uren

60 Ultrasnelwerkend insuline Novorapid Humalog uren

61 Ultrasnel werkende insuline Omgebouwde insuline: Humalog, NovoRapid Sneller opgenomen uit onderhuidse weefsel Werkt echter ook vrij kort, ca 4 uur: soms vijf injecties, 2 x basale insuline, 3 x snelwerkende insuline voor de maaltijden

62

63

64 Insulineprofielen Insuline (mu/l) Endogene insuline Snelwerkende insuline Ultrasnelwerkende insuline Maaltijd Minuten

65 Middellangwerkend insuline (NPH) Humuline NPH Insulatard Isuhuman Basal

66 Streefwaarden Bloedglucose goed Aanvaardbaar verhoogd nuchter bloedglucose (mmol/l) > 8 Preprandiaal bloedglucose > 8 (voor maaltijd) (mmol/l) Postprandiaal bloedglucose < >10 (1½-2 uur na eten) (mmol/l) Voor het slapen >10

67 2dd insuline Ontbijt Lunch Avondeten Nacht

68 4dd insulineschema Ontbijt Lunch Avondeten Nacht

69 Stabiele langwerkende insuline Omgebouwde insuline: Lantus en Levemir Langzaam en geleidelijk opgenomen uit het onderhuidse weefsel Vergelijkbare werking van dag tot dag: minder variatie van de nuchtere bloedglucose

70 Glargine (Lantus R ) 21 A -Gly-30 B a-l-arg-30 B b-l-arg humaan insuline (di-arginyl insuline) Gly Vervanging Gly Ile Val Glu Gln Ile Gl u Cys Asn Phe Val Asn Gln His His Leu Gly Phe Pro Lys Arg Arg Zure insuline, slaat neer onderhuids na injectie, wordt daarna geleidelijk opgenomen in het bloed Aanbouw

71 Glargine (Lantus R )

72 Detemir Lys B29 (N ε -tetradecanoyl)des(b30) human insulin S S Gly Ile Val Glu Gln Cys Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn A-chain S S Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Thr Pro Lys B-chain

73 Werkingsmechanisme van insuline detemir opname binding aan lichaamscellen verdeling

74 Screenen op diabetische retinopathie Stellingwerf C, Hardus PL, Hooymans JM. Two-field photography can identify patients with vision-threatening diabetic retinopathy: a screening approach in the primary care setting. Diabetes Care 2001;24:

75 Subcutaneous Glucose Sensor Used with Medtronic Diabetes s Continuous Glucose Monitoring Systems and Future Sensor-Augmented Insulin Pump System* Glucose Sensor Tiny electrode worn up to 3-days Measures glucose levels in interstitial fluid where cells get oxygen and nutrients, including glucose 288 glucose readings captured every 24 hours Patients use the Sen-serter to insert the sensor quickly, easily and with virtually no pain * Investigational device. Not yet approved by the FDA; Bears CE mark in Europe Sen-serter is a registered trademark of Medtronic MiniMed, Inc.

76 Measuring Glucose in Interstitial Fluid Interstitial fluid (ISF) surrounds the cells in the body tissue Cells receive oxygen and nutrients, including glucose ISF is highly comparable to blood glucose ISF is fed by the capillaries Steady-state differences between blood and ISF is compensated for in sensor calibration Illustration adapted from Rebrin K, et al., Amer Phys Soc 1999; E562.

77 CGMS System Gold Only professional-use FDA approved continuous glucose monitoring system Historical system stores blinded data: 288 glucose readings every 24-hours Records patients glucose levels over a 3-day period Enables physicians to: Establish baseline glucose profiles Monitor therapy Determine appropriate intervention for patients encountering problems with glucose control CGMS is a registered trademark of Medtronic MiniMed, Inc. System Gold is a trademark of Medtronic MiniMed, Inc.

78 Guardian RT Continuous Glucose Monitoring System Guardian is a registered trademark of Medtronic MiniMed, Inc. Displays glucose values every 5 minutes Alerts patients to take action when glucose levels become too high or too low Patients print trend reports for discussion with clinicians System is calibrated twice a day (every 12 hours) Adjunct to fingerstick measurements Indications for use: type 1 or type 2 patients U.S.: Adults (18 and older) Rest of World: No age restrictions

79 Guardian RT System: Components Glucose Sensor Tiny electrode worn up to 3-days Measures glucose levels in interstitial fluid Records 288 glucose readings every 24 hours Patients use the Sen-serter to insert the sensor quickly, easily and with virtually no pain Monitor Displays glucose values every five minutes Alerts patients to high or low glucose levels Transmitter Taped to patient s skin Relays glucose signals from the sensor to the monitor via radio frequency Com-Station and Solutions Software Guardian Solutions Software and the Com-Station are used to download data to a computer where reports can be viewed or printed Guardian, Sen-serter and Solutions, are registered trademarks of Medtronic MiniMed, Inc. Com-Station is a trademarks of Medtronic MiniMed, Inc.

80 Medtronic Diabetes Smart Insulin Pumps MiniMed Paradigm 5xx and 7xx insulin pumps are simple, safe and smart SIMPLE Easy menu navigation simplifies insulin pump use SAFE Millions of safety checks each day MODEL 7xx Built-in prompts and reminders help patients stay on track for good glucose control SMART Patented Bolus Wizard calculator simplifies insulin dosing and reduces math errors Uses a scientific "insulin action curve" to keep track of insulin used by the body Paradigm and Bolus Wizard are registered trademarks of Medtronic MiniMed, Inc. MODEL 5xx (optional remote)

81 MiniMed Paradigm REAL-Time System* World s first integrated insulin pump system with REAL-Time continuous glucose readings Utilizes a glucose sensor and transmitter Displays glucose values, directional arrows and trend graphs Calculates insulin dosages and keep track of insulin used by the body Alarms when glucose becomes too high or too low Receives glucose values from a dedicated glucose meter via radio frequency (Canada and Germany) Adjunct to fingerstick measurements** * Bears CE mark in Europe and is approved for distribution in Canada. It is not yet approved by the FDA for use in the U.S. ** System is calibrated twice a day (every 12 hours) Paradigm is a registered trademark of Medtronic MiniMed, Inc.

82 From Evolution to Revolution Revolution = to change fundamentally or completely Insulin Pump Therapy With REAL-Time Continuous Glucose Monitoring* Glucose Monitoring Insulin Delivery Foundational Step To Developing Artificial Pancreas

83 Type 1 diabetes: metabolic control vs. complications Incidence ,0 7,0 8,0 9,0 10,0 HbA1c Complications Hypoglycemia Intensive therapy = better control = less complications = more (severe) hypoglycaemia (= long-term glycaemic control)

84 Kleine dingen... grote gevolgen

85 Exubera: Novel Delivery System Dry powder human insulin particle Blisters filled with dry powder human insulin Inhalation device

86 Device Features Air-pressure driven dispersion of dry powder insulin into inhalation chamber Hand operated, no batteries required Reusable device (up to 1 year)

87 Deposition of Exubera Approximately 75% of Exubera emitted from device is adsorbed to mucosal surfaces of oropharynx and upper nonabsorbing airways Label Distribution Insulin Delivered to Body (%) m Tc = technetium 99m. Oropharynx Central lung Intermediate lung Peripheral lung 99m Tc-labeled insulin

88 The Alveolocapillary Barrier Alveolocapillary barrier extremely thin and permeable to polypeptides Alveolar Epithelial Cell Interstitium Cross section of alveolocapillary barrier RBC = red blood cell. Photos by ER Weibel. Reprinted with permission. Close-up cross section of alveolocapillary barrier

89 Pharmacokinetics of Exubera Pharmacokinetic profile is similar to short-acting SC human insulin analogs Insulin Minus Baseline Concentrations (µu/ml) SC = subcutaneous Exubera Insulin lispro Regular insulin Time (h)

90 Komkommertijd, begin augustus 2005 De heer Bredewoud is niet op vakantie

91 Onderzoek naar rijvaardigheid bij mensen met diabetes in UMCU toont anders aan!! Patienten met type 1 diabetes met normale en gestoorde hypoglycaemia awareness hadden: Normale rijvaardigheid en werklast tijdens euglycaemie, in vergelijking met gezonde controles Geen afname van rijvaardigheid of werklast tijdens matige hypoglycaemie Goede rijvaardigheid tijdens zowel euglycaemie als hypoglycaemie, in vergelijking met gevalideerde standaarden van goed rijden Stork ADM, et al. 2004

92 Diabetes beinvloedt alle facetten van het leven Kwaliteit van leven Lichamelijk functioneren Sociaal functioneren Werk en werkomstandigheden Depressie Vitaliteit Sociale steun Gezinsleven Boos over leven met diabetes Opgebrand door dagelijkse inspanning Diabetes kost teveel energie Diabetes niet accepteren Somber m.b.t. leven met diabetes Schuldig of ongerust bij ontregeling Zorgen over complicaties