Epidemiologie en pathofysiologie nierziekten bij diabetes

Transcriptie

1 Epidemiologie en pathofysiologie nierziekten bij diabetes Achtergrond Bruce H.R. Wolffenbuttel Afd Endocrinologie UMCG Type 2 diabetes % - insuline resistentie - luie ß-cellen, minder insuline - erfelijk - overgewicht - ouderen (& steeds meer jongeren) - dieet, tabletten, insuline - 6% afwijkend cholesterol - >5% hoge bloeddruk - 25% HVZ bij diagnose Langerhans eilandje in de alvleesklier Type 1 diabetes % - maken géén insuline - autoimmuun ziekte (ß-cellen gedood door eigen T-cellen) - normaal lichaamsgewicht - ontstaat alle lft. - Insuline behandeling - slechts 1% dyslipidemie - slechts 1% hypertensie Langerhans eilandje in de alvleesklier

2 Diabetes is epidemisch: dit is vooral type 2 diabetes Big M Mensen met diabetes (Miljoenen) Wereldwijd Azië Europa Latijns Amerika Noord Amerika Zimmet, 1994, IDF 1997 Diabetes kan verwoestend zijn Belangrijkste oorzaak blindheid bij volwassenen 2-4x maal zo grote kans op hart- en vaatziekten en beroerte Amputaties 15 maal zo vaak Belangrijkste oorzaak van terminale nierinsufficiëntie Diabetes neemt de vierde plaats in van ziekten die de dood tot gevolg hebben, en is de 7e belangrijkste oorzaak van sterfte in de VS 12 American Diabetes Association, Vital Statistics 1996 Stadia diabetische nefropathie: eiwit in urine Natuurlijk beloop van nierschade bij type 1 diabetes Normo albuminurie Hyperfiltratie Micro albuminurie Macro albuminurie Nierinsufficiëntie Eind stadium nierziekte 15-2 jr 4-5 jr 1 jr

3 Stadium Beschrijving Structurele GFR UAE BP verandering St I Hyperfiltratie Hypertrofie = 15 soms N of hypertrophie glomerulus St II Normo BM 2% - N N albuminurie verdikking 3% St III Microalbuminurie Verdere BM GFR 2-2 BP verdikking µg/min -chol Std Beschrijving Structurele GFR UAE BP verandering St IV Manifeste Duidelijke >2 Hyperproteinurie weefsel µg/min tensie afwijkingen Stick pos. St V Eindstadium Glomerulaire >2 Forse nierziekte occlusie µg/min hypertensie Microalbuminurie Microalbuminurie en proteinurie voorspellen CVA en CHZ bij type 2 diabetes is een uiting van vaatschade waardoor patiënten vooral een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten, én is een vroege uiting van nierziekte welke onbehandeld uit kan monden in volledig verlies van de nierfunctie. A: U-Prot <15 mg/l B: U-Prot 15 3 mg/l C: U-Prot >3 mg/l Survival 1.9 A.8 B.7.6 C.5 Overall: p<.1 Incidence (%) 4 p< Stroke CHD Months events U-Prot = Urinary protein concentration. Miettinen H et al. Stroke. 1996;27: Hypertensie bij type 2 diabetes Normoalbuminuria (n = 323) Microalbuminuria (n = 151) Macroalbuminuria (n = 75) Total (n = 549) apoa apob 71 Prevalence of hypertension (%) 5 Hypertension defined as BP 14/9 mm Hg. Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17: LDL-c = TC HDL (,45 * TG)

4 Diabetische maculopathie Nierafwijking komt niet alleen! Apotheker 11 Non-proliferatieve retinopathie Het gevolg van retinopathie Normale visus Zoals gezien door iemand met diabetische netvliesafwijkingen Proliferatieve retinopathie Druk = eelt = hoog risico ulcus

5 Diabetische voet Nierafwijking door de jaren heen Nieuwe gevallen nierfunctievervangende therapie Totaal aantal mensen met nierfunctievervangende therapie PMP BE-WAL BE-FLAN AT DK GR UK-SCO NL FI UK-E/W NO PMP BE-WAL BE-FLAN GR AT UK-SCO DK NL FI UK-E/W NO PMP Totaal aantal mensen met nierfunctievervangende therapie BE-WAL BE-FLAN GR AT UK-SCO DK NL Oorzaken van nierfalen FI UK-E/W 1 4 NO GN Pyelo PKD HT RVD DM Misc Unkn

6 Nieuwe gevallen nierf.verv. therapie bij type 1 diabetes Nieuwe gevallen nierf.verv. therapie bij type 2 diabetes PMP 7 PMP Onveranderd ondanks 15% toename type 1 diabetes Patiënt overleving op dialyse Risico factoren voor ontwikkelen van diabetische nefropathie Survival Probability N=29, N=3,643.1 N=4, Years Since Start Dialysis Non DM Type I DM Type II DM Slechte regulatie diabetes Lange duur van diabetes Aanwezigheid van andere complicaties Ras (Asiatisch) Pre-existente hoge bloeddruk Familie geschiedenis van diabetische nephropathie Familie geschiedenis van hypertensie Toch neemt diabetische nefropathie af! Steno Kliniek, Denemarken, 6 patiënten met type 1 diabetes, begin Proliferatieve diabetische retinopathie Diabetische nefropathie Hovind P, et al. Diabetes Care 23

7 Hyperglycemie Complicaties Iets over pathofysiologie AGE vorming PKC Angiotensine-II VEGF en andere groeifactoren GH / IGF-1 Aldose reductase genen + omgeving lipiden bloeddruk Advanced glycation endproducts (AGEs) Algemeen principe van AGE-vorming AGEs zijn het gevolg van hoge bloedglucose speigels Zij worden gevormd doordat glucose aan eiwit plakt Dit zorgt dat eiwit minder goed functioneert: Elastine: stijve huid, stijve bloedvaten Collageen: verstijving gewrichten, carpaal tunnel syndroom Cholesterol deeltjes: meer atherogeen, ernstiger atherosclerose Eiwitten in het hart: slechtere hartfunctie Wolffenbuttel. NTVG 1996 'Stiff hand' syndroom en 'limited joint mobility' AGE ophoping in de nier Controle Diabetes

8 Expressie van CML-AGE in diabetische nefropathie in mesangiale matrix, glomerulaire en tubulaire b.m., bloedvaten Glycation and CML levels in skin collagen predict risk progression of diabetic retinopathy and nephropathy Complicaties en erfelijkheid? Het ACE I/D polymorfisme Slechts 3 5% ontwikkelt nefropathie, hoe slecht diabetes regulatie ook is Clustering van complicaties in families kan beïnvloed worden door andere factoren zoals omgeving en voeding Aanwezigheid (maar niet ernst) van nefropathie en ernsti (maar niet aanwezigheid) van retinopathie clustert in families (DCCT) Hoogste correlatie in moeder/kind paren: kan ook wijzen op intrauterine milieu, of specifieke van de moeder geërfde factoren (mitochondriaal DNA) Het ACE I/D polymorfisme in diabetes Slechtere nierfunctie bij type 2 diabetes met DD (Yoshida et al, Kidney Int 1996) Nierfunctie slechter bij type 1 diabetes met DD (Marre et al, JCI 1997) ACE-remmer heeft groter effect bij type 1 diabeet met II polymorfisme (Penno et al, Diabetes 1998; Jacobsen et al. Kidney Int 1998) Iets over behandeling

9 Ons lichaam heeft geheugen voor hyperglycemie Strikte bloedglucose regulatie heeft zin! UKPDS Intensieve therapie bij type 1 diabetes remt complicaties Langere follow-up (beide groepen intensieve behandeling) toont langerdurend benefit <-- P=.52 any diabetes-related endpoint acute myoc infarction retinopathy albuminuria DCCT 1995 DCCT follow-up Vermindering van events (%) all microvascular endpoints intensief (HbA1c 7.%) vs conventioneel (HbA1c 7.9%) Effecten ACE-remmers UKPDS - intensieve bloeddruk verlaging is gunstig 144/82 vs 154/87 hartfalen beroerte diabetes sterfte diabetes eindpunten Behoud van nierfunctie en minder albuminurie uitscheiding door ACE remmers Vermindering van events (%) retinopathie albuminurie alle microvasculaire eindpunten UKPDS hoe bereikt men beste bloeddruk controle Gecombineerde effecten van bloedglucose en bloeddruk controle in de UKPDS % of patients number of antihypertensive agents None one two > two LessTight Control Policy Years from randomisation Tight Control Policy less RR tight int conv BG Both need to be treated!

10 De helft van alle complicaties is te voorkomen door betere diabeteseducatie! Educatie essentieel Als de patiënt inzicht heeft in het belang van controle en regulatie van de eigen bloedglucosewaarde streefwaarden glykemische parameters, lipiden en bloeddruk (zelf) formuleren van haalbare behandeldoelen mbt gewicht, rookgedrag, lichaamsbeweging en medicatietrouw dagelijkse inspectie voeten bij matig of hoog risico ulcus adequaat passend schoeisel en sokken zonder dikke naden regelmatige oogheelkundige controle herkennen hyper- en hypo, en hoe hierop te reageren adequaat handelen bij ziekte, koorts, braken en verre reizen Samenvatting Ondanks betere behandeling toch meer patiënten met nierproblemen en aan de dialyse Microalbuminurie screening essentieel Preventie richt zich op: betere diabetes, bloeddruk, lipiden regulatie voorkomen van diabetes Howlin' Wolf, 28