(4)bovenvernoemde drie basistypes kennen ook een multidisciplinaire

Transcriptie

1 H U I S A R T S & S A M E N W E R K I N G G O E D S A M E N W E R K E N I N T I E N S T A P P E N Beschrijving van een praktisch instrument D. GROUWELS EN J. HEYRMAN ZIJN ALS HUISARTS VERBONDEN AAN HET ACHG VAN DE KU LEUVEN, EENHEID TEAMMANAGEMENT; J. GOEDHUYS IS ALS PSYCHOLOOG VERBONDEN AAN HET ACHG VAN DE KU LEUVEN, EENHEID TEAMMANAGEMENT. Beslissen om de stap naar samenwerking te zetten is één ding, maar hoe begin je er nu aan? Dit tienstappenplan is het resultaat van groepsgesprekken, enquêtes, opleidingen en vroeger onderzoek over samenwerking en vormt een praktisch instrument voor de huisarts die wil samenwerken. Naast de beschrijving van de verschillende te volgen procedures, geeft dit stappenplan ook tips voor een betere realisatie van de doelstellingen. Dit tienstappenplan is opgesteld voor huisartsen die met of zonder hulp van een facilitator de concrete stap naar samenwerken willen zetten. Een facilitator is een huisarts die nieuwe samenwerkingsvormen mee op gang helpt brengen, kaders schept, het proces en de vooruitgang bewaakt maar geen inhoudelijke inbreng heeft. Het stappenplan geeft een beschrijving van de aanbevolen procedure en kan ook worden gebruikt als leidraad of aanvulling in een opleiding voor huisartsen die willen leren samenwerken. Het is totstandgekomen op vraag van en voor huisartsen en op basis van vroeger onderzoek over thema's die relevant zijn voor de opleiding over management van duo- en groepspraktijken 1,2. Ook de knelpunten en valkuilen die huisartsen ondervonden bij de opstart van en tijdens de samenwerking werden als vertrekpunt genomen. Die kwamen naar voor tijdens cursussen over samenwerken, brainstorming in lokale kwaliteitskringen en uit enquêtes en interviews met huisartsen 3. Misschien komt dit stappenplan ietsje belerend over maar het is de bedoeling huisartsen een praktisch instrument aan te reiken dat hen kan helpen bij het realiseren van de samenwerkingsvorm waarvoor zij geopteerd hebben. Men kan het ook gebruiken als controlelijst om na te gaan of wel rekening is gehouden met de belangrijkste elementen van samenwerken. T i e n s t a p p e n p l a n Stap één Ieder verduidelijkt en schrijft voor zichzelf zijn persoonlijke visie neer rond huisartsengeneeskunde. Hoe kijkt men aan tegen huisartsengeneeskunde, vanuit welke achtergrond, met welk mens- en maatschappijbeeld en waarom? Hier kan ook de persoonlijke cultuur van de arts aan bod komen. Hoe ben ik naar patiënten toe: zorgend, stimulerend naar zelfzorg? Welke houding neem ik aan tegenover mijn collega's: afstandelijk, gemoedelijk? Welke kleding draag ik: witte schort, maatpak? Werkt men reeds in een duo- of groepspraktijk, dan kan men stilstaan bij de praktijkcultuur. Wat zijn de impliciete regels in de betrokken praktijk? Dit heeft te maken met normen, waarden, taboes, geschiedenis van de praktijk enzovoort. Zijn wij in onze praktijk 24 uur op 24 beschikbaar? Mogen patiënten heel de dag door huisbezoeken aanvragen? Trekken alle collega's in onze praktijk duidelijke en gelijke grenzen voor de patiënten? Zijn er conflicten binnen onze praktijk en hoe worden die opgelost? Stap twee Welk soort praktijkvorm sluit het meest aan bij die persoonlijke visie? Ieder maakt voor zichzelf een beeld. De indeling in 'soorten praktijkvormen' is gebaseerd op het ontwerp van koninklijk besluit tot vaststelling van de erkenningscriteria van samenwerkingsverbanden, groepspraktijken en eerstelijnsgezondheidscentra van het Ministerie van Volksgezondheid 4 : (1)de huisartsenpraktijk: elke soloarts geregistreerd als huisartsenpraktijk. (2)het huisartsensamenwerkingsverband (HASAV): netwerk tussen ten minste twee bestaande solo- en/of duopraktijken waarbij elke partij op het eigen praktijkadres werkzaam blijft. Via overleg worden afspraken gemaakt over de gezamenlijke zorg en permanentie. (3)de huisartsengroepspraktijk hoeft niet noodzakelijk onder één dak te zitten. Het onderscheidt zich van het samenwerkingsverband doordat de gemeenschappelijke patiëntenpopulatie als één geheel wordt beheerd met een gemeenschappelijk dossiersysteem en een gemeenschappelijke patiëntenin- en uitstroom. (4)bovenvernoemde drie basistypes kennen ook een multidisciplinaire vorm. Het multidisciplinaire samenwerkingsverband bestaat uit minstens één huisartsenpraktijk en praktijken met gezondheidswerkers van minstens drie verschillende disciplines. Huisarts Nu februari 2003; 32(1) 29

2 (5)het eerstelijnsgezondheidscentrum wordt onderverdeeld in een type A (multidisciplinaire groepspraktijk) en een type B (wijkgezondheidscentrum of WGC). Stap drie De betrokken deelnemers trachten vervolgens vanuit hun persoonlijke visie een gemeenschappelijke visie rond samenwerken uit te stippelen. Zo kan, binnen de globale visie van de groep, iedereen aan zijn trekken komen, zowel op persoonlijk als op professioneel (en ook financieel) vlak. Hier kunnen ook de persoonlijke culturen aan elkaar worden getoetst. Het is belangrijk dat dit ter sprake wordt gebracht. Een beginnende samenwerkingsvorm heeft immers nog geen gemeenschappelijke cultuur; die ontstaat pas na verloop van tijd. De coördinator moet erop toezien dat tussen de twee belangenpolen binnen het team (namelijk het individu en de groep) een dynamisch evenwicht blijft bestaan. Als de balans te ver overhelt naar de belangen van het individu (iedereen mag onbeperkt zijn ding doen), dan is er chaos. Helt die over naar de belangen van de groep (alleen regels gelden en er is geen flexibiliteit), dan ontstaat er verstarring. Daarna wordt de gemeenschappelijke visie vertaald naar een gemeenschappelijk missie. Wat is de opdracht van 'onze' praktijk of samenwerkingsverband? Of beter: wat is onze 'mission statement'? Enkele voorbeelden van gemeenschappelijke visie en missie (beiden zijn niet altijd goed uit elkaar te halen): Elke patiënt heeft recht op gezondheidszorg. De patiënt is zelf verantwoordelijk voor zijn gezondheid. De huisarts is coach en adviseur en heeft een poortwachtersfunctie. Kwaliteit van leven is belangrijk, zowel voor de patiënt als voor de huisarts. De huisarts is familiearts en staat in voor de continuïteit van zorg. Er moet tijd zijn voor het 'verhaal' van de patiënt. De huisarts moet oog hebben voor zorgproblemen van de populatie en heeft een signaalfunctie. Het medisch-inhoudelijk werk is 'evidence-based'. Teamwerk vraagt wederzijds vertrouwen en respect. Flexibele werkduur in functie van omstandigheden is bespreekbaar. Na de opstart van het samenwerkingsverband aan de hand van dit stappenplan, is na zes maanden een evaluatie van de samenwerking noodzakelijk. Subspecialisatie is mogelijk. Alternatieve geneeswijzen zijn al dan niet toegelaten. Tijdens deze stap kan stap 2 zo nodig worden herhaald. Stap vier Men tracht de missie om te zetten in concrete doelstellingen (hoe gaan we dit doen en met welke middelen?). Het is van belang dat deze doelstellingen zo concreet mogelijk worden uitgewerkt met meetbare indicatoren en in functie van plaats, tijd, frequentie, beschikbaar budget enzovoort. Enkele voorbeelden van concrete doelstellingen, die punt voor punt nog verder kunnen worden uitgewerkt naargelang van de praktijksituatie: Stimuleren van de zelfredzaamheid van patiënten door ze niet te binden aan de huisarts. Dit kan via informatie, promotie van zelfmonitoring bij diabetici, hypertensiepatiënten, COPD- patiënten en door oog te hebben voor preventie. Iedere arts heeft een vast vrij moment in de week. De avondwachten worden verdeeld of er wordt een beroep gedaan op weekpermanentie. Een goed bijgehouden medisch dossier is noodzakelijk als communicatiemiddel tussen de collega's en als instrument voor de continuïteit van patiëntenzorg. Er is raadpleging op afspraak, vijftien minuten per consultatie. Regelmatig worden richtlijnen of standaarden besproken en geïmplementeerd in de praktijk. Er wordt een geneesmiddelenformularium opgesteld voor de praktijk. Omgang met patiënten: ieder kan tegenover patiënten zijn eigen regels volgen of beschouwt daarentegen de patiënten als van de praktijk en dan worden door iedereen dezelfde grenzen gesteld. Er heerst een goede communicatie met oog voor onderlinge verhoudingen en ieders persoonlijk functioneren. Iemand (teamlid, externe coach) neemt de bewaking ervan op zich en doet aan procesbegeleiding. Tijdens een vast overlegmoment of eerder terloops (bijvoorbeeld in de wandelgangen) wordt tijd gemaakt voor een degelijke communicatie. Er wordt naar elkaar doorverwezen volgens subspecialiteiten. 30 Huisarts Nu februari 2003; 32(1)

3 Stap twee hier hernemen en eventueel op haalbaarheid toetsen. Voorbeeld: een praktijk onder één dak (HOED), liefst zelfs een multidisciplinaire groepspraktijk, past het best met de gemeenschappelijke visie van de betrokken artsen die willen samenwerken. In een eerste fase is dit echter niet haalbaar gezien het gebrek aan financiële middelen voor praktijkgebouw en logistiek. Vandaar opteert men voor een HASAV met 24/24 u weekpermanentie, met vaste momenten voor patiënten- en wetenschappelijk overleg (uitwerken van gemeenschappelijke richtlijnen). Men duidt een coördinator aan. Mogelijkheden tot netwerk voor EMD tussen verschillende praktijken wordt verder onderzocht door een andere collega. Stap vijf Men gaat over tot het inventariseren van deeltaken en/of mandaten in de praktijk of het samenwerkingsverband. Daarna worden die ook ingevuld: een duidelijke taakomschrijving bevordert een betere follow-up van de taak, zowel door artsen als paramedici. Voorbeelden van soorten deeltaken en hun mogelijke invulling: Coördinator: doet aan taak- en procesbewaking, zit de vergaderingen voor, is het aanspreekpunt in en buiten de praktijk. Verslaggever: brengt verslag uit van wat op de vergaderingen wordt besproken; kan ook instaan voor de verspreiding van praktische afspraken zoals de wachtregeling. Materiaalverantwoordelijke: staat in voor aankopen van materiaal, stockbeheer, ampullenbeheer. Financieel en juridisch verantwoordelijke: beheert de dagelijkse kas en onderhoudt contact met de boekhouder. Personeelsverantwoordelijke: aanspreekpunt voor het betaald personeel (secretariaat, poetsdienst), moet conflicten mee beslechten, staat in contact met het sociaal secretariaat, werft aan Gebouwverantwoordelijke: plant veranderingen (uitbreiding en dergelijke). Opleidingsverantwoordelijke voor HIBO's en stagiairs. Navormings- en computerverantwoordelijke. Verantwoordelijke procesbegeleiding: kan gebeuren door de coördinator of door een andere persoon. Stap zes Vervolgens wordt voor de praktijk of het samenwerkingsverband het organigram opgesteld. Volgende vragen zijn hierbij van belang: Is er een horizontale of verticale structuur? Is er een coördinator of eerder gedeeld leiderschap? Een groep van drie of meer personen kan best een coördinator aanstellen. In een duopraktijk is gedeeld leiderschap goed werkbaar. Wie vervult welke taak? Gebeurt de taakverdeling al of niet in functie van competenties? Vervult men een taak waar men goed in is, dan geeft dit meer betrokkenheid. Een duidelijke taakverdeling bestaat uit het delen van de verantwoordelijkheid. Wie is aanspreekbaar voor wat? Hoe evenwaardig zijn de verschillende taken en functies? Is er erkenning voor de verschillende taken? Gebeurt dit al dan niet financieel? Hoe gebeurt de procesbewaking? Doet de coördinator dit? Is dit een vast agendapunt? Worden de taken op geregelde tijdstippen terug 'vacant' zodat andere teamleden de kans krijgen een nieuwe taak op te nemen? Gebeurt dit jaarlijks of op langere termijn? Mag men, mits instemming van de andere teamleden, dezelfde taak opnieuw opnemen? Sommige taken lenen zich makkelijker tot rotatie dan andere. Bepaalde taken vereisen een langere inwerkperiode of zelfs opleiding (coördinator, boekhouding). Bij een te vaste taakverdeling liggen valkuilen op de loer: dit leidt tot verstarring en mogelijk misbruik! Men kan opteren voor enkele vaste taken (bijvoorbeeld vaste computerverantwoordelijke als er binnen het team één persoon is die hier competent in is) en enkele wisselende mandaten (zoals coördinator, materiaalverantwoordelijke, gebouwbeheer, navorming, ). Men kan bijvoorbeeld bepalen dat de taak van coördinator voor drie jaar vastligt, terwijl de andere jaarlijks terug ter beschikking worden gesteld. Stap zeven Men komt best tot duidelijke afspraken rond gestructureerd overleg. Er zijn verschillende soorten overleg: patiëntenbespreking, wetenschappelijke vergadering rond medisch-inhoudelijke themata (standaarden, bijscholing, formularium, artikel), het gezamenlijk zien van medische vertegenwoordigers, evaluatievergadering met HIBO, stagiair of team, algemene jaarlijkse vergadering (jaarrapport) met bespreking van de werking van het voorbije jaar en het financieel overzicht, de uitwerking van de planning voor het nieuwe jaar, bespreking van de knelpunten, overleg met de paramedici en ten slotte vergadering inzake praktijkorganisatie, aankopen, praktische punten. Een handige tip bij deze laatste is te werken met een meldingsboek: wie heeft gemeld, wie heeft opgelost, wie lost op wat niet gebeurd is? Deze items worden dan op de volgende vergadering geëvalueerd. Huisarts Nu februari 2003; 32(1) 31

4 Eens de inventaris van soorten overleg is gemaakt, worden duidelijke afspraken gemaakt rond frequentie van elk type overleg, plaats, timing in het uurrooster en verwachte aanwezigen. Ook over de beslissingsprocedures moet eensgezindheid zijn: meestal worden beslissingen in onderling overleg genomen tijdens de vergadering. Het is bovendien belangrijk dat iemand toezicht houdt op de uitvoering van die beslissingen. Dit behoort in principe tot de taak van de coördinator. Een aandachtspunt voor velen onder ons is het leren efficiënt vergaderen. Daarom werkt men best met een agenda en een verslaggever. De vergadering wordt bij voorkeur afgesloten met het overlopen van de genomen beslissingen en de gegeven opdrachten. Aan het begin van de volgende vergadering worden het verslag en de voorheen gemaakte afspraken nog eens overlopen. Stap acht Een aantal afspraken over de samenwerkingsvorm worden bij voorkeur vastgelegd in een contract. Hierbij denken we voornamelijk aan in- en uitstapregeling, inkomstenverdeling en kosten en geschillenregeling 5. De samenwerkingsvorm kan een feitelijke vereniging zijn of een juridische vorm aannemen: BVBA (één persoon), een coöperatieve vennootschap (CV), vereniging zonder winstoogmerk (VZW) of andere. Stap negen De dagelijkse organisatie van de samenwerking ligt vast in een huishoudelijk reglement met onder andere praktische afspraken rond uurrooster, verlof, ziekte, financiële afspraken, soorten spreekuur, dossiersysteem, praktijkruimtes, time management, organigram en mandaten. Uurrooster: tijd voorzien voor raadplegingen, huisbezoeken, administratie, overleg, permanentie (overdag, s nachts). Ook vrije tijd moet worden ingeboekt! Er kan eventueel gewerkt worden met drie blokken per dag: wordt herzien. voormiddag, namiddag en avond. Verlof: duidelijke afspraken rond vakantie voorkomen conflicten. Bestaat er mogelijkheid tot extra verlof voor wetenschappelijk werk, het volgen of geven van opleiding? Zijn flexibele werkuren mogelijk in functie van gezinssamenstelling, andere professionele bezigheden of hobby? Praktische afspraken liggen best vast in een huishoudelijk reglement dat regelmatig (jaarlijks) Ziekte: is er gewaarborgd inkomen bij ziekte? Vanaf welke week? Is er een overbrugging voor de kosten? Betalingssysteem in de praktijk: (1) ieder voor eigen rekening met onkostenverdeling (alles procentueel; gedeeltelijk vast bedrag, gedeeltelijk procentueel; ieder hetzelfde vast bedrag); (2) poolen van inkomsten, verdelen volgens bepaalde sleutel; (3) vaste wedde. Spreekuurorganisatie: vrije raadpleging, afspraakraadpleging, spreekuur met nummertjes, zowel vrije als afspraakraadpleging, telefonisch spreekuur, andere. Dossiersysteem: schriftelijk, elektronisch, combinatie van beide (elektronisch alleen voor labo, elektronisch voor raadplegingen en niet voor huisbezoek); het dossiersysteem is gemeenschappelijk voor alle leden van de praktijk. Praktijkgebouw: waar ligt de praktijk (in woonhuis, los van privé)? Is het gebouw aangekocht of gehuurd? Hoeveel ruimten en soorten ruimten zijn er: consultatieruimte, wachtkamer, secretariaatsruimte, labo, vergaderruimte, andere gemeenschappelijke ruimte? Statuut: zelfstandige of bediende. Organigram en mandaten: is er een verticale of horizontale structuur? Wie doet welke taak (duidelijke taakomschrijving) en hoe vaak wordt die taakverdeling herzien? Welke overlegstructuren zijn er? Wat is de frequentie (ingepast in uurrooster)? Hoeveel patiëntencontacten zijn er per jaar per arts? Wat zijn de gemiddelde onkosten van praktijk of samenwerkingsverband per jaar? Stap tien In een laatste fase moet de nieuwe samenwerking worden bekendgemaakt; de samenwerkingsafspraken moeten voor de patiënten duidelijk zijn. Zij kunnen geïnformeerd worden via een praktijkfolder, affiches in de wachtkamer, mondelinge informatie (door de patiënt expliciet toestemming te geven om ook de collega te raadplegen) enzovoort. De patiënten moeten op de hoogte worden gebracht van de globale achterliggende visie van deze nieuwe samenwerking. Wat is de meerwaarde van samenwerken? Zijn de patiënten van de groep of niet? Zij moeten bovendien worden ingelicht over de praktische afspraken rond uurrooster en soorten raadpleging, hoe de huisbezoeken worden aangevraagd, wachtorganisatie enzovoort. 32 Huisarts Nu februari 2003; 32(1)

5 G o e d s a m e n w e r k e n i n t i e n s t a p p e n Stap 1 Omschrijven van de persoonlijke visie rond huisartsengeneeskunde Individuele voorbereiding Aanstellen van een begeleider of facilitator Stap 2 Uitzoeken welke praktijkvorm het best aansluit bij die visie Individuele voorbereiding Aanstellen van een begeleider of facilitator Stap 3 Bepalen van een gemeenschappelijke visie en missie Brainstorming Toetsing van persoonlijke culturen Prioriteitenlijst samenstellen via nominale groepstechniek Stap 4 Vertalen van visie en missie in concrete doelstellingen (via meetbare indicatoren) Stap 2 zo nodig hernemen Stap 5 Inventariseren en invullen van deeltaken en mandaten Brainstorming Stap 2 hernemen en toetsen op haalbaarheid Stap 6 Verdelen van de taken en het opstellen van het organigram Procesbewaking vastleggen Stap 7 Afspraken maken rond vormen van gestructureerd overleg Timing en frequentie vastleggen Leren efficiënt vergaderen Bewaking van de uitvoering van de beslissingen Stap 8 Opstellen van een contract Advies van een jurist! Stap 9 Opstellen van een huishoudelijk reglement Tijdstip evaluatie en bijsturing van reglement vastleggen Stap 10 Bekendmaking aan de patiëntenpopulatie Strategie bepalen Evaluatie van de samenwerking (na zes maanden) Huisarts Nu februari 2003; 32(1) 33

6 H o e t e w e r k g a a n? Stap 1 en stap 2: elke deelnemer bereidt deze stappen individueel voor. Stel een gespreksleider en een verslaggever aan om dit stappenplan te begeleiden en te bewaken. De gespreksleider kan een deelnemer zelf zijn of een facilitator. Stap 3: start met brainstorming rond visie (en missie). De gespreksleider begeleidt de sessie en de verslaggever noteert alle gegevens op een flap-overbord. Aan de hand van bijvoorbeeld de nominale groepstechniek kan een prioriteitenlijst worden opgesteld. Deze techniek houdt volgende stappen in: korte periode van zelfreflectie, gestructureerde brainstorming (ieder maakt zijn prioriteiten duidelijk en deze worden genoteerd op flapover; waar nodig wordt doorgevraagd of verhelderd), logische onderverdeling in categorieën met toekenning van scores (1 = zwak, 5 = sterk), het opstellen van een nieuwe prioriteitenlijst. Zo tracht men tot een consensus te komen rond gemeenschappelijke visie en missie. Stap 4: vertaal al deze punten naar concrete doelstellingen: hoe gaan we dit verder uitwerken en met welke middelen (haalbaarheid)? En binnen welke termijn willen we dit verwezenlijken? Vervolgens kan stap twee worden hernomen om te bepalen welke praktijkvorm op dat ogenblik haalbaar is. Stap 5: doe een brainstorming rond deeltaken. Inventariseer de verschillende soorten deeltaken en leg vervolgens de inhoud vast. Stap 6: verdeel de taken of mandaten. Stel een coördinator aan voor de nieuwe samenwerkingsvorm. Hij/zij is zowel het intern als extern aanspreekpunt. Bepaal wanneer taken terug ter beschikking worden gesteld. Bekijk de gelijkwaardigheid van de taken en de voorziene erkenning ervan. Leg vast hoe de procesbewaking in de groep wordt opgenomen. Stap 7: inventariseer de verschillende soorten vergaderingen die worden voorzien. Maak concrete afspraken rond timing en frequentie van het overleg en rond efficiënt vergaderen. Stap 8: werk een contract uit. Om het contract concreet uit te werken is advies van een jurist zinvol 5. Stap 9: werk de praktische afspraken binnen de nieuwe samenwerkingsvorm uit en toets die op hun haalbaarheid. Leg dit best schriftelijk vast in een huishoudelijk reglement. Bepaal ook wanneer dit huishoudelijk reglement wordt herbekeken (eventueel jaarlijks samen met het bespreken van de resultatenrekening en de balans op de evaluatie- en/of planningsvergadering). Stap 10: bespreek de strategie waarmee deze nieuwe samenwerkingsvorm op een zo efficiënt mogelijke manier aan de patiënten zal worden 'verkocht': via een praktijkfolder, brief, affiche in de wachtkamer, mondeling,. Plan tot slot een evaluatie van deze nieuwe samenwerking na een proefperiode van zes maanden. Zijn de vooropgestelde doelstellingen bereikt (inhoud)? Komt iedereen aan zijn trekken (proces)? Het plannen van een evaluatievergadering behoort eigenlijk tot stap zeven. L i t e r a t u u r 1 Grouwels D, Goedhuys J. Van solo-arts naar team-arts. Samenwerken en management in duo- en groepspraktijken. Huisarts Nu 2001;30: Grouwels D. Meting van de efficiëntie van een opleiding 'management samenwerkingsverbanden' voor huisartsen en hibo's. Aanbevelingen voor de opleiding [rapport]. Leuven: ICHO, Grouwels D. Huisarts en Samenwerken. Een onderzoek naar factoren die het professioneel samenwerken beïnvloeden [rapport]. Brussel: Ministerie Volksgezondheid, Ontwerp van KB tot de vaststelling van de erkenningscriteria van samenwerkingsverbanden, groepspraktijken en eerstelijnsgezondheidscentra [in voorbereiding]. Brussel: Ministerie van Sociale Zaken. 5 Cuypers R. Draaiboek huisarts en samenwerken, juridische en financiële aspecten [rapport]. Berchem: WVVH, Dankbetuiging Wij wensen een woord van dank te richten aan de tientallen huisartsen die tijdens groepsgesprekken, enquêtes en opleidingen een essentiële bijdrage hebben geleverd aan de totstandkoming van dit stappenplan. 34 Huisarts Nu februari 2003; 32(1)