Aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie: verschillende uitingen als voorbode van mogelijk te voorkomen plotse hartdood

Transcriptie

1 18 Hurenkamp GJB, Grundmeijer HGLM, Ende A van der, Tytgat GNJ, Assendelft WJJ, Hulst RWM van der. Arrest of chronic acid suppressant drug use after successful Helicobacter pylori eradication in patients with peptic ulcer disease: a six-month follow-up study. Aliment Pharmacol Ther 2001;15: Tan AC, Hartog GD, Mulder CJ. Eradication of Helicobacter pylori does not decrease the long-term use of acid-suppressive medication. Aliment Pharmacol Ther 1999;13: Wit NJ de, Quartero AO, Numans ME. Helicobacter pylori treatment instead of maintenance therapy for peptic ulcer disease: the effectiveness of case-finding in general practice. Aliment Pharmacol Ther 1999;13: El-Omar E, Banerjee S, Wirz A, Penman I, Ardill JES, McColl KEL. Marked rebound acid hypersecretion after treatment with ranitidine. Am J Gastroenterol 1996;91: Fullarton GM, McLauchlan G, Macdonald A, Crean GP, McColl KEL. Rebound nocturnal hypersecretion after four weeks treatment with an H2 receptor antagonist. Gut 1989;30: Nwokolo CU, Smith JTL, Sawyerr AM, Pounder RE. Rebound intragastric hyperacidity after abrupt withdrawal of histamine H2 receptor blockade. Gut 1991;32: Richter JE, Falk GW Vaezi MF. Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease: the bug may not be all bad. Am J Gastroenterol 1998;93: Raghunath A, Hungin APS, Wooff D, Childs S. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with gastro-oesophageal reflux disease: systematic review. BMJ 2003;326: Graham DY, Yamaoka Y. H. pylori and caga: relationships with gastric cancer, duodenal ulcer, and reflux esophagitis and its complications. Helicobacter 1998;3: Loffeld RJ, Hulst RW van der. Helicobacter pylori and gastrooesophageal reflux disease: association and clinical implications. To treat or not to treat with anti-h. pylori therapy? Scand J Gastroenterol Suppl 2002;236: Holtmann G, Cain C, Malfertheiner P. Gastric Helicobacter pylori infection accelerates healing of reflux esophagitis during treatment with the proton pump inhibitor pantoprazole. Gastroenterology 1999;117: Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC, Eskes SA, Meuwissen SG. Helicobacter pylori and the efficacy of omeprazole therapy of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1999;94: Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knol EC, Havu N, Festen HP, Liedman B, et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996;334: Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Forman D, Mason J, Innes M, et al. Systematic review and economic evaluation of Helicobacter pylori eradication treatment for non-ulcer dyspepsia. Dyspepsia Review Group. BMJ 2000;321: Chiba N, Zanten SJ van, Sinclair P, Ferguson RA, Escobedo S, Grace E. Treating Helicobacter pylori infection in primary care patients with uninvestigated dyspepsia: the Canadian adult dyspepsia empiric treatment-helicobacter pylori positive (CADET-Hp) randomised controlled trial. BMJ 2002;324: Weijnen CF, Numans ME, Wit NJ de, Smout AJPM, Moons KGM, Verheij TJ, et al. Testing for Helicobacter pylori in dyspeptic patients suspected of peptic ulcer disease in primary care: cross sectional study. BMJ 2001;323:71-5. Aanvaard op 4 november 2003 Casuïstische mededelingen Aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie: verschillende uitingen als voorbode van mogelijk te voorkomen plotse hartdood p.van der harst, a.c.p.wiesfeld, i.c.van gelder, j.p.van tintelen, a.j.h.suurmeijer en d.j.van veldhuisen Aritmogene rechterventrikelcardiomyopatie (ARVC) is een met ventriculaire ritmestoornissen gepaard gaande hartspierziekte. ARVC wordt histologisch gekenmerkt door vervetting en myocytatrofie van de rechter ventrikel; er kunnen fibrose en uitbreiding naar de linker ventrikel zijn. 1 De klinische presentatie kan variëren van een geheel asymptomatische toevalsbevinding tot hartfalen en plotse dood. Waarschijnlijk is ARVC verantwoordelijk voor 20% van de gevallen van plotse hartdood bij mensen onder de 30 jaar en voor 3-4% van de gevallen van plotse dood bij jonge atleten tijdens sportbeoefening. Aangezien ARVC vaak familiair is, is het stellen van de diagnose niet alleen voor de patiënt Academisch Ziekenhuis, Postbus , 9700 RB Groningen. Thoraxcentrum, afd. Cardiologie: hr.p.van der Harst, assistent-geneeskundige in opleiding tot klinisch onderzoeker; mw.dr.a.c.p.wiesfeld, mw.dr.i.c.van Gelder en hr.prof.dr.d.j.van Veldhuisen, cardiologen. Afd. Klinische Genetica: hr.j.p.van Tintelen, klinisch geneticus. Afd. Pathologie & Laboratoriumgeneeskunde, onderafd. Klinische Pathologie: hr.dr.a.j.h.suurmeijer, patholoog. Correspondentieadres: hr.prof.dr.d.j.van Veldhuisen (d.j.van.veldhuisen@thorax.azg.nl). samenvatting Twee mannen, van 47 en 56 jaar, en een vrouw, van 21 jaar, presenteerden zich bij de cardioloog met respectievelijk presyncope, hartfalen en inspanningsgebonden palpitaties. Op basis van de criteria van McKenna et al. werd aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie (ARVC) gediagnosticeerd. Na plaatsing van een implanteerbare defibrillator kreeg 1 patiënt 7 terechte ontladingen binnen een halfjaar en tevens psychische klachten, had de andere man geen beperkingen meer, terwijl bij de patiënte, die zich redelijk herstelde, 1 jaar na implantatie een terechte ontlading plaatsvond. Bij haar moeder werden aanwijzingen voor ARVC gevonden, bij andere familieleden niet. Omdat de presentatie van ARVC varieert, is de aandoening moeilijk te diagnosticeren. Het is belangrijk om de diagnose te overwegen bij patiënten met inspanningsgebonden palpitaties, presyncope en onverklaarde cardiomyopathieën of ritmestoornissen, zeker in het geval van plotse dood in de familieanamnese. ARVC is een potentieel levensbedreigende aandoening. Behandeling met een implanteerbare defibrillator kan geïndiceerd zijn. Erfelijkheid speelt een belangrijke rol en omdat de aandoening asymptomatisch kan zijn, is ook evaluatie van naaste verwanten die geen symptomen hebben van belang Ned Tijdschr Geneeskd november;148(48)

2 zelf van belang, maar ook voor de verwanten. In dit artikel laten wij zien hoe wisselend de presentatie van ARVC kan zijn en hoe de diagnose gesteld kan worden. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 47-jarige man, presenteerde zich bij ons op de spoedpoli met duizeligheid en kortademigheid. Patiënt had nooit eerder dergelijke klachten gehad. Hij had geen cardiovasculaire risicofactoren en de familieanamnese was negatief voor hart- en vaatziekten. Bij onderzoek zagen wij een zieke man met koude en klamme extremiteiten. De bloeddruk was 75/45 mmhg met een regulaire pols van 190/min. Het elektrocardiogram (ECG) toonde een regelmatige breedcomplextachycardie, een linker hartas en een linkerbundeltakblok(lbtb)-achtige configuratie (figuur 1). Een ventriculaire tachycardie (VT) werd verondersteld vanwege de wisselende luidheid van de eerste toon bij lichamelijk onderzoek en de vorm van het QRS-complex in V1, namelijk een monofasisch patroon en een traag afdalend been van de S-golf met een hakkeltje daarin. Patiënt werd bij ons opgenomen op de afdeling Cardiologie. Wegens de lage bloeddruk werd gekozen voor elektrocardioversie onder anesthesie. Laboratoriumonderzoek leverde geen diagnostische informatie. Bij inspanningsonderzoek en op het 24-uurs-ECG werden 1500 ventriculaire extrasystolen (VES sen) gezien met dezelfde morfologie als de VT bij opname. Het ECG met signaalmiddeling ( signal-averaged (SA)-ECG) toonde een late potentiaal, wijzend op geleidingsvertraging, hetgeen paste bij een anatomisch substraat voor VT. (Bij SA-ECG worden vele QRS-complexen met behulp van een computer opgenomen en vervolgens gemiddeld. Hierdoor wordt vertraagde geleiding aan het einde van het QRS-complex zichtbaar. Dit kan betekenen dat er een substraat aanwezig is voor het ontstaan van ritmestoornissen op basis van re-entry.) Op het echocardiogram viel apicaal akinesie van de rechter ventrikel op. De ejectiefracties van de rechter en de linker ventrikel waren 45 en 56% bij multiple uptake gated acquisition (MUGA)-scintigrafie (referentiewaarde: 60). Bij coronairangiografie waren de coronairvaten normaal, maar er was een aneurysmatisch stukje van de rechter ventrikel te zien (figuur 2). In de myocardbiopten van de rechter ventrikel was interstitiële fibrose met collageen, vetcellen en myocytatrofie zichtbaar, passend bij ARVC. De diagnose ARVC werd gesteld op basis van standaardcriteria: gelokaliseerd rechterventrikelaneurysma, verminderde ejectiefractie, afwijkend myocardbiopt, late potentiaal, VT met LBTB en 1000 ventriculaire extrasystolen per 24 uur. Patiënt werd behandeld met een β-blokker en er werd een implanteerbare cardioverteerder-defibrillator (ICD) geplaatst. Vier weken na de opname werd patiënt ontslagen en hij volgde daarna een poliklinisch hartrevalidatieprogramma. In de 6 maanden na implantatie vond 7 maal een terechte ICD-ontlading plaats in verband met een recidief-vt. Patiënt had angst voor nieuwe ontladingen en last van lusteloosheid en ernstige moeheid, waarvoor hij psychologische ondersteuning kreeg. Patiënt had geen naaste verwanten die voor eventuele screening op ARVC in aanmerking zouden kunnen komen. Patiënt B, een 56-jarige man, presenteerde zich met vermoeidheid, kortademigheid en een gejaagd gevoel, zonder relatie met activiteit. Patiënt had een onbelaste familieanamnese voor hart- en vaatziekten; wel rookte hij 10 sigaretten per dag. Wij zagen een heldere, adequate man; de bloeddruk was 130/110 mmhg en de pols 180/min en irregulair. Over de longen waren crepitaties beiderzijds hoorbaar. De centraalveneuze druk was normaal en er was geen enkeloedeem. Het ECG toonde atriumfibrilleren met een snelle ventrikelrespons. De thoraxfoto liet een overvullingsbeeld zien, passend bij decompensatio cordis. Patiënt werd opgenomen en behandeld met diuretica, β- blokkade, ACE-remming en acenocoumarol; daarop verminderden zijn klachten. Het echocardiogram toonde matige wandbewegingen van de ventrikels. Wel zagen wij tijdens de telemetrische ECG-bewaking kortdurende en asymptomatische ( non-sustained ) monomorfe VT s met een maximale frequentie van 230/min (figuur 3). Bij 24-uurs-ECG werden asymptomatische VT s en veelvuldige VES sen geregistreerd. Het SA-ECG toonde een late potentiaal. Gezien dit beeld werd amiodaron gestart om te voorkomen dat patiënt frequent ICD-ontladingen zou krijgen. De scintigrafische ejectiefractie van de linker ventrikel figuur 1. ECG van patiënt A bij opname: een regelmatige breedcomplextachycardie, linker hartas en een linkerbundeltakblokachtige configuratie. Aanwijzingen voor ventrikeltachycardie zijn: de tegenovergestelde richting van de T-top ten opzichte van de grootste uitslag van het QRS-complex, in V1 het traag afdalend been van de S-golf en de hakkeltje in deze S-golf. Papiersnelheid: 5 mm/s; voltage-ijk: 10 mm/mv. Ned Tijdschr Geneeskd november;148(48) 2397

3 a b figuur 2. Rechterventrikelangiogram bij patiënt A: de katheter is opgevoerd via de V. cava inferior en gepositioneerd in de rechter ventrikel; er is een aneurysma basaal zichtbaar op de voor-achterwaartse (a) en links-laterale opname (b). bedroeg 27%, die van de rechter ventrikel was niet beoordeelbaar. Bij angiografie waren de coronairvaten normaal, maar de functie van de linker ventrikel was matig en die van de rechter ventrikel normaal. Het biopt van de rechter ventrikel liet typische afwijkingen zien (figuur 4). De diagnose ARVC werd gesteld op basis van: fibrolipomatose van het myocardbiopt, late potentiaal, VT s en frequente VES sen met LBTB-configuratie. Er werd een ICD geïmplanteerd en patiënt werd enkele dagen later ontslagen. Bij controle na 6 maanden was patiënt weer volledig aan het werk en hij had geen beperkingen. Bij de 2 kinderen van patiënt werden geen aanwijzingen gevonden voor ARVC. Patiënt C, een 21-jarige vrouw, had sinds enkele jaren episodes van een plots ontstaan van regelmatige hartkloppingen met klachten van een licht gevoel in het hoofd, duizeligheid en neiging tot wegvallen (presyncope), die enkele minuten aanhielden. Deze klachten waren inspanningsgerelateerd. Patiënte was nooit gecollabeerd. Behoudens het roken van 5 sigaretten per dag waren er geen risicofactoren. De familieanamnese was onbelast. Wij zagen een gezond uitziende vrouw met een bloeddruk van 130/80 mmhg en een irregulaire pols van 80/min. Bij auscultatie van hart en longen geen bijzonderheden. Op het ECG was een laag voltage en bigeminie van VES sen met LBTB-achtige configuratie te zien (figuur 5). In de precordiale afleidingen waren negatieve T-toppen aanwezig. Bij een 24-uurs-ECG werden multifocale VES sen geregistreerd, met overheersend een LBTB-achtige configuratie en intermediaire hartas. Daarnaast waren er korte monoforme VT s met maximale frequentie van 166/min. Patiënte werd opgenomen voor nadere evaluatie. Het SA-ECG vertoonde een late potentiaal. Echocardiografie was niet afwijkend. Bij elektrofysiologisch onderzoek konden makkelijk hemodynamisch belangrijke ( sustained ) VT s met dezelfde configuratie als de VES sen geïnduceerd worden. Angiografie van de rechter ventrikel toonde verminderde contracties ter plaatse van het infundibulum. De biopten lieten interstitiële fibrose zien met vetcellen. Op basis van regionale rechterventrikelhypokinesie, fibrolipomatose van het myocardbiopt, negatieve T-toppen in V1-4, een late potentiaal en frequente ventriculaire extrasystolen werd de diagnose ARVC gesteld. Patiënte werd ingesteld op β-blokkade en er werd een ICD geïmplanteerd. Vier weken na opname werd patiënte ontslagen. Zij maakte het goed, tot een jaar na implantatie. Er vond toen een terechte ICD-ontlading plaats in verband met een sustained VT. In verband met toename van ventriculaire ritmestoornissen werden onder andere kinidine en later disopyrami Ned Tijdschr Geneeskd november;148(48)

4 I II V1 a I II V1 b figuur 3. Telemetriestrookjes met gemodificeerde ECG-afleidingen I, II en V1 bij patiënt B: boezemfibrilleren met normale geleiding, waarna een ventrikeltachycardie met verbreed QRS-complex, een rechterbundeltakblok-achtige configuratie en een rechter as (a), en vervolgens weer boezemfibrilleren met normale geleiding (b). Papiersnelheid: 25 mm/s; voltage-ijk: 10 mm/mv. de voorgeschreven. Deze bleken ineffectief en patiënte werd ingesteld op amiodaron. Omdat zij als bijwerking daarvan hyperthyreoïdie kreeg, werd zij behandeld met prednisolon en thiamazol. Patiënte maakt het daarna weer redelijk goed. Onderzoek bij 2 zussen en vader van patiënte leverde geen bijzonderheden op. Bij haar moeder bestaan er wel aanwijzingen voor ARVC. beschouwing Fontaine et al. beschreven 25 jaar geleden voor het eerst ARVC. 2 De prevalentie van ARVC in de algemene populatie wordt 1 op 5000 geschat, maar de aandoening wordt nogal eens gemist, omdat de diagnose lastig te stellen is. Van de patiënten bij wie ARVC wordt gediagnosticeerd, is 80% jonger dan 40 jaar. 3 De diagnose wordt vaak ook pas post mortem gesteld: bij jongeren ( 35 jaar) die plotseling overleden zonder bekende oorzaak, bleek bij 20% ARVC te bestaan. 4 Van de patiënten met ARVC overlijdt waarschijnlijk tenminste 2-3% per jaar wanneer niet ingegrepen wordt. Een vroege diagnose is dan ook van groot belang. De presentatie van patiënten met ARVC is echter niet eenduidig en ook het beloop is wisselend. Diagnostiek. De gouden standaard voor de diagnose ARVC is het histologische beeld van transmurale fibrose in combinatie met vervetting en myocytatrofie van de rechter ventrikel. Het verkrijgen van transmuraal myocard is in principe alleen bij thoraxchirurgie of obductie mogelijk. Daarom zijn voor de klinische praktijk klinische criteria opgesteld (tabel). 5 Hierbij wordt gebruikgemaakt van structurele en histologische afwijkingen in niet-transmurale endocardbiopten, zoals verkregen via hartkatheterisatie, ECG-afwijkingen, ritmestoornissen en de familieanamnese. Er wordt onderscheid gemaakt in en criteria. Om de diagnose ARVC te kunnen stellen, moet een patiënt voldoen aan of 2 criteria, of 1 en 2 criteria, of aan 4 criteria. Door toepassing van deze criteria kon bij de beschreven 3 patiënten de diagnose ARVC gesteld worden (zie de tabel). In dit artikel hebben wij drie verschillende presentaties van ARVC beschreven: presyncope, hartfalen en palpitaties. De diagnose ARVC wordt eerder overwogen bij ventriculaire ritmestoornissen (patiënt A), vooral als die optreden bij inspanning (patiënt C). De presentatie van ARVC bij patiënt B, hartfalen op basis van atriumfibrilleren, is bijzonder en er zijn, voorzover ons bekend, slechts 2 patiënten beschreven met een dergelijke eerste presentatie van ARVC. 67 Supraventriculaire tachycardieën worden wel frequent beschreven na het stellen van de diagnose ARVC, namelijk tot 24%. 8 Ned Tijdschr Geneeskd november;148(48) 2399

5 atrofische myocyten vetcellen venen figuur 4. Lichtmicroscopische opname van het endomyocardbiopt van patiënt B: de combinatie van vetstapeling en interstitiële fibrose (blauw) met daarbinnen atrofische myocyten (rood) is kenmerkend voor aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie (azokarmijn-analinekleuring; vergroting: 250 ). Typische ECG-afwijkingen voor ARVC zijn negatieve T-toppen rechts precordiaal; deze komen voor bij meer dan de helft van de patiënten. 1 5 Specifieker zijn depolarisatiestoornissen in de vorm van epsilongolven (30%); dit is een kleine positieve golf direct na het QRScomplex. Epsilongolven zijn waarschijnlijk een teken van vertraagde geleiding. Een late potentiaal bij het SA- ECG is een aanwijzing voor een gebied met vertraagde geleiding, dat een substraat vormt voor een VT. Bij ARVC-patiënten met VT s worden ze bij 50-80% van de patiënten gevonden. Het verrichten van een SA-ECG is daarom waardevol. De bestaande beeldvormende technieken voor de evaluatie van rechterventrikelwandbewegingsstoornissen en structurele afwijkingen (bijvoorbeeld aneurysmata) hebben elk hun beperkingen en vaak is een combinatie zinvol. Met name MRI lijkt een veelbelovende techniek. 59 Het endocardiale myocardbiopt heeft een belangrijke rol gespeeld voor de diagnose ARVC bij onze patiënten. Een rechterventrikelbiopt is echter niet altijd afwijkend, en een valkuil bij de interpretatie is de aanwezigheid van lipomatose zonder fibrose, hetgeen een normale bevinding kan zijn Pathofysiologie. In het verleden werd ARVC ook wel aritmogene rechterventrikeldysplasie (ARVD) genoemd omdat gedacht werd dat het een stoornis in de ontwikkeling van het myocard was. Nu het duidelijk is dat de aandoening zich progressief kan ontwikkelen, wordt deze als cardiomyopathie beschouwd. De exacte pathofysiologische achtergrond van ARVC is nog niet opgehelderd. De fibrolipomatose lijkt nog het meest op een degeneratief proces veroorzaakt door een progressieve celdood van cardiomyocyten. In de aangedane gebieden worden soms apoptose en ontsteking gezien, vergelijkbaar met een actieve myocarditis. Of deze figuur 5. ECG van patiënt C: sinusritme met bigeminie en laag voltage; ook zijn er negatieve T-toppen in de voorwand, ventriculaire extrasystolen en een linkerbundeltakblok-achtige configuratie. Papiersnelheid: 25 mm/s; voltage-ijk: 10 mm/mv Ned Tijdschr Geneeskd november;148(48)

6 Gegevens van patiënt A, B en C en de criteria voor de diagnose aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie (ARVC) volgens McKenna et al. 5 * patiënt A patiënt B patiënt C Patiëntgegevens geslacht man man vrouw leeftijd in jaren klachten bij presentatie presyncope hartfalen palpitaties criteria volgens McKenna et al.* I. globale of regionale disfunctie en structurele veranderingen ernstige dilatatie en vermindering van rechterventrikelejectiefractie zonder of met geringe afwijking van de linker ventrikel + gelokaliseerd rechterventrikelaneurysma: akinetisch of diskinetische gebieden met diastolisch uitpuilen + ernstige segmentale dilatatie van de rechter ventrikel geringe globale rechterventrikeldilatatie of afname van de ejectiefractie, met een normale linker ventrikel + + geringe segmentale dilatatie van de rechter ventrikel regionale hypokinesie van de rechter ventrikel + II. histologische karakterisatie van ventrikelwand lipofibromatose van het myocard bij endomyocardiale biopsie of chirurgie III. repolarisatieabnormaliteiten negatieve T-toppen in de rechts precordiale afleidingen (V2 en V3) + IV. depolarisatie- of geleidingsabnormaliteiten epsilongolf of gelokaliseerde verlenging ( 110 ms) van het QRS-complex in de rechts precordiale afleidingen (V1-V3) late potentiaal ( signal averaged -ECG) V. aritmieën ventriculaire tachycardie met een linkerbundeltakconfiguratie + + frequente ventriculaire extrasystolen, namelijk 1000 op een 24-uurs-ECG VI. familieanamnese ARVC vastgesteld bij biopsie of chirurgie plotse voortijdige dood (leeftijd 35 jaar) diagnose ARVC op basis van bovenstaande criteria + = ja; = nee. *De diagnose ARVC wordt gesteld als de patiënt voldoet aan 2 criteria, of 1 en 2 criteria, of aan 4 criteria. Vastgesteld door middel van echocardiografie, angiografie, MR of radionuclidescintigrafie. Bij personen ouder dan 12 jaar, in afwezigheid van een rechterbundeltakblok. Op ECG, 24-uurs-ECG of inspannings-ecg. bevindingen de oorzaak of een gevolg zijn, is nog onbekend. Erfelijkheid. Bij tenminste 30% van de patiënten komt de aandoening voor bij naaste verwanten Er is dan veelal een autosomaal dominante manier van overerven met een variabele expressie en een verminderde penetrantie. Tot nu toe zijn 3 genen geïdentificeerd die in de etiologie van ARVC slechts een beperkte rol spelen. Dit betreft onder ondere het cardiale ryanodinereceptorgen, dat betrokken is bij de intracellulaire calciumhomeostase. Mutaties van dit gen werden gevonden in 4 families met ARVC en typische inspanningsgebon- Ned Tijdschr Geneeskd november;148(48) 2401

7 den aritmiëen. 13 Ook zijn er mutaties gevonden in genen die coderen voor eiwitten van de desmosomen, namelijk plakoglobine en desmoplakine, die een rol spelen bij de cel-celadhesie en samenhangen met de zeldzame ziekte van Naxos (palmoplantaire hyperkeratose, woolly hair en ARVC) in een familie met ARVC Met koppelingsonderzoek zijn 6 additionele loci gevonden, maar de bijbehorende genen zijn nog niet geïdentificeerd. De mogelijkheden voor genetisch onderzoek zijn derhalve vooralsnog beperkt en dit richt zich met name op grotere families waarbinnen eventueel koppelingsonderzoek verricht kan worden. Toekomstige identificatie van andere genen die samenhangen met ARVC, zal leren of apoptose door defecten in cellulaire junctions of gestoorde calciumhomeostase de rechter ventrikel beschadigen of dat andere mechanismen (mede) een rol spelen. Ook zal hiermee het opsporen van mutatiedragers mogelijk worden. Vanwege het frequent familiair vóórkomen, kan men cardiologische evaluatie voorstellen aan verwanten van patiënten met ARVC. De mogelijke consequenties hiervan moet men niet onderschatten; dit geldt ook voor die op therapeutisch gebied, zoals implantatie van ICD Conclusie. De klinische presentatie van ARVC is variabel en de diagnose is lastig. ARVC dient echter altijd overwogen te worden bij (inspanningsgebonden) palpitaties en presyncope, zeker in het geval van een familieanamnese met plotse dood, en bij onverklaarde cardiomyopathiëen en/of ritmestoornissen. ARVC verdient brede bekendheid bij niet alleen cardiologen en pathologen, maar ook bij huisartsen, sport- en keuringsartsen. Preventie van plotse hartdood is het ultieme doel van de behandeling van ARVC bij zowel de indexpatiënt als diens verwanten. P.van der Meer, assistent-geneeskundige, Academisch Ziekenhuis Groningen, afd. Cardiologie, leverde commentaar op een eerdere versie van dit artikel. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: J.P. van Tintelen ontvangt een subsidie van de Nederlandse Hartstichting (projectnummer 2003B062). abstract Arrhythmogenic right-ventricular cardiomyopathy: different manifestations as precursors of sudden death which might be prevented. Two men aged 47 and 56 and one woman aged 21 presented at our cardiology department with presyncope, heart failure and exercise induced palpitations, respectively. Using the criteria of McKenna et al., a diagnosis of arrhythmogenic right-ventricular cardiomyopathy (ARVC) was made. Following implantation of a defibrillator, one of the men experienced seven appropriate interventions within six months and also developed psychological problems. The other man was problem-free and the woman recovered reasonably well, having only one appropriate intervention from the defibrillator one year after implantation. Indications of ARVC were also found in her mother but not in any other family members. Because ARVC manifests itself in various different ways it is difficult to diagnose. It is important to consider ARVC in patients with exercise-induced palpitations, presyncope, and unexplained cardiomyopathies or arrhythmias, especially if there is a family history of unexpected deaths. ARVC is a potentially life-threatening disease, that may require implantation of a cardioverter defibrillator. Furthermore, since genetics play an important role and ARVC can be asymptomatic, evaluation of close relatives for preclinical symptoms is important. literatuur 1 Corrado D, Basso C, Thiene G, McKenna WJ, Davies MJ, Fontaliran F, et al. Spectrum of clinicopathologic manifestations of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a multicenter study. J Am Coll Cardiol 1997;30: Fontaine G, Frank R, Gallais-Hamonno F, Allali I, Phan-Thuc H, Grosgogeat Y. Electrocardiographie des potentiels tardifs du syndrome de post-excitation. Arch Mal Coeur Vaiss 1978;71: Gemayel C, Pelliccia A, Thompson PD. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2001;38: Thiene G, Nava A, Corrado D, Rossi L, Pennelli N. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N Engl J Med 1988;318: McKenna WJ, Thiene G, Nava A, Fontaliran F, Blomstrom- Lundqvist C, Fontaine G, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Task Force of the Working Group Myocardial and Pericardial Disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology. Br Heart J 1994;71: Nakazato Y, Nakata Y, Tokano T, Ohno Y, Hisaoka T, Sumiyoshi M, et al. A case of arrhythmogenic right ventricular dysplasia with atrial flutter. Jpn Heart J 1994;35: Furlanello F, Bertoldi A, Dallago M, Galassi A, Fernando F, Biffi A, et al. Atrial fibrillation in elite athletes. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9(8 Suppl):S Fontaine G, Tonet J, Gallais Y, Lascault G, Hidden-Lucet F, Aouate P, et al. Ventricular tachycardia catheter ablation in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Curr Cardiol Rep 2000;6: Kayser HW, Roos A de, Schalij MJ, Bootsma M, Wellens HJ, Wall EE van der. Usefulness of magnetic resonance imaging in diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia and agreement with electrocardiographic criteria. Am J Cardiol 2003;91: Burke AP, Farb A, Tashko G, Virmani R. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and fatty replacement of the right ventricular myocardium: are they different diseases? Circulation 1998;97: Wiesfeld AC, Crijns HJ, Dijk RB van, Schoots CJ, Elema JD, Tuininga YS, et al. Potential role of endomyocardial biopsy in the clinical characterization of patients with idiopathic ventricular fibrillation: arrhythmogenic right ventricular dysplasia an undervalued cause. Am Heart J 1994;127: Franz WM, Muller OJ, Katus HA. Cardiomyopathies: from genetics to the prospect of treatment. Lancet 2001;358: Tiso N, Stephan DA, Nava A, Bagattin A, Devaney JM, Stanchi F, et al. Identification of mutations in the cardiac ryanodine receptor gene in families affected with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy type 2 (ARVD2). Hum Mol Genet 2001;10: McKoy G, Protonotarios N, Crosby A, Tsatsopoulou A, Anastasakis A, Coonar A, et al. Identification of a deletion in plakoglobin in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy with palmoplantar keratoderma and woolly hair (Naxos disease). Lancet 2000;355: Norgett EE, Hatsell SJ, Carvajal-Huerta L, Cabezas JC, Common J, Purkis PE, et al. Recessive mutation in desmoplakin disrupts desmoplakin-intermediate filament interactions and causes dilated cardiomyopathy, woolly hair and keratoderma. Hum Mol Genet 2000;9: Corrado D, Leoni L, Link MS, della Bella P, Gaita F, Curnis A, et al. Implantable cardioverter-defibrillator therapy for prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Circulation 2003;108: Schalij MJ, Blom NA, Dijkman B, Gelder IC van, Meijer A, Ramdat Misier AR, et al. Richtlijn ICD-implantaties Cardiologie 2001;8: Aanvaard op 3 februari Ned Tijdschr Geneeskd november;148(48)