Pijn bij het vrijen bij vrouwen

Transcriptie

1 Pijn bij het vrijen bij vrouwen Drs. P. Dielissen 1 en dr. J.H. Dekker 2 1 Huisarts-onderzoeker, coördinator kaderopleiding urogynaecologie, UMC St Radboud Nijmegen 2 Huisarts/kaderarts urogynaecologie en universitair hoofddocent afdeling Huisartsgeneeskunde, UMC Groningen Samenvatting Pijn bij het vrijen is een van de seksuele problemen bij vrouwen. Pijn bij het vrijen of dyspareunie kent vele lichamelijke, psychosociale en seksuele oorzaken. Vaak is de oorzaak van pijn bij het vrijen multifactorieel. De huisarts kan bij vrouwen met pijn bij het vrijen naast de bekende lichamelijke oorzaken de psychoseksuele factoren in kaart brengen door een volledige seksuele anamnese af te nemen en een gericht seksuologisch onderzoek te doen. Hiermee is de huisarts in veel gevallen in staat om voor deze vrouwen een begin te maken metdediagnoseendebehandeling. Inleiding Eén op de vijf vrouwen heeft problemen met het seksueel functioneren. Seksuele problemen hebben een negatieve invloed op het welzijn van vrouwen. Vrouwen met seksuele problemen (m.u.v. vrouwen met orgasmeproblemen) ervaren meer stress, hebben meer lichamelijke en psychische klachten, en zijn vaker slachtoffer geweest van seksueel geweld. Dyspareunie of pijn bij het vrijen is een van de seksuele problemen bij vrouwen. De huisarts kan met een open houding tegenover seksualiteit proactief het onderwerp bespreekbaar maken en in overleg met de vrouw een behandelplan opstellen. Dyspareunie is aanhoudende of recidiverende pijn die samenhangt met de geslachtsgemeenschap, niet uitsluitend veroorzaakt wordt door vaginisme of verminderde lubricatie en niet uitsluitend het gevolg is van een geneesmiddel of drug of een algemene somatische aandoening. Dyspareunie wordt onderscheiden naar een oppervlakkige en een diepe vorm. De pijn kan primair zijn (aanwezig sinds het eerste seksuele contact) of secundair (ontstaan nadat seksuele contacten aanvankelijk zonder pijn verliepen). Ook kan de pijn bij ieder seksueel contact aanwezig zijn of

2 42 Drs. P. Dielissen en dr. J.H. Dekker situationeel bepaald zijn, bijvoorbeeld wel bij geslachtsgemeenschap en niet bij zelfbevrediging of niet bij elke partner. Het vulvair vestibulitis syndroom (VVS), voorheen focale vulvitis, is een vorm van oppervlakkige dyspareunie die gekenmerkt wordt door pijn bij poging tot penetratie of bij het aanraken van het vestibulum, de aanwezigheid van drukgevoelige plekken ter plaatse van het vestibulum en meestal een verhoogde spanning van de bekkenbodemspieren. In een Nederlandse bevolkingsstudie 1 naar de seksuele gezondheid gaf 30% van de vrouwen zonder ziekte of handicap aan weleens pijn bij het vrijen te ervaren; 6% van de vrouwen had er regelmatig of vaak last van. VVS is de meest voorkomende vorm van pijn bij het vrijen. De prevalentie van VVS varieert sterk, afhankelijk van de onderzochte populatie en ligt tussen de 3 en 15%. VVS lijkt opvallend weinig voor te komen bij niet-westerse allochtone vrouwen. In dit hoofdstuk zullen de etiologie, de diagnostiek en de behandeling beschreven worden van pijn bij het vrijen. In de beschrijving van de diagnostiek en de behandeling van pijn bij het vrijen zal de nadruk liggen op de seksuologische aspecten. Etiologie van dyspareunie Er zijn diverse lichamelijke, psychosociale en seksuele factoren die de aanleiding kunnen vormen voor het ontstaan van pijn bij het vrijen. Veel vrouwen krijgen met veel van deze factoren in hun leven te maken. Ze verdwijnen vanzelf of na behandeling en leiden niet of slechts tijdelijk tot pijn. Bij sommige vrouwen blijft pijn echter aanwezig, ondanks adequate behandeling; onduidelijk is waarom en bij welke vrouwen precies dit gebeurt. Ontstekingen van de vulva of vagina en problemen in het kleine bekken (pelvic inflammatory disease (PID), irritable bowel syndrome (IBS), endometriose) zijn bekende lichamelijke oorzaken die tot pijn bij het vrijen kunnen leiden. Een vaginitis ten gevolge van een candida- of trichomonasinfectie kan een oppervlakkige dyspareunie veroorzaken, evenals dermatosen in de genitale regio zoals eczeem, psoriasis, lichen sclerosus en lichen planus. Bij oudere vrouwen kan atrofische vulvovaginitis de coïtus pijnlijk maken. Aandoeningen in het kleine bekken zoals een PID ten gevolge van chlamydia of gonorroe geven een diepe dyspareunie. Bij het VVS is geen sprake van een infectie, maar waarschijnlijk wel van een vicieuze cirkel van pijn en angst. Psychologische factoren waaraan gedacht moet worden bij pijn bij het vrijen zijn angststoornissen, depressie, voorgeschiedenis van seksueel geweld of ongewenste seksuele ervaringen en relationele problemen. Het is niet geheel duidelijk wat de relatie is tussen deze factoren en pijn bij het vrijen. Wel weten we uit algemeen pijnonderzoek, met name naar chronische pijn, dat psychologische factoren relevant zijn bij het ontstaan of verergeren van pijn, bijvoorbeeld door negatieve waardering van pijnstimuli (catastroferen). Seksuologische factoren spelen een rol bij het ontstaan van dyspareunie. Negatieve seksuele ervaringen en seksueel geweld of seksueel misbruik in de voorgeschiedenis kunnen de oorzaak zijn van pijn tijdens het vrijen. Een verminderd seksueel verlangen, verminderde seksuele opwinding of een verschil in verlangen tussen de partners kan eveneens leiden tot pijn. Verminderde lubricatie speelt dan een rol. De factoren die de pijn onderhouden of versterken liggen veelal op het cognitieve en gedragsmatige vlak. Als de coïtus eenmaal pijnlijk is, roept dit angst op voor pijn bij een volgende coïtus. Angst remt seksuele opwinding, met als gevolg vaginale droogte en een verhoogde bekkenbodemspierspanning. Deze factoren zullen bij een volgende coïtus weer voor pijn zorgen. Andere seksuologische factoren die een rol kunnen spelen bij pijn bij het vrijen zijn een gebrek aan kennis over seksualiteit (anatomie), gebrekkige seksuele technieken, angst tijdens het vrijen (voor zwangerschap, voor soa) en remmingen (schaamte). Ten slotte kunnen communicatieproblemen met de partner of andere relatieproblemen zowel oorzaak als gevolg zijn van seksuele problemen. Dyspareunie is, net als andere seksuele disfuncties, vaak multifactorieel bepaald en de oorzakelijke en onderhoudende factoren zijn niet altijd te scheiden. Het in kaart brengen van die factoren door een volledige seksuele anamnese is van groot belang voor een goede diagnose en een adequaat behandelplan.

3 Pijn bij het vrijen bij vrouwen 43 Diagnostiek De seksuele anamnese, zoals besproken in het hoofdstuk Seks bespreken in de spreekkamer, is bij uitstek geschikt voor de huisarts om de seksuele klachten en de context van de seksuele klacht te onderzoeken. In deze seksuele anamnese is er aandacht voor lichamelijke, psychoseksuele, relationele en contextuele aspecten van het seksuele probleem. Ook wordt daarbij rekening gehouden met de verschillende fasen van de seksuele respons (zin, opwinding, orgasme, herstel). Het uitgangspunt voor de huisarts is dat hij/zij in staat is door een proactieve houding met vrouwen te spreken over hun seksuele problemen en globaal een werkhypothese te formuleren. De probleemverkenning moet duidelijk maken of de patiënte hulp wil voor het seksuele probleem en bij welke hulpverlener de patiënte het best op haar plek is. In dit deel over de diagnostiek worden de met seksualiteit samenhangende factoren bij dyspareunie in anamnese en lichamelijk onderzoek beschreven. Dat betekent dat er summier aandacht wordt besteed aan algemene en gynaecologische factoren die een oorzaak van pijn bij vrijen kunnen zijn. Deze factoren dienen uiteraard wel aandacht te krijgen in het consult (tabel 1). In de seksuele anamnese wordt aandacht besteed aan de verschillende fasen van de seksuele responscyclus (verlangen, opwinding, orgasme, herstel). Er wordt gevraagd naar verlies of vermindering van seksueel verlangen en van seksuele opwinding. Door deze vermindering van verlangen en/of opwinding neemt de vaginale vochtigheid af. Dit leidt tot pijn bij het vrijen. Omgekeerd kan pijn ook verlies van seksueel verlangen en seksuele opwinding veroorzaken. Verder blijkt dat er bij vrouwen weinig verband bestaat tussen seksuele disfuncties zoals pijn bij het vrijen en seksueel gedrag. Dit betekent dat veel vrouwen die pijn hebben bij de geslachtgemeenschap vaak wel geslachtgemeenschap hebben. In de seksuele anamnese zal tijd en ruimte geschapen moeten worden voor motieven van de vrouw om toch coïtuspogingen te ondernemen ondanks de pijn en wat zij doet als zij pijn ervaart. Vragen naar de wijze waarop partners met elkaar omgaan en naar de betekenis van de geslachtgemeenschap in de relatie kunnen duidelijkheid geven over deze motieven. Dyspareunie gaat vaak gepaard met vaginistische reacties. Angst voor pijn leidt tot een onwillekeurige samentrekking van de bekkenbodemspieren, waardoor extra pijn ontstaat. Het in kaart brengen van angsten en remmingen door te vragen naar negatieve seksuele ervaringen, seksuele kennis, schaamte en seksuele normen en waarden kunnen inzicht geven in de seksuele beleving. In deze context is het ook goed na te gaan of de pijn altijd bij seks aanwezig is, of er situaties zijn tijdens seks waarin er geen pijn is en of de seksuele pijn ook bij eventueel eerdere relaties of andere partners aanwezig was. Vraag ook naar positieve seksuele ervaringen. Bij vaginistische reacties gaat de huisarts na in welke situaties deze optreden en of ze alleen tijdens pogingen tot coïtus optreden of ook bij het inbrengen van bijvoorbeeld tampons of een vinger. Het seksuologisch lichamelijk onderzoek is gericht op het vinden van lichamelijke oorzaken van de pijn, op het informeren van de patiënte ten aanzien van de eigen geslachtsorganen en het inzicht verschaffen in de mogelijk lichamelijke oorzaken van het seksueel probleem. Bij dyspareunie is onderzoek naar een somatische oorzaak altijd geïndiceerd. Bij pijn ten gevolge van onvoldoende vaginale vochtigheid, waarbij er geen sprake is van vaginisme of VVS, zal het lichamelijk onderzoek geen afwijkingen opleveren. Bij vaginisme kan er een aanspanning van de bekkenbodem en adductoren gezien of gevoeld worden. Uitblijven van deze reactie bij het lichamelijk onderzoek sluit vaginisme overigens niet uit. Bij de klacht vaginisme is een lichamelijk onderzoek in principe niet geïndiceerd. Bij VVS zijn bij het lichamelijk onderzoek hyperemische erythemateuze plekjes te zien in het achterste deel van het vestibulum (op 5 en 7 uur), die extreem pijnlijk zijn bij aanraking met een vochtige wattenstok (positieve touchtest). Vaak kan een verhoogde bekkenbodemspierspanning gevoeld worden, waarbij één vinger 3-4 cm wordt ingebracht. Behandeling Seksuele disfuncties lichamelijk verklaren heeft als risico een onderschatting of het niet-signaleren van de vaak complexe problematiek die ten grondslag ligt aan seksuele problemen. De basis van de seksuologische

4 44 Drs. P. Dielissen en dr. J.H. Dekker Tabel 1 Lichamelijke oorzaken van oppervlakkige en diepe dyspareunie. oppervlakkige dyspareunie infecties vulvovaginitis (candida, trichomonas) bartholinitis urethritis: banaal, chlamydia, gonorroe herpes genitalis dermatosen atrofische vaginitis/seniele atrofie eczeem (contactallergie) lichen ruber planus lichen sclerosus psoriasis ruimte-innemende processen cyste van Bartholin melanoom morbus Paget Overige vulvair vestibulitis syndroom bekkenbodemhypertonie hymen imperforatus vaginale agenesie postherpetische neuralgie littekenweefselpijn na episiotomie diepe dyspareunie infecties pelvic inflammatory disease (PID) adnexitis peridiverticulitis endometritis salpingitis ruimte-innemende processen ovariumcyste endometriose myomen carcinomen cervix, endometrium, ovarium overige tumoren kleine bekken overige adhesies obstipatie irritable bowel syndrome (IBS) interstitiële cystitis behandeling van dyspareunie in de huisartspraktijk moet dan ook bestaan uit informatie geven over seksualiteit (voorlichting, counseling), een gedragsgerichte benadering (bespreken van verwachtingen en normen ten aanzien van seksualiteit) en het leren ontwikkelen van seksuele vaardigheden (oefeningen). Pijn bij het vrijen kan ook door diverse lichamelijke aandoeningen worden veroorzaakt en een adequate behandeling hiervoor zal in veel gevallen ook de pijn doen verdwijnen. Een belangrijke taak van de huisarts bij de seksuologische behandeling van pijn bij het vrijen is om informatie geven over de oorzaken en de in stand houdende factoren (psycho-educatie). Het model van dyspareunie kan hiervoor gebruikt worden (figuur 1). Het bespreken van een pijnverbod (inclusief coïtusverbod) en de patiënte (en haar partner) hiervoor motiveren is een eerste stap om de vicieuze cirkel van angst en pijn te doorbreken. Het pijnverbod duurt net zolang totdat de vrouw weer controle heeft over haar bekkenbodem en de spanning is verdwenen. De huisarts kan de patiënte hiervoor ook verwijzen naar een bekkenfysiotherapeut. De huisarts geeft daarnaast uitgebreide informatie dat bij pijn de onderhoudende factoren vaak belangrijker zijn dan de oorzakelijke factoren. Deze informatie wordt afgestemd op het referentiekader van de patiënte. Onvoldoende of onjuiste kennis over seksualiteit is een van de oorzaken en een belangrijke in stand houdende factor van pijn. Uitleg over de seksuele responscyclus kan leiden tot een beter inzicht in seksualiteit en bijvoorbeeld de gedachte corrigeren dat seksueel verlangen spontaan ontstaat in plaats van als reactie op seksuele prikkels. Aan bod kan komen wat normaal is,

5 Pijn bij het vrijen bij vrouwen 45 wat reële verwachtingen zijn en hoe patiënte en haar partner zelf kunnen handelen bij pijn. Beeldmateriaal kan hierbij soms behulpzaam zijn, zoals anatomische afbeeldingen van het vrouwelijke geslachtsorgaan. Figuur 1 Model van dyspareunie (Spano, 1975). Aan langer bestaande pijn ligt vaak een negatieve seksuele beleving ten grondslag. Een gedragsgerichte benadering door de huisarts kan helpen negatieve cognities of gedachten te verminderen en te vervangen door positief seksueel gedrag en positievere seksuele gedachten. De huisarts kan hierbij aandacht besteden aan het vergroten van de seksuele kennis, het bespreken van remmende gedachten, bewustwording van lichamelijke gevoelens en het vergroten van de assertiviteit van de vrouw in de relatie. Naast psycho-educatie en een gedragsgerichte benadering kan de huisarts gebruikmaken van medicamenteuze therapie en gerichte oefeningen (sensate focusoefeningen) om seksuele pijn te behandelen. Er zijn lokale medicamenteuze behandelingen beschikbaar voor symptoombestrijding, maar evidence voor de effecten is er nauwelijks. Voorbeelden zijn verdovende zalven ( bijvoorbeeld met lidocaïne), glijmiddelen en corticosteroïden. Er is geen basis voor systemische medicamenteuze therapie bij dyspareunie. Sensate focusoefeningen zijn streeloefeningen gericht op ontspanning en elkaar of zichzelf seksueel ontdekken. De oefeningen kunnen gericht zijn op niet-genitale en op genitale regio s van het lichaam van de vrouw en haar partner. De sensate focusoefeningen dienen om nieuw seksueel gedrag aan te leren en te oefenen. Deze oefeningen om thuis uit te voeren kunnen op papier worden meegegeven ( De uitleg, instructie, motivatie en evaluatie van sensate focusoefeningen vragen specifieke deskundigheid. De huisarts zal voor zichzelf moeten nagaan of hij/zij hierover beschikt. Bij dyspareunie is er vaak niet één duidelijke oorzaak. Toch is een huisarts die geïnteresseerd is in seksuologie in staat een start te maken met de behandeling van pijn bij het vrijen. De huisarts zal wel telkens bij zichzelf te rade moeten gaan welke onderdelen van de seksuologische behandeling in de eigen praktijk gedaan kunnen worden en welke niet. Erkenning van de klachten, het serieus nemen van de patiënte en een goede vertrouwensrelatie vormen het uitgangspunt voor de behandeling. Het is belangrijk voor een huisarts te beseffen dat een seksuologische behandeling vaak meerdere maanden in beslag neemt en dat voor gesprekken voldoende tijd moet worden gereserveerd (30-45 minuten). Bij primair relationele problematiek en bij seksueel misbruik of fysiek geweld in het verleden is gespecialiseerdere hulpverlening aan te raden. Literatuur 1 Kedde H, Haas S de. Problemen met het seksueel functioneren [Sexual dysfunctions]. In: Bakker F, Vanwesenbeeck I (eds). Seksuele gezondheid in Nederland 2006 [Sexual health in the Netherlands 2006]. Delft: Eburon, 2006: Leesadvies 2 IJff M. Sexcounseling. Handleiding voor seksuologische hulpverlening. 3 e herziene druk. Assen: Van Gorcum, Gijs L, Gianotten W, Vanwesenbeeck I, Weijenborg Ph. Seksuologie. 2 e herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, Lankveld J van, Kuilen M ter, Leusink P. Seksuele disfuncties. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, Website