1. Inleiding Werkwijze 4

Transcriptie

1 1 RAPPORT Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan de locaties Lelystad en Emmeloord van de IJsselmeerziekenhuizen op 21 en 22 december 2004

2 2 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Inhoudsopgave 1. Inleiding 3 2. Werkwijze 4 3. Resultaten inspectiebezoek Welke zorg wordt verleend en welke grenzen worden daarbij gehanteerd? Is deze zorg op een verantwoorde manier georganiseerd? Hoe wordt bewaakt of de uitkomsten van voldoende niveau zijn? Hoe verloopt de samenwerking tussen de beide locaties? 8 4. Beschouwing 9 5. Plan van aanpak 10

3 3 RAPPORT 1 Inleiding Enige jaren geleden heeft de implementatie van de fusie tussen de beide locaties van de IJsselmeerziekenhuizen tot bestuurlijke en organisatorische onrust binnen dit ziekenhuis geleid. Deze onrust was op een bepaald moment zo groot dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), om te voorkómen dat er onverantwoorde zorg zou worden geleverd, zich genoodzaakt zag om gebruik te maken van haar sanctie-instrumentarium in het kader van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Nadat de betreffende sancties waren opgeheven heeft de IGZ voor de IJsselmeerziekenhuizen een regiem van verscherpt toezicht ingesteld. Ongeveer een keer per kwartaal vonden gesprekken plaats met de Raad van Bestuur waarin deze de IGZ informeerde over garanties voor verantwoorde zorg en over de invulling en de voortgang van het plan van aanpak voor de functieverdeling over de beide ziekenhuislocaties. Ook werden gesprekken gevoerd met het middle management en werden onaangekondigde bezoeken gebracht aan de werkvloer. Eind 2004 werd de situatie rond de IJsselmeerziekenhuizen door de IGZ als zodanig stabiel beoordeeld dat de vraag opkwam of het verscherpte toezicht niet zou kunnen worden stopgezet. Besloten werd om een beslissing over deze vraag te nemen na een inspectiebezoek waarin een aantal functies binnen het ziekenhuis zouden worden beoordeeld op het verlenen van verantwoorde zorg. Over dit inspectiebezoek, dat op 21 en 22 december 2004 plaats vond, wordt hieronder verslag gedaan.

4 4 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 2 Werkwijze Op basis van risico s, maar ook op basis van signalen die de IGZ in het verleden hadden bereikt over de samenwerkingsproblematiek tussen de beide ziekenhuislocaties werd besloten de volgende zes functies aan een nader onderzoek te onderwerpen: IC/high care, kindergeneeskunde, chirurgie, spoedeisende eerste hulp, anesthesiologie en orthopedie. Per functie dienden de volgende vier vragen te worden beantwoord: Welke zorg wordt verleend en welke grenzen worden daarbij gehanteerd? Is deze zorg op een verantwoorde manier georganiseerd? Hoe wordt bewaakt of de uitkomsten van de zorg van verantwoord niveau zijn (outcome parameters)? Hoe verloopt voor de betreffende functie de samenwerking tussen de beide ziekenhuislocaties? De laatste vraag is natuurlijk impliciet ook aan de orde bij de drie andere vragen maar is toch expliciet gesteld omdat de functieverdeling tussen en de samenwerking van de beide locaties een belangrijk aspect vormde van de problematiek binnen de IJsselmeerziekenhuizen. De resultaten van het inspectiebezoek zijn gebaseerd op separate gesprekken met één of meer medische vertegenwoordigers en met meerdere verpleegkundige vertegenwoordigers van de betreffende functies. Ook werd schriftelijke informatie over enkele functies bestudeerd alsmede de scores van het ziekenhuis in 2003 op de set prestatieindicatoren. Tenslotte werd een uitgebreide rondgang door beide ziekenhuislocaties gemaakt. Het bezoek vond plaats in twee dagen en de gesprekken werden gevoerd door twee inspecteurs. In totaal namen drie inspecteurs aan het bezoek deel.

5 5 RAPPORT 3 Resultaten inspectiebezoek (het betreft hier de beoordeling van het inspectieteam) Het is de taak van de inspectie om tekortkomingen in de (organisatie van) de zorg te signaleren en de verantwoordelijken hierop te wijzen en aan te spreken. Om die reden zullen in dit hoofdstuk vooral onderwerpen worden besproken die onvoldoende zijn geregeld of ingevuld en waarvoor door de Raad van Bestuur een verbetertraject moet worden ingezet. Dit neemt niet weg dat de inspectie tijdens haar bezoek ook heeft kunnen constateren dat veel zaken in de IJsselmeerziekenhuizen wel goed zijn geregeld en goed verlopen, maar die zullen hier verder geen aandacht krijgen. 3.1 Welke zorg wordt verleend en welke grenzen worden daarbij gehanteerd? Bij de beantwoording van deze vraag is van belang dat de IJsselmeerziekenhuizen een basisziekenhuis zijn en ook ten aanzien van het niveau van de zorgverlening als zodanig moeten worden beoordeeld. Op de locatie Lelystad wordt thorax-/longchirurgie toegepast. De inspectie is van oordeel dat de infrastructuur van de IJsselmeerziekenhuizen (slechts één longchirurg, IC level 3) niet voldoet aan de kwaliteitseisen die de Ned. Ver. Voor Heelkunde stelt en dat deze activiteit daarom moet worden beëindigd. Ook vraagt de inspectie zich af in hoeverre het verantwoord is om in de IJsselmeerziekenhuizen chirurgie van de grote vaten uit te voeren, ook wanneer dit gebeurt met een zekere inperking van het indicatiegebied (niet suprarenaal vanwege ontbreken dialysemogelijkheden). Het is van belang dat ook hier wordt gehandeld conform de richtlijnen van de beroepsgroep en dat zowel de vakgroep chirurgie als de Raad van Bestuur de aanbevelingen uit recente visitatierapporten over dit aspect overnemen. Het gaat daarbij niet alleen om de vaardigheid van de chirurg maar ook om de infrastructuur nodig voor een goede pré-, per- en postoperatieve zorg. Op de locatie Emmeloord worden knie- en heupprotheses ingebracht. Hoewel dit alleen gebeurt bij patiënten uit de ASA I en ASA II klasse en de inspectie waardering heeft voor het joint care programma waarbinnen dit gebeurt, vindt zij toch dat deze activiteit op deze locatie niet verantwoord is omdat goede mogelijkheden voor postoperatieve opvang in geval van complicaties of calamiteiten ontbreken, terwijl deze patiënten alleen al vanwege hun leeftijd een risicogroep vormen. De acute opvang van patiënten op de locatie Emmeloord, vindt zowel binnen als buiten kantooruren plaats maar is weinig gestructureerd. Niet duidelijk is afgesproken welke patiënten wel en welke niet op de acute opvang terecht kunnen. Ook zijn er geen afspraken met de huisartsen over de presentatie van patiënten en ook is niet aan de bevolking duidelijk gemaakt waarmee men wel en waarmee men niet terecht kan (nog los van het feit dat de patiënt deze triage waarschijnlijk niet zelf kan uitvoeren). Ook is niet goed geregeld welke medisch specialist verantwoordelijk is voor deze patiënten. Het lijkt er op dat hier het vrije spel der krachten en zelfregulatie bepalen hoe het gaat. Daarbij komt dat door het creëren van calamiteitenbedden, waarvan onduidelijk is wie hiervoor medisch

6 6 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG verantwoordelijk is, en door de suggestie te wekken dat ook buiten kantooruren op de locatie Emmeloord een reanimatieteam actief is, eens te meer verwachtingen worden gewekt op het terrein van de spoedeisende hulp die niet kunnen worden waargemaakt. Illustratief in dit verband was dat op de dag van het inspectiebezoek twee patiënten met cardiale klachten zich presenteerden op de afdeling Acute Opvang in Emmeloord. Deze patiënten werden in afwachting van ambulancevervoer opgenomen op een calamiteitenbed op de locatie Emmeloord onder verantwoordelijkheid van een cardioloog op de locatie Lelystad. De inspectie constateert ook dat niet wordt voldaan aan de eisen die de inspectie in een brief van 9 mei 2003 heeft gesteld aan het functioneren van een acute opvang buiten kantooruren en aan het gebruik van calamiteitenbedden op de locatie Emmeloord. De IGZ is van oordeel dat de acute opvang in zijn huidige vorm op de locatie Emmeloord niet kan worden gecontinueerd. Daar komt bij dat de IGZ uit dit bezoek geen enkele aanwijzing heeft gekregen dat het in stand houden van een vorm van acute opvang op de locatie Emmeoord noodzakelijk is voor een goede bereikbaarheid van de zorg. 3.2 Is deze zorg op een verantwoorde manier georganiseerd? Op de IC is een onderbezetting van intensivisten maar de inspectie heeft begrepen dat geworven wordt voor een intensivist. De bouwkundige situatie van de IC is onvoldoende. Enerzijds is er weinig overzicht en anderzijds hebben sommige patiënten erg weinig privacy. Over de uitvoering van de zorg heeft de inspectie geen opmerkingen. Beleidsmatig moet er echter nog het nodige gebeuren. Er is geen IC beleid gedragen door een IC-commissie. Er zijn geen opname- en ontslagcriteria, waardoor onduidelijk is of de juiste patiënten op de IC liggen en de verantwoordelijkheidstoedeling tussen de IC-arts en de hoofdbehandelaar zijn niet geregeld hetgeen ten koste kan gaan van een goede coördinatie van de behandeling.. Voor wat betreft de kindergeneeskunde heeft de inspectie goede nota genomen van de beperkte formatie aan verpleegkundigen op de locatie Lelystad. Omdat het aantal opnames wordt aangepast aan de verpleegkundige bezetting heeft dit geen consequenties voor de kwaliteit van de zorg. In het kader van een goede coördinatie van de behandeling dienen de afspraken over het hoofdbehandelaarschap op de kinderafdeling te worden aangescherpt. Binnen de vakgroep chirurgie nemen de chirurgen van de maatschap Emmeloord nog een aparte positie in maar dit lijkt geen consequenties te hebben voor de samenwerking en de kwaliteit van de zorg. De inspectie acht het wel van belang dat goed wordt bewaakt of de chirurgen op de gebieden waarop ze actief zijn werken volgens de geldende kwaliteitsstandaard en hun grenzen daarbij kennen. Wellicht kan de complicatieregistratie die is ingevoerd daarbij een hulpmiddel zijn. De regeling waarbij tijdens kantooruren bij toerbeurt een van de chirurgen per dienstpieper aanspreekbaar is voor acute dingen, is een goede zaak. De samenwerking tussen de orthopedisch chirurgen is beperkt tot tot de hoogst noodzakelijke afspraken over de overdracht van zorg in het kader van de diensten. Er is geen gezamelijke visie op de uitoefening van de functie en er is geen protocollaire afstemming tussen de orthopaeden. Op de locatie Emmeloord is de zorg op de afdeling goed georganiseerd maar ontbreekt de postoperatieve nazorg om prothesepatienten bij complicaties goed te kunnen opvangen. Op de locatie Lelystad is de zorg op de afdeling niet goed georganiseerd. Patienten liggen verspreid over verschillende afdelingen en daardoor ontbreekt het de verpleegkundigen aan de specifieke kennis voor de opvang van deze patienten. Het zou logisch zijn de werkwijze in Emmeloord over te planten naar Lelystad.

7 7 RAPPORT Afgezet tegen de bevindingen uit het landelijke onderzoek dat de inspectie heeft uitgevoerd naar het functioneren van SEH-afdelingen in ziekenhuizen scoort de SEH-afdeling op de locatie Lelystad een voldoende. De afstemming tussen de algemeen en orthopedisch chirurgen over de opvang van traumapatienten dient te worden verbeterd zodat wordt gegarandeerd dat trauma s worden behandeld door de specialist die daarvoor het meest bekwaam is. De arts-assistenten worden op de locatie Lelystad op allerlei terreinen ingezet (SEH, reanimatie, polikliniek, afdeling, verloskamer). Voor hun beschikbaarheid levert dit nog wel eens een conflict van plichten op. In zijn algemeenheid is de wijze waarop de artsassistenten zijn ingebed in de ziekenhuisorganisatie niet goed gestructureerd. Een van de longartsen treedt op als aanspreekpunt maar of er een inwerkprogramma is, wie verantwoordelijk is voor de arts-assistent op hun verschillende werkplekken en of hun functioneren systematisch wordt beoordeeld is niet duidelijk. De arts-assistenten zijn als ze met de diensten starten onvoldoende geschoold in intubatie om verantwoorde ALS mogelijk te maken. Hierboven is al aangegeven dat de acute opvang op de locatie Emmeloord in zijn huidige vorm niet kan worden gehandhaafd. Officieel beschikt het ziekenhuis op beide locaties over reanimatieteams zowel binnen als buiten kantooruren. Hoe deze zijn georganiseerd en welke kwaliteitscriteria daarbij worden gehanteerd is niet duidelijk. In ieder geval heeft de IGZ de indruk dat dit team op de locatie Emmeloord buiten kantooruren niet voldoet aan minimaal hieraan te stellen deskundigheidseisen, waardoor er geen verantwoorde opvang mogelijk is van patiënten die in hun vitale functies worden bedreigd. De IGZ heeft geconstateerd dat de anesthesiologen een beleidsplan hebben opgesteld waarin zij voor de vakgroep geen rol buiten kantooruren meer zien op de locatie Emmeloord. Dat deze opstelling gevolgen heeft voor de acute opvang en de zwaarte van de patiënten die op de locatie Emmeloord kunnen worden opgevangen moge duidelijk zijn. Een van de artsen die als anesthesioloog werken is niet als zodanig geregisteeerd maar niet duidelijk is wie zijn supervisor is en hoe de supervisie is geregeld. Dit maakt zijn positie kwetsbaar als zich een calamiteit voordoet waarbij hij betrokken is. Hoewel de deskundigheid van enkele anaesthesiologen van buitenlandse afkomst niet ter discussie staat vormt de communicatie rond de anesthesiologische zorg wel een risico omdat ze geen Nederlands spreken. Een van de anesthesiologen functioneert onvoldoende terwijl niet duidelijk is of dit heeft geleid tot beperkingen in zijn functioneren of tot een begeleidingstraject. Hierover moet snel duidelijkheid komen. Voor de anesthesieapparatuur geldt dat deze het nog wel doet maar in feite aan vervanging toe is. In geval van uitval is wel een reserveapparaat aanwezig. De IGZ is van oordeel dat er voor deze apparatuur heldere garanties moeten zijn of verantwoord gebruik nog mogeljk is. 3.3 Hoe wordt bewaakt of de uitkomsten van de zorg van verantwoord niveau zijn? Er is nog geen sprake van een systematische bewaking van de uitkomsten van de zorg en de scores over 2003 op de set prestatie-indicatoren laten dit ook zien. Patiëntenbesprekingen die primair tot doel hebben om de zorg te coördineren vinden in ruime mate plaats, maar patientenbesprekingen die tot doel hebben de zorg te evalueren slechts beperkt. Sommige specialismen werken met een complicatieregistratie. Systematsche toetsing van het presteren van de eigen afdeling of functie aan landelijke

8 8 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG data vindt niet plaats. Zo neemt het ziekenhuis niet deel aan het landelijk systeem voor de registratie van ziekenhuisinfecties of aan het nice-systeem voor de IC-zorg. Het ziekenhuis beschikt over een MIP-commissie maar deze heeft geen actieve kwaliteitsbewakende functie. Visitaties van de verschillende vakgroepen vinden plaats maar hoe de uitkomsten daarvan worden gebruikt voor de bijstelling van de zorg en welke afspraken hierover zijn gemaakt tussen de vakgroepen en de Raad van Bestuur is niet duidelijk Hoe verloopt de samenwerking tussen de beide locaties? Tijdens dit bezoek is gebleken dat in zijn algemeenheid op beide locaties wordt gewerkt vanuit één visie op de zorg. Hier is sprake van een aanzienlijke vooruitgang in vergelijking met het verleden.de vakgroep orthopedie vormt daarop een uitzondering. Verder heeft de IGZ gemerkt dat er afzonderlijke medisch specialisten en verpleegkundigen zijn die zich nog zo verbonden voelen met één van beide locaties dat zij er moeite mee hebben om vanuit deze gezamelijke visie te opereren. Hierdoor zijn ze niet optimaal inzetbaar voor de totale organisatie. Eerder is al geconstateerd dat op de locatie Emmeloord functies overeind gehouden worden op een wijze die niet verantwoord is (acute opvang, orthopedie). Een extra probleem hierbij vormt het beslag dat deze functies leggen op het personeel (arts-assistenten, IC-verpleegkundigen) dat daardoor niet beschikbaar is voor de andere locatie.

9 9 RAPPORT 4 Beschouwing Onderzoek in het verleden heeft aangetoond dat samengaan van de beide locaties van de IJsselmeerziekenhuizen de enige manier is om hun voortbestaan mogelijk te maken. De IGZ heeft tijdens dit bezoek geconstateerd dat de zorgverlening binnen de IJsselmeerziekenhuizen nu in grote lijnen verloopt vanuit één visie op de zorg voor beide ziekenhuislocaties. Ook de organisatie en de aansturing van de zorg zijn hieraan aangepast. Er is dus echt sprake van één ziekenhuis op twee locaties. Het zou dan ook logischer zijn om over het IJsselmeerziekenhuis te spreken i.p.v. de IJsselmeerziekenhuizen zoals ook al door de commissie Kraaijeveld in 2002 in haar rapport Een ziekenhuis in de polders is gesuggereerd. De Raad van Bestuur en alle andere betrokken medewerkers in het ziekenhuis verdienen een compliment voor de krachttoer die hier is verricht. De IGZ heeft in de afgelopen jaren geen enkel signaal ontvangen dat de afbouw van klinische ziekenhuisfuncties op de locatie Emmeloord tot onverantwoorde situaties heeft geleid in de bereikbaarheid van de zorg. Ook tijdens dit bezoek is er geen enkel signaal hierover afgegeven. Wel is het omgekeerde het geval. Wellicht onder politieke druk worden op dit moment op de locatie Emmeloord functies in stand gehouden zonder dat de voorwaarden zijn gerealiseerd om deze op een verantwoorde manier uit te voeren. Het betreft hier de acute opvang en de reanimatiefunctie met name buiten kantooruren en de high care functie op deze locatie. Hoewel de IGZ waardering heeft voor de wijze waarop in een joint care programma de orthopedische protheseoperaties op de locatie Emmeloord worden uitgevoerd, is ook hier sprake van onverantwoorde zorg door het ontbreken van een goede postoperatieve opvang. De Raad van Bestuur zal hier keuzes moeten maken. Of deze functies in Emmeloord beëindigen of ze zodanig organiseren dat er sprake is van verantwoorde zorg. De IGZ heeft tijdens haar bezoek geconstateerd dat de locatie Emmeloord goede mogelijkheden heeft voor de uitoefening van laagcomplexe electieve zorg (polikliniek, dagbehandeling, short stay, ZBC-achtige activiteiten). De uitbouw daarvan lijkt een verstandiger weg dan vasthouden aan de functies die hierboven werden genoemd. De bewaking van de grenzen van de zorg vragen nadrukkelijk om aandacht bij de functie chirurgie. Ervaringsdeskundigheid en een goede infrastructuur zijn harde voorwaarden bij de uitvoering van complexe operaties. Met inachtneming van het bovenstaande is de IGZ van oordeel dat binnen de IJsselmeerziekenhuizen op de onderzochte functies de voorwaarden voor verantwoorde zorg zijn gerealiseerd. Een kwaliteitsbeleid en kwaliteitszorg waarmee systematisch wordt bewaakt of de juiste dingen op de juiste manier en met de juiste resultaten worden gedaan is echter nog nauwelijks van de grond gekomen. Gezien de situatie waarin de IJsselmeerziekenhuizen hebben verkeerd heeft de IGZ er begrip voor dat de Raad van Bestuur voorrang heeft gegeven aan de integratie van de beide ziekenhuislocaties en aan het realiseren van de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Nu dit grotendeels is gelukt zal het kwaliteitsbeleid met kracht ter hand moeten worden genomen omdat een goed kwaliteitssysteem een voorwaarde is voor duurzame verantwoorde zorg en een vereiste in het kader van de Kwaliteitswet zorginstellingen.

10 10 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 5 Plan van aanpak In de vorige hoofdstukken is aangeven welk oordeel de IGZ heeft over de kwaliteit van de zorg in de IJsselmeerziekenhuizen. In dit hoofdstuk wordt aangegeven welke acties de Raad van Bestuur binnen welke termijn op basis van dit oordeel dient te ondernemen. De IGZ is van oordeel dat er op enkele onderdelen binnen de IJsselmeerziekenhuizen sprake is van onverantwoorde zorg. Het betreft hier de volgende onderdelen: De uitvoering van orthopedische protheseoperaties op de locatie Emmeloord. De acute opvang van patiënten binnen en buiten kantooruren op de locatie Emmeloord. Het functioneren van één van de anesthesiologen. De supervisie van een andere anesthesioloog. De uitvoering van longchirurgie op de locatie Lelystad. De IGZ verwacht vóór 15 april 2005 een rapportage van de Raad van Bestuur waaruit blijkt dat deze onderdelen wel op een verantwoorde wijze zijn ingevuld. Daarnaast is de IGZ van oordeel dat er op enkele onderdelen weliswaar niet echt sprake is van onverantwoorde zorg maar dat deze onderdelen zodanig onvoldoende zijn geregeld dat de kans op onverantwoorde zorg aanwezig is. Het betreft hier de volgende onderdelen: De bewaking van de grenzen van de zorg (medisch beleidsplan). De samenwerking binnen de maatschap orthopedie. Het IC-beleid Het functioneren van de arts-assistenten. De invulling van de reanimatiefunctie Het werken met outcomeparameters als kwaliteitsbewakend element. Het kwaliteitsbeleid. De IGZ verwacht vóór 15 april 2005 van de Raad van Bestuur een rapportage waaruit blijkt dat er voor deze onderdelen een verbetertraject is uitgezet. In hoofdstuk 3 en 4 worden ook over enkele andere onderdelen van de zorg nog opmerkingen gemaakt. De IGZ vond het echter niet nodig om deze apart in het plan van aanpak te vermelden. Uiteraard wordt wel verwacht dat de Raad van Bestuur ook aan deze opmerkingen aandacht besteed.