Kwaliteitsproject AVG-opleiding. Goed voorbereid onder narcose

Transcriptie

1 Kwaliteitsproject AVG-opleiding Goed voorbereid onder narcose Optimaliseren van door arts of AVG uitgevoerde preoperatieve screening. Margreet Walinga, AIOS AVG Vanboeijen, Assen AVG opleiding ErasmusMC Rotterdam September 2007

2 Inhoud Voorwoord 3 Inleiding 4 PLAN-fase: 1. Registreren van de huidige situatie 5 2. Opstellen van gewenste criteria 7 3. Plannen van acties ter verbetering van de situatie 7 1. Inventariseren reeds bestaande formulieren 7 2. Inventariserende vragenlijst rondsturen naar betrokkenen 8 3. Samenvatten kernpunten uit vragenlijst 8 4. Kernpunten Rapport Toezicht operatief proces 10 Inspectie van de gezondheidszorg 5. NVVH Richtlijn Preoperatief onderzoek Interview anesthesist en coördinerend tandarts Herziene procedure 14 DO-fase Daadwerkelijk verbeteren van de situatie met behulp van actieplannen. CHECK-fase Evalueren van het resultaat. ACT-fase Vergelijken bereikte effecten met de oorspronkelijke doelstelling. Literatuur 17 Bijlage Inventariserende vragenlijst Bijlage Richtlijn Heelkunde Preoperatief onderzoek. Bijlage 3. Formulier preoperatieve screening WZA 22 Bijlage 4. Indicaties aanvullende diagnostiek WZA 23 2

3 Voorwoord In de dagelijkse praktijk wordt, voorafgaand aan een onderzoek of opname onder narcose, een onderzoek door de anesthesist uitgevoerd. Deze specialist onderzoekt de patiënt, doet eventueel aanvullende onderzoeken met als doel eventuele operatie- of narcoserisico s in kaart te brengen. De anesthesist wordt in consult gevraagd door de specialiste die het onderzoek of de operatie onder narcose wil uitvoeren. Bij Vanboeijen, organisatie voor mensen met een verstandelijke handicap, is het gebruik dat, wanneer het gaat om een tandheelkundige behandeling onder narcose, de procedure wat anders verloopt. Wanneer het gaat om een tandheelkundige behandeling onder narcose, verwijst de tandarts naar preoperatieve poli van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen (WZA), de afdeling opname en de afdeling mondziekten en kaakchirurgie en wordt het preoperatieve onderzoek door een arts van Vanboeijen verricht. In de afgelopen één à twee jaar heeft er binnen de medische dienst een wisseling van artsen plaatsgevonden en is een taakverdeling ontstaan wat betreft eerste en tweedelijnszorg. Mogelijk heeft dit er mede toe geleid dat er een aantal knelpunten naar boven zijn gekomen in de procedure rondom preoperatief screenen. Het kwaliteitsproject als onderdeel van de opleiding tot AVG werd door de medische dienst en de tandartsen gezien als een goede aanleiding om deze procedure te herzien en waar mogelijk te verbeteren. 3

4 Inleiding Kwaliteit van zorg Het doel van het kwaliteitsproject binnen de AVG-opleiding is de toekomstige AVG te enthousiasmeren voor en informeren over het uitvoeren van een kwaliteitsonderzoek. Het gaat er om de verschillende stappen van een verbeteringsproces te leren kennen en er ervaring in op te doen. Ter ondersteuning hebben de AIOS een literatuurklapper gekregen, waarin onder andere een model van kwaliteitsverbetering omschreven staat. Dit model, waarin ook de cirkel van Deming (plan-do-check-act) beschreven staat, heb ik gebruikt als leidraad bij mijn kwaliteitsonderzoek. Mijns inziens geldt dat voor elke verandering die je ergens teweeg wil brengen, het creëren van draagvlak een van de belangrijkste peilers is. Kwaliteitskringloop Een kwaliteitsproject is een cyclisch proces. PLAN-fase: 1. Registreren van de huidige situatie 2. Opstellen van gewenste criteria 3. Plannen van acties ter verbetering van de situatie DO-fase: 4. Daadwerkelijk verbeteren van de situatie met behulp van actieplannen CHECK-fase: 5. Evalueren van het resultaat ACT-fase: 6. Vergelijken bereikte effecten met de oorspronkelijke doelstelling 7. Zo nodig aanbrengen van verbeteringen Na de ACT-fase kan de cirkel opnieuw doorlopen worden. 4

5 PLAN-fase: 1. Registreren van de huidige situatie Het gaat om de groep cliënten die wat betreft wonen en zorg gebruik maken van Vanboeijen. De eerstelijnszorg krijgen zij van de tandartsen en artsen die werkzaam zijn bij Vanboeijen. Betrokkenen: Cliënt (en/of diens wettelijke vertegenwoordiger) Persoonlijk begeleider; eventueel andere begeleider Tandartsen (drie tandartsen zijn parttime werkzaam) Tandartsassistente Artsen (vier AVG s, één AIOS AVG, één verpleeghuisarts, één basisarts) Secretaresse medische dienst Doktersassistente Nurse-practicioner Anesthesist Mond- en kaakchirurg Huidige werkwijze: Algemeen Bij Vanboeijen werken de (para-)medici binnen de overkoepelende term Specialistische diensten. Bij de afdeling voor bijzondere tandheelkunde werken drie tandartsen, drie assistentes, een mondhygiëniste en een secretarieel medewerkster. Bij de medische dienst werken vier AVG s, een AIOS AVG, een verpleeghuisarts, een basisarts, een nursepracticioner en een doktersassistente en een secretaresse. Er is een differentiatie ontstaan tussen meer huisartsgerelateerde taken (verpleeghuisarts en basisarts) en meer AVGgerelateerde taken. Met betrekking tot preoperatief onderzoek Een preoperatief onderzoek wordt momenteel alleen aangevraagd door de tandarts, wanneer hij een behandeling onder narcose doet of wanneer hij doorverwijst naar de kaakchirurg. Het gaat dus in principe níet om preoperatief onderzoek voor overige behandelingen. Het proces wordt hieronder beschreven. 5

6 Tandarts: De tandarts besluit tot het (laten) doen van een onderzoek en/of behandeling onder narcose. Secretariaat tandheelkunde: De cliënt en/of diens (persoonlijk) begeleider krijgen een formulier voor verklaring van toestemming voor de betreffende behandeling/onderzoek. Dit dient door de wilsbekwame cliënt of diens wettelijke vertegenwoordiger ondertekend te worden en te worden ingeleverd bij het secretariaat tandheelkunde. De cliënt en/of diens (persoonlijk) begeleider wordt gevraagd een afspraak te maken bij de eigen behandelend AVG, basisarts of verpleeghuisarts. De secretaresse stuurt nog een mailtje naar de secretaresse van de medische dienst, om mede te delen dat er een afspraak gemaakt dient te worden. Secretariaat medische dienst: De afspraak wordt ingepland door secretaresse, doktersassistente of nurse-practicioner. Er is geen standaard tijdsduur voor dit consult afgesproken. De secretaresse houdt in de gaten of er een afspraak wordt gemaakt en roept eventueel op tot het maken van een afspraak. Arts: De arts maakt gebruik van een bestaande checklist (WZA aneasthesie) en/ of doet onderzoek naar eigen inzicht. Aanvullend onderzoek, zoals bloedonderzoek of beeldvormend onderzoek wordt gedaan volgens bestaande checklist, of naar eigen inzicht van de arts. Een verslag van het preoperatieve onderzoek en eventueel een uitslag van aanvullend onderzoek wordt naar de tandarts verstuurd. Hiervoor wordt een standaard formulier gebruikt of wordt een korte notitie geschreven. Soms wordt een kopie van het onderzoek bewaard in het dossier van de patiënt, soms wordt een samenvatting in Promedico geschreven. Tandarts: Twee a drie weken voor de geplande behandeldatum wordt een mail gestuurd naar de woongroep van de cliënt. Hierin wordt de datum van opname, en instructies ter voorbereiding genoemd. De tandarts verstuurt de gegevens van het preoperatieve onderzoek naar de afdeling Opname, het secretariaat van kaakchirurgie en de anesthesiologie van het WZA, één a twee weken voor de geplande behandeldatum. Afdeling opname stuurt gegevens door naar de Preoperatieve Poli (POP anesthesisten). Anesthesist: De anesthesist beoordeelt de informatie en stuurt zo nodig een oproep aan de patiënt voor aanvullend onderzoek. 6

7 2. Opstellen van gewenste criteria Idealiter zou de situatie er als volgt uitzien: Het is duidelijk wie wat wanneer doet en de procedure staat op schrift. Het preoperatieve onderzoek wordt uniform uitgevoerd en voldoet aan bepaalde voorwaarden die in overleg met de anesthesist zijn opgesteld. Er is een format beschikbaar waarmee het preoperatieve onderzoek kan worden vastgelegd. De procedure verloopt soepel, adequaat, kwalitatief goed en er is een goede onderlinge samenwerking. 3. Plannen van acties ter verbetering van de situatie Inventariseren reeds bestaande formulieren Inventariserende vragenlijst rondsturen naar betrokkenen Samenvatten kernpunten uit vragenlijst Samenvatten kernpunten uit Rapport Toezicht operatief proces voor Inspectie van de gezondheidszorg Samenvatten NVVH Richtlijn Preoperatief onderzoek Overleg met een anesthesist die enige ervaring heeft met verstandelijk gehandicapten, hieruit volgen voorwaarden voor een adequaat preoperatief onderzoek en indicaties voor eventueel aanvullend onderzoek. Voorstel procedure waarin genoemd worden: taken en verantwoordelijkheden van betrokken personen tijdsplanning van de procedure lijst van benodigde formulieren Format maken voor preoperatief consult 3.1 Inventariseren reeds bestaande formulieren Werkinstructie tandheelkundige behandeling onder narcose (Vanboeijen Meppel) Procedure onderzoek of behandeling onder narcose (Vanboeijen Meppel) Preoperatieve gezondheidsvragenlijst voor volwassenen (Wilhelmina Ziekenhuis Assen) Preoperatieve gezondheidsvragenlijst voor kinderen (Wilhelmina Ziekenhuis Assen) Formulier lichamelijk onderzoek (Wilhelmina Ziekenhuis Assen) Indicaties en uitvoering diagnostiek ten bate van preoperatief spreekuur anesthesiologie. Formulier van toestemming voor behandeling/onderzoek onder narcose 7

8 3.2 Inventariserende vragenlijst rondsturen naar betrokkenen Er is een vragenlijst opgesteld waarmee de mening, gedachten en wensen van verschillende deelnemers werden gepeild. Voorafgaand aan het opstellen van de vragenlijst is het onderwerp kort aan bod geweest in het artsenoverleg en is met de coördinerende tandarts een oriënterend gesprek gevoerd. De vragen zijn tamelijk concreet, met ruimte voor op en aanmerkingen, zie verder bijlage. De vragenlijst is verstuurd via aan alle werknemers van de medische dienst, tandartsen, tandartsassistenten en mondhygiëniste. 3.3 Samenvatting van de kernpunten uit de vragenlijst. De vragenlijst is (per ) verstuurd aan leden van de medische dienst (1 basisarts, 1 verpleeghuisarts, 4 AVG s, nurse-practicioner, doktersassistente, secretaresse) en aan het Centrum bijzondere tandheelkunde (3 tandartsen, tandartsassistente, mondhygiëniste, secretaresse). Er kwam respons van artsen, nurse-practicioner, tandarts en mondhygiëniste. Op de vraag in welke gevallen een preoperatief onderzoek kan worden aangevraagd, geeft een zelfde hoeveelheid respondenten aan dat dit zowel bij alleen een tandheelkundige als bij willekeurig welke operatie onder narcose kan worden aangevraagd. Aanvullend word opgemerkt dat het zinvol is om een prijsopgave van deze verrichting te maken. De meerderheid geeft aan dat een preoperatief onderzoek door arts of tandarts kan worden aangevraagd. De afspraak zou zowel kunnen worden gemaakt door de patiënt (of zijn of haar persoonlijk begeleider) of via een oproep door de doktersassistente. De meerderheid van de respondenten geeft aan dat een preoperatief onderzoek door de AVG moet worden uitgevoerd, maar ook de behandelende huisarts of verpleeghuisarts kunnen het onderzoek uitvoeren. Aangegeven wordt dat het onderzoek dient te bestaan uit in ieder geval een mondelinge (hetero-) anamnese van patiënt en/ of diens begeleider en wordt gevolgd door een lichamelijk onderzoek. De voorwaarden die aan dit onderzoek dienen te worden gesteld variëren nogal, waarbij enerzijds wordt aangegeven dat de aard van het onderzoek afhankelijk is van de voorinformatie en anderzijds een uitgebreid lichamelijk onderzoek wordt voorgesteld. Een kleiner aantal respondenten vindt specifieke aandacht voor syndromale comorbiditeit van belang. Aangevuld wordt dat bij de uitkomsten van lichamelijk onderzoek ook de medische voorgeschiedenis en de actuele medicatielijst meegestuurd moeten worden. De uitkomsten van het onderzoek moeten één tot enkele weken voor de geplande datum van narcose bekend zijn bij de anesthesist middels een standaard formulier. De uitkomsten zouden ook bekend moeten zijn bij de behandelend (tand)arts. 8

9 Conclusies: Algemeen: Een preoperatief onderzoek kan zowel voor tandheelkundige, als voor algemene behandelingen worden aangevraagd Er vindt geen declaratie van kosten plaats. Wat betreft de planning: Patiënten en/of hun begeleiders vergeten soms een afspraak te maken voor het preoperatieve onderzoek. De dag van behandeling in ziekenhuis is niet bekend bij de arts of secretaresse medische dienst, waardoor planning in de tijd soms mis gaat. Er is geen standaard tijdsduur voor dit consult afgesproken. De precieze taakverdeling en verantwoordelijkheid tussen arts, tandarts en anesthesist is niet volledig duidelijk. Het is niet bij iedereen bekend hoe de procedure precies verloopt Wat betreft het preoperatief onderzoek zelf: Anamnestische informatie komt vaak via begeleiders en is vaak onvolledig. Het is niet altijd duidelijk wat voor soort behandeling de patiënt gaat krijgen. Het vraagt veel tijd om het volledige dossier door te nemen op zoek naar eventuele narcose complicaties uit het verleden, deze worden niet apart vermeld en ook niet steeds teruggekoppeld door de behandelaar of anesthesist. Het onderzoek, zowel het lichamelijke, als aanvullende onderzoek, wordt niet uniform uitgevoerd, maar naar eigen inzicht van de betreffende arts. Het is onbekend of het zodanig uitgevoerde preoperatieve en aanvullende onderzoek aan de huidige (kwaliteits-) criteria van de anesthesist voldoet. Het is niet altijd duidelijk wie het preoperatieve onderzoek zou moeten doen. Syndromale of handicap gebonden aandachtspunten worden niet altijd genoemd of herkend (microcefalie, micrognathie, kaakafwijkingen, schizis, cervicale wervelkolomafwijkingen, hypotonie gelaatsmusculatuur, macroglossie, relevante contracturen etc. ) Het is niet duidelijk wie beoordeelt of een behandeling onder narcose zonder risico uitgevoerd kan worden. 9

10 3.4 Kernpunten uit Rapport van Inspectie Rapport Inspectie van de Gezondheidszorg Toezicht operatief proces. Preoperatief traject ontbeert multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming. Onderzoek naar het preoperatieve traject van het operatief proces in algemene en academische ziekenhuizen. Den Haag, februari Het onderzoek van de Inspectie heeft betrekking op het preoperatieve proces in verschillende ziekenhuizen. Het behandelt dus niet de eventuele knelpunten die aanwezig kunnen zijn in een transmurale samenwerking en bovenal, met patiënten met een verstandelijke beperking. Genoemde punten zijn echter goed overdraagbaar naar een transmurale situatie en geven in ieder geval veel voorkomende knelpunten aan. Als belangrijkste aandachtspunten worden genoemd: Standaardisatie van informatievoorziening is niet of marginaal aanwezig. Overdracht van informatie en samenwerking tussen alle zorgverleners kan beduidend beter. Communicatie met de patiënt in het kader van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) komt beperkt tot zijn recht en vindt onvoldoende weerslag in het dossier. Met name de weergave van wat besproken is, is niet in het dossier terug te vinden. Dossiervoering en verslaglegging zijn zeer divers en onvolledig, informatie ontbreekt of is in meerdere ongelijke kopieën aanwezig. Het gaat hierbij om informatie over de patiënt, zoals aandoening, allergie, medicatie, hoofdbehandelaar. Gegevens over medisch onderzoek, zoals bloeddruk, lengte en gewicht worden vaak overgeschreven. De gegevens staan vaak niet ter beschikking van de betrokken zorgverleners, gegevens van de ene arts worden niet bekend bij de andere artsen. Vroege planning van de operatiedatum door het behandelende team vermindert de complexiteit van het traject en biedt direct logistiek houvast. 10

11 3.5 Samenvatting Richtlijn Heelkunde preoperatief onderzoek. De NVVH richtlijn is gebaseerd op een rapport van de Gezondheidsraad (GZR)1997/2002, met de titel Preoperatief onderzoek. Een herijking van uitgangspunten. Definitie: Onder preoperatief onderzoek wordt verstaan: Onderzoek en de daaruit voortvloeiende zorgverlening, die tot doel hebben het schatten en beperken van perioperatieve morbiditeit en mortaliteit die het gevolg kunnen zijn van de operatieve ingreep en de daarbij toegepaste anesthesie, middels: anamnese, lichamelijk onderzoek, ASA-classificatie laboratoriumonderzoek, radiologisch en functieonderzoek, en eventueel ander onderzoek op indicatie per- en postoperatief zorgbeleid door anesthesioloog en operateur verschaffen van informatie over en verkrijgen van informed consent voor de komende behandeling De kern van het preoperatief onderzoek is een goede anamnese en lichamelijk onderzoek, die op generlei wijze kunnen worden vervangen door aanvullende diagnostische verrichtingen. Preoperatieve beoordeling: 1. Anamnese en lichamelijk onderzoek Het gebruik van een vragenlijst wordt aanbevolen. 2. Indeling in ASA-classificatie: ASA 1 Patiënt is, behoudens de afwijking waarvoor operatie geïndiceerd is, verder gezond ASA 2 Patiënt heeft een licht tot matig ernstige (systeem)ziekte, die geen aanleiding geeft tot hinder of invalidering. (Voorbeeld: lichte diabetes, gereguleerde hypertensie) ASA 3 Patiënt heeft een ernstige (systeem)ziekte, die aanleiding geeft tot ernstige hinder of gedeeltelijke invalidering (Voorbeeld: ernstige diabetes met vaatafwijkingen, recent doorgemaakt myocardinfarct, terminale nierinsufficiëntie) ASA 4 Patiënt heeft een constant levensbedreigende, of volledig invaliderende ziekte (Voorbeeld: ernstig symptomatische continue coronaire ischemie) ASA 5 Patiënt is moribund, en heeft, met of zonder operatieve behandeling, geen reële kans langer dan 24 uur te overleven 3. Aanvullend onderzoek: Bloedonderzoek, X-thorax, spirometrie en ECG, worden uitgevoerd afhankelijke van de indeling per ASA klasse (zie verder bijlage Richtlijn preoperatief onderzoek). 11

12 3.6 Samenvatting kernpunten overleg met anesthesist en coördinerend tandarts. (Voorwaarden preoperatief onderzoek en indicaties voor aanvullend onderzoek.) De volgende punten zijn bij dit overleg besproken: 1. Evaluatie tot nu toe; struikelpunten, verbeteringen? 2. Verantwoordelijkheid: wanneer specialist inschakelen, wie doet dat? 3. Preoperatief consult ook igv niet tandheelkundige behandelingen 4. Format lichamelijk onderzoek, ASA en aanvullend onderzoek bespreken 5. Wie geeft advies over medicatiestop/wijziging? 6. Kostenaspect: declaratie consult, kosten aanvullend onderzoek 1. Evaluatie tot nu toe; struikelpunten, verbeteringen? In het algemeen geeft de anesthesist aan tevreden te zijn over de samenwerking. De anesthesist beoordeelt de schriftelijke informatie van de arts en onderzoekt de patiënt altijd een half uur of uur voor de geplande behandeling. Er wordt dan onderzocht op bloeddruk, hart en longen en of er contra-indicties voor intubatie zijn. Bij twijfel of vragen wordt de behandelend arts gebeld, dit blijkt in de praktijk moeizaam, de artsen zijn slecht bereikbaar. Voorstel: telefoonnummer en bereikbaarheid boven onderzoeksformulier vermelden. Wanneer het een patiënt met een specifiek syndroom betreft zoekt de anesthesist altijd aanvullende informatie op, aanvullende informatie van de AVG wordt wel gewaardeerd. De anesthesist biedt aan om de specifieke aandachtspunten bij het lichamelijk onderzoek, nog eens toe te komen lichten tijdens een regionaal overleg met de AVG s en verpleeghuisartsen. 2. Verantwoordelijkheid: wanneer specialist inschakelen, wie doet dat? Wanneer de AVG bevindingen heeft tijdens onderzoek, die een contra-indicatie zouden kunnen zijn voor de behandeling onder narcose, wordt gevraagd direct te overleggen met de anesthesist. 3. Preoperatief consult ook bij niet tandheelkundige behandelingen? De anesthesist geeft aan dat zij bij voorkeur het preoperatieve consult zelf blijven doen. Zijn er omstandigheden die een andere route vragen, dan graag overleg met de anesthesist. 4. Format lichamelijk onderzoek, ASA en aanvullend onderzoek bespreken De anesthesist geeft aan dat bij het WZA een nieuw format voor preoperatief onderzoek op stapel staat. In het kader van uniformiteit wordt gevraagd om geen eigen format te gaan gebruiken, maar te wachten totdat dit gerealiseerd is. In de tussentijd zouden we (tijdens het regionaal overleg) een checklist kunnen opstellen, naar aanleiding waarvan het onderzoek gedaan wordt. Wat betreft de ASA-classificatie, geeft de anesthesist deze indeling te beperkt te vinden om daar specifieke conclusies aan te verbinden. Er is een overzicht opgesteld met indicaties voor aanvullend onderzoek, echter voor onze populatie gaat vaak op dat er sprake is van chronisch medicatiegebruik zoals anti-epileptica. Voorstel is om in elk geval te onderzoeken op Hb, nierfunctie (Na, K, kreatinine, ureum), leverfunctie, glucose en stolling. Dit laatste op verzoek van de tandarts, omdat gebitsreinigende operaties vaak uitgebreid wondoppervlak veroorzaken. Een ECG wordt gemaakt bij alle patiënten ouder dan 50 jaar, of bij patiënten met diabetes, hart-/vaatziekten of ernstig gestoorde nierfunctie. 12

13 5. Wie geeft advies over medicatiestop/wijziging? Na beoordeling van de gegevens door de anesthesist van de preoperatieve poli, ontvangt de patiënt een brief thuis met adviezen over te stoppen medicatie. We concluderen dat het goed is de behandelend arts hiervan een kopie te sturen. 6. Kostenaspect: declaratie consult, kosten aanvullend onderzoek. Er bestaat een DBC voor preoperatief onderzoek dat als uitgangspunt genomen zou kunnen worden voor de bepaling van kosten die nu door de AWBZ worden opgevangen, en eigenlijk bij de zorgverzekeraars gedeclareerd zouden moeten worden. De manager S&O zou dit verder kunnen uitzoeken. Telefoonnummer en bereikbaarheid arts boven onderzoeksformulier vermelden. Informatie met betrekking tot het syndroom wordt gewaardeerd. Bij mogelijke contra-indicaties voor de behandeling onder narcose, overleggen met de anesthesist. Voorlichting door anesthesist tijdens regionaal overleg met AVG s en verpleeghuisartsen. Preoperatief consult door arts/avg alléén bij tandheelkundige behandelingen. Er wordt een checklist opgesteld met specifieke aandachtspunten voor de populatie van verpleeghuispatiënten en verstandelijk gehandicapten, naar aanleiding waarvan het preoperatieve onderzoek gedaan wordt. Aanvullend onderzoek bestaat uit Hb, nierfunctie (Na, K, kreatinine, ureum), leverfunctie, glucose en stolling. ECG bij patiënten ouder dan 50 jaar, of bij patiënten met diabetes, hart-/ vaatziekten of ernstig gestoorde nierfunctie. De behandelend arts krijgt een kopie van het advies van de anesthesist over te stoppen medicatie. De manager zou de financiële verrekening verder kunnen uitzoeken. 13

14 3.7 Voorstel procedure. Procedure preoperatief onderzoek onder narcose De arts/avg kan een preoperatief onderzoek uitvoeren voor tandheelkundige behandelingen onder narcose. Het preoperatief onderzoek wordt door de tandarts aangevraagd. Tandarts: De tandarts beslist tot verwijzing voor een onderzoek / behandeling onder narcose en is coördinator van de procedure rondom preoperatief onderzoek. De tandarts verstrekt aan de patiënt een formulier waarmee toestemming gegeven kan worden voor onderzoek/behandeling onder narcose. Secretariaat tandheelkunde: De tandarts (-assistente) geeft de naam en geboortedatum van de patiënt door aan de secretaresse van de medische dienst en vermeldt hierbij dat het een oproep voor preoperatief onderzoek betreft. De aard van de behandeling wordt hierbij vermeld (onderzoek, operatie etc.). Hierbij wordt een termijn aangegeven wanneer de gegevens, inclusief aanvullend onderzoek bekend moeten zijn. Secretariaat medische dienst: De secretaresse plant een consult bij voorkeur bij de behandelend arts van de patiënt en stuurt een oproep aan de patiënt. Het consult voor preoperatief onderzoek duurt 30 minuten. Een preoperatief onderzoek wordt door de behandelend AVG, arts of verpleeghuisarts uitgevoerd. Diezelfde dag van onderzoek wordt ook bloed afgenomen voor preoperatief onderzoek, de secretaresse houdt daarbij rekening met de planning. De secretaresse stuurt bij de oproep een preoperatieve vragenlijst mee. Deze dient ingevuld meegenomen te worden naar het consult. Arts: Het onderzoek dient te bestaan uit een mondelinge (hetero-)anamnese van patiënt en/ of diens begeleider naar aanleiding van het gestandaardiseerde formulier (WZA). Het lichamelijk onderzoek wordt ingevuld op het standaardiseerde formulier WZA), aangevuld met specifieke handicap of syndroomgebonden aandachtspuntenaanvullend onderzoek wordt direct, of zo spoedig mogelijk uitgevoerd. Bij twijfel of vragen over contra-indicaties, neemt de arts contact op met de dienstdoend anesthesist. Aanvullend onderzoek wordt uitgevoerd zoals met de anesthesist (WZA) is afgesproken. De arts verzamelt de gegevens van het aanvullend onderzoek. 14

15 Secretariaat medische dienst: Indien alle informatie binnen is, bewaart de secretaresse een kopie van de vragenlijst, het lichamelijk onderzoek en de uitslagen van aanvullend onderzoek in het papieren medisch dossier en verstuurt de gegevens naar de coördinerende tandarts. Versturen via interne post heeft in verband met de vertrouwelijke informatie de voorkeur. De informatie die verstuurd wordt bestaat uit: o vragenlijst patiënt o verslag lichamelijk onderzoek o medische voorgeschiedenis o kopie actuele medicatielijst o kopie aanvullend onderzoek Tandarts: De tandarts verstuurt de informatie naar de preoperatieve poli (anesthesist), aangevuld met o verklaring van toestemming Anesthesist: De anesthesist beoordeelt of er bezwaren zijn tegen de geplande behandeling onder narcose, en neemt zo nodig contact op met de behandelend arts en/of tandarts. De anesthesist stuurt de patiënt advies over eventueel te staken medicatie, de behandelend arts ontvangt een kopie van deze adviezen. Wanneer tijdens de behandeling complicaties optreden, wordt dit aan de behandelend arts teruggekoppeld. 15

16 DO-fase: 4. Daadwerkelijk verbeteren van de situatie met behulp van actieplannen. De procedure is besproken met anesthesist en coördinerend tandarts. De procedure wordt rondgestuurd aan alle betrokkenen en geagendeerd voor toelichting op het medische dienst overleg. De coördinerende tandarts bespreekt de herziene procedure binnen het tandheelkundig team. De anesthesist bespreekt de specifieke aandachtspunten voor lichamelijk en aanvullend onderzoek op een regionaal overleg. Aan iedereen wordt gevraagd alleen nog volgens voorgestelde procedure te werken. De reeds bestaande procedures (Meppel) worden aangepast. CHECK-fase: 5. Evalueren van het resultaat. Na twee maanden wordt de procedure geëvalueerd op het artsoverleg en binnen het tandheelkundig team. De oorspronkelijke doelstellingen waren: Het is duidelijk wie wat wanneer doet en de procedure staat op schrift. Het preoperatieve onderzoek wordt uniform uitgevoerd en voldoet aan bepaalde voorwaarden welke in overleg met de anesthesist zijn opgesteld. Er is een format beschikbaar waarmee het preoperatieve onderzoek wordt vastgelegd. De procedure verloopt soepel, adequaat, kwalitatief goed en er is een goede onderlinge samenwerking. Deze doelstellingen vormen het uitgangspunt voor de evaluatie. ACT-fase: 6. Vergelijken bereikte effecten met de oorspronkelijke doelstelling. De punten die nog aandacht behoeven worden samengevat. 7. Zo nodig aanbrengen van verbeteringen. Na het aanbrengen van eventuele verbeteringen wordt de definitieve procedure vastgelegd en op Kwalinet (Intranet Vanboeijen) gezet. 16

17 Geraadpleegde literatuur Literatuurklapper AVG-opleiding Rapport Inspectie van de Gezondheidszorg Toezicht operatief proces. Preoperatief traject ontbeert multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming. Onderzoek naar het preoperatieve traject van het operatief proces in algemene en academische ziekenhuizen. Den Haag, februari 2007 Richtlijn Heelkunde NVVH. Preoperatief onderzoek. Gebaseerd op het rapport 1997/02 Preoperatief onderzoek. Een herijking van uitgangspunten van de Gezondheidsraad (GZR). Nvvh.artsennet.nl-info preoperatief.pdf Verbeek G, Het spel van kwaliteit en zorg. Hoofdstuk 5. 17

18 Bijlage I Inventariserende vragenlijst Betreffende preoperatief onderzoek bij tandheelkundige behandelingen In het kader van mijn opleiding tot AVG, ben ik bezig met een kwaliteitsproject. Ik heb er voor gekozen om de procedure rondom het preoperatieve onderzoek bij tandheelkundige behandelingen te optimaliseren. Hiervoor heb ik de hulp nodig van alle betrokkenen bij deze procedure. Het betreft een inventarisatie van ideeën en knelpunten over dit onderwerp. Ik zou je willen vragen om onderstaande vragen te beantwoorden. Beantwoord de vragen zoals je de situatie het liefst zou zien, eventuele opmerkingen graag toevoegen. 1. In welke gevallen kan een preoperatief onderzoek worden aangevraagd? tandheelkundige behandeling die onder narcose worden uitgevoerd operatie door kaakchirurg die onder narcose worden uitgevoerd elke willekeurige operatie die onder narcose wordt uitgevoerd 2. Door wie kan een preoperatief onderzoek worden aangevraagd? patiënt tandarts tandartsassistente mondhygiëniste doktersassistente arts/specialist nurse-practicioner 3. Wie maakt de afspraak voor een preoperatief onderzoek? patiënt tandartsassistente tandarts doktersassistente arts/avg nurse-practicioner 4. Wie voert het preoperatief onderzoek uit? (huis-)arts verpleeghuisarts AVG nurse-practicioner anesthesist 18

19 5. Aan welke voorwaarden dient een preoperatief onderzoek te voldoen? (meerdere keuzes mogelijk) mondelinge (hetero-)anamnese van patiënt en/of begeleider schriftelijke (hetero-)anamnese van patiënt en/of begeleider kort oriënterend onderzoek; namelijk: uitgebreid lichamelijk onderzoek, namelijk; onderzoek met specifieke aandacht voor syndromale comorbiditeit aanvullend onderzoek (bloed, röntgen) anders, namelijk; 6. Binnen welke termijn dient een preoperatief onderzoek te zijn uitgevoerd? (graag termijn invullen)... weken na ontvangst aanvraag... maand na ontvangst aanvraag...weken voor geplande datum operatie/opname anders, namelijk; 7. Hoe worden de bevindingen genoteerd? middels een standaard formulier via een verwijsbrief anders, namelijk; 8. Wie krijgt de uitkomsten van het preoperatieve onderzoek voorgelegd? aanvrager behandelend AVG/arts anesthesist anders, namelijk: 19

20 9. Zijn er knelpunten te benoemen in de huidige procedure? Nee, het verloopt goed. Ja, namelijk; 10. Mijn functie is: tandarts tandartsassistente mondhygiëniste doktersassistente arts/specialist nurse-practicioner 11. Ruimte voor opmerkingen: Bedankt voor het invullen! Margreet Walinga, AIOS AVG Vanboeijen September

21 Bijlage II Preoperatief onderzoek A-II: 2 RICHTLIJNEN HEELKUNDE ASA-classificatie en adviezen voor aanvullend onderzoek. ASA 1 Patiënt is, behoudens de afwijking waarvoor operatie geïndiceerd is, verder gezond. Voorbeeld: gezonde voetballer (met fractura cruris) ASA 2 Patiënt heeft een licht tot matig ernstige (systeem)ziekte, diegeen aanleiding geeft tot hinder of invalidering. Voorbeelden: lichte diabetes, gereguleerde hypertensie ASA 3 Patiënt heeft een ernstige (systeem)ziekte, die aanleiding geeft tot ernstige hinder of gedeeltelijke invalidering. Voorbeelden: ernstige diabetes met vaatafwijkingen, recent doorgemaakt myocardinfarct, terminale nierinsufficiëntie, niertransplantatie ASA 4 Patiënt heeft een constant levensbedreigende, of volledig invaliderende ziekte. Voorbeeld: ernstig symptomatische continue coronaire ischemie ASA 5 Patiënt is moribund, en heeft, met of zonder operatieve behandeling, geen reële kans langer dan 24 uur te overleven. Voorbeeld: terminale (irreversibele) septische shock. Aanvullend diagnostisch onderzoek ASAklasse ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4&5 indien: <1 jaar >60 jaar ruim bloedverlies thorax-/bovenbuikchirurgie Medicatie: - diuretica - digoxine - corticosteroïden - anticoagulantia - cardiovasculaire ziekte - longziekte - maligniteit + leukemie + radiotherapie - leverziekte - nierziekte - stollingsstoornis - diabetes - hypertensie dan: - Hb - creatinine, ECG - Hb, Bldgr-Rh, antistoffen, hemostase (jonge kinderen) - X-thorax - creatinine, K - creatinine, K, ECG (indien >45 jaar) - K, glucose - Hb, stollingstest - creatinine, ECG, X-thorax - ECG, X-thorax, spirometrie - Hb, X-thorax - aanvullend leukocyten, PT/APTT, trombocyten - aanvullend leukocyten, ECG, X-thorax - PT/APTT, ALAT - Hb, creatinine, K - PT/APTT, trombocyten - K, creatinine, glucose, HbA1c, ECG - Hb, K, creatinine, glucose, ECG Geen richtlijnen te geven. 21

22 Bijlage III 22

23 Bijlage IV 23