40 Arents NLA, Thijs JC, Zwet AA van, Oudkerk Pool M, Gotz JM,

Transcriptie

1 37 Veldhuyzen van Zanten SJO, Tytgat KMAJ, Pollak PT, Goldie J, Goodacre RL, Riddell RH, et al. Can severity of symptoms be used as an outcome measure in trials of non-ulcer dyspepsia and Helicobacter pylori associated gastritis? J Clin Epidemiol 1993;46: Zee KI van der, Sanderman R, Heyink J. De psychometrische kwaliteiten van de MOS 36-item Short Form Health Survey (SF-36). Tijdschr Soc Gezondheidszorg 1993;71: Ware jr JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). Med Care 1992;30: Arents NLA, Thijs JC, Zwet AA van, Oudkerk Pool M, Gotz JM, Werf GT van de, et al. Approach to treatment of dyspepsia in primary care: a randomized trial comparing test-and-treat with prompt endoscopy. Arch Intern Med 2003;163: American Gastroenterology Association medical position paper: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 1998;114: Aanvaard op 7 januari 2004 Oorspronkelijke stukken Het effect van Helicobacter pylori-eradicatie op chronisch gebruik van maagzuursecretieremmende medicatie door patiënten in de huisartsenpraktijk; een gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek g.j.b.hurenkamp, h.g.l.m.grundmeijer, a.van der ende, g.n.j.tytgat, w.j.j.assendelft en r.w.m.van der hulst De bacterie Helicobacter pylori is pas in 1983 door Warren en Marshall geïdentificeerd, terwijl ze mogelijk al een eeuw geleden was opgemerkt in het maagslijmvlies. Na 1983 werd duidelijk dat een H. pylori-infectie leidt tot gastritis. Tevens is nu algemeen geaccepteerd dat een groot deel van de peptische ulcera en enkele weinig voorkomende kwaadaardige gezwellen van de maag, het zogeheten mucosageassocieerd lymfoïd weefsel- (MALT)-lymfoom en het maagcarcinoom, samenhangen met H. pylori-infectie. Patiënten met een peptisch ulcus hebben baat bij een anti-h. pylori-behandeling, omdat het ulcus dan geneest en niet meer terugkomt. 1 In de euforie rondom deze ontdekking is de laatste jaren aanvankelijk gepropageerd om alle patiënten met maagklachten te testen op de aanwezigheid van H. pylori-infectie om vervolgens, bij een positieve bevinding, H. pylori-eradicatietherapie te geven, ongeacht de onderliggende diagnose (een zogenaamde onderzoek- en behandel- of test and treat - benadering). 2 Er zijn echter ook onzekerheden. Zo is de rol van H. pylori bij refluxziekte onduidelijk. 3 Studies omtrent het effect van H. pylori-eradicatie op symptomen bij patiënten met functionele dyspepsie laten tegenstrijdige bevindingen zien. 4-8 Tevens is niet bekend of patiënten na een geslaagde H. pylori-eradicatie kunnen stoppen met het gebruik van maagzuursecretieremmende middelen (H 2 -receptorblokkerende antihistaminica en protonpompremmers; zuurremmers ). Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Afd. Huisartsgeneeskunde: hr.dr.g.j.b.hurenkamp, hr.dr.h.g.l.m. Grundmeijer en hr.prof.dr.w.j.j.assendelft (tevens: Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, Leiden), huisartsen. Afd. Medische Microbiologie: hr.dr.a.van der Ende, biochemicus. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: hr.prof.dr.g.n.j.tytgat, gastroenteroloog; hr.dr.r.w.m.van der Hulst, internist (tevens: Kennemer Gasthuis, afd. Gastro-enterologie, Haarlem). Correspondentieadres: hr.dr.g.j.b.hurenkamp (g.j.hurenkamp@amc.uva.nl). Zie ook de artikelen op bl en samenvatting Doel. Bepalen van de invloed van Helicobacter pylori-eradicatie op langdurig gebruik van maagzuursecretieremmende medicatie bij patiënten met maag- of refluxklachten in de huisartsenpraktijk. Opzet. Prospectief, gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek. Methode. Patiënten uit 54 huisartsenpraktijken in de regio Amsterdam werden in de periode 1 april september 1999 onderzocht na selectie op het gebruik van maagzuurremmers gedurende tenminste 8 weken. Na gastroscopie werden patiënten met een ulcus pepticum en H. pylori behandeld met eradicatietherapie en patiënten zonder ulcus, maar met H. pylori werden gerandomiseerd voor eradicatie- of placebobehandeling. Na een geleidelijke afbouw van het gebruik van zuurremmers gedurende 3 weken na de interventie hielden patiënten gedurende 24 weken bij hoeveel zuurremmers en antacida zij gebruikten. Resultaten. Van de 1083 aangeschreven patiënten waren er 434 bereid de gastroscopie te ondergaan. Gegevens over de follow-upperiode waren beschikbaar van 186 van de 227 H. pylori-positieve patiënten. Van hen gebruikte 61% geen zuurremmers gedurende de 24 weken follow-up. De gemiddelde dagelijkse dosis zuurremmer per patiënt verminderde met 85% van 1,85 naar 0,27 eenheid (p 0,05), waarbij nauwelijks antacida gebruikt werden. Van de 75 patiënten met een ulcus pepticum gebruikte 86% geen zuurremmers gedurende de follow-upperiode. Bij patiënten met functionele dyspepsie was er geen statistisch significant verschil in gebruik na H. pylori-eradicatie of placebo. Bij patiënten met refluxziekte gebruikte de groep met H. pylori-eradicatie meer zuurremmers dan de placebogroep (p 0,05). Conclusie. Na H. pylori-eradicatie beëindigden veel patiënten met een ulcus pepticum het chronisch gebruik van zuurremmers, terwijl refluxpatiënten dan juist meer gebruikten dan na placebobehandeling. Een geleidelijke afbouw van zuurremmers, ondersteund door antacida en zuurremmers in lage dosering voor zo nodig, faciliteerde een reductie van het zuurremmergebruik gedurende een halfjaar Ned Tijdschr Geneeskd november;148(48)

2 Een tweede ontwikkeling liep parallel. Er werden zuurremmers ontwikkeld die symptomatisch veelal effectief bleken, met name bij patiënten met refluxziekte. De werking van deze middelen bij functionele dyspepsie is twijfelachtig, gezien de eveneens hoge respons op placebo. 910 Echter, hun succes leidde mede tot gebruik op grote schaal; de kosten voor zuurremmers zijn al jarenlang hoog. Het langdurig gebruik van zuurremmers vanwege chronische maag- of refluxklachten varieert van 2-5% in de bevolking Het chronisch gebruik van zuurremmers zou op twee manieren teruggebracht kunnen worden: door H. pylori-eradicatie en door een geleidelijke afbouw van het gebruik van zuurremmers. Immers, de ervaring in de huisartsenpraktijk leert dat maagklachten snel recidiveren bij chronisch dyspeptische patiënten die abrupt stoppen met het gebruik van zuurremmers, hetgeen te wijten kan zijn aan een rebound -hypersecretie van zuur. 14 Wij onderzochten bij chronisch dyspeptische patiënten die langdurig zuurremmers gebruikten, in huisartsenpraktijken, het effect van H. pylori-eradicatie op het gebruik van zuurremmers en antacida. methode Patiënten en inclusie. Voor het onderzoek werden patiënten uit 54 huisartsenpraktijken in de regio Amsterdam gezocht door middel van gecomputeriseerde medicatielijsten van de apothekers die samenwerkten met de huisartsen. Er werd geselecteerd op het gebruik van zuurremmers gedurende minimaal 8 weken. De onderzoeksperiode inclusief inclusie en follow-up was 1 april september De huisarts-hoofdonderzoeker (G.J.B.H.) evalueerde van de opgespoorde patiënten alle gegevens in de huisartsenpraktijken, afkomstig van specialistenbrieven of betrekking hebbend op scopieën, röntgenonderzoek, comorbiditeit of comedicatie. De aldus verkregen gegevens verifieerde en completeerde hij via de betreffende huisarts. Inclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek waren: leeftijd jaar en het genoemde gebruik van zuurremmers gedurende minimaal 8 weken vóór deelname in de studie wegens chronische maagklachten of refluxklachten (symptomatisch of gepaard gaande met oesofagitis, maximaal graad 1). Geëxcludeerd werden patiënten met een gedocumenteerde oesofagitis graad 2-4; ernstig hart- of vaat-, long-, nier-, lever-, gal- of pancreaslijden of maligniteit; dyspeptische alarmsymptomen; relevante buikoperaties; zwangerschap of lactatie; recent gebruik van antibiotica of een bismutpreparaat; gebruik van een NSAID; recent maagonderzoek; vermoede slechte therapietrouw (overmatig drug- of alcoholgebruik, dementie); en patiënten die een tolk nodig hadden omdat zij de Nederlandse taal niet goed begrepen. Alle mogelijke deelnemers werden benaderd met een brief van de eigen huisarts, waarin het doel van de studie werd uitgelegd. Bij alle deelnemende patiënten werd een gastroscopie gedaan in het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam, waarbij hun gevraagd werd minimaal 1 week vóór scopie het gebruik van de zuurremmers te staken. Er werden 3 antrum- en 3 corpusbiopten verkregen voor histologisch onderzoek en kweek, en deze werden verwerkt volgens ziekenhuisprotocol ter bepaling van de aanwezigheid van H. pylori. 15 Vragenlijsten over onder andere demografische gegevens en klachten werden ingevuld op de dag van de eerste endoscopie. Daarna konden patiënten het gebruik van hun zuurremmers weer voortzetten tot het moment van randomisatie, 2 weken na de endoscopie. Het onderzoek werd goedgekeurd door de medischethische commissie van het AMC en van patiënten werd schriftelijk informed consent verkregen. Randomisatie, behandeling en follow-up. Patiënten werden in het ziekenhuis geïnformeerd over de endoscopische diagnose (wel of geen ulcus pepticum) en het te starten medicatiegebruik. De patiënten die een ulcus pepticum hadden of hadden gehad volgens de gegevens in de huisartsenpraktijk en die naar aanleiding van de gastroscopie H. pylori-positief bleken te zijn, werden gerandomiseerd voor H. pylori-eradicatietherapie met omeprazol, metronidazol en claritromycine, gedurende 4, 7 of 10 dagen. 16 De patiënten zonder ulcus pepticum, maar met H. pylori werden gerandomiseerd voor placebobehandeling of H. pylori-eradicatietherapie, beide gedurende 7 dagen. (De patiënten zonder ulcus en zonder H. pylori, maar met langdurig gebruik van maagzuurremmers konden deelnemen aan een andere interventiestudie naar het afbouwen van deze medicatie.) Randomisatie vond plaats door het overhandigen van genummerde, geblindeerde medicatiepakketten. Zowel de patiënt als de onderzoeker wist niet welke behandeling werd voorgeschreven. De H. pylori-status werd 4-6 weken na de behandeling opnieuw bepaald door middel van een tweede gastroscopie. Bij weigeraars van deze scopie werd een 13 C-ureumademtest afgenomen. 17 In de 3 weken direct na de kuur diende het gebruik van de zuurremmers afgebouwd te worden. Aan patiënten werd gevraagd in deze periode de zuurremmers geleidelijk geheel af te bouwen, bijvoorbeeld door de dosis enkele malen te halveren of om de dag te gaan gebruiken. In geval van maagklachten konden zij een antacidum nemen, namelijk calciumcarbonaat-magnesiumsubcarbonaat in de dosering van 680 mg-80 mg. Na de afbouwperiode begon de follow-upperiode van 24 weken. Indien in deze periode maag- of refluxsymptomen niet onderdrukt konden worden door het antacidum, kon zo nodig omeprazol 10 mg gebruikt worden of, indien nodig, een hogere dosis. Gebruikers van een H 2 -receptorantagonist konden op dezelfde manier met hun medicatie omgaan, bijvoorbeeld met ranitidine in een dosis van 150 mg zo nodig. In het ziekenhuis kreeg iedere patiënt een standaard hoeveelheid antacida mee. Nieuwe recepten voor zuurremmers en antacida konden via de eigen huisarts worden verkregen. In de follow-upperiode noteerden alle patiënten in weekboekjes hun belangrijkste maag- of refluxsymptomen en het aantal ingenomen tabletten antacida en zuurremmers. Het gerapporteerde gebruik van deze medicatie werd gecontroleerd met prescriptiedata bij de huisarts en de apotheek. Ned Tijdschr Geneeskd november;148(48) 2391

3 langdurig gebruik van maagzuurremmers (n = 2230) aangeschreven (n = 1083) gastroscopie (n = 434) ulcus pepticum en H. pylori (n = 78) geen ulcus pepticum wel H. pylori (n = 149) geen ulcus pepticum geen H. pylori (n = 207) eradicatietherapie (n = 76) eradicatietherapie (n = 65) placebotherapie (n = 66) follow-uponderzoek (n = 75) follow-uponderzoek (n = 65) follow-uponderzoek (n = 66) gegevens beschikbaar en H. pylori geëradiceerd (n = 71) gegevens beschikbaar en H. pylori geëradiceerd (n = 56) gegevens beschikbaar en H. pylori geëradiceerd (n = 59) Aantallen patiënten in onderzoek naar het effect van Helicobacter pylori-eradicatie op chronisch gebruik van maagzuursecretieremmende medicatie door patiënten met maag- of refluxklachten in de huisartsenpraktijk. Uitkomstmaat. De belangrijkste uitkomstmaat was het totale aantal gebruikte eenheden zuurremmers en antacida in de follow-upperiode van 24 weken, na de eradicatie van H. pylori. Een eenheid zuurremmer werd gedefinieerd als 1 tablet omeprazol 10 mg of ranitidine 150 mg. Statistische analyse. Per-protocol- en intention to treat -analysen werden uitgevoerd met behulp van het Statistical Package for the Social Sciences voor Windows (versie 7.5.3). De χ 2 -toets werd gebruikt om proporties tussen groepen te beschrijven. De toets van Mann en Whitney voor 2 steekproeven werd gebruikt om het gemiddelde gebruik van zuurremmers per patiënt tussen groepen te vergelijken. De toets van Wilcoxon voor gepaarde waarnemingen werd gebruikt voor het gemiddelde gebruik bij de start van de studie en gedurende de follow-up van iedere patiënt. De significantie werd gesteld op α = 0,05 (tweezijdig). resultaten In de 54 huisartsenpraktijken gebruikten 2230 patiënten langdurig H 2 -receptorantagonisten of protonpompremmers. Na exclusie werden 1083 patiënten aangeschreven voor deelname aan de studie. Uiteindelijk ondergingen 434 patiënten (40%) een gastroscopie. De belangrijkste reden om niet deel te nemen was de angst voor de endoscopie. De deelnemers verschilden niet in geslacht met de niet-deelnemers (mannelijk geslacht: 187/434 (43%) versus 318/649 (49%); p 0,05), maar wel in leeftijd (gemiddeld: 53 versus 60 jaar; p 0,05). Van de 434 patiënten waren 227 patiënten H. pylori-positief, onder wie 78 patiënten met een ulcus pepticum. De aantallen patiënten in de verschillende fasen van het onderzoek staan vermeld in de figuur. De basiskenmerken van de 206 H. pylori-positieve patiënten die deelnamen aan het follow-uponderzoek staan in tabel 1. Van de 186 patiënten van wie gegevens over de follow-upperiode beschikbaar waren, hadden 113 (61%) gedurende de periode van 24 weken na de interventie geen zuurremmers gebruikt (tabel 2). De gemiddelde dagelijkse dosis zuurremmer per patiënt verminderde met 85% van 1,85 naar 0,27 eenheid (p 0,05), waarbij nauwelijks antacida gebruikt werden. H. pylori-positieve patiënten met een ulcus pepticum. Van de 78 H. pylori-positieve patiënten met een ulcus pepticum gebruikten 76 eradicatietherapie; 1 patiënt wilde niet meer aan het onderzoek deelnemen en bij 1 bleek er toch een taalprobleem te bestaan (zie de figuur). Alle 76 patiënten waren bij controle H. pylorinegatief. Van hen kwamen 75 patiënten in aanmerking voor afbouw van het zuurremmergebruik en follow-up, terwijl 1 patiënt werd geëxcludeerd wegens oesofagitis graad 3. Van 71/75 patiënten waren de follow-upgegevens compleet voor analyse. Het gemiddelde dagelijkse gebruik van zuurremmers verminderde met 98% (zie tabel 2). Van de 71 patiënten gebruikten 66 (93%; 95%-BI: 84-98) geen zuurremmers aan het eind van de 24- wekenperiode en 61 (86%) geen zuurremmers tijdens de gehele follow-upperiode. Van deze 61 patiënten ervoeren 34 wel geringe intermitterende dyspeptische symptomen, waarvoor 26 van hen af en toe antacida gebruik Ned Tijdschr Geneeskd november;148(48)

4 TABEL 1. Basiskarakteristieken van 206 patiënten die maagzuursecretieremmende middelen gebruikten gedurende 8 weken, bij wie Helicobacter pylori werd gevonden en die na eradicatietherapie deelnamen aan follow-uponderzoek wel ulcus geen ulcus pepticum pepticum (n = 75) (n = 131) aantal mannen (%) 52 (69) 54 (41) gemiddelde leeftijd in jaren (uitersten) 54 (28-81) 52 (18-79) aantal met H 2 -receptorantagonist (%) 71 (95) 85 (65) aantal met protonpompremmer (%) 4 (5) 46 (35) ten: 22 (85%) gemiddeld 1 tablet/dag, 2 (8%) 1-2 tabletten/dag en 2 (8%) 3-4 tabletten/dag. Van de 10 patiënten die weer begonnen waren met zuurremmers, gebruikte 1 patiënt bijna dagelijks 1 eenheid zuurremmer, terwijl 9 patiënten zuurremmers gebruikten gedurende 1 of 2 korte perioden. Alle 10 gebruikten tevens antacida in lage dosering. De uitkomsten verschilden niet met die van de intention-to-treatanalyse (n = 75). H. pylori-positieve patiënten zonder ulcus pepticum. Van de 227 patiënten die H. pylori-positief waren, hadden 149 geen ulcus pepticum. Van deze groep namen 131 patiënten verder deel aan het onderzoek en 18 patiënten vielen uit: door weigering tot verdere deelname (n = 9), Barrett-oesofagus (n = 7) of oesofagitis graad 3 (n = 2). Van de 131 patiënten werden 65 gerandomiseerd voor H. pylori-eradicatietherapie en 66 voor placebo (zie de figuur). Beide groepen verschilden niet met betrekking tot de basiskarakteristieken die zijn genoemd in tabel 1. Gegevens voor een per-protocolanalyse werden verkregen van 115 patiënten: 56 bij wie H. pylori was geeradiceerd en 59 patiënten met placebo. Patiënten met refluxziekte of functionele dyspepsie waren gelijkelijk verdeeld over beide interventiegroepen. Het gemiddelde dagelijkse gebruik van zuurremmers verminderde met 78% (zie tabel 2). Van de 115 patiënten gebruikten 52 (45%) geen zuurremmer gedurende de hele followupperiode. Meer patiënten in de placebogroep dan in de H. pylori-eradicatiegroep gebruikten geen zuurremmers (51 versus 39%), maar het verschil was niet statistisch significant. Van deze 52 patiënten ervoeren 39 (75%) intermitterend dusdanige dyspeptische symptomen dat zij antacida gebruikten, zij het in lage dosering: 35 (90%) gemiddeld 1 tablet/dag en 4 (10%) 1-2 tabletten/dag. De uitkomsten verschilden niet met die van de intention-to-treatanalyse (n = 131). Omdat het mediane interval zonder gebruik van maagzuurremmers in de placebogroep langer was dan in de eradicatiegroep, werd een subgroepanalyse verricht voor de patiënten met functionele dyspepsie of met refluxziekte. Binnen de groep patiënten met functionele dyspepsie bleek er geen verschil te bestaan tussen de beide behandelgroepen voor wat betreft het mediane zuurremmervrije interval en de reductie van de gemiddelde dagelijkse dosis zuurremmer (tabel 3). Binnen de groep patiënten met refluxziekte waren er wel statistisch significante verschillen: in de H. pylori-eradicatiegroep was het mediane interval dat geen zuurremmers werden gebruikt korter dan in de placebogroep, herstartten meer patiënten het gebruik van zuurremmers en was de reductie van het gebruik van zuurremmers lager (zie tabel 3). beschouwing Volgens de resultaten van dit onderzoek, uitgevoerd in een huisartsenpopulatie, kan het chronisch gebruik van zuurremmers onder H. pylori-positieve patiënten doelmatiger plaatsvinden. Door de interventie en instructies nam het gemiddelde daggebruik met 85% af. Dit gebruik hing samen met de ernst van de klachten zoals de patiënt die ervoer: het was de patiënt die besliste over het gebruik van de medicatie. TABEL 2. Gebruik van maagzuursecretieremmende middelen door patiënten met Helicobacter pylori, voor en na eradicatie- of placebobehandeling ulcus pepticum; geen ulcus pepticum totaal H. pylori-eradicatie (n = 186) (n = 71) H. pylori-eradicatie placebo-eradicatie (n = 56) (n = 59) mediaan aantal weken zonder gebruik van zuurremmers aantal patiënten (%) die geen zuurremmers gebruikten na 24 weken 66 (93) 36 (64) 41 (69) 143 (77) gedurende 24 weken 61 (86) 22 (39) 30 (51) 113 (61) aantal patiënten (%) die wel zuurremmers gebruikten gemiddeld 1 eenheid/dag* 10 (14) 23 (41) 22 (37) 55 (30) gemiddeld 1-2 eenheden/dag 0 (0) 11 (20) 7 (12) 18 (10) gemiddeld aantal gebruikte zuurremmers per patiënt per dag aan het begin van het onderzoek 1,72 1,88 1,97 1,85 gedurende de follow-upperiode 0,03 0,49 0,34 0,27 reductie (in %) *Een eenheid zuurremmer = omeprazol 10 mg of ranitidine 150 mg. p 0,001 voor het verschil in gebruik aan het begin van versus gedurende de follow-upperiode (toets van Wilcoxon voor gepaarde waarnemingen). p 0,05 voor het verschil in gebruik aan het begin van versus gedurende de follow-upperiode (toets van Wilcoxon voor gepaarde waarnemingen). Ned Tijdschr Geneeskd november;148(48) 2393

5 TABEL 3. Gebruik van maagzuursecretieremmende middelen door patiënten met Helicobacter pylori, voor en na eradicatie- of placebobehandeling, gestratificeerd naar de diagnosen functionele dyspepsie en refluxziekte H. pylori-behandeling placebobehandeling (n = 56) (n = 59) functionele dyspepsie (n = 28) (n = 33) mediaan aantal weken zonder gebruik van zuurremmers aantal (%) patiënten die geen zuurremmers gebruikten na 24 weken 24 (86) 27 (83) gedurende 24 weken 16 (57) 17 (52) gemiddeld aantal gebruikte zuurremmers per patiënt per dag* aan het begin van het onderzoek 1,89 1,97 gedurende de follow-upperiode van 24 weken 0,29 0,33 reductie (in %) refluxziekte (n = 28) (n = 26) mediaan aantal weken zonder gebruik van zuurremmers 4 21 aantal (%) patiënten die geen zuurremmers gebruikten na 24 weken 12 (43) 15 (58) gedurende 24 weken 6 (21) 13 (50) gemiddeld aantal gebruikte zuurremmers per patiënt per dag* aan het begin van het onderzoek 1,86 1,96 gedurende de follow-upperiode 0,70 0,36 reductie (in %) *Een eenheid zuurremmer = omeprazol 10 mg of 150 mg ranitidine. p 0,001 voor het verschil in gebruik aan het begin van versus gedurende de follow-upperiode (toets van Wilcoxon voor gepaarde waarnemingen). p 0,01 voor het verschil tussen beide behandelgroepen (toets van Mann en Whitney voor 2 steekproeven). p 0,01 voor het verschil tussen beide behandelgroepen (χ 2 -toets). p = 0,046 voor het verschil tussen beide behandelgroepen (toets van Mann en Whitney voor 2 steekproeven). Een geslaagde H. pylori-eradicatie gaf bij patiënten met een bewezen ulcus pepticum een grote reductie van het zuurremmergebruik te zien (98%). 18 Dit komt overeen met de resultaten van andere studies Echter, de 6-maandspuntprevalentie van zuurremmergebruikers van 7% in de hier beschreven studie is aanmerkelijk lager dan de 22%- en de 32%-prevalenties (na respectievelijk 1 en 4 jaar) uit andere studies Hiervoor zijn enkele mogelijke verklaringen: het kortere follow-uptraject, de onderzoekspopulatie, aangezien alleen patiënten met een ongecompliceerd ulcuslijden en relatief weinig tot geen comorbiditeit ingesloten zijn, en de aandacht voor een geleidelijke afbouw van het zuurremmergebruik na de eradicatietherapie om hypersecretie van zuur te voorkomen. Reboundhypersecretie van zuur na een stop van 4-8 weken zuurremmergebruik bij H. pylori-negatieve patiënten is een bekend fenomeen en kan tot een snel recidief van dyspeptische klachten leiden en daaraan gekoppeld hernieuwd zuurremmergebruik Een gerandomiseerde studieopzet is nodig om de hypothese te toetsen of geleidelijke afbouw van zuurremmergebruik na H. pylori-eradicatie een reboundeffect kan voorkomen. Het was verwacht dat een geslaagde H. pylori-eradicatie bij ulcuspatiënten het einde zou betekenen van de maagklachten, echter, onze data laten zien dat toch nog 62% ((34+10)/71) van de patiënten af en toe met name reflux- of maagklachten had. Een toename in refluxklachten, zoals in de literatuur is gemeld, 18 werd door ons niet geconstateerd. Bij H. pylori-positieve patiënten met maag- of refluxklachten zonder peptisch ulcus werd eveneens een grote reductie van het gebruik van zuurremmers geconstateerd. Deze reductie was echter niet het gevolg van een geslaagde behandeling van de H. pylori-infectie. Opvallend was dat onder patiënten met refluxziekte na behandeling van H. pylori-infectie een geringere reductie van het gebruik van zuurremmers gezien werd. Mogelijk worden klachten bij refluxpatiënten minder goed in toom gehouden na H. pylori-eradicatie en behoeven deze derhalve meer medicatie. Deze bevinding kan aansluiten bij de hypothese dat H. pylori-infectie beschermt tegen refluxziekte. 24 Er is namelijk een lagere prevalentie van H. pylori-infectie bij patiënten met refluxziekte en er zijn minder ernstige vormen van refluxziekte bij aanwezigheid van H. pylori De aan- of afwezigheid van H. pylori-infectie zou een factor kunnen zijn voor de noodzaak van het gebruik van zuurremmers, aangezien de aanwezigheid van H. pylori de zuurregulatie kan beïnvloeden. 27 Daarnaast zou de werkzaamheid van protonpompremmers positief beïnvloed worden door een H. pylori-infectie, waardoor men misschien met een lagere dosis uit kan komen. 28 Echter, er is ook geconstateerd dat patiënten met refluxziekte zonder H. pyloriinfectie geen hogere dosis van zuurremmers nodig hebben om in remissie te blijven. 29 Ter discussie staat of H. pylori-eradicatie noodzakelijk is bij patiënten met refluxoesofagitis op onderhoudsbehandeling met zuurremmers, aangezien deze patiënten een groter risico zouden lopen op de ontwikkeling van atrofische gastritis, hetgeen een voorloper kan zijn van maagkanker. 30 Onze studie betreft geen analyse naar de kosteneffectiviteit van de genoemde onderzoeks- en behandelbenadering van patiënten met maag- of refluxklachten. Anderen stellen dat die benadering kosteneffectief is bij 2394 Ned Tijdschr Geneeskd november;148(48)

6 patiënten met maag- of refluxklachten zonder ulcusziekte. 31 Echter, 15 patiënten moeten H. pylori-eradicatie ondergaan om bij 1 patiënt verbetering van klachten te bewerkstelligen. 31 In een eerstelijnsstudie zag men verbetering van de maagklachten bij 1 patiënt indien 7 patiënten die nooit eerder onderzocht waren en die geen reflux als dominante klacht hadden met een H. pylorieradicatietherapie werden behandeld. 32 Door alleen een subgroep van patiënten met maagklachten zonder refluxziekte met een verhoogd risico op ulcusziekte te testen op H. pylori-infectie en indien positief te behandelen met een H. pylori-eradicatiekuur, zou het aantal te behandelen patiënten mogelijk verder teruggebracht kunnen worden. Hogere leeftijd, mannelijk geslacht, roken, hongerpijn en een ulcus in de voorgeschiedenis maken alle het bestaan van een peptisch ulcus aannemelijker (aannemelijkheidsratio: 1,5-2,5). 33 Kortom, vooral patiënten met een ulcus pepticum hebben baat bij H. pylori-eradicatie. Door iedereen met maag- of refluxklachten H. pylori-eradicatie aan te bevelen maakt men onnodige behandelingskosten en stelt men veel patiënten onnodig bloot aan de kans op bijwerkingen van en resistentievorming tegen antibiotica en een hogere consumptie van zuurremmende medicatie. De aandacht van de huisarts kan zich bij patiënten met geringe refluxziekte of functionele dyspepsie en tevens chronisch zuurremmergebruik richten op het advies geleidelijk te stoppen met het gebruik van zuurremmers en in geval van nood antacida of een lage dosis zuurremmer te gebruiken. Daarmee kan een relevante reductie van het chronisch gebruik van zuurremmers bewerkstelligd worden. Financiële ondersteuning: Abbott, AstraZeneca (Nederland), Roche Nicholas en Ziekenfonds Amsterdam en Omstreken. abstract The effect of Helicobacter pylori eradication on chronic use of acid-suppressant medication by patients in general practice; a randomised, double-blind study Objective. To study the feasibility of tapering long-term acidsuppressant drugs (ASD) use in chronic dyspeptic patients in relation to Helicobacter pylori eradication. Design. Prospective randomised double-blind study. Method. Patients from 54 general-practitioner practices in the Amsterdam area were studied in the period 1 April September 1999 after selection on the basis of their use of acid suppressants for a period of at least 8 weeks. After gastroscopy the patients with a peptic ulcer (PUD) and H. pylori were treated with eradication therapy and patients without an ulcer but with H. pylori were randomised for eradication or placebo treatment. After a gradual reduction of acid suppressants over a 3-week period following the intervention, the patients kept a diary for 24 weeks of the quantities of acid suppressants and antacids they used. Results. Of the 1083 patients approached, 434 were prepared to undergo the gastroscopy. Data for the follow-up period were available for 186 of the 227 H. pylori-positive patients. Of them 61% stopped ASD use during follow-up. The mean daily ASD dosage per patient decreased by 85% from 1.85 to 0.27 units (p 0.05), with minimal antacids use. Of the 75 patients with peptic-ulcer disease 86% stopped ASD use. In patients with functional dyspepsia no difference in ASD use was observed after successful H. pylori eradication or placebo. Patients with mild reflux disease (GERD) used more ASD after H. pylori eradication than after placebo (p 0.05). Conclusion. After H. pylori eradication many patients with PUD stopped ADS use, while GERD patients used more ASD than after placebo. A gradual withdrawal of long-term ASD use, supported by antacids and on-demand use of low-dosage ASD, facilitated reduction of ASD use during 6 months. literatuur 1 Hulst RWM van der, Rauws EAJ, Köycu B, Keller JJ, Bruno MJ, Tijssen JG, et al. Prevention of ulcer recurrence after eradication of Helicobacter pylori infection. Gastroenterology 1997;113: European Helicobacter Pylori Study Group. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. Gut 1997;41: Labenz J, Malfertheiner P. Helicobacter pylori in gastro-oesophageal reflux disease: causal agent, independent or protective factor? Gut 1997;41: Talley NL. A critique of therapeutic trials in Helicobacter pyloripositive functional dyspepsia. Gastroenterology 1994;106: Veldhuyzen van Zanten SJ, Cleary C, Talley NJ, Peterson TC, Nyren O, Bradley LA, et al. Drug treatment of functional dyspepsia: a systematic analysis of trial methodology with recommendations for design of future trials. Am J Gastroenterol 1996;91: Laheij RJF, Jansen JBMJ, Lisdonk EH van de, Severens JL, Verbeek AL. Review article: symptom improvement through eradication of H. pylori in patients with non-ulcer dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 1996;10: Blum AL, Talley NJ, O Morain C, Zanten SV van, Labenz J, Stolte M, et al. Lack of effect of treating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. Omeprazole plus Clarithromycin and Amoxicillin Effect One Year after Treatment (OCAY) Study Group. N Engl J Med 1998;339: McColl K, Murray L, El-Omar E, Dickson A, El-Nujumi A, Wirz A, et al. Symptomatic benefit from eradicating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998; 339: Mearin F, Balboa A, Zarate N, Cucala M, Malagelada JR. Placebo in functional dyspepsia: symptomatic gastrointestinal motor, and gastric sensorial responses. Am J Gastroenterol 1999;94: Talley NL. Drug treatment of functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol Suppl 1991;128: Hurenkamp GJB, Grundmeijer HGLM, Bindels PJE, Tytgat GNJ, Hulst RWM van der. Chronisch gebruik van maagzuursecretieremmende medicatie in de huisartsenpraktijk in de regio Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143: Goudie BM, McKenzie PE, Cipriano J, Griffin EM, Murray FE. Repeat prescribing of ulcer healing drugs in general practiceprevalence and underlying diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: Ryder SD, O Reilly S, Miller RJ, Jacyna MR, Levi AJ. Long term acid suppressing treatment in general practice. BMJ 1994;308: Gillen D, Wirz AA, Ardill JE, McColl KE. Rebound hypersecretion after omeprazole and its relation to on-treatment acid suppression and Helicobacter pylori status. Gastroenterology 1999;116: Weel JFL, Hulst RWM van der, Gerrits Y, Roorda P, Feller M, Dankert J, et al. The interrelationship between cytotoxin-associated gene A, vacuolating cytotoxin and Helicobacter pylori-related diseases. J Infect Dis 1996;173: Hurenkamp GJB, Ende A van der, Grundmeijer HGLM, Tytgat GNJ, Hulst RWM van der. Equally high efficacy of 4, 7 and 10-day triple therapies to eradicate Helicobacter pylori infection in patients with ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 2000;14: Hulst RWM van der, Lamouliatte H, Megraud F, Pounder RE, Stolte M, Vaira D, et al. Laser assisted ratio analyser 13C-urea breath testing, for the detection of H. pylori: a prospective diagnostic European multicentre study. Aliment Pharmacol Ther 1999;13: Ned Tijdschr Geneeskd november;148(48) 2395

7 18 Hurenkamp GJB, Grundmeijer HGLM, Ende A van der, Tytgat GNJ, Assendelft WJJ, Hulst RWM van der. Arrest of chronic acid suppressant drug use after successful Helicobacter pylori eradication in patients with peptic ulcer disease: a six-month follow-up study. Aliment Pharmacol Ther 2001;15: Tan AC, Hartog GD, Mulder CJ. Eradication of Helicobacter pylori does not decrease the long-term use of acid-suppressive medication. Aliment Pharmacol Ther 1999;13: Wit NJ de, Quartero AO, Numans ME. Helicobacter pylori treatment instead of maintenance therapy for peptic ulcer disease: the effectiveness of case-finding in general practice. Aliment Pharmacol Ther 1999;13: El-Omar E, Banerjee S, Wirz A, Penman I, Ardill JES, McColl KEL. Marked rebound acid hypersecretion after treatment with ranitidine. Am J Gastroenterol 1996;91: Fullarton GM, McLauchlan G, Macdonald A, Crean GP, McColl KEL. Rebound nocturnal hypersecretion after four weeks treatment with an H2 receptor antagonist. Gut 1989;30: Nwokolo CU, Smith JTL, Sawyerr AM, Pounder RE. Rebound intragastric hyperacidity after abrupt withdrawal of histamine H2 receptor blockade. Gut 1991;32: Richter JE, Falk GW Vaezi MF. Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease: the bug may not be all bad. Am J Gastroenterol 1998;93: Raghunath A, Hungin APS, Wooff D, Childs S. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with gastro-oesophageal reflux disease: systematic review. BMJ 2003;326: Graham DY, Yamaoka Y. H. pylori and caga: relationships with gastric cancer, duodenal ulcer, and reflux esophagitis and its complications. Helicobacter 1998;3: Loffeld RJ, Hulst RW van der. Helicobacter pylori and gastrooesophageal reflux disease: association and clinical implications. To treat or not to treat with anti-h. pylori therapy? Scand J Gastroenterol Suppl 2002;236: Holtmann G, Cain C, Malfertheiner P. Gastric Helicobacter pylori infection accelerates healing of reflux esophagitis during treatment with the proton pump inhibitor pantoprazole. Gastroenterology 1999;117: Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC, Eskes SA, Meuwissen SG. Helicobacter pylori and the efficacy of omeprazole therapy of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1999;94: Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knol EC, Havu N, Festen HP, Liedman B, et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996;334: Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Forman D, Mason J, Innes M, et al. Systematic review and economic evaluation of Helicobacter pylori eradication treatment for non-ulcer dyspepsia. Dyspepsia Review Group. BMJ 2000;321: Chiba N, Zanten SJ van, Sinclair P, Ferguson RA, Escobedo S, Grace E. Treating Helicobacter pylori infection in primary care patients with uninvestigated dyspepsia: the Canadian adult dyspepsia empiric treatment-helicobacter pylori positive (CADET-Hp) randomised controlled trial. BMJ 2002;324: Weijnen CF, Numans ME, Wit NJ de, Smout AJPM, Moons KGM, Verheij TJ, et al. Testing for Helicobacter pylori in dyspeptic patients suspected of peptic ulcer disease in primary care: cross sectional study. BMJ 2001;323:71-5. Aanvaard op 4 november 2003 Casuïstische mededelingen Aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie: verschillende uitingen als voorbode van mogelijk te voorkomen plotse hartdood p.van der harst, a.c.p.wiesfeld, i.c.van gelder, j.p.van tintelen, a.j.h.suurmeijer en d.j.van veldhuisen Aritmogene rechterventrikelcardiomyopatie (ARVC) is een met ventriculaire ritmestoornissen gepaard gaande hartspierziekte. ARVC wordt histologisch gekenmerkt door vervetting en myocytatrofie van de rechter ventrikel; er kunnen fibrose en uitbreiding naar de linker ventrikel zijn. 1 De klinische presentatie kan variëren van een geheel asymptomatische toevalsbevinding tot hartfalen en plotse dood. Waarschijnlijk is ARVC verantwoordelijk voor 20% van de gevallen van plotse hartdood bij mensen onder de 30 jaar en voor 3-4% van de gevallen van plotse dood bij jonge atleten tijdens sportbeoefening. Aangezien ARVC vaak familiair is, is het stellen van de diagnose niet alleen voor de patiënt Academisch Ziekenhuis, Postbus , 9700 RB Groningen. Thoraxcentrum, afd. Cardiologie: hr.p.van der Harst, assistent-geneeskundige in opleiding tot klinisch onderzoeker; mw.dr.a.c.p.wiesfeld, mw.dr.i.c.van Gelder en hr.prof.dr.d.j.van Veldhuisen, cardiologen. Afd. Klinische Genetica: hr.j.p.van Tintelen, klinisch geneticus. Afd. Pathologie & Laboratoriumgeneeskunde, onderafd. Klinische Pathologie: hr.dr.a.j.h.suurmeijer, patholoog. Correspondentieadres: hr.prof.dr.d.j.van Veldhuisen (d.j.van.veldhuisen@thorax.azg.nl). samenvatting Twee mannen, van 47 en 56 jaar, en een vrouw, van 21 jaar, presenteerden zich bij de cardioloog met respectievelijk presyncope, hartfalen en inspanningsgebonden palpitaties. Op basis van de criteria van McKenna et al. werd aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie (ARVC) gediagnosticeerd. Na plaatsing van een implanteerbare defibrillator kreeg 1 patiënt 7 terechte ontladingen binnen een halfjaar en tevens psychische klachten, had de andere man geen beperkingen meer, terwijl bij de patiënte, die zich redelijk herstelde, 1 jaar na implantatie een terechte ontlading plaatsvond. Bij haar moeder werden aanwijzingen voor ARVC gevonden, bij andere familieleden niet. Omdat de presentatie van ARVC varieert, is de aandoening moeilijk te diagnosticeren. Het is belangrijk om de diagnose te overwegen bij patiënten met inspanningsgebonden palpitaties, presyncope en onverklaarde cardiomyopathieën of ritmestoornissen, zeker in het geval van plotse dood in de familieanamnese. ARVC is een potentieel levensbedreigende aandoening. Behandeling met een implanteerbare defibrillator kan geïndiceerd zijn. Erfelijkheid speelt een belangrijke rol en omdat de aandoening asymptomatisch kan zijn, is ook evaluatie van naaste verwanten die geen symptomen hebben van belang Ned Tijdschr Geneeskd november;148(48)