Screening op type 2 diabetes? Dr. Paul Janssen, huisarts-onderzoeker

Transcriptie

1 Screening op type 2 diabetes? Dr. Paul Janssen, huisarts-onderzoeker Julius Center for Health Sciences and Primary Care, UMC, Utrecht

2 Diabetes mellitus is een in toenemende mate belangrijk gezondheidsprobleem Prevalentie in Nederland: ongeveer 3 à 4% Gijsen R, Baan CA, Feskens EJM. Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel mensen sterven raan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2003

3 Vóórkomen van diabetes in Nederland RIVM - Gijsen R, Baan CA, Feskens EJM, RIVM, 2003

4 Wereldwijd ca. 170 miljoen mensen met diabetes..ruim 3,5 miljoen mensen vinden wekelijks de weg naar de Nederlandse McDonald's restaurants, omdat ze er smakelijk en gevarieerd kunnen eten....

5 Vóórkomen van diabetes wereldwijd 350 Jaar 2030: 370 miljoen 300 Miljoenen mensen Jaar 2000: 177 miljoen Jaar

6 Worldwide prevalence of diabetes in 2000 ACE/CDR/05/20746/1 Number of persons < 5,000 5,000 74,000 75, , ,000 1,499,000 1,500,000 4,999,000 > 5,000,000 No data available World Health Organization Diabetes Programme Facts and Figures. Accessed 21/07/2005.

7 Diagnose wordt pas vaak jaren na het begin van de ziekte gesteld. Op moment van diagnose bestaan er dikwijls al complicaties. Screenen op diabetes??

8 Huisartsen doen te weinig aan opsporing van onontdekte diabeten. eens oneens

9 Populatie-screening op diabetes moet worden aanbevolen om adequaat onontdekte diabeten op te sporen. eens oneens

10 Screening - Population-based screening (community screening, universal screening, mass screening) - Targeted screening (on high-risk individuals) - Opportunistic screening (case-finding) - stepwise -

11 ADDITION study Anglo-Danish Danish-Dutch Dutch Study of Intensive Treatment in People with Screen-Detected Diabetes in Primary Care Het effect nagaan van een intensieve, multifactoriële le behandeling vergeleken met routine behandeling op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Screening study Intervention trial

12 Design Randomised controlled trial Study population 3,057 screen-detected type 2 diabetic patients Follow-up 5 years Endpoints Total mortality, non-fatal myocardial infarction, non- fatal stroke, amputation, hospitalisation for angina, hospitalisation for heart failure, coronary revascularisation, peripheral vascular events, renal impairment, proliferative retinopathy

13 ADDITION-Netherlands Netherlands stepwise population-based screening from May 2002 to April ,978 patients, aged years 79 general practices

14 invited n = STEP 1 RBG measurement n = STEP 2 RBG <5.5 n = 7462 RBG >5.5 n = 3566 no FBG n = 323 FBG measurement n = 3243 STEP 3 FBG <5.2 n = < FBG <6.0 n = 747 (venous) OGTT n = 567 no OGTT n = 180 FBG >6.0 and RBG <11.1 n = 360 no OGTT n = 101 FBG >6.0 and RBG >11.1 n = 75 STEP 4 Four-step procedure no 2 nd OGTT n = 25 2-h PG <7.8 and [FBG <5.6 and FPG <6.1] n = 72 2-h PG <7.8 and [5.6< FBG <6.0 or 6.1< FPG <7.0] n = < 2-h PG <11.1 n =175 2-h PG >11.1 n = 102 (2 nd ) (venous) OGTT* n = 336 FPG <7.0 and 2-h PG <11.1 n = 126 FPG >7.0 or 2-h PG >11.1 n = 210 NGT n = 9595 IFG n = 218 IGT n = 175 epidemiological diabetes n = 126 type 2 diabetes n = 285

15 Three-step procedure invited n = STEP 1 FBG measurement n = 6855 STEP 2 FBG <5.6 n = < FBG <6.0 n = 681 FBG >6.0 n = 489 no OGTT n =92 (capillary) OGTT n = 397 STEP 3 FBG <6.0 and 2-h BG <11.1 n = 96 FBG >6.0 and 2-h BG <11.1 n = 108 FBG >6.0 and 2-h BG >11.1 n = 183 FBG <6.0 and 2-h BG >11.1 n = 10 NGT n = 5685 IFG n = 681 epidemiological diabetes n = 96 type 2 diabetes n = 301

16 Opbrengst van de screening 586 (1.0%) bij screening ontdekte diabeten 1011 (1.8%) personen met IGT en IFG Janssen PG, Gorter KJ, Stolk RP, Rutten GE. Fam Pract 2007;24:

17 Opbrengst van de screening (2) De opbrengst van de screening was laag. De opbrengst per praktijk varieerde sterk. Het aantal ontdekte diabetespatiënten per praktijk (gecorrigeerd voor praktijkomvang en leeftijdsverdeling) varieerde van 1,1 tot 14,1. Een lagere opbrengst bleek niet geassocieerd met een goede praktijkorganisatie qua diabeteszorg noch met specifieke interesse van de huisarts voor diabetes. Janssen PG, Gorter KJ, Stolk RP, Rutten GE. Scand J Prim Health Care 2008;26:160-5.

18 Risicovragenlijst leeftijd, geslacht, BMI, familie-anamnese anamnese voor diabetes, dorst, gebruik van antihypertensiva,, pijn op de borst tijdens inspanning, claudicatieklachten,, fietsen Ruige JB, de Neeling JND, Kostense PJ, Bouter LM, Heine RJ. Diabetes Care 1997;20: De score op de risicovragenlijst was hoger naarmate de glucose stofwisseling sterker was gestoord.

19 Vroege opsporing en behandeling van type 2 diabetes is nuttig. eens oneens

20 Of screening en dus eerder ingezette behandeling van diabetes ook daadwerkelijk betekent dat HVZ kan worden voorkómen of vertraagd is niet bekend! Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken naar het effect van intensieve behandeling van bij screening ontdekte diabeten.

21 Intensified treatment vs. routine care ADDITION protocol HbA 1c < 7.0% Bloeddruk < 120/80 mmhg Cholesterol < 3,5 mmol/l Acetylsalicylzuur (indien verhoogde bloeddruk) Gewichtsvermindering Stoppen met roken Meer lichaamsbeweging

22 Fig. 1 Trial profile 88 patients excluded: 13 psychological or intellectual problem 5 with a malignancy or a poor prognosis 70 refused consent 586 patients eligible 79 practices 498 patients included 243 patients allocated to routine care (42 practices) 255 patients allocated to intensive treatment (37 practices) 1 lost to follow-up (moved out) 1 discontinued study (too burdensome) 3 withdrew consent 2 discontinued study (too burdensome) 241 patients completed trial 250 patients completed trial

23 Baseline characteristics of patients in both treatment groups Gender (% male) Age (years) Ethnicity (% Caucasian) Clinical variables BMI (kg/m 2 ) Systolic blood pressure (mmhg) Diastolic blood pressure (mmhg) History of cardiovascular event (%) Use of antihypertensive agent (%) Use of statin (%) Use of aspirin (%) Data are means ± SD unless otherwise indicated Routine care (n = 243) ± ± ± ± ADDITION (n = 255) ± ± ± ±

24 Baseline characteristics of patients in both treatment groups (2) Biochemical variables Fasting blood glucose (mmol/l) HbA 1c (%) Cholesterol (mmol/l) HDL-cholesterol (mmol/l) LDL-cholesterol (mmol/l) Triglycerides (mmol/l) Creatinin (µmol/l)( ALAT (mmol/l) Data are means ± SD unless otherwise indicated Routine care 8.1 ± ± ± ± ± ± ± ± 19.9 ADDITION 7.8 ± ± ± ± ± ± ± ± 22.0

25 Changes in variables after one year in both treatment groups Clinical variables BMI (kg/m 2 ) SBP (mmhg) DBP (mmhg) Biochemical variables FBG (mmol/l) HbA 1c (%) Cholesterol (mmol/l) HDL-cholesterol (mmol/l) LDL-cholesterol (mmol/l) Triglycerides (mmol/l) Data are means ± SD unless otherwise indicated Routine care (n = 243) ± ± 22-8 ± ± ± ± ± ± ± 2.0 a Difference between treatment groups adjusted for age and gender ADDITION (n = 255) ± ± ± ± ± ± ± ± ± 0.9 p value a <0.001 <0.001 < < <

26 Janssen PG, Gorter KJ, Stolk RP, Rutten GE. Br J Gen Pract 2009;59:43-8.

27 Heeft screening op diabetes nadelen? ja nee

28 Changes in SF-36 scores in both treatment groups General health Vitality Mental health Physical funct. Role physical Bodily pain Social funct. Role emotional Data are means ± SD Routine care (n = 243) Baseline 1-year1 60 ±12 64 ±18 b 52 ±13 67 ±18 b 70 ±13 79 ±16 b 78 ±22 78 ±23 85 ±30 81 ±34 85 ±20 82 ±22 89 ±17 86 ±19 b 85 ±32 90 ±26 ADDITION (n = 255) Baseline 1-year1 59 ±12 63 ±18 b 49 ±14 65 ±20 b 68 ±13 76 ±18 b 77 ±22 80 ±21 b 83 ±31 80 ±35 81 ±22 79 ±23 88 ±20 83 ±22 b 88 ±29 86 ±31 a Differences between treatment groups at end of study, adjusted for age, gender, and baseline value b Difference between baseline and at end of study within group is significant p value a

29 Intensively treated patients tended to report more distress and less self-efficacy efficacy in the first year after diagnosis. However, two to three years after diagnosis the experienced psychological burden did not differ between the two groups. Thoolen BJ, de Ridder DT, Bensing JM, Gorter KJ, Rutten GEHM. Diabetes Care 29: , 2006

30 Conclusies Risicofactoren voor hart- en vaatziekten verbeterden significant beter in de intensieve arm van de studie vergeleken met de routine behandeling Verbetering van risicofactoren in de intensieve groep is spectaculair Intensieve multifactoriële le behandeling in de huisartspraktijk is haalbaar Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven na 1 jaar was in beide groepen gelijk Intensieve behandeling beïnvloedde de gezondheid niet negatief

31 Screening moet gericht zijn op een ongunstig cardiovasculaire risicoprofiel en niet slechts op hyperglykemie. eens oneens

32 Personen met IFG en IGT moeten strikter worden gecontroleerd voor hun cardiovasculaire risicofactoren. eens oneens

33 Invoering van de OGTT in de huisartspraktijk dient serieus te worden overwogen. eens oneens

34 Impaired fasting glucose (IFG) en gestoorde glucosetolerantie (IGT) zijn geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Awareness van klinische significantie van IFG en IGT is relatief gering. 3 jaar follow-up van personen in verschillende categorieën n van glucose regulatie (type 2 diabetes (n=64), IGT (n=62),( IFG (n=86)( en normale glucosetolerantie (n=142)),( allemaal met een verhoogde score op de initiële risicovragenlijst. Uitkomstmaten: optreden van HVZ, contacten met huisartspraktijk, medicatie.

35 Cardiovascular events and death from all causes in different categories of glucose regulation NGT (n = 142) IFG (n = 86) IGT (n = 62) type 2 diabetes (n = 64) Person-years of follow-up Event n per 1,000 n per 1,000 n per 1,000 personyears personyears personyears n per 1,000 person-years Death (all causes) Non-fatal MI Non-fatal stroke Amputation Hospitalisation AP Hospitalisation CHF Coronary revascularisation Peripheral vascular events Total a a Differences between categories not significant. Janssen PG, Gorter KJ, Stolk RP, Akarsubasi M, Rutten GE. BMC Fam Pract 2008;9:67.

36 Health care encounters in different categories of glucose regulation over three years NGT (n = 142) IFG (n = 86) IGT (n = 62) type 2 diabetes (n = 64) Care provider encounters 20.0 ( ) 23.0 ( ) 26.0( ) a 33.5 ( ) b BP measurements 2.0 (0-5.0) 2.0 (0-5.0) 4.0 ( ) a 5.0 ( ) b Glucose measurements 1.0 (0-2.0) 1.0 (0-3.0) 2.0 ( ) a 13.0 ( ) b Lipid measurements 0.5 (0-2.0) 1.0 (0-2.0) 1.0 (0-2.0) c 3.0 ( ) b Referrals to specialist 2.0 ( ) 2.0 ( ) 2.0 ( ) 2.0 (0-3.0) Data are presented as median (interquartile range). a IGT significantly different from all other categories; b type 2 diabetes significantly different from all other categories; c IGT significantly different from NGT and type 2 diabetes. Het aantal praktijkbezoeken was hoger bij patiënten met diabetes dan bij personen Het in de aantal andere praktijkbezoeken categorieën. was hoger bij patiënten met diabetes dan bij personen in Hetzelfde de andere gold categorieën. voor het aantal glucose-,, cholesterol-,, en bloeddrukmetingen. Hetzelfde gold voor het aantal glucose-,, cholesterol-,, en bloeddrukmetingen.

37 Medication in different categories of glucose regulation at baseline and after three years NGT (n=142) IFG (n=86) IGT (n=62) T2DM (n=64) T0 T3 T0 T3 T0 T3 T0 T3 Antihypert. drugs (%) * Lipid lowering drugs (%) Acetylsalicylic acid (%) Data are presented as mean (± SD) except where otherwise specified. T0, at baseline; T3, after three years. * Difference in use of medication at T3 and T0 in type 2 diabetes category significantly different from differences in NGT and IFG categories; difference in use of medication at T3 and T0 in type 2 diabetes category significantly different from differences in all other categories. In alle categorieën n werd tijdens follow-up cardiovasculaire medicatie meer frequent voorgeschreven met de sterkste toename bij de diabetespati atiënten.

38 CONCLUSIES Bij gescreende personen zonder diabetes werden na drie jaar een vergelijkbaar aantal cardiovasculaire gebeurtenissen gezien als bij personen met diabetes. Het lijkt plausibel dit te verklaren uit het feit dat personen in de niet-diabetes categorieën n niet systematisch in zorg komen bij de huisarts terwijl dat wel gebeurt bij mensen bij wie diabetes werd vastgesteld. Onze bevindingen suggereren dat mensen met pre- diabetes en zelfs mensen met normale glucose tolerantie niet zonder meer gerustgesteld mogen worden alleen omdat geen diabetes is geconstateerd.

39 Mensen uit deze niet-diabetische high-risk categorieën lopen het risico te worden onderbehandeld. Met enige ironie zou je kunnen zeggen dat je bij een screeningsprogramma op diabetes maar beter als diabeet kunt worden geïdentificeerd. Screening op diabetes kan beter worden vervangen door screening op een ongunstig cardiovasculair risicoprofiel.

40 Conclusies en aanbevelingen Opbrengst van populatie-screening is laag Systematisch case-finding in alle praktijken heeft de voorkeur boven populatie-screening Praktijkondersteuners en DVK-en kunnen daarbij een belangrijke rol spelen Intensieve behandeling is haalbaar in de huisartspraktijk

41 Conclusies en aanbevelingen (2) Screening en aansluitend intensieve multifactoriële le behandeling wordt door patiënten goed verdragen Beter om te screenen op ongunstig cardiovasculair risico dan alleen op hyperglykemie Huisartsen zouden meer moeten kijken naar post- prandiale waarden

42 Screening for cardiovascular risk in general practice

43 Huisartsen doen te weinig aan opsporing van onontdekte diabeten. eens oneens

44 Populatie-screening op diabetes moet worden aanbevolen om onontdekte diabeten op te sporen. eens oneens

45 Screening moet gericht zijn op een ongunstig cardiovasculaire risicoprofiel en niet slechts op hyperglykemie. eens oneens

46 Vroege opsporing en behandeling van type 2 diabetes is nuttig. eens? oneens

47 Personen met IFG en IGT moeten strikter worden gecontroleerd voor hun cardiovasculaire risicofactoren. eens oneens

48 Invoering van de OGTT in de huisartspraktijk dient serieus te worden overwogen. eens? oneens Zonder OGTT is diagnostiek van IGT niet mogelijk. Eén n op de acht van de bij screening ontdekte diabetespatiënten zou niet zijn gediagnosticeerd zonder de OGTT.

49 Dank voor uw aandacht!