Tijdschrift voor Urologie

Transcriptie

1 COLOFON Het Tijdschrift voor Urologie wordt uitgegeven onder auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media bv. Verschijnt achtmaal per jaar. ISSN Redactie dr. H.G. van der Poel (hoofdredacteur) TvU: prof. dr. P.F.A. Mulders (sectieredacteur), drs. M.T.W.T. Lock, drs. R.P. Meijer, dr. B.F.M. Blok De Urograaf: drs. J. Schaafstra (sectieredacteur), drs. M.C. Hovius, dr. P.F.W.M. Rosier, drs. R.E. Stuurman-Wieringa International Advisory Board Prof. dr. H. Van Poppel, Leuven, België Prof. dr. C.F. Heyns, Tygerberg, Zuid-Afrika Redactieadviesraad prof. dr. C.H. Bangma, drs. A.E. Boeken Kruger, prof. dr. J.L.H.R. Bosch, dr. M.F. van Driel, drs. J.F. Felderhof, drs. F.M.J.A. Froeling, drs. E.A. Heldeweg, dr. A.J.M. Hendrikx, dr. I.J. de Jong, prof. dr. T.P.V.M. de Jong, prof. dr. Ph.E.V.A. van Kerrebroeck, prof. dr. A.A.B. Lycklama à Nijeholt, prof. dr. E.J.H. Meuleman, prof. dr. T.M. de Reijke, prof. dr. J.A. Schalken, drs. T. Tuytten Uitgever/Redactieadres Uitgever: R. Kroeks Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 399 GA Houten. Redactie secretariaat mw. P.C.A. Rijntjes, tel of Het overnemen en vermenigvuldigen van artikelen en berichten uit dit tijdschrift is slechts geoorloofd met bronvermelding en na schriftelijke toestemming van de uitgever. Het verlenen van toestemming tot publicatie in deze uitgave houdt in dat de Standaardpublicatievoorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de KvK te Utrecht onder dossiernummer van toepassing zijn, tenzij schriftelijk anders is overeengekomen. De Standaardpublicatievoorwaarden zijn in te zien op (onder auteurs), of kunnen bij de uitgever worden opgevraagd. Advertentieverkoop Paul Bakker, tel , Gertjan Verhoog, tel , Abonnementenadministratie Klantenservice Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, GA Houten, tel , fax Voor informatie en bestellingen raadpleeg Nieuwe abonnementen Het abonnement kan elk gewenst moment ingaan en wordt automatisch verlengd, tenzij twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd. Adreswijziging Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u de adresdrager met de gewijzigde gegevens op te sturen naar de afdeling Klantenservice (adres zie boven). INHOUD Tijdschrift voor Urologie Perioperatieve, oncologische en functionele leercurves van robotgeassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RALP) in een hoogvolumeziekenhuis 19 E.R.P. Collette, M. Kliffen, D. van den Ouden, R.P. Engel en O.S. Klaver Introductie van robotgeassisteerde prostatectomie en effecten op oncologische uitkomsten 21 H.G van der Poel en S. Horenblas Case report. Urethroscopiegeassisteerde percutane lithotomie bij hypospadie 27 R.E. de Bruijn, P.M. Groenendijk, C.P.A.M. Berger en J.A.F. Leenarts Case report. Spondylodiscitis na prostaatbiopsie 29 W.M. Diemer, M.C. Altena en J.J.H. Beck EDITORIAL Er wacht de medisch specialisten een belangrijke keuze: samen verder als medisch specialisten verenigd in een federatie van afzonderlijke wetenschappelijke verenigingen of een aparte koers per specialisme. Onze voorgangers hebben het al een aantal keren geprobeerd: specialisten met één stem te laten spreken. Het lijkt triviaal, maar het is in mijn visie zeer belangrijk. Als kleine urologenclub worden we met name in Den Haag niet of nauwelijks gehoord. Als er weer eens iets gezegd moet worden over PSA-screening of dure robots, dan komt onze beroepsgroep soms in beeld, maar met veel andere zaken zijn we geen belangrijke speler. Beslissingen over opleidingen van medisch studenten en specialisten worden op een ander dan alleen het urologisch vlak genomen. De nieuwe plannen van het Capaciteitsorgaan om het aantal op te leiden medisch studenten met 1% en het aantal medisch specialisten met 2% terug te brengen in de komende jaren is daarvan een goed voorbeeld. Met de federatie hoop ik dat we niet alleen de mogelijkheid zullen krijgen om naar buiten toe de belangen van medisch specialisten behartigd te zien, maar ook de mogelijkheid om naar andere specialismen toe de urologie nog beter te positioneren. Alle voor- en nadelen zullen nog worden bediscussieerd, maar ik denk dat eenieder het met deze basisgedachte niet oneens kan zijn. H.G. van der Poel, hoofdredacteur Abonnementsprijzen Jaarabonnement (incl. verzend- & administratie - kosten), particulieren en instellingen: 78,, studenten 5% korting op de reguliere prijs, losse nummers: 15,. Prijswijzigingen voorbehouden. Voor buitenlandse abonnees geldt een toeslag op deze prijzen. Het tijdschrift wordt gratis toegezonden aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Levering en diensten geschieden volgens de voorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht onder dossiernummer op 17 juni 21. De voorwaarden zijn in te zien op of worden de koper op diens verzoek toegezonden. Lidmaatschap Nederlandse Vereniging voor Urologie Nederlandse Vereniging voor Urologie

2 PERIOPERATIEVE, ONCOLOGISCHE EN FUNCTIONELE LEERCURVES VAN RALP Perioperatieve, oncologische en functionele leercurves van robotgeassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RALP) in een hoogvolumeziekenhuis E.R.P. Collette, M. Kliffen, D. van den Ouden, R.P. Engel en O.S. Klaver* Samenvatting Doelstelling: Analyse van perioperatieve, oncologische en functionele leercurves van robotgeassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RALP) in een hoogvolumeziekenhuis. Methoden: Prospectieve dataverzameling van 416 patiënten die een laparoscopische radicale prostatectomie (RALP) ondergingen tussen januari 29 en maart 211 in ons ziekenhuis, uitgevoerd door 1 operateur. Follow-up van een jaar met gevalideerde vragenlijsten. Resultaten: De gemiddelde consoletijd was 129 minuten, bloedverlies 321 ml, opnameduur 3,6 dagen en katheterisatieduur 7,7 dagen. Bij 8% van de patiënten trad een complicatie op. Een positief snijvlak werd bij 16% gezien (12% in de pt2- en 28% in de pt3-groep). Bij 88% werd geen PSA-recidief vastgesteld (92% in de pt2- en 76% in de pt3-groep). 87% van de patiënten was continent, 54% potent, 76% bereikte bifecta en 54% trifecta. Consoletijd, opnameduur, erectiele functie en positieve snijvlakken lieten een gunstige trend zien bij het toenemen van het aantal geopereerde patiënten. Conclusie: RALP is een veilige ingreep, maar met een leercurve die langer is dan vaak wordt aangenomen. Na circa 2 procedures dalen de positieve snijvlakken significant tot onder de 1% in de pt2-groep. Er is een significant dalende trend waarneembaar van de consoletijd en opnameduur. Er is een positieve trend waarneembaar in herstel van erectiele functie. Operateurs hebben de verantwoordelijkheid realistische verwachtingen te schetsen, gebaseerd op de resultaten die zijn behaald in de eigen serie verrichtingen. Trefwoorden: prostatectomie, RALP, leercurve * drs. E.R.P. Collette, aios urologie, afdeling Urologie dr. M. Kliffen, patholoog, afdeling Pathologie dr. D. van den Ouden, uroloog, afdeling Urologie drs. R.P. Engel, uroloog, afdeling Urologie drs. O.S. Klaver, uroloog, afdeling Urologie Alle auteurs zijn werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam. Correspondentie eelco@collette.nl Summary Peroperative, oncological, functional learning curves of robot assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALP) in a high volume hospital Objective: Analysis of per-operative, oncological and functional learning curves of robot assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALP) in a high volume hospital. Methods: Prospective data collection of 416 patients who underwent a RALP between January 29 and March 211 in our hospital, performed by one single surgeon. One year followup with validated questionnaires. Results: The average consoletime was 129 minutes, bloodloss 321 mls, hospital stay 3,6 days and catheterisation time 7,7 days. Complications occurred in 8% of patients. Positive surgical margin rate was 16% (12% in pt2 and 28% in pt3 group). There was no PSA recurrence in 88% (92% in pt2 and 76% in pt3 group). Percentage of continence was 87%, erection 54%, bifecta 76% and trifecta 54%. Consoletime, hospital stay, erection and positive surgical margins showed a beneficial trend when the number of operated patients increased. Conclusion: RALP is a safe intervention with longer learning curve then previously assumed. After approximately 2 procedures, positive surgical margin rates decrease significantly below 1% in the pt2 group. A significantly descending trend is observed with regard to consoletime and hospital stay. A positive trend is visible regarding erection recovery. Surgeons have the responsibility to render realistic expectations of outcome to patients, based on their own data. Keywords: prostatectomy, RALP, learning curve Introductie Prostaatkanker is de meest voorkomende urologische maligniteit en de tweede meest frequent voorkomende oncologische doodsoorzaak bij mannen in de Verenigde Staten van Amerika en Europa. 1 Voor patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom (PCa) of een beperkt lokaal uitgebreid PCa en een goede levensverwachting is de open retropubische radicale prostatectomie (RRP) lange tijd de meest frequent gebruikte operatieve behandelmethode geweest. 19

3 Het primaire doel van de radicale prostatectomie is het volledig verwijderen van het carcinoom, met behoud van continentie en erectiele functie (beschreven in het zogenoemde trifectaconcept 2 ) in de afwezigheid van complicaties. Bij sommige patiënten zal voor radicale resectie de neurovasculaire bundel (NVB) en daarmee de erectiele functie opgeofferd moeten worden. Om trifectaresultaten te optimaliseren en complicaties te reduceren zijn minimaal invasieve methoden geïntroduceerd, waaronder de laparoscopische radicale prostatectomie (LRP) en, sinds 21, de robotgeassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RALP). 3-7 Het concept leercurve is afkomstig uit de luchtvaart. Het impliceert de afname van de tijdsduur die nodig is om een bepaalde, zich herhalende taak uit te voeren. 8 Deze definitie is binnen de chirurgie moeilijk toe te passen, omdat er geen harde eindpunten zijn. Doorgaans wordt een leercurve dan ook gedefinieerd als het aantal ingrepen dat een operateur moet doorlopen om een ingreep in een acceptabele tijd uit te voeren in combinatie met aanvaardbare resultaten. 9 De leercurve is doorlopen indien er sprake is van het ontstaan van een plateau in de curve. 1,11 Laparoscopische technieken zijn geassocieerd met voordelen op het gebied van bloedverlies, transfusiebehoefte, pijnreductie en sneller lichamelijk herstel in vergelijking met RRP. 12 Bij LRP ziet men geen diepte, omdat de operatie op een tv-scherm wordt geprojecteerd. Daarnaast is geen angulatie van de instrumenten mogelijk, wat het opereren bemoeilijkt. De da Vinci Robot heft deze beperkingen op, door het 3Dzicht en de polsgewrichten van de robotarmen. Deze aanpassingen zouden de leercurve kunnen verkorten. Tot op heden zijn er geen prospectieve gerandomiseerde trials beschikbaar waarin RRP, LRP en RALP worden vergeleken. Enkele recente systematische reviews geven aan dat RALP betere resultaten laat zien ten opzichte van RRP op het gebied van perioperatieve uitkomsten, complicaties, urine-incontinentie en herstel van erectiele functie Er zijn geen goed gecontroleerde prospectieve studies van functionele uitkomsten. Ondanks beperkt wetenschappelijk bewijs, geeft RALP een oncologisch resultaat dat op het gebied van positieve snijvlakken (PSV en) op zijn minst gelijk is aan RRP. 17 Vanwege de relatief korte follow-up in veel studies kunnen er geen harde conclusies worden getrokken omtrent biochemisch recidief en andere oncologische eindpunten. De chirurgische ervaring van de operateur en het institutioneel volume van chirurgie zouden van invloed kunnen zijn op de postoperatieve resultaten. In deze studie wordt de leercurve bij robotgeassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie geanalyseerd, met als doel de chronologische resultaten te vergelijken op het gebied van perioperatieve, oncologische en functionele uitkomsten van 1 operateur in een Nederlands perifeer ziekenhuis, met een follow-upduur van 1 jaar. Materiaal en methoden Tussen januari 29 en december 212 ondergingen 894 patiënten een RALP in ons ziekenhuis. Patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom of een beperkt lokaal uitgebreid PCa en een goede levensverwachting kwamen in aanmerking voor een chirurgische behandeling. Aan patiënten die werden gediagnosticeerd in ons ziekenhuis (197/88 = 22%) werden de verschillende behandelstrategieën aangeboden en besproken, conform de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en de European Association of Urology, indien van toepassing op het klinisch stadium: actieve surveillance, brachytherapie, radiotherapie (external beam radiation therapy) en chirurgie (RALP). Alle patiënten kregen landelijke en lokale informatiefolders mee. Verwezen patiënten (683/88 = 78%) hadden reeds de keuze gemaakt voor een chirurgische behandeling (RALP) in ons centrum. Alle patiënten kregen preoperatief bekkenbodemfysiotherapie-oefeningen. Voor het berekenen van de kans op (klier)metastasen wordt per conventie in onze kliniek gebruik gemaakt van nomogrammen van het Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC). 18 Hiervoor is gekozen, omdat deze nomogrammen ook de kans op indolentie, extraprostatische extensie en zaadblaasinvasie presenteren. Bovendien presenteren deze nomogrammen ook de kans op kankerspecifieke overleving. Lymfeklierdissectie werd uitgevoerd indien het risico op lymfogene metastasering > 5% bedroeg. Het inclusiecriterium voor de huidige studie was een follow-up van ten minste 1 jaar op het moment van analyse (april 212) en een RALP die was uitgevoerd door de hoogvolumeoperateur. Dit artikel is gebaseerd op prospectieve dataverzameling en retrospectieve data-analyse van 416 patiënten die een RALP ondergingen tussen januari 29 en maart 211. Alle ingrepen werden door 1 operateur (OSK) uitgevoerd, alle door middel van dezelfde technische RALP-uitvoering. 19 De preoperatieve kenmerken staan vermeld in tabel 1. Er werd athermisch en interfasciaal geopereerd om de neurovasculaire bundel te sparen. Hierbij werd de sluier van Aphrodite ingesneden op 1 en 2 uur met een retrograde bundelrelease, die antegraad werd vervolledigd. De volledige operatietechniek hebben wij in een eerder artikel beschreven. 19 De operateur had ervaring met RRP (n = 5) en beperkte ervaring met LPR (n = 1) toen hij startte met een robotfellowship, voorafgaande aan de huidige serie. Tijdens deze periode voerde hij 5 RALP-procedures uit. Alle patiënten uit de huidige analyse werden 191

4 PERIOPERATIEVE, ONCOLOGISCHE EN FUNCTIONELE LEERCURVES VAN RALP Tabel 1. Patiëntkarakteristieken preoperatief. totaal (n = 416) spreiding leeftijd gem. (jaren) 64,6 (gem.) BMI gem. (waarde) 26,7 (gem.) prostaatgewicht gem. (gram) 54,8 gemiddeld initieel PSA (ug/l) 12,8 gemiddeld,3-92, comorbiditeit n % ASA ,7% ASA ,9% ASA ,4% ASA E % klinisch stadium ct1a % ct1b 2,5% ct1c ,8% ct ,8% ct3 4 1,% biopsie Gleason-score ,9% 3+4 = ,6% 4+3 = ,1% ,3% ,1% 1 % d Amico-risicoclassificatie* laag ,1% intermediair 16 38,5% hoog 11 26,4% lymfeklierdissectie ja 64 15,4% nee ,6% * Op basis van PSA-waarde, biopsie Gleason-score, ct-stadium, aantal positieve biopten en percentage positieve biopten. Resultaten De uitkomsten van alle patiënten werden bekeken. De postoperatieve kenmerken staan vermeld in tabel 2. In tabel 3 zijn de aantallen en percentages van de variabelen van de acht groepen numeriek weergegeven. In tabel 4 worden al dan niet aanwezige significante verschillen tussen de twee groepen weergegeven. In fidaarna geopereerd in 1 centrum (Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam). Data werden geanalyseerd met behulp van IBM SPSS Statistics software versie 2.. De functionele status werd geëvalueerd met gevalideerde vragenlijsten. Er bestaat een discrepantie tussen de antwoorden bij anamnese in de spreekkamer en een gevalideerde vragenlijst (die zonder tussenkomst van behandelaar door de patiënt wordt ingevuld), waarbij de vragenlijst de werkelijkheid het dichtst benadert. De papieren vragenlijsten werden 6 en 12 maanden na de ingreep naar de patiënt opgestuurd en door de patiënt zelf ingevuld en geretourneerd naar ons datacentrum, met een respons van 96%. De geëvalueerde preoperatieve kenmerken waren: leeftijd, body mass index, comorbiditeit (volgens ASAscore), prostaatgewicht, initieel PSA, biopsie Gleasonscore, klinisch tumorstadium en d Amico-risicoclassificatie. De perioperatieve parameters waren consoletijd en bloedverlies. Na de ingreep werden opnameduur, katheterisatieduur, complicaties, pathologische Gleason-score, pathologisch tumorstadium en snijvlakstatus gescoord. Bij een postoperatieve follow-up van 12 maanden werden gemeten: serum-psa, conti- nentie, erectiele functie en kwaliteit van leven. Daarnaast werden ook de bifecta (geen PSA-recidief en continent) en trifectastatus geëvalueerd. Complicaties werden volgens Clavien geclassificeerd en in onze analyse afwezig (= geen complicatie) of aanwezig (graad 1 t/m 5) gescoord. 2 Snijvlakstatus werd bij de volledige reeks bekeken en daarnaast werd er gestratificeerd voor pt-status. De techniek van bemonstering van het prostatectomiepreparaat kan van invloed zijn op het percentage PSV en. 21 Het prostatectomiepreparaat werd op de afdeling Pathologie protocollair verwerkt. 21 PSA-progressie werd gedefinieerd als een serum-psawaarde van,2 ug/l, bereikt op enig moment gedurende de 12 maanden na de ingreep. Dit werd bij de volledige reeks bekeken; daarnaast werd er gestratificeerd op pt-status. Evaluatie van de continentie vond plaats middels de door de ICIQ-UI-SF gevalideerde vragenlijst, waarin ook een vraag betreffende gebruik van opvangmateriaal is opgenomen. 22 Patiënten werden continent beschouwd als zij volledig droog waren (geen inleggers gebruikten) of indien zij maximaal 1 verband per 24 uur gebruikten voor de zekerheid (een safetypad ). Er werd niet gestratificeerd op prostaatvolume. Erectiele functie werd gemeten met de IIEFF-5 (SHIM) gevalideerde vragenlijst en uitgedrukt in de SHIM-score. Een SHIM-score van 17 op een schaal van 1-25 werd beschouwd als een goede erectiele functie (zowel pre- en postoperatief). Kwaliteit van leven (KvL) werd gemeten met de EORTC- QLQ-C3 (versie 3.) vragenlijst, van de EORTC Study Group on Quality of Life. KvL werd door middel van 2 vragen (nr. 29 en 3) bepaald op een gecombineerde schaal van Een score van 11 werd gezien als een goede KvL; een score van < 11 als geen goede KvL. Het betreft hier geen gevalideerde definitie; de uitkomsten zijn ter indicatie en niet absoluut. 23 Van urine-incontinentie is herhaaldelijk aangetoond dat het de belangrijkste factor is voor de kwaliteit van leven na een radicale prostatectomie. 24 De leercurves van de perioperatieve, functionele, oncologische en gecombineerde variabelen werden onafhankelijk van elkaar onderzocht. Analyse van een mogelijk aanwezige leercurve in deze reeks vond plaats door de eerste 4 patiënten in te delen in chronologische groepen van 5 patiënten. Analyse van een eventueel rekenkundig verschil werd mogelijk gemaakt door deze eerste 4 patiënten op te delen in 2 chronologische groepen van

5 Tabel 2. Patiëntkarakteristieken postoperatief. totaal (n = 416) pathologisch stadium (n) n % pt ,8% pt ,2% pathologische Gleason-score (n) ,5% 3+4 = ,4% 4+3 = ,8% ,1% ,9% 1 1,2% up- en downgrading hogere Gleason-score ,% lagere Gleason-score 13 3,1% guur 1 t/m 16 zijn de aantallen en percentages van de variabelen grafisch weergegeven. De gemiddelde consoletijd was 129 minuten, het gemiddelde bloedverlies 321 ml, de gemiddelde op- nameduur 3,6 dagen en de gemiddelde katheterisatieduur 7,7 dagen. Bij 92,1% (383/416) van de patiënten trad geen complicatie op, bij 7,9% (33/416) wel; Clavien-graad 1 en 2 bij 23 (5,5%) patiënten en Claviengraad 3, 4 en 5 bij 1 (2,4%) patiënten (waarvan eenmaal een graad 5). Een PSV werd bij 16% (67/416) van alle patiënten gezien en wel bij 12% (35/33) van de patiënten in de pt2-groep en bij 28% (32/113) van de patiënten in de pt3-groep. Bij 88% (349/397) van de patiënten werd geen PSA-recidief binnen 12 maanden na de ingreep vastgesteld. Dit was in de pt2-groep het geval bij 92% (261/283) van de patiënten en in de pt3- groep bij 76% (81/16) van de patiënten. Een jaar na de ingreep gaf 86% (332/385) van de patiënten aan een goede kwaliteit van leven te ervaren; vóór de ingreep was dit 87%. Van alle preoperatief potente patiënten die een bilateraal zenuwsparende ingreep ondergingen, was 54% (74/136) een jaar na de interventie potent. Continentie was bereikt bij 87% (32/366) van alle patiënten: bij 9% (275/36) van de patiënten 7 Tabel 3. Pre-, per- en postoperatieve uitkomsten in chronologische groepen van 5 patiënten totaal (n = 416) leeftijd (jaren) 65,9 63,9 64,1 64,1 64,9 63,9 64, 65, 64,6 BMI (waarde) 26,7 26,6 26,8 27,3 27,1 26,2 25,5 27,3 26,7 prostaatgewicht (g) 59,1 53,1 66,2 53,3 64,5 44,2 51,6 47,4 54,8 initieel PSA (ug/l) 1,5 12,1 11,6 14,7 12,1 12,9 15,5 11,1 12,8 lymfeklierdissecties (n) consoletijd (minuten) (6-39)* bloedverlies (ml) (8-15)* opnameduur (dagen) 4,3 4,7 4,3 3,2 3,2 3,2 2,9 2,7 3,6 (2-21)* katheterisatieduur (dagen) complicatie (n) 2/5 (4%) potent (preop. EF, perop. BilZS) (n) 7,1 7,7 7,2 8, 7,8 8,3 7,1 8,6 7,7 (7-55)* 3/1 (3%) continent (n) 38/47 (81%) goede kwaliteit van leven (n) 4/48 (83%) positief snijvlak (n) 11/5 (22%) positief snijvlak (pt2) (n) positief snijvlak (pt3) (n) 9/38 (24%) 2/12 (17%) geen PSA-recidief (n) 45/5 (9%) PSA-recidief (pt2) (n) 1/38 (3%) PSA-recidief (pt3) (n) 4/12 (33%) bifecta (n) 34/47 (72%) trifecta (n) 3/1 (3%) 6/5 (12%) 11/26 (42%) 46/5 (92%) 43/5 (86%) 12/5 (24%) 8/38 (21%) 4/12 (33%) 42/5 (84%) 5/38 (13%) 3/12 (25%) 39/5 (78%) 11/27 (41%) 9/5 (18%) 11/18 (61%) 39/49 (8%) 39/5 (78%) 12/5 (24%) 8/41 (2%) 4/9 (44%) 43/5 (86%) 3/41 (7%) 4/9 (44%) 33/49 (67%) 1/19 (53%) 3/5 (6%) 11/17 (65%) 45/48 (94%) 42/48 (88%) 7/5 (14%) 3/32 (9%) 4/18 (22%) 43/5 (86%) 2/32 (6%) 5/18 (28%) 4/48 (83%) 8/16 (5%) 5/5 (1%) 7/1 (7%) 38/43 (88%) 36/45 (8%) 5/5 (1%) /4 (%) 5/1 (5%) 39/46 (85%) 4/37 (11%) 3/9 (33%) 29/41 (71%) 7/12 (58%) Perop. = peroperatief; preop. = preoperatief; EF = erectiele functie. * spreiding. 2/5 (4%) 14/17 (82%) 38/42 (91%) 45/48 (94%) 3/5 (6%) 2/4 (5%) 1/1 (1%) 44/49 (9%) 3/39 (8%) 2/1 (2%) 35/42 (83%) 16/19 (84%) /5 (%) 1/19 (53%) 35/41 (85%) 41/44 (93%) 7/5 (14%) 2/27 (7%) 5/23 (22%) 43/49 (88%) 3/28 (11%) 3/21 (14%) 3/41 (73%) 11/19 (58%) 4/5 (8%) 7/17 (41%) 35/4 (88%) 38/44 (86%) 7/5 (14%) 3/36 (8%) 4/14 (29%) 4/42 (95%) 1/3 (3%) 1/12 (8%) 29/36 (81%) 8/16 (5%) 31/4 (8%) 74/136 (54%) 32/366 (87%) 332/385 (86%) 67/416 (16%) 35/33 (12%) 32/113 (28%) 349/397 (88%) 22/283 (8%) 25/16 (24%) 274/359 (76%) 74/138 (54%) 193

6 PERIOPERATIEVE, ONCOLOGISCHE EN FUNCTIONELE LEERCURVES VAN RALP Tabel 4. Peri- en postoperatieve uitkomsten in chronologische groepen van 2 patiënten totaal (n = 4) p-value hazard ratio consoletijd (minuten) 15 ± 37 SD 111 ± 32SD 129 ± 4SD <,1* - bloedverlies (ml) 314 ± ± ± 23SD,485* - opnameduur (dagen) 4,1 ± 1,7 3, ± 1,6 3,6 ± 1,7SD <,1* - katheterisatieduur (dagen) 7,5 ± 2,3 8, ± 4,9 7,7 ± 3,7SD,218* - complicatie (n) 2/2 (1%) 11/2 (5,5%) 31/4 (8%),92** 2,83 EF (preop. EF, perop. BilZS) (n) 36/71 (51%) 38/63 (6%) 74/134 (55%),264 1,25 continent (n) 168/194 (87%) 146/166 (88%) 314/36 (87%),69**,16 continent (n) < 7 jaar 148/167 (88%) 127/139 (91%) 275/36 (9%),428**,63 goede kwaliteit van leven (n) 164/196 (84%) 16/181 (88%) 324/377 (86%),187** 1,74 positief snijvlak (n) 42/2 (21%) 22/2 (11%) 64/4 (16%),6** 7,44 positief snijvlak (pt2) (n) 28/149 (19%) 7/143 (5%) 35/292 (12%) <,1** 13,56 positief snijvlak (pt3) (n) 14/51 (27%) 15/57 (26%) 29/18 (27%),753**,11 geen PSA-recidief (n) 173/2 (87%) 166/186 (89%) 339/386 (88%),41**,68 PSA-recidief (pt2) (n) 11/149 (7%) 11/134 (8%) 22/283 (8%),795**,7 PSA-recidief (pt3) (n) 16/51 (31%) 9/52 (17%) 25/13 (24%),96** 2,77 bifecta (n) 146/194 (75%) 123/16 (77%) 269/354 (76%),723**,13 trifecta (n) 32/72 (44%) 42/66 (64%) 74/138 (54%),64** 5,1 * One-Way ANOVA-test; ** Pearson-chikwadraattoets; EF = erectiele functie. jaar en bij 75% (45/6) > 7 jaar. De bifectastatus werd door 76% (274/359) van de patiënten bereikt en de trifectastatus door 54% (74/138) van de patiënten. Met de toename van het aantal geopereerde patiënten lijkt er bij 8 variabelen geen duidelijke of opvallende verbetering van de resultaten waar te nemen. De grafische curves van de variabelen bloedverlies, katheterisatieduur, complicaties, continentie, kwaliteit van leven, PSA-recidief (volledige serie en pt2), bifecta- en trifectastatus laten geen eenduidige trend zien. Bij 4 variabelen lijkt een trend zichtbaar: consoletijd, opnameduur, erectiele functie en PSV (in zowel de volledige serie als de pt2-groep) tonen een gunstige trend met het toenemen van het aantal geopereerde patiënten. De consoletijd daalt gestaag vanaf de eerste groep van 5 patiënten. In de curve van de opnameduur lijkt vanaf 15 geopereerde patiënten een knik waarneembaar (figuur 3). Het aantal PSV en in de pt2-groep laat een dalende trend zien: na 15 ingrepen is er een knik in de curve waarneembaar en stabiliseren de PSV en zich onder de 1%. In tabel 4 is weergegeven dat er bij deze variabelen ook een statistisch significant verschil bestaat tussen de eerste en laatste groep van 2 patienten. Er is een positieve trend waarneembaar met betrekking tot herstel van erectiele functie. Discussie Prostaatkankerchirurgie is uitdagend. Het primaire doel van de radicale prostatectomie is het volledig verwijderen van het carcinoom, met behoud van continentie en erectiele functie (trifecta) in de afwezigheid van complicaties. Aangezien in dit PSA-tijdperk de diagnose op steeds jongere leeftijd wordt gesteld, is het behoud van seksuele functionaliteit belangrijker geworden bij de be- handeling. Minimaal invasieve operatietechnieken en meer in bijzonder de RALP, hebben de intentie de morbiditeit van de behandeling te reduceren en de trifectastatus te optimaliseren. Verder zouden de voordelen die het robotsysteem biedt ten opzichte van RRP en LPR de leercurve wellicht moeten kunnen verkorten. De chirurgische ervaring van de operateur en het institutionele chirurgievolume zijn van invloed op de resultaten van een chirurgische interventie, onder meer de interventie vanwege prostaatcarcinoom. Deze zijn sterke voorspellers van betere uitkomsten in alle relevante domeinen. 17 In de huidige serie zien wij dat dit concept ook opgaat voor de variabelen PSV-status, opnameduur, consoletijd en herstel van erectiele functie. Snijvlakken Na RALP wordt een PSV waargenomen in 8-1% van pt2- en in 37% van pt3-prostaatkanker. 16 In de huidige reeks wordt in de pt2a-groep in 12% van de gevallen en in de pt3-groep in 28% van de gevallen een PSV gevonden. Net als bij RRP is toename van de chirurgische ervaring gerelateerd aan reductie van het percentage PSV, waarmee aan ervaring een iatrogene rol zou kunnen worden toegekend. 25 Een ervaren operateur kan bij patiënten met lokaal uitgebreide tumoren aantoonbaar beter beoordelen of brede excisie moet worden toegepast en deze ingreep ook accurater uitvoeren, wat bij ervaren operateurs leidt tot minder PSV en. 16 De percentages PSV en in de hier beschreven pt2-groep bedroegen in de chronologische groepen respectievelijk 24%, 21%, 2%, 9%, %, 5%, 7% en 8%. Er is een dalende trend waarneembaar: na 15 ingrepen zit er een knik in de curve en stabiliseren de PSV en zich onder de 1%: er ontstaat 194

7 2 15 Gemiddelde consoletijd Gemiddeld bloedverlies minuten 1 5 ml * * Gemiddelde opnameduur 1 Gemiddelde katheterisatieduur 4 8 dagen 3 2 aantal dagen * * Aantal complicaties: Clavien-graad 1-2 (lichtrood); Clavien-graad (donkerrood) 1 Erectiele functie bij preoperatief potente patiënten na een bilaterale zenuwsparende ingreep aantal 4 % * Continentie * Goede kwaliteit van leven % 4 % * * Figuur 1. Resultaten van de studie. * chronologische groepen van 5 personen. 195

8 PERIOPERATIEVE, ONCOLOGISCHE EN FUNCTIONELE LEERCURVES VAN RALP 5 Positief snijvlak 5 Positief snijvlak bij pt2-patiënten % 2 % * Positief snijvlak bij pt3-patiënten * Geen PSA-recidief % 2 % * * PSA-recidief bij pt2-spatiënten 5 PSA-recidief bij pt3-patiënten % 2 % * * Bifecta 1 Trifecta bij preoperatief potente patiënten na een bilaterale zenuwsparende ingreep % 4 % * Figuur 1. Resultaten van de studie. * chronologische groepen van 5 personen *

9 een plateaufase. Tussen de eerste en laatste 2 patienten is er sprake van een statistisch significant verschil van 19% vs. 5% (p <,1). Consoletijd De consoletijd daalt gestaag vanaf de eerste groep van 5 patiënten. De skin-to-skintijd bedraagt ongeveer 15 minuten extra per patiënt, dat is inclusief poorten plaatsen en docken en na de ingreep ontdocken en sluiten. Zorn et al. toonden en afname van consoletijd aan in 3 chronologisch opgedeelde series van 7 patiënten: 286, 198 en 19 minuten. 26 In de huidige serie werd ook een dalende trend waargenomen. Opnameduur Met betrekking tot opnameduur lijkt in figuur 3 vanaf 15 geopereerde patiënten een knik in de curve waarneembaar. Een verklaring hiervoor is wellicht de parallel verlopende kortere OK-tijd, met kortere anesthesieduur. Continentie Ten aanzien van urine-incontinentie worden in de literatuur diverse significante risicofactoren voor incontinentie aangegeven. Ten aanzien van de patiënt zijn dat leeftijd, obesitas en prostaatvolume. Onafhankelijke variabelen zijn verder chirurgische techniek en ervaring van de operateur. Daarnaast zijn met name ten aanzien van continentie onderzoeksresultaten lastig te interpreteren vanwege de grote verschillen rond definiering van incontinentie en de per studie uiteenlopende follow-upduur, methoden van dataverzameling en patiëntrapportage. In een recente systematische review en meta-analyse werd een significant voordeel voor RALP gevonden ten opzichte van RRP en LRP. Het aantal patiënten dat na een jaar nog incontinent is voor urine varieerde van 4-31% (geen pad) en van 8-11% (geen pad of een safety pad). 14 Ook de invloed van institutionele en chirurgische ervaring is bij continentie significant aanwezig. 27 In het huidige onderzochte cohort was na 12 maanden 13% van de patiënten nog incontinent, conform series uit de literatuur. Dit percentage nam echter niet toe met de ervaring van de operateur. Er is ten aanzien van continentie in dit onderzoek niet gestratificeerd voor variabelen zoals leeftijd en prostaatvolume, aangezien er dan irrelevant kleine groepen zouden ontstaan. Bij een leeftijd 7 jaar is 9% continent in onze huidige eigen serie. Voor het uitblijven van een trend in het continentieherstel is geen eenduidige verklaring gevonden. Mogelijk werd de optimale vaardigheid hiervoor reeds verkregen tijdens de eerste 5 uitgevoerde ingrepen tijdens het fellowship, vergt het verkrijgen van deze vaardigheid veel meer dan 4 operaties of is het al dan niet continent worden sterk patiëntafhankelijk. Verdere analyse gaat hier mogelijk meer inzicht in verschaffen. Erectiele functie Met betrekking tot erectieherstel na RALP wordt in de literatuur een erectiele functie na 12 maanden gerapporteerd van 4-9%. 15 Asimakopoulos et al. kwamen in hun analyse tot een significant beter erectieherstel na RALP ten opzichte van LRP (77% vs. 32%). 28 Ficarra et al. vergeleken RALP met RRP en toonden een beter erectieherstel aan na RALP ten opzichte van RRP (81% vs. 49%). 29 Beïnvloedende factoren zijn onder andere: leeftijd, comorbiditeit, preoperatieve status van de erectiele functie, (techniek van) zenuwsparend opereren, gehanteerde definitie van erectiele functie, patiëntenselectie en meetmethode. 15 In de huidige serie is een positieve trend waarneembaar, die echter niet significant wordt. Er is ten aanzien van erectiele functie gestratificeerd voor zenuwsparend opereren, maar, net als bij continentie niet voor variabelen als prostaatvolume en leeftijd (waarbij wordt aangenomen dat herstel van erectiele functie na zenuwsparend opereren doorgaans minder succesvol is bij grote prostaten en oudere patiënten), aangezien er ook hier irrelevant kleine groepen zouden ontstaan. Dat hier sprake was van grotere prostaten en oudere patiënten zou een verklaring kunnen zijn voor de dalende trend in het herstel van erectiele functie in de laatste 2 cohorten. Bifecta en trifecta De onderzochte gecombineerde variabelen bifecta en trifecta lieten geen duidelijke trend zien. Bifecta werd bij de eerste 2 patiënten bij 75% (146/194) gezien en bij de tweede serie van 2 bij 77% (123/16). Trifecta werd in 44% (32/72) vs. 64% (42/66) (p =,64) van de patienten gezien; in totaal voldeed 54% (74/138) van de patiënten 12 maanden na de ingreep aan het trifectacriterium. Deze laatstgenoemde uitkomst is conform de literatuur. Shikanov et al. beschreven 44% trifecta 1 jaar na RALP. 3 In een studie van Xylinas et al. bereikte na 2 jaar follow-up 62% van de patiënten trifecta in een RALPserie na bilateraal zenuwsparend opereren. 31 Een grote beperking van het trifectasysteem is dat niet alle patiënten geïncludeerd kunnen worden, maar alleen preoperatief potente en continente patiënten die bilateraal zenuwsparend zijn geopereerd. Dit maakt adequate vergelijking tussen series gecompliceerd, aangezien niet de volledige reeks kan worden opgenomen. Een recent bedachte Survival, Continence and Potency (SCP) classificatie zou hier uitkomst kunnen bieden. 32 Met een dergelijke methode kunnen alle patiënten van een serie gestandaardiseerd worden vergeleken met andere series. Ervaring van de operateur De operateur had voor aanvang van dit cohort in een andere kliniek reeds 5 RALP-ingrepen verricht. Voor de variabelen consoletijd, opnameduur, erectiele functie en PSV en zou dit kunnen betekenen dat de operateur het huidig resultaat na meer dan 15 ingrepen zou be- 197

10 PERIOPERATIEVE, ONCOLOGISCHE EN FUNCTIONELE LEERCURVES VAN RALP 198 reiken en dat na circa 15+5 = 2 procedures het percentage PSV en in de pt2-groep zou dalen tot onder de 1%. De vraag of RALP de leercurve van een radicale prostatectomie verkort, is medeafhankelijk van hoe men een leercurve definieert. De literatuur over RALP ligt onder vuur aangezien het enkel niet-gecontroleerde observationele studies betreft. 33 Patel et al. concludeerden ten tijde van de evaluatie van zijn eerste 2 uitgevoerde RALP-procedures dat de leercurve ongeveer 2-25 ingrepen moest omvatten om de ingreep veilig toe te passen en af te ronden. 34 Atug et al. 35, Menon et al. 36 en Ahlering et al. 37 trokken vergelijkbare conclusies. Zij stelden dat er respectievelijk 3, 18 en 12 ingrepen nodig zijn om de ingreep succesvol uit te voeren, niet langer te laten duren dan een LRP of binnen 4 uur af te ronden. Herrell et al. beschreven echter dat een ervaren open operateur 15 RALP-procedures nodig heeft (meer dan 25 RRP uitgevoerd) om tot vergelijkbare resultaten te komen als bij RRP en 25 RALP-procedures om comfortabel en zelfverzekerd te kunnen opereren. 9 Doumerc et al. concludeerden dat 2 RALP-procedures nodig zijn om een vergelijkbaar continentiepercentage te bereiken (6 weken postoperatief) in vergelijking met hun RRP-reeks. 38 Hong et al. toonden aan dat circa 29 RALP-procedures nodig zijn om tot een adequaat percentage vrije snijvlakken te komen, in een reeks van 469 patiënten: PSM-status in de T2-groep voor en na deze grens was 25% en 1% respectievelijk. 39 Jaffe et al., pioniers in laparoscopie, bepaalden of de leercurve korter zou zijn voor operateurs met veel ervaring in LRP. Zij stelden vast dat bij de eerste 12 RALPprocedures (278 in totaal) in 58% van de gevallen sprake was van een PSV, een percentage dat pas na 18 ingrepen tot 9 was gedaald. 4 Kwon et al. lieten zien dat operateurs die een RALP-fellowship hadden gevolgd beter presteerden dan operateurs die reeds > 25 LRP en hadden uitgevoerd wat betreft operatietijd (25 min. vs. 229 min.; p =,5). 41 Er is dus een duidelijk verschil tussen vertrouwd raken met de ingreep en de ingreep oncologisch en functioneel optimaal en verantwoord uitvoeren. Bovendien is er weinig evidentie dat laparoscopisch getrainde operateurs de leercurve voor RALP sneller doorlopen. Sterke kanten en beperkingen van de studie Een sterke kant van de huidige studie is het gebruik van gevalideerde vragenlijsten en systematische dataverzameling in een prospectieve setting. Daarnaast zijn de ingrepen door 1 operateur met dezelfde techniek uitgevoerd. Een beperking van deze studie is de relatief korte follow-up van 1 jaar. Bij een langere follow-up zouden mogelijk meer patiënten continent en potent zijn, maar zou biochemisch recidief mogelijk vaker zijn opgetreden. De huidige serie is op basis van een beperkt aantal ingrepen (4). Mogelijk wordt in de toekomst na gro- tere aantallen ingrepen een stijging in de leercurve gezien of bij andere variabelen een trend waargenomen. Series in de literatuur laten na 5, 7, 12 of 16 patiënten een voortschrijdende leercurve zien. 42 Aanbeveling Prospectieve registratie van pre-, per- en postoperatieve uitkomsten na open, laparoscopische en robotprostatectomie is wenselijk. Bij voorkeur met verzameling door middel van gevalideerde vragenlijsten op internet in een landelijke database. In samenwerking met andere centra zouden resultaten van verschillende behandelingen kunnen worden vergeleken, met als doel inzicht te krijgen in keuzes voor behandeling van prostaatkanker in de toekomst. Door middel van samenwerking kan uniforme, efficiënte en kosteneffectieve registratie worden gewaarborgd gericht op de toekomst. Naast adequate training zou voor prostaatchirurgie ook een beperking van het aantal operateurs een aanbeveling kunnen zijn, om zo de leercurve snel te doorlopen en goede expertise op te bouwen en vast te houden. Hoogvolumeklinieken en samenwerking tussen ziekenhuizen is daarbij wenselijk om de kosten te beperken en de kwaliteit te optimaliseren. 43 Conclusie In deze serie blijkt RALP een veilige en goed uitvoerbare ingreep; de leercurve is echter beduidend langer dan vaak wordt aangenomen. Pas na 2 procedures daalt het aantal PSV en significant tot onder de 1% in de pt2-groep. Er is een significant dalende trend waarneembaar met betrekking tot consoletijd en opnameduur en er is een positieve trend waarneembaar met betrekking tot herstel van erectiele functie. Operateurs hebben de verantwoordelijkheid realistische verwachtingen te schetsen, die zijn gebaseerd op de resultaten die zijn behaald in de eigen serie verrichtingen. Langere follow-up, hogere aantallen en uitgebreide stratificatie zijn nodig. Tegenstrijdige belangen Met betrekking tot het onderwerp van dit artikel zijn de auteurs van dit artikel niet werkzaam voor of onderhevig aan financiële invloed van de farmaceutische industrie of Intuitive Surgical Inc. De auteurs van dit artikel geven hierbij aan op een eerlijke en integere basis de resultaten te presenteren. De eerste auteur van dit artikel had volledige toegang tot alle data. Het onderzoeksprotocol is beoordeeld door de Toetsingscommissie Wetenschappelijk Onderzoek Rotterdam. Literatuur 1. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 26;56: Bianco Jr FJ, Scardino PT, Eastham JA. Radical prostatectomy; longterm cancer control and recovery of sexual and urinary function

11 ( trifecta ). Urology. 25:66(Suppl): Park JW, Lee HW, Kim W, et al. Comparative assessment of a single surgeon s series of laparoscopic radical prostatectomy: conventional versus robot-assisted. J Endourol. 211;25: Binder J, Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int. 21;87: Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, et al. Remote laparoscopic radical prostatectomy carried out with a robot. Report of a case. Prog Urol. 2;1: Pasticier G, Rietbergen JBW, Guillonneau B, et al. Robotically assisted laparoscopic radical prostatectomy: feasibility study in men. Eur Urol. 21;4: Menon M, Shrivastava A, Tewari A, et al. Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes. J Urol. 22;168: Steinberg PL, Merguerian PA, Bihrle W, 3rd, et al. The cost of learning robotic-assisted prostatectomy. Urol. 28;72: Herrell SD, Smith JRJA. Robotic-assisted laparoscopic prostatectomy: What is the learning curve? Urol. 25;66: Vickers AJ, Bianco FJ, Serio AM, et al. The surgical learning curve for prostate cancer control after radical prostatectomy. J Natl Cancer Inst. 27;99: Vickers AJ, Savage CJ, Hruza M, et al. The surgical learning curve for laparoscopic radical prostatectomy: a retrospective cohort study. Lancet Oncol. 29;1: Ficarra V, Novara G, Artibani W, et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol. 29;55: Novara G, Ficarra V, Rosen R, et al. Systematic review and metaanalysis of perioperative outcomes and complications after robotassisted radical prostatectomy. Eur Urol. 212;62: Ficarra V, Novara G, Rosen RC, et al. Systematic review and metaanalysis of studies reporting urinary continence recovery after robotassisted radical prostatectomy. Eur Urol. 212;62: Ficarra V, Novara G, Ahlering T, et al. Systematic review and metaanalysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 212;62: Novara G, Ficarra V, Mocellin S, et al. Systematic review and metaanalysis of studies reporting oncologic outcome after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 212;62: Montorsi F, Wilson TG, Rosen RC, et al. Best practices in robotassisted radical prostatectomy: recommendations of the Pasadena Consensus Panel. Eur Urol. 212;62: Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Online nomogram voor risico berekening. Beschikbaar via Prostate/PreTreatment.aspx. Geraadpleegd oktober Rambaran SS, Van den Ouden D, Kliffen M, et al. Robotgeassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie in een perifeer ziekenhuis: perioperatieve parameters en korte termijn functionele en oncologische resultaten bij de eerste 4 patiënten. Tijdschrift voor Urologie. 211;6: Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 24;244: Llanos CA, Blieden C, Vernon SE. Processing radical prostatectomies: an alternate-slice method is comparable with total embedding. Ann Diagn Pathol. 212;16: Avery K, Donovan J, Peters T, et al. ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 24;23: EORTC Study Group on Quality of Life. EORTC-QLQ-C3 versie 3. vragenlijst. Copyright Beschikbaar via: qol/eortc-qlq-c3. Geraadpleegd oktober Schroeck FR, Krupski TL, Sun L, et al. Satisfaction and regret after open retropubic or robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol. 28;54: Klein EA, Bianco FJ, Serio AM, et al. Surgeon experience is strongly associated with biochemical recurrence after radical prostatectomy for all preoperative risk categories. J Urol. 28;179: Zorn KC, Wille MA, Thong AE, et al. Continued improvement of perioperative, pathological and continence outcomes during 7 robot-assisted radical prostatectomies. Can J Urol. 29;16: Wilt TJ, Shamliyan TA, Taylor BC, et al. Association between hospital and surgeon radical prostatectomy volume and patient outcomes: a systematic review. J Urol. 28;18: Asimakopoulos AD, Pereira Fraga CT, Annino F, et al. Randomized comparison between laparoscopic and robot-assisted nerve-sparing radical prostatectomy. J Sex Med. 211;8(5): Ficarra V, Novara G, Fracalanza S, et al. A prospective, nonrandomized trial comparing robot-assisted laparoscopic and retropubic radical prostatectomy in one European institution. BJU Int. 29;14: Shikanov SA, Zorn KC, Zagaja GP, et al. Trifecta outcomes after robotic-assisted laparoscopic prostatectomy. Urology. 29;74(3): Xylinas E, Durand X, Ploussard G, et al. Evaluation of combined oncologic and functional outcomes after robotic-assisted laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: Trifecta rate of achieving continence, potency and cancer control. Urol Oncol. 211;June Ficarra V, Sooriakumaran P, Novara G, et al. Systematic review of methods for reporting combined outcomes after radical prostatectomy and proposal of a novel system: the survival, continence, and potency (SCP) classification. Eur Urol. 212;61(3): Kang D, Hardee M, Fesperman S, et al. Evaluating the evidence: quality of reporting of studies on robotic-assisted laparoscopic prostatectomy. J. Urol. 28;179: Patel VR, Tully AS, Holmes R, et al. Robotic radical prostatectomy in the community setting - The learning curve and beyond: Initial 2 cases. J Urol. 25;174: Atug F, Castle EP, Srivastav SK, et al. Positive surgical margins in robotic-assisted radical prostatectomy: impact of learning curve on oncologic outcomes. Eur Urol. 26;49: Menon M, Shrivastava A, Tewari A, et al. Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes. J Urol. 22;168: Ahlering TE, Skarecky D, Lee D, et al. Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. J Urol. 23;17:

12 PERIOPERATIEVE, ONCOLOGISCHE EN FUNCTIONELE LEERCURVES VAN RALP 38. Doumerc N, Yuen C, Savdie R, et al. Should experienced open prostatic surgeons convert to robotic surgery? The real learning curve for one surgeon over 3 years. BJU Int. 21;16: Hong YM, Sutherland DE, Linder B, et al. Learning curve may not be enough: assessing the oncological experience curve for robotic radical prostatectomy. J Endourol. 21;Mar;24(3): Jaffe J, Castellucci S, Cathelineau X, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy: a single-institutions learning curve. Urol. 29;73: Kwon EO, Bautista TC, Jung H, et al. Impact of robotic training on surgical and pathologic outcomes during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Urology. 21;76: Sooriakumaran P, John M, Wiklund P, et al. Learning curve for robotic assisted laparoscopic prostatectomy: a multi-institutional study of 3794 patients. Minerva Urol Nefrol. 211 Sep;63(3): Schrier B, Oddens J. Robotchirurgie beter bij prostatectomie. Medisch Contact. 212;67(9): Commentaar van dr. J. van Roermund, Academisch ziekenhuis Maastricht, en drs. T. Tuytten, Atrium Ziekenhuis, Heerlen Collette en collega s schrijven over hun resultaten bij 416 patiënten die een robotgeassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RALP) ondergingen. De patiënten zijn door 1 operateur geopereerd in het Maasstad Ziekenhuis. Sinds de komst van de da Vinci Robot naar Nederland in het jaar 2 staan er inmiddels 19 verspreid over Nederland. Per jaar worden er ruim 17 radicale prostatectomieën in ons land uitgevoerd. 1 Bij de invoering van een nieuwe operatietechniek behoort natuurlijk een goede evaluatie. Ondanks de snelle opmars van de nieuwe techniek zijn er maar weinig vergelijkende studies. Uiteraard zouden we de verschillende operatietechnieken voor prostaatkanker het liefst vergelijken in een prospectief gerandomiseerd onderzoek. Helaas is dit een utopie en zullen we het moeten doen met goede vergelijkende studies. In deze studie vond een systematische dataverzameling plaats met gevalideerde vragenlijsten in een prospectieve setting. Hierbij valt op dat de respons van 96% erg hoog is. Helaas was de follow-up veel te kort om iets zinnigs over de oncologische resultaten op de langere termijn te kunnen zeggen. Wel is het mogelijk om iets te zeggen over de positieve snijvlakken. In deze studie is een duidelijke trend te zien, waarbij het percentage positieve snijvlakken bij patiënten met een pt2-tumor gedurende de leercurve daalt van 24% naar 8%. Ten aanzien van de pt3- tumoren was er geen verschil. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die van de open radicale prostatectomieen die worden verricht in het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. 1 Het zou interessant zijn om te kijken naar focaliteit, de lengte en de locatie van de positieve snijvlakken. Het is discutabel of dit iets zegt over de kans op een eventueel biochemisch recidief, maar het zou wel een extra bijdrage leveren aan de verbetering van de chirurgische techniek. 2 Met name bij het snijvlak ter hoogte van de apex en de blaashals. Opvallend is dat de kwaliteit van leven gedurende het cohort rond de 83% schommelt en de leercurve geen invloed heeft op het welbevinden van de patiënt. Ondanks de lange leercurve is het goed om zich te realiseren dat elke operatietechniek een leercurve heeft. Ten aanzien van de radicale prostatectomieën is er mogelijk geen verschil in de leercurve voor een open dan wel een robotgeassisteerde ingreep. 3 Een landelijke database zal meer inzicht geven in de verschillende operatieresultaten en eventuele noodzaak voor verdere centralisatie van deze ingreep. Literatuur 1. Silberstein JL, Su D, Glickman L, et al. A case-mix-adjusted comparison of early oncological outcomes of open and robotic prostatectomy performed by experienced high volume surgeons. BJU Int. 213 Feb;111(2): Fontenot PA, Mansour AM. Reporting positive surgical margins after radical prostatectomy: time for standardization. BJU Int. 213 Jun;111(8): E29-9. doi: /j X x. Epub 213 Mar Philippou P, Waine E, Rowe E. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open: comparison of the learning curve of a single surgeon. J Endourol. 212 Aug;26(8):