Deel 2: Klinische Neuroradiologie

Transcriptie

1 Deel 2: Klinische Neuroradiologie Guido Wilms, Philippe Demaerel, Stefan Sunaert Dienst radiologie UZ-Gasthuisberg

2 Overzicht Traumatische hersenletsels Ischemische hersenletsels Hersentumoren Hersenbloeding en vasculaire malformaties Epileptogene letsels Infectieuze letsels Wittestofletsels Spinale kanaal en ruggenmerg

3 Traumatische Intracraniële letsels

4 Traumatische intracraniële letsels extracerebrale bloeding: epiduraal hematoma subduraal hematoma intra-axiale letsels: diffuse axonale letsels corticale contusie

5 Epidurale hematoma gelocaliseerd tussen schedel en dura mater bijna steeds het gevolg van een fractuur die de arteria meningea media (95 % temporo- parietaal) of de durale veneuse sinussen (5 % occipitaal) kwetst

6 Epidurale hematoma Bloeding is in de acute faze sterk hyperdens kruist durale aanhechtingen, maar niet suturen typisch biconvexe ( lens, spoel ) vorm met verplaatsing van de grijze stof

7

8

9

10 Subdurale hematoma bloeding tussen dura mater en arachoidale membranen Oorzaak is strekken en scheuren van brugvenen, tussen cortex en dura typische schilvorm ( crescent - croissant ) hyperdens als acuut

11 Subdurale hematoma Uitbreiding over ganse hemisfeer, doch geen uitbreiding naar andere zijde meestal convexiteit, maar mogelijks interhemisferisch of over het tentorium 15 % bilateraal

12

13

14 Subdurale hematoma: evolutie progressieve daling van de densiteit door lysis, organisatie van de klonter subacuut: isodens (± 14 d) chronisch: hypodens, dikwijls met membraanvorming en niveaus met acute herbloeding

15

16

17

18

19 Diffuse axonale letsels (DAI) plotse acceleratie/deceleratie of rotatie van de hersenen ongeveer 50 % van alle trauma s laattijdig blijvende cognitieve en gedragsproblemen

20 DAI: etiologie en pathologie meestal diffuse, bilaterale letsels disruptie van bloedvaten en axonen: thv corticomedullaire junctie corpus callosum capsula interna diepe grijze stof hersenstam: tegmentum

21 DAI: beeldvorming CT-scan dikwijls initieel normaal 20 %: kleine petechiale bloedingen MR: typische hemosiderine ophopingen, meestal niet zichtbaar op CT, noch op T2-gewogen beelden

22

23

24

25 Corticale contusie: etiologie en pathologie bloeduitstortingen in de cortex ten gevolge van kwetsen van hersenen tegen beenderig spoor of durale plooi dikwijls geassocieerd met indeukingsfractuur typisch frontobasaal, temporaal of sylvisch

26

27

28

29 Hersenoedeem beeldvorming: verstrijken sulci obliteratie basale cisternen slit ventricles hypodensiteit hersenparenchym met verlies wit-grijze differentiatie

30

31

32 Spinale Trauma Fracturen en luxaties van de wervels worden best afgebeeld met spiraal CT met reconstructies in alle vlakken Letsels van het ruggenmerg zoals contusie, transecte of posttraumatische syrinx worden best onderzocht met MR

33

34

35

36

37 Ischemische hersenletsels

38 Herseninfarct: vroegtijdige tekens op CT Eerste 6-24u geen echte hypodensiteit Hyperdense arteria cerebri media Verwazing van de corticomedullaire junctie Verwazing van de aflijning van de nucleus lentiformis Verwazing van de insula

39

40

41

42

43 Herseninfarct: evolutie op CT Progressieve toename van de hypodensiteit, meestal in een vasculair gebied Ontstaan van oedeem met massa-werking Uiteindelijk zelfde densiteit als cerebrospinaal vocht (ventrikels) met atrofie van de aangetaste hemisfeer

44

45

46

47 Herseninfarct: MR Op T2- en FLAIR hyperintens aspect van het infarct Zeer uitgesproken hyperintensiteit op Diffusie-gewogen beelden Letsel zichtbaar voor T2-afwijkingen Recent letsel evident tussen oudere Zeer lage apparent diffusion coëfficient (ADC)

48

49

50

51

52

53 Herseninfarct: hemorragische evolutie Manifeste bloeding wordt gezien op CT MR pikt zeer kleine bloedingen op dankzij de gradient-echo beelden

54

55

56

57 Opsporing oorzaak infarct CT-angiografie: na IV injectie van iodiumhoudende contraststof MR-angiografie: Intracraniële vaten afgebeeld zonder injectie Ook mogelijk na IV injectie van gadoliniumhoudende contraststof

58

59

60

61 Perfusie MR Na snelle injectie van gadolinium kan men berekenen hoeveel bloed er nog door en bepaald gebied stroomt Door vergelijking met de diffusiebeelden (reeds afgestorven weefsel) kan men bepalen welk territorium nog kan gered worden ( penumbra ) door het vaststellen van een diffusie-perfusie-mismatch

62

63

64 Veneuze Trombose Trombus is T1 hyperintens op MR Dient vooral opgezocht bij ernstige hoofdpijn bij jonge vrouwen (pil, roken..)

65

66 1 2

67 Hersentumoren

68

69

70 Glioblastoma Anaplastic astrocytoma Pilocytic astrocytoma Oligodendrogli oma Ependymoma Choroid plexus papilloma

71 Neuro-epitheliale Tumoren Astrocytomas (Oligodendrogliomas) (Ependymomas) (Choroid Plexus Papillomas)

72 Astrocytomas Astrocytomas worden onderverdeeld in Diffuus infiltrerende astrocytomas (minstens graad 2) Focale astrocytomas ( graad 1)

73 Diffuus infiltrerende astrocytomas : MR De tumoren infiltreren diffuus het hersenweefsel: ze verplaatsen het niet maar vervangen het eerder. Daarom is de massawerking kleiner dan verwacht van het tumor volume Overschrijden de grenzen van de hersenkwabben

74 Diffuus infiltrerende astrocytomas : MR Laaggradige tumoren zijn homogeen, zonder oedeem en zonder aankleuring met contrast Maligne ontaarding wordt gekenmerkt door onststaan van een inhomogeen patroon, door bloeding en necrose ontstaan van oedeem ontstaan van anarchische aankleuring

75

76

77

78

79

80 Eindstadium: Glioblastoma Zeer veel oedeem en necrose Zeer anarchische contrastaankleuring Vaste delen met homogene aankleuring Onregelmatige ringaankleuring met overbruggende septa en nodulaire vormingen in de wand. Frequent multifocaal Typische localisaties oa corpus callosum ( vlinderglioblastoma )

81

82

83

84

85 Embryonale tumoren (concept primitive neuroectodermal tumours of PNETS ) Gebaseerd op de hypothese dat meerdere tumoren in de hersenen een gemeenschappelijke oorsprong hebben uit multipotentiele neuroepitheliale cellen Dit leidt tot tumoren met identische histologie, morphologie en biologisch gedrag, maar op verschillende plaatsen in het CZS

86 PNET-medulloblastoma Massa op de middenlijn in de fossa posterior bij jonge kinderen Uitgaande van vermis, uitpuilend naar voor met mogelijke invasie van de vierde ventrikel en hersenstam Heterogeen signaal, met cysten Zelden verkalkt Subarachnoidale metastasen aanwezig in 50 % van de patienten bij eerste diagnose

87

88

89

90 Metastasen Long, borst, melanoma, gastrointestinaal, genito-urinair Solitair of multipel Vaste of ringvormige aankleuring Belangrijk oedeem

91

92

93

94

95 Meningioma Tumor uitgaande van de dura Brede inplanting op de convexiteit, falx of schedelbasis Frequente verkalking Durale staart: inflammatoire reactie van de omliggende dura

96

97

98

99

100 Acousticus schwannoma Tumor gecentreerd op de inwendige gehoorgang Trechtervormige erosie van de meatus en canalis acousticus internus Aankleuring die zich voorzet tot diep in het canalis acousticus internus

101 DEVOS IVAN door x132895

102 Hypofyse-adenoma Macroadenoma Veroorzaakt een uitholling en verbreding van de beenderige sella turcica Groeit uit boven de sella tot aan het chiasma opticum (bitemporale hemianopsie) Microadenoma (prolactinoma,..) Is meestal onzichtbaar op T1 en T2 maar verschijnt na Gd Soms toch hypointens op T2 en T1 Uitzonderlijk alleen evident op laattijdige opnamen

103

104

105

106

107

108

109 Spinale tumoren: indeling Extraduraal Intraduraal extramedullair Intramedullair

110 Extraduraal Localisatie : Buiten de durazak Oorsprong: Beenderige wervelzuil Epidurale en paraspinale wekedelen Oorzaak: Degeneratieve en traumatische letsels Goedaardige en kwaadaardige tumoren Meest frequente: botmetastase

111

112

113 Intraduraal extramedullair 90 % zenuwschedetumoren (schwannoma, neurofibroma) en meningioma Schwannoma: dikwijls verbreding van het neuroforamen mogelijk partieel intra-, partieel extraspinaal ( dumbbell of zandloper) bij NF1 multiple kleine noduli Meningioma: brede inplanting op de dura homogene aankleuring

114

115

116

117

118 Intramedullaire tumoren % glioma s: Low-grade astrocytoma Ependymoma

119 Astrocytoma Meestal laaggradig (itm hersenen) 90 % van de tumoren bij kinderen Dikwijls zeer uitgebreide letsels In de tumor zelf kleine kysten Mogelijk grotere kysten boven en onder de tumor Dikwijls heterogene aankleuring

120

121

122 Ependymoma Meest frequent in de conus of het filum terminale Cervicaal tweede plaats Sterke aankleuring Cap-sign : hemosiderine boven en onder tumor

123

124

125

126 Hersenbloeding en vasculaire malformaties

127 Hersenbloeding en vasculaire malformaties Meest frequente oorzaak van hersenbloeding is hypertensie CT hyperdensiteit in het putamen, thalamus of pons mogelijk met ventrikeldoorbraak Igv van wittestofhematomen dient een onderliggende oorzaak opgezocht (AVM, amyloidangiopathie,..)

128

129 Hersenbloeding OP MR Beeld en vooral evolutie is zeer ingewikkeld Verschillende evolutie op T1 en T2 Bepaald door afbraakproducten van hemoglobine met name oxyhemoglobine, deoxyhemoglobine, methemoglobinen en hemosiderine MR laat toe de leeftijd van het hematoma te bepalen

130

131 T1 T2 Hyperacuut Iso/hypo Iso/hyper Acuut Iso Sterk hypo Subacuut Centripeta al hyper Chronisch Hypo Hypo Centripeta al hyper/peri fere hypo rim

132 Hyperacuut: oxyhemoglobine

133 Vroeg subacuut: deoxyhemoglobine

134 Laat subacuut: methemoglobinevrming centripetaal

135 Chronisch: methemoglobine

136

137 Hersenbloeding en vasculaire malformaties Subarachnoidale bloeding is meestal het gevolg van ruptuur van een aneurysma Cisternen en subarachnoidale ruimte gevuld met hyperdens materiaal Op MR vertoont het aneurysma flow void Bevestiging met angiografie (MRA, CTA, catheterangiografie)

138

139

140

141

142

143

144 Aneurysma Endovasculaire behandeling van aneurysmata gebeurt met detachable coils

145

146

147

148

149 Vasculaire malformaties Netwerk van abnormale vasculaire kanalen met uitgezette arteriële voeders, een nidus met AV-shunts en gedilateerde tortueuze drainerende venen zonder capillair bed

150 Vasculaire malformaties OP CT verkalte vaatwanden en sterke aankleuring MR: flow void van aanvoerende arteries, nidus en drainerende venen Uiteindelijke diagnose met angiografie (CTA, MRA, catheterangiografie)

151

152

153

154

155 Arterioveneuze malformatie Voorkeursbehandeling van AVM blijft een neurochirurgische resectie Endovasculaire behandeling is aangewezen bij kleinere AVM s of om de nidus te verkleinen bij grotere AVM s Endovasculaire bahandeling gebeurt met weefsellijm (Histo-acryl-R)

156

157

158

159 Epilepsie Cavernoma Mesiale temporale sclerose Migratiestoornissen Corticale dysplasie

160 Epilepsie Cavernoma Op CT meestal verkalkt Op MR typisch popcorn beeld door bloedingen in verschillende stadia Op gradient-echo beelden lijken de letsels groter Op gradient-echo beelden verschijnen dikwijls meer letsels

161

162

163

164

165 Epilepsie Mesiale temporale sclerose op coronale T2-gewogen MR kleiner volume en hoger signaal van de aangetaste hippocampus

166

167 Epilepsie Migratiestoornissen Stoornissen in de normale migratie van de primitieve neuroblasten vanuit de germinale matrix naar de cortex Meest frequente vorm is heterotopie: eilandje grijze stof op een abnormale plaats Bij de nodulaire heterotopie zijn er talloze eilandjes grijze stof tegen de wand van de ventrikels

168

169

170 Epilepsie Corticale dysplasie Aantal afwijkingen van de corticale mantel Abnormale laminatie Grote abnormale neuronen Balloncellen (Taylor-type) Op MR aspecifieke FLAIR hyperintensiteit

171

172 Infecties Het hersenabsces Herpes encefalitis

173 Infecties Het hersenabsces Min of meer afgeronde collectie pus Vertoont ringcaptatie Typisch is de hyperintensiteit op DWI door de aanwezigheid van cellulair debris, bacterieën en macromoleculen Dit laat tevens toe te differentiëren van een ringvormig capterende tumor

174

175 Infecties Herpes encefalitis Heeft een pathognomonische vookeur voor de temporale kwab (limbisch syteem) Diffuse hyperintensiteit van de temporaalkwab, mogelijk hemorragisch Kan bilateraal zijn

176

177 Witte en grijze stof Multiple sclerose Op CT-scan worden zelden afwijkingen gezien Op MR zien we letsels die hyperintens zijn op T2 en FLAIR Voorkeurslocalisatie is de periventriculaire wittestof, corpus callosum, hersenstam en ruggenmerg Letsel zijn typisch langwerpig in dwarse zin door het perivenulair verloop Actieve letsels kleuren aan met Gadolinium

178

179

180

181

182

183 Hydrocephalie Meestal communicerend Ex vacuo door corticosubcorticale atrofie In kader van normale druk hydrocefalie met toegenomen flow void in de aqueductus met typische klinische triade Temporale hoornen minder uitgezet Obstructief Door aqueductustenose, tumor.. Forse dilatatie temporale hoornen Doorsijpeling van vocht naar periventriculaire parenchym

184

185

186

187

188

189 Spinale kanaal en ruggenmerg Degeneratieve aandoeningen Spinale stenose Discushernia Syrinx Tumoren MS

190 Spinale kanaal en ruggenmerg Spinale stenose: Circumferentiele insnoering van het spinale kanaal door facetarthrose, discusbulging en ligamentaire hypertrofie Op cervicaal niveau is het vooral belangrijk myelomalacie uit te sluiten Discushernia: Uitpuilen van de nucleus pulposus Op MR beter te zien door sagittale beeldvorming en MR-myelografie

191

192

193

194

195 Spinale kanaal en ruggenmerg Syrinx Ontstaat door belemmering van de circulatie van het cerebrospinale vocht in het foramen magnum door een indalen van de cerebellaire tonsillen (Chiari I malformatie) Daardoor heropent het centrale kanaal en krijgen we een centrale holte in het ruggenmerg over het ganse verloop Klinisch typisch opgehangen thermoanalgesie

196

197

198 Spinale kanaal en ruggenmerg MS Tast zeer frequent het ruggenmerg aan Men bemerkt kleine zones van T2 hyperintensiteit in het ruggenmerg Actieve letsels kleuren aan

199

200

201