Te veel type-2-diabetespatiënten worden in de tweede lijn behandeld

Transcriptie

1 Te veel type-2-diabetespatiënten worden in de tweede lijn behandeld dr. Paul Janssen, huisarts Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap 1. Toenemende prevalentie type 2 diabetes 2. Organisatie van de diabeteszorg in de eerste lijn 3. Kwaliteit van de diabeteszorg in eerste en tweede lijn 4. Kosten van de diabeteszorg 5. Preventie, vroege opsporing en behandeling 1. Toenemende prevalentie van type 2 diabetes In 2007 ca mensen met gediagnosticeerde diabetes in Nederland 3,9% van de bevolking Tussen steeg de prevalentie met ca. 55% Prevalentie neemt toe: in 2025 ca. 1,4 miljoen mensen met gediagnosticeerde diabetes Baan CA (RIVM), Poos MJJC (RIVM). Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Huisartsenregistraties: CMR-Nijmegen, LINH, RNH, RNUH-LEO, Transitieproject. 1

2 Prevalentie en incidentie dubbele vergrijzing van de bevolking prevalentie bij allochtonen hoger gerichte vroege opsporing toename overgewicht in 2007: nieuwe patiënten met diabetes Prevalentie van diabetes wereldwijd Jaar 2030: 370 miljoen Miljoenen mensen Jaar 2000: 177 miljoen Jaar Om de work-load als gevolg van de toenemende prevalentie van diabetes het hoofd te kunnen bieden, zullen type-2- diabetespatiënten in beginsel in de eerste lijn gecontroleerd moeten worden. 2

3 2. Organisatie van de diabeteszorg in de eerste lijn In 2005 was in 70% van de huisartspraktijken van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) een praktijkondersteuner (POH) werkzaam. Huisartsenpraktijken zijn in toenemende mate georganiseerd in een zorggroep/ketenzorg Diabetes. Zorggroep - kwaliteitsverbetering - kwaliteitsbewaking - benchmarking/nascholing Professionalisering eerstelijns diabeteszorg - kennis en vaardigheden POH verbeterd - kennis en vaardigheden huisarts verbeterd - veel nascholing over diabetes - NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (update in 2012) - ondersteuning door DiHAG (Diabetes Huisartsen Adviesgroep) - relatief veel eerstelijns diabetesonderzoek Organisatiegraad van de diabeteszorg in de eerste lijn is adequaat. 3

4 3. Kwaliteit van de diabeteszorg in de eerste lijn en tweede lijn Primary care n = 1,640 n = 402 Secondary care Age 67.1 years Age 64.1 years p<0.001 Diabetes-related complications macrovascular: 24.3% microvascular: 7.3% Quality-of-life scores EuroQol-5D: mean=0.80 Diabetes-related complications macrovascular: 39.7% microvascular: 25.9% Quality-of-life scores EuroQol-5D: mean=0.60 After adjusting for case mix and clustering Primary care Secondary care p<0.001 p<0.001 HbA 1c 7.1% (SD1.1) HbA 1c 7.6% (SD1.2) p<0.016 SBP(mmHg) (SD 19.2) SBP(mmHg) (SD 21.0) Quality-of-care summary scores 19.6 (SD 8.5) Quality-of-care summary scores 18.1 (SD 8.1) p<0.035 ns van Bruggen JA et al. Br J Gen Pract, 2008 Huisartsen en internisten behandelen verschillende categorieën type-2-diabetespatiënten. Kwaliteit van de diabeteszorg in de eerste en tweede lijn is vergelijkbaar indien rekening wordt gehouden met case-mix en clustering. 4

5 4. Kosten van de diabetes zorg In 2005 werd in Nederland 68,5 miljard euro aan de gezondheidszorg uitgegeven (ca. 13,5% van het bruto binnenlands product). 814 miljoen voor zorg aan diabetespatiënten in Kosten voor diabeteszorg bedraagt 1,2% van de totale kosten voor de gezondheidszorg in Nederland. Van de kosten voor diabetes wordt 48% uitgegeven aan genees- en hulpmiddelen en 24% aan ziekenhuiszorg. Poos et al. Kosten van ziekten in Nederland RIVM-rapport nr Bilthoven: RIVM, Directe kosten diabeteszorg in 2003 Zorgsector Kosten (miljoen ) % van totale kosten diabetes Eerstelijnszorg 66 9,0 Ziekenhuiszorg en specialistische zorg Verpleging, verzorging en thuiszorg Genees- en hulpmiddelen , , ,2 Overig 37 5,0 Totaal diabetes 735 Behandeling in de eerste lijn gaat gepaard gaat met de laagste kosten. Zorggebruik vindt vooral in de huisartspraktijk plaats. 95% van de diabetespatiënten had in 2006 contact met de huisarts. 2/3 van de diabetespatiënten had in 2006 contact met de POH. Lemmens L, et al. Kerngegevens Zorg 2007: Nationaal Panel Chronisch zieken en gehandicapten. Utrecht: NIVEL,

6 Aantal diabetespatiënten is toegenomen, maar absolute aantal klinische opnamen voor diabetes in de periode afgenomen met 24% (gecorrigeerd voor veranderingen in leeftijdssamenstelling en omvang van de bevolking 32%). als gevolg van reeds ingezette versterking van de eerste lijns diabeteszorg (?) In 1995 werd 9,8% van de Nederlandse bevolking in een ziekenhuis opgenomen; in 2005 was dat 11,5%. De minister: Huisartsen moeten meer patiënten behandelen 16 september 2011 Huisartsen mogen vanaf volgend jaar maximaal 174 op 1000 patiënten naar een ziekenhuis doorsturen. In 2009 verwezen huisartsen 200 op 1000 patiënten naar het ziekenhuis. (VWS-gegevens) Kabinetsbeleid is gericht op meer patiënten in de eerste lijn te houden. De overweging is dat hierdoor de kosten dalen en het prettiger is voor de patiënt. 5. Preventie en screening 6

7 Verdubbeling van het aantal personen met diabetes tussen 2010 en Toename sterk gerelateerd aan de toenemende prevalentie van overgewicht. gediagnosticeerde type 2 diabetes ongediagnosticeerde type 2 diabetes Baan CA, Schoemaker CG. Diabetes tot Preventie in zorg en samenhang. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2009a. RIVM rapport Voor hoogrisicogroepen zijn kosteneffectieve interventies ter preventie van diabetes voorhanden; zowel medicamenteuze behandeling van risicofactoren als leefstijlinterventies zijn effectief in de preventie en diabetes. Het effect van een intensieve leefstijlinterventie om incidentie van diabetes te voorkomen is het sterkst bij personen met gestoorde glucosetolerantie én meerdere risicofactoren. Het vroegtijdig opsporen van mensen met een verhoogd risico lijkt dus zinvol. Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002 Herman WH et al. Ann Intern Med 2005 Tuomilehto J, et al. P. N Engl J Med 2001 Lindgren P, et al. Int J Technol Assess Health Care 2007 Mogelijkheden van vroege opsporing en behandeling van type 2 diabetes in de huisartsenpraktijk Haalbaar in de eerste lijn? 7

8 Baseline characteristics and changes in biomedical variables after one year in both treatment groups. ADDITION Netherlands study. Routine care (n=243) Intensive treatment (n=255) P-value* Baseline 1-year Baseline 1-year Clinical variables BMI (kg/m 2 ) 30.4 ± ± ± ±4.8 <0.001 SBP (mmhg) 163 ± ± ± ±17 <0.001 DBP (mmhg) 89 ±10 82 ±8 90 ±11 78 ±9 <0.001 Biochemical variables FBG (mmol/l) 8.1 ± ± ± ± HbA 1c (%) 7.4 ± ± ± ± Chol (mmol/l) 5.6 ± ± ± ±0.9 <0.001 HDL-c (mmol/l) 1.1 ± ± ± ± LDL-c (mmol/l) 3.7 ± ± ± ±0.8 <0.001 Triglyc (mmol/l) 2.0 ± ± ± ± * Comparison of changes in variables between treatment groups adjusted for age, gender, baseline value and clustering at practice level. Janssen PGH et al. Br J Gen Pract SF-36 scores: changes within groups 3 years after screen-detection of diabetes and differences in changes between groups. ADDITION study. Routine care Intensive treatment n Baseline Follow-up n Baseline Follow-up Diff. SF-36 PF ± ± ± ±1.8 ns SF-36 RP ± ± ± ±2.7 ns SF-36 BP ± ± ± ±1.8 ns SF-36 GH ± ± ± ±1.5 ns SF-36 VT ± ± ± ±1.6 ns SF-36 SF ± ± ± ±1.7 ns SF-36 RE ± ± ± ±2.4 ns SF-36 MH ± ± ± ±1.4 ns van den Donk M, et al. Qual Life Res 2010 Intensieve, multifactoriële behandeling van bij screening ontdekte type-2-diabetespatiënten in de huisartspraktijk is haalbaar en geeft een significante verbetering van cardiovasculaire risicofactoren. Intensieve, multifactoriële behandeling beïnvloedde de zelf-gerapporteerde kwaliteit van leven niet negatief. 8

9 Preventie Gecombineerde aanpak gericht op meerdere risicofactoren en/of gericht op hoogrisico groepen (prediabetes, allochtonen, lagere SES). Overgewicht is het belangrijkste aangrijpingspunt voor de preventie van diabetes. (NHG-Standaard Obesitas, 2010) Vroegtijdige opsporing Case-finding/opportunistische screening in de huisartspraktijk - Screeningsinitiatieven buiten de zorg. Opportunistische screening op diabetes begint op te schuiven naar een gecombineerde screening op (een verhoogd risico op) diabetes, hart- en vaatziekten en nierfalen (NHG-Standaard PreventieConsult, 2011) De aanpak van diabetes vraagt om een brede strategie waarbij we moeten inzetten op preventie én op goede zorg 9

10 Geïndiceerde preventie Geïndiceerde preventie is zorg gericht op individuen die nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben maar wel risicofactoren of symptomen, en heeft tot doel het ontstaan van ziekte of verdere gezondheidsschade te voorkomen door een interventie/behandeling. Bij (geïndiceerde) preventie, vroegtijdige opsporing en behandeling, spelen huisarts en POH een centrale rol (in ketenverband). Om bij de verhoogde vraag naar zorg, het aanbod, bereik en kwaliteit te garanderen is investering nodig in de diabeteszorg. Om de diabetesepidemie het hoofd te kunnen bieden zal de diabeteszorg in beginsel in de eerste lijn geleverd moeten worden. Organisatie van de diabeteszorg in de eerste lijn In de meerderheid van de huisartspraktijken zijn goed opgeleide praktijkondersteuners actief in de dagelijkse diabeteszorg. De meerderheid van de huisartspraktijken neemt deel aan een zorggroep met mogelijkheden van kwaliteitsbewaking en kwaliteitsbevordering. 10

11 Kosten van diabeteszorg Zorg in de eerste lijn is goedkoper. Gezien de te verwachten toenemende zorgvraag is dit een factor van belang. Overheid wil minder verwijzingen naar tweede lijn. Kwaliteit van diabetesbehandeling Kwaliteit van de diabeteszorg voor de gewone diabetespatiënt verschilt niet tussen eerste en tweede lijn. Preventie en vroege opsporing en behandeling De eerste lijn kan een belangrijke rol spelen bij de opsporing van ongediagnosticeerde diabetes. Vroege detectie en behandeling van type 2 diabetes is haalbaar en uitvoerbaar in de huisartsenpraktijk. De aanpak van diabetes dient gericht te zijn op preventie én op goede zorg Te veel type-2-diabetespatiënten worden in de tweede lijn behandeld??? 11

12 Mede om de kosten beheersbaar te houden zal het zwaartepunt van de diabeteszorg in alle haar facetten zal meer verplaatst moeten worden naar de eerste lijn, al zullen er altijd type- 2-diabetespatiënten in de tweede lijn behandeld moeten blijven worden. 12