SOA SURVEILLANCESYSTEEM VIA EEN PEILNETWERK VAN CLINICI IN BELGIE Resultaten van de derde registratieperiode Oktober 2002 Januari 2003

Transcriptie

1 Federale OverheidsDienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap Departement Volksgezonheid Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie SOA SURVEILLANCESYSTEEM VIA EEN PEILNETWERK VAN CLINICI IN BELGIE Resultaten van de derde registratieperiode Oktober 00 Januari 00 DEFRAYE A. SASSE A. IPH/ EPI REPORTS Nr. 00/06

2 DEFRAYE A., SASSE A. SOA surveillancesysteem via een peilnetwerk van clinici in België Afdeling Epidemiologie, September 00, Brussel (België) Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, IPH/EPI REPORTS N 00/06 Wettelijk depotnummer: D/00/505/7 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Dienst Epidemiologie Juliette Wytsmanstraat, 4 B-050 Brussel België Telefoon: Telefax: a.defraye@iph.fgov.be a.sasse@iph.fgov.be Website: IPH/ EPI REPORTS Nr. 00/06

3 Inhoud. INLEIDING. METHODE. RESULTATEN VAN DE DERDE REGISTRATIEPERIODE 5. Huidige samenstelling en activiteit van het peilnetwerk 5. Beschrijving van de patiënten en verdeling naar leeftijd en geslacht 6. Verdeling van de SOA diagnoses 8.. Diagnose en symptomen 8.. Beschrijving per SOA diagnose 0 a) Chlamydia infectie 0 b) Gonorroe c) Syfilis d) Herpes infecie e) Genitale wratten.4 Beschrijving van de risicofactoren.5 Houding t.o.v. de HIV test.6 De HIV-positieve personen 4.7 Serologie van hepatitis B en C 4 4. VERGELIJKING TUSSEN DE DRIE REGISTRATIEPERIODES 5 4. Vergelijking van de patiëntkarakteristieken 6 4. SOA trends 8 4. Evolutie van de HIV seropositiviteit 0 5. DISCUSSIE 6. CONCLUSIE 7. BIJLAGEN 5 7. Dankwoord en lijst van de deelnemende sites 7. Referenties

4 . Inleiding Van 990 tot 996 liep er in het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid (WIV) een Europees project: "European Networks for the Surveillance of HIV Infections in Sentinel populations of STD patients. A Concerted Action Project of the European Union (Division for Research) Brussels". Bij de evaluatie van dit project in april 998 waren de deelnemende artsen bereid mee te werken aan het uitbouwen van een SOA (Seksueel Overdraagbare Aandoeningen) surveillancesysteem in België verder benoemd als "SOA surveillancesysteem via een peilnetwerk van clinici in België". Andere gegevens voor België in verband met de SOA bevraging komen hoofdzakelijk van twee bronnen. Enerzijds is er de verplichte aangifte wat betreft gonorroe, syfilis en hepatitis B zowel voor de Vlaamse gemeenschap als voor de Franse gemeenschap. Anderzijds is er het Netwerk van Laboratoria voor Microbiologie (peillaboratoria) die de trends betreffende N. gonorrhoeae et C. trachomatis maandelijks en jaarlijks opvolgen. Sinds 00 is ook T. pallidum opgenomen in dit laatste opvolgingssysteem. Beide bronnen geven weinig specifieke epidemiologische gegevens. Voor 000 bestond er in België nog geen surveillancesysteem dat informatie over andere SOA diagnoses dan de hierboven vermelde registreerde, met name over bepaalde SOA die het meest worden gediagnosticeerd in België. In het Europees project is vastgesteld dat door het Belgische netwerk bepaalde SOA, zoals genitale wratten (Human Papillomavirus (HPV) infectie) of condylomen, chlamydia infecties, trichomonas infecties en herpes infecties, het meest gerapporteerd werden. Uit een rapport van het Centrum voor Huisartsgeneeskunde Universitaire Instelling Antwerpen (UIA), is gebleken dat zowel bij huisartsen als specialisten de virale aandoeningen het frequentst gediagnosticeerd worden. Het peilnetwerk antwoordt op vragen die geneesheren zich stellen over SOA en de evolutie van SOA in België, daar zij tijdens hun consultaties regelmatig dergelijke aandoeningen vaststellen. Bovendien kan het peilnetwerk ook de gegevens bieden waarnaar preventieorganisaties vragen. Aangezien de transmissie van HIV bij bepaalde SOA verhoogt, is de opvolging van SOA ook een belangrijk element binnen het kader van de epidemiologie van HIV/AIDS en draagt zij bij aan de ondersteuning van volksgezondheidsinterventies. De opvolging van SOA via een peilnetwerk van artsen, biedt de gelegenheid om de informatie van de peillaboratoria en de verplichte aangifte aan te vullen. De resultaten van dit rapport zijn dus een aanzet om op langere termijn trends van SOA in België te kunnen bestuderen. Daarnaast zullen deze ons toelaten een vergelijking te maken met gegevens van andere Europese landen.

5 . Methode De hiernavolgende gegevens werden ingezameld via een Belgisch peilnetwerk van gynaecologen, dermatologen, huisartsen, internisten, urologen, centra voor seksuele voorlichting en familiale planning, SOA klinieken en studentencentra. Eén van de doelstellingen van het surveillancesysteem is binnen vier jaar (opstartperiode = ) -% van de verschillende specialismen aan het peilnetwerk te laten deelnemen met een plus minus equivalente verdeling wat betreft het specialisme en de verdeling over het grondgebied. Op deze manier zou het peilnetwerk bestaan uit een 80 tal praktijken of diensten, "sites" genoemd (cijfers gebaseerd op gegevens 997). Een "site" kan een privé praktijk van één of meerdere artsen zijn, een dienst van een ziekenhuis of een medisch centrum waar één of meerdere artsen werken. De registratie gebeurt op vrijwillige basis en de artsen of diensten moeten ten minste tien SOA per jaar zien en reeds sinds vijf jaar stabiel zijn. Een pilootstudie werd gedurende de maanden mei en juni 000 opgezet. 4 Uitgaande van de praktijken die deelnamen aan de pilootstudie heeft het WIV het netwerk uitgebreid. De artsen zijn aangeschreven via het adresbestand dat beschikbaar was door het Europees project. Verder is ook contact genomen met de beroepsvereniging van de Belgische verloskundigen en gynaecologen. Ook persoonlijke contacten hebben bijgedragen tot het uitbreiden van het bestaande netwerk. Het SOA-surveillance systeem is gebaseerd op een registratie van de gevallen gediagnosticeerd tijdens consultatie gedurende vier maanden per jaar, namelijk van oktober tot en met januari. Volgende tien SOA worden geregistreerd: Chlamydia infectie, gonorroe, Trichomonas infectie, herpes genitalis infectie, syfilis, chancroid, genitale wratten (HPV-infectie) of condylomen, PID(Pelvic Inflamatory Disease) en schaamluizen of pediculosis pubis. Tenslotte is er plaats voorzien voor de registratie van andere niet nader gespecificeerde SOA zoals gardnerella vaginalis infectie, mycoplasma infectie, enterococcus infectie, groep B streptococcus of andere anaërobe bacteriën. Een nieuw geval van SOA wordt gedefinieerd als zijnde een patiënt die consulteert voor een nieuwe of eerste periode van één of meerdere geselecteerde SOA, ongeacht of deze patiënt in eerste instantie consulteert voor een SOA klacht of niet. De diagnoses vastgesteld bij een patiënt die consulteert voor een zwangerschap of voor een SOA screening tellen mee. Patiënten met recidiverende herpes infectie of genitale wratten zijn uitgesloten. Alleen een primo infectie wordt geregistreerd voor die SOA. Volgende demografische variabelen worden genoteerd voor iedere patiënt: geboortedatum, geslacht, nationaliteit, woonplaats in België en scholingsgraad. Hierna noteert de arts de reden van de consultatie (dit betekent; of de SOA al dan niet het motief is voor de consultatie), het symptoom of de klacht, de gestelde diagnose en de gebruikte diagnostische methode. Voor de diagnose van herpes infectie, PID en schaamluizen worden geen specifieke symptomen gevraagd.

6 De arts heeft ook de mogelijkheid een symptoom alsook een pathogeen agens in te vullen indien deze niet vooraf gedefinieerd is op het formulier. De diagnostische methoden die men gebruikt heeft, worden gevraagd voor elk van de verschillende SOA (zie criteria in bijlage). De volgende gedragsvariabelen worden geregistreerd: seksuele oriëntatie, aantal partners gedurende de laatste zes maanden, prostitutie, druggebruik, seksueel contact met een prostituee of/en drugverslaafde. Er is ook een mogelijkheid om voor andere dan hoger vermelde factoren een vermoedelijk risico invullen. Tenslotte wordt de serologische status van de patiënt wat betreft Human Immunodeficiency Virus (HIV), Hepatitis B virus (HBV), Hepatitis C Virus (HCV) en syfilis ook geregistreerd. De gegevensinvoer gebeurt anoniem. De gegevens worden elke maand verzameld. Indien belangrijke gegevens ontbreken wordt telefonisch of schriftelijk naar de bijkomende informatie gevraagd. Het peilnetwerk wordt maandelijks aangeschreven en de registratieformulieren/boekjes worden maandelijks opgestuurd (zie bijlage : Voorbeeld van registratieformulier). Eind februari wordt een herinneringsbrief opgestuurd naar de artsen waarvan nog registratieboekjes ontbreken. Indien nodig (b.v. wanneer er geen registratieboekjes zijn toegestuurd) worden de artsen telefonisch gecontacteerd. De gegevens worden geanalyseerd met behulp van het statistisch pakket SPSS en worden voorgesteld en beschreven in een jaarlijks rapport. Vorderingsgraad van rekrutering Tijdens deze derde registratieperiode (00-00) namen 69 sites actief deel aan het surveillance netwerk. Gedurende de eerste en de tweede registratieperiode namen respectievelijk 7 en 9 sites deel, waarvan de meeste artsen hun deelname hebben voortgezet in deze derde registratieperiode. Slechts drie artsen namen niet meer deel wegens te veel administratief werk. Sommige artsen waren bereid deel te nemen aan de registratie maar bij navraag werd er geen registratie gedaan. Deze zijn niet opgenomen in het aantal deelnemers. Om het netwerk verder uit te breiden werd ter gelegenheid van een conferentie van de Belgische Koninklijke Vereniging van dermatologen en venerologen een presentatie van het netwerk gegeven om hun leden te stimuleren deel te nemen aan de registratie. Verder werden m.b.v. adressenbestanden verkregen via de beroepsverenigingen van de verschillende specialismen artsen aangeschreven. Het is belangrijk dat de deelnemende artsen beantwoorden aan de criteria, wat inhoudt dat minstens 0 SOA per jaar moeten worden gezien, in een stabiele praktijk die minstens vijf jaar bestaat. Het hoofddoel is na vier jaar een vrij stabiel netwerk te verwerven teneinde SOA trends te kunnen bepalen. 4

7 . Resultaten van de derde registratieperiode (oktober 00 - januari 00). Huidige samenstelling en activiteit van het peilnetwerk Op januari 00, bestaat het surveillance netwerk uit een totaal van 69 praktijken. De samenstelling van de sites is de volgende: dermatologen sites, gynaecologen 4 sites, huisartsen 6 sites, urologen 7 sites, centrum voor seksuele voorlichting en preventie 7 sites, centrum voor studenten sites en SOA kliniek site. De meeste artsen hebben de hele periode deelgenomen, namelijk vier maand. De SOA kliniek is de enige site die het hele jaar door registreert. Gedurende de derde registratieperiode, van /0/00 t.e.m. /0/00, worden er bij de deelnemende geneesheren 8 patiënten met één of meerdere SOA gediagnosticeerd. Het totaal aantal SOA gediagnosticeerd bedraagt. Er is per maand geen grote variatie gevonden gedurende de registratieperiode. De deelnemende praktijken zijn gesitueerd in de volgende provincies: 6 sites in Antwerpen, 4 in Vlaams Brabant, 9 in West-Vlaanderen, 8 in Oost-Vlaanderen, 7 sites in Henegouwen, 6 in Limburg, in Namen, 0 in Brussel, in Waals Brabant, 5 in Luik en in Luxemburg. Fig. : Verdeling van het aantal deelnemende sites (periode 00-00) per provincie en per miljoen inwoners Bij de verdeling van de SOA per peilpraktijk of dienst wordt de volgende spreiding vastgesteld (tabel ): 6.8% van de gevallen wordt gezien door de dermatologen en 4.% van de gevallen wordt gezien door de gynaecologen. 6.% wordt gezien via de huisartsen en.7% wordt gezien via de SOA-kliniek. De centra voor familiale planning en preventie en de centra voor studenten zien respectievelijk 0.% en 5.% van de gevallen. De urologen zagen slechts % van de gevallen. 5

8 Tabel : Verdeling van de SOA per specialisme of soort praktijk (periode 00-00) I = Chlamydia infectie, II = Gonorroe, III = Syfilis, IV = Trichomonas infectie, V = Herpes infectie VI = Condyloom HPV, VII = PID, VIII = Pediculosis, IX =Andere Peilpraktijk. SOA Dermatologen Huisartsen Gynaecologen Urologen Centrum voor preventie en planning Centrum voor studenten SOA consultatie Opvangcentra I N=6 (.%) 9 (7.6%) (7.%) (7.5%) 4 (4.8%) 7 (4.8%) (5.6%) (00.0%) II N= (.%) (.0%) 4 (5.%) III N=48 7 (0.%) 6 (.8%) - IV N=0 - (.5%) 5 (9.7%) V N=7 (.%) 6 (.8%) 6 (.%) (.%) (.6%) 5 (58.%) (.%)- (.5%) - (.%) (.5%) (.%) VI N=8 45 (5.6%) (.6%) 4 (8.4%) 4 (50.0%) (9.4%) 4 (5.0%) (.%) VII N= - (.0%) 9 (.8%) (.5%) - VIII N=5 (.6%) (.0%) - IX N=7 6 (7.%) 4 (7.8%) 5 (6.6%) Totaal N= (.%) - - (4.4%) (6.%) Daar enkel het aantal gestelde SOA-diagnosen gekend is maar niet het totaal aantal consulten per site of specialisatie, is er geen notie over de verhouding van een SOAhulpvraag bij de artsen ten opzichte van de algemene hulpvraag.. Beschrijving van de patiënten en de verdeling naar leeftijd en geslacht De leeftijd van de gediagnosticeerde patiënten varieert van 4 tot 70 jaar met een gemiddelde leeftijd van 4 jaar en een standaarddeviatie van jaar. De leeftijdsgroepen 5 tot 9 jaar, 0 tot 4 jaar, en 5 tot 9 jaar zijn het frequentst vertegenwoordigd, met respectievelijk 5, 47 en 45 gevallen. Bij de vrouwen is de leeftijdsklasse van 0 tot 4 jaar het meest vertegenwoordigd, bij de mannen is dit die van 0 tot 4 jaar (figuur ). De man/vrouw verhouding is 0.9 ; deze verhouding is dezelfde als in de vorige periode. Zoals voor HIV is het percentage jongeren (5-9 jaar) groter bij de vrouwen (%) dan bij de mannen (4%). 5 6

9 Fig. : Verdeling van de patiënten volgens leeftijdsgroep en geslacht (periode 00-00) Aantal patiënten jaar 0-4 jaar 5-9 jaar 0-4 jaar >=60 jaar jaar jaar jaar jaar 5-9 jaar 0-4 jaar geslacht ongekend mannen (n=5) vrouwen (n=47) leeftijdsgroep In 94% van de gevallen is de verblijfplaats gekend. Onder hen heeft 96.6% (n=57) een verblijfplaats in België. Bij 8.% (n=9) van het totaal aantal patiënten is de provincie gekend ; 6.6% onder hen komt uit de provincie Antwerpen, 4.8% uit de provincie Luik,.4% uit de regio Brussel, 0.9% uit Oost-Vlaanderen, 0% uit Henegouwen, 6.% uit West-Vlaanderen, 5.7% uit Waals Brabant, 5.% uit Vlaams Brabant, 4.8% uit Namen,.9% uit Limburg en 0.4% uit Luxemburg. Van alle patiënten is 7% van Belgische nationaliteit, 8.9% is Europeaan, 0.6% is Afrikaan,.4% is van Aziatische origine en.8% is afkomstig van Zuid - of Centraal - Amerika. De nationaliteit is niet gekend voor.8% van de patiënten. Bij 58.% van de gevallen is de scholingsgraad gekend. Onder hen vermeldt 8.% secundair onderwijs of hoger onderwijs. Zoals te zien is in figuur, is het hoger onderwijs (personen die studies volgden >8 jaar) het hoogst vertegenwoordigd (7.% of 6 gevallen). 7

10 Fig. : Verdeling van de SOA patiënten naargelang de scholingsgraad (periode 00-00) onbekend geen vorming lagere school beroepsonderwijs technisch onderwijs algemeen secundair hoger onderwijs. Verdeling van de SOA diagnoses.. Diagnose en symptomen diagnoses werden gesteld bij 8 patiënten. Bij de vrouw worden Chlamydia infectie (6.7%), condylomen (.5%) en Trichomonas infectie (6.%) het meest gediagnosticeerd. Bij de man worden syfilis en condylomen het meest gediagnosticeerd; ze vertegenwoordigen elk.9% van de gediagnosticeerde SOA. Genitale wratten zijn de meest voorkomende SOA in beide geslachten samen. Tabel : Verdeling volgens geslacht van de gerapporteerde SOA infecties (periode 00-00) Chlamydia infectie Gonorroe Syfilis Trichomonas infectie Herpes infectie Genitale wratten PID Pediculosis pubis Andere Totaal: N = Mannen Vrouwen % N= N=

11 In 8.% van de gevallen (n=6) is door de arts een SOA vermeld die niet op het registratieformulier (zie bijlage) staat aangeduid. In.8 % van de gevallen worden menginfecties gediagnosticeerd; in 4.% van de gevallen werden meer dan SOA gediagnosticeerd bij dezelfde patiënt. Fig. 4 : Verdeling van de SOA per geslacht (periode 00-00) mannen andere pediculosis pubis Chlamydia gonorroe Trichomonas genitale wratten herpes chancroïd syfilis vrouwen andere pediculosis pubis PID Chlamydia genitale wratten gonorroe Trichomonas syfilis herpes Symptomen worden gerapporteerd in 05 van de gestelde diagnoses (=65.5%) 9

12 Bij de man is genitaal ulcus het meest voorkomend, namelijk in 0.6% van de gevallen. Urethritis komt in 8. % van de gevallen voor. Bij de vrouw komt cervicitis in 56.7% van de gevallen voor. Een SOA diagnose naar aanleiding van een routine screening, een onderzoek van de partner of een ander reden van consult, is gesteld in 8.5% (n=74) van de gevallen voor dewelke deze informatie gekend is. In 77.0% van de gevallen gaat het om diagnoses bij vrouwen. In tabel zien we de verdeling van de SOA volgens geslacht en reden van consult voor zover deze informatie gekend is. Tabel : Verdeling van de SOA diagnose volgens geslacht en volgens het motief van de consultatie (periode 00-00) Mannen Chlamydia infecties Gonorrhee Syfilis Trichomonas infectie Herpes Condylomen PID Pediculosis Andere Totaal Vrouwen Consult voor een SOA klacht Consult omwille van andere reden dan SOA klacht Consult voor een SOA klacht Consult omwille van andere reden dan SOA klacht N=76 N= N= N=66.. Beschrijving per SOA diagnose a) Chlamydia infectie Een Chlamydia infectie wordt in 75% van de gevallen gesteld bij vrouwen (Tabel ). Vierentwintig vrouwen (=80%) consulteerden omwille van een andere reden dan een SOA-klacht. Bij de mannen is de diagnose meestal naar aanleiding van een specifieke klacht gesteld. De gemiddelde leeftijd bij de vrouw is 7 jaar en bij de man 5. 80% van de gevallen (46.7% bij de man en 9.% bij de vrouw) meldt een heteroseksuele geaardheid. % (n=0) heeft gedurende de laatste zes maanden een vaste partner gehad en % (n=4) vermelde meer dan één partner gedurende de laatste zes maanden (6.7% bij de mannen en 8.% bij de vrouwen). Voor 9.8% (n=0) van het totaal aantal gevallen dat is getest voor HIV (n=) wordt een HIV-negatieve status gemeld. Voor % ( n=9) van alle patiënten met chlamydia (n=6) heeft men geen enkele informatie over de HIV test ofwel is er geen test voorgesteld. 0

13 Voor 0 gevallen werd aangehaald dat het tijdsstip om te testen nog te vroeg was maar afspraken werden gemaakt om later een test uit te voeren. b) Gonorroe Er zijn gevallen van gonorroe infecties vermeld, waarvan 0 mannen. Zes mannen melden een homoseksuele geaardheid. De leeftijd varieert van 0 tot 46 jaar, met een gemiddelde van 5 jaar bij de vrouw en 4 jaar bij de man. Vier van de gevallen hebben een niet-belgische nationaliteit. In 8.% van de gevallen komt urethritis voor als symptoom. Wat betreft de HIV depistage: personen zijn getest ter gelegenheid van de consultatie, ondergingen vroeger reeds een test, persoon weigerde, bij personen werd de test niet voorgesteld, persoon zou later worden getest en voor de overige personen ontbreekt deze informatie. Bij diegenen die zich hadden laten testen melden personen een HIV negatieve test en personen een HIV positieve test. Bij laatstvernoemde was hun seropositiviteit al gekend. c) Syfilis In het totaal werden 48 gevallen van syfilis gediagnosticeerd waarvan 94% (n=45) van het mannelijke geslacht zijn. De gemiddelde leeftijd bij de mannen is 4 jaar, bij de vrouwen 44 jaar. 64% van de gevallen (n=) consulteert in eerste instantie voor een SOA-klacht en in 6% (n=) van de gevallen consulteert de patiënt in eerste instantie voor een andere reden, bij de overige ontbreekt de informatie. De diagnose is in 9.% (n=4) van de gevallen gesteld aan de hand van een genitaal ulcus en in 70.8% (n=4) van de gevallen wordt geen specifiek symptoom vermeld. 75.5% (n=4) van de mannen vermelden een bi- of homoseksuele geaardheid, voor % is deze informatie onbekend. Negen personen vermelden een vaste partner gedurende de laatste zes maanden en 6 vermelden meer dan één partner. Voor de overigen zijn de gegevens ontbrekend (n=). Wat betreft de HIV-serologie kennen we gegevens voor 96% (n=46) van de gevallen: 5 patiënten lieten zich testen ter gelegenheid van de consultatie, 0 hadden zich reeds vroeger laten testen en persoon weigerde de test. Twintig mannen zijn HIV positief waarvan 5 hun HIV seropositiviteit hebben ontdekt ter gelegenheid van de consultatie. Van de HIV seropositieve mannen zijn er 5 homo- of biseksueel en heteroseksueel, van de overige is deze informatie onbekend. De drie vrouwen zijn allen HIV negatief. d) Herpes infectie Een herpesinfectie wordt vermeld in 7 gevallen. In 65% (n=4) van de gevallen is de diagnose gesteld bij vrouwen. De hoogst vertegenwoordigde leeftijdsgroep is die van 0

14 t.e.m. 4 jaar bij de vrouw en die van 0 t.e.m. 4 jaar bij de man. Zowel bij de mannen als de vrouwen wordt de diagnose meestal gesteld aan de hand van een specifiek symptoom namelijk een genitaal ulcus (70%). 86% (=) vermelden een heteroseksuele geaardheid (69.% bij de man en 95.8% bij de vrouw). 5% (n=9) melden een vaste partner gedurende de laatste zes maanden; hierbij is er weinig verschil tussen mannen en vrouwen..% (n=0) van de patiënten heeft zich tijdens de consultatie laten testen en 40.7% (n=) waren reeds vroeger getest. Twee patiënten zijn HIV positief. Hun HIV status was reeds bekend voor de consultatie. e) Genitale wratten Er zijn in totaal 8 gevallen van condylomen vermeld waarvan 45 bij mannen. 7.8% van de vrouwen wordt gezien door de gynaecoloog en 9.7% door de dermatoloog. Bij de mannen wordt 75.6% gezien door de dermatoloog. De gemiddelde leeftijd is 4 jaar voor de vrouwen en 5 jaar voor de mannen. Bij 7% (n=4) van de patiënten is de diagnose gesteld tijdens een consultatie waarvan het motief niet een SOA klacht betrof. 8% meldt een heteroseksuele geaardheid (68.9% bij de man en 00% bij de vrouw) en 6% (n=5) meldt een vaste partner gedurende de laatste zes maanden (5.% bij de man en 75.7% bij de vrouw). Wat betreft HIV: 0.7% (n=) van de personen hebben een HIV test tijdens de consultatie ondergaan en 8% (n=) hadden vroeger reeds een test laten doen. Van deze 44 personen die zijn getest, zijn er HIV positief. Het betreft homo- of biseksuele mannen en heteroseksuele vrouw die hun HIV seropositiviteit reeds kenden voor de consultatie..4 Beschrijving van de risicofactoren We kennen de seksuele geaardheid van de meeste gevallen waarbij een SOA gediagnosticeerd is (voor 9.5% van de mannen en 95.9% van de vrouwen.) Bij de mannen vermeldt 49.7% een heteroseksuele geaardheid, 4.8% een bi/homoseksuele geaardheid. Bij de vrouwen vermeldt 9.9% een heteroseksuele geaardheid, % een lesbische of biseksuele geaardheid. Bij de mannen melden 40 personen (=9.6%) een vaste partner te hebben en 7 personen (=7.4%) melden dat ze meer dan één partner hebben gehad. Bij de vrouwen gaat dit respectievelijk om 58.5% (n=86) en 4.4% (n=6). We hebben geen informatie over het aantal partners bij 9.0% (n=8) van de gevallen. Wat betreft prostitutie en IV-druggebruik: 4.4% (n=6) van de mannen melden dat ze in contact zijn geweest met betaalde seksuele diensten, maar voor 40.7% (n=55) zijn deze gegevens onbekend. 5.4% (n=8) van de vrouwen zijn werkzaam als prostituee, voor

15 8.4% (n=7) zijn deze gegevens onbekend..4% (n=4) vermeldt seksuele contacten met een IV-druggebruiker (voor 4% zijn deze gegevens onbekend) en niemand vermeldt IV druggebruik (voor 0.5% zijn deze gegevens onbekend). Wat betreft bijkomende risicofactoren door de arts vermeld, beschikken we over informatie bij 7.4% van de mannen en bij % van de vrouwen. Bij 7 personen (=4.%) wordt immuunsuppressie vermeld, bij 6 personen (=0.7%) is er sprake van multiple/onbekende partners, 4 personen (=.8%) hebben een partner met een SOA, bij mannelijke gevallen (=6.9%) wordt reizen aangehaald als risicofactor en vrouwen (=6.9%) zijn seksueel misbruikt..5. Houding t.o.v. de HIV test 8.5% (n=0) van de gevallen waarvoor deze informatie is gekend (n=6) zijn getest ter gelegenheid van de consultatie, 7.9% (n=7) van de patiënten had zich reeds eerder laten testen..% (n=6) weigerden een test en bij 9.% (n=4) zal men later een test afnemen. In.% van de gevallen werd er geen test voorgesteld of werd nog nooit een test afgenomen. Wat betreft de patiënten waarvan de HIV status is gekend (n=76): 8.8% (n=) zijn HIV-positief, 8.% (n=4) zijn negatief. Voor 7.6% (n=06) is de informatie niet gekend. Fig. 5 : Omstandigheden van de HIV test (periode 00-00) 40 5 Percentage SOA patiënten geslacht 5 0 mannen (n=7) vrouwen (n=5) test> maand geleden test< maand geleden nu getest later te testen niet voorgesteld test geweigerd nooit getest

16 .6. De HIV-seropositieve personen patiënten zijn HIV-positief, 8 (=85%) zijn mannen, 5 (=5%) zijn vrouwen. Voor 8.% (n=9) is de diagnose gesteld ter gelegenheid van het SOA consult, de overigen kenden hun serologische status. Voor één patiënt is de diagnose minder dan drie maand geleden gesteld met de dag van de consultatie als referentiedatum. De gemiddelde leeftijd is 8 jaar (vrouwen jaar en mannen 49 jaar). Twintig seropositieve patiënten hebben de Belgische nationaliteit, is afkomstig van een ander Europees land, 8 zijn van Subsaharisch Afrika en van Centraal- of Zuid-Amerika. Zij hebben allen hun woonplaats in België. Voor personen is de nationaliteit onbekend. De reden voor het consult is gekend bij van de patiënten. 45.5% (n=0) van de gevallen consulteerde naar aanleiding van een SOA klacht, 54.5% (n=) vermeldde geen SOA-klacht als motief voor de consultatie. Wat betreft de seksuele oriëntatie, vermelden 7 personen een homoseksuele, 4 personen een biseksuele en 8 een heteroseksuele geaardheid. Voor 4 personen is deze informatie onbekend. Vier personen vermelden een vaste partner gedurende de laatste zes maanden, 8 vermelden meerdere partners. Deze informatie is echter onbekend voor 6.6% (n=) van de gevallen. Voor de variabelen i.v.m. prostitutie en intraveneus druggebruik ontbreekt deze informatie in meer dan de helft van de gevallen. Bij de HIV-positieve personen (n=) treffen we de volgende SOA aan: syfilis n=0, gonorroe n=, condylomen n=, andere SOA (niet op het registratieformulier vermeld) n=, trichomonas infectie n=, herpes n= en chancroïd n=. Bij personen (=6.0%) werden verschillende SOA gediagnosticeerd..7. Serologie van hepatitis B en C Voor Hepatitis B: voor 50.4% (n=4) van de gevallen is er informatie beschikbaar: 4.8% (n=) van de gekende gevallen vernoemt een positieve serologie, 6.4% (n=90) een negatieve serologie en.8% (n=) zijn gevaccineerd. Voor Hepatitis C: voor 7.6% (n=06) van de gevallen is een resultaat vermeld:.% (n=) van de gekende gevallen vermeldt een positieve serologie en 88.7% (n=94) vermeldt een negatieve serologie. 4

17 4. Vergelijking van de resultaten van de drie registratieperiodes In het huidig ontwikkelingsstadium van dit surveillancesysteem, kan een vergelijking gemaakt worden van de informatie verstrekt door de artsen die gedurende de drie registratieperiodes deelnamen. Alleen de artsen die patiënten vermelden werden in de vergelijking opgenomen. Het betreft hier sites. De volgende specialismen namen deel: dermatologen, 9 huisartsen, gynaecologen, 4 urologen, SOA kliniek, studentencentra en centra voor seksuele voorlichting. Het aantal patiënten is gestegen in de loop van de tijd: tijdens de eerste registratieperiode registreerden de artsen 08 patiënten, het tweede jaar en het derde jaar 8. Het aantal patiënten dat een menginfectie vertoonde, is 6% in de eerst periode, 6% in de tweede en 8% in de derde periode. In tabel 4 wordt de verdeling voorgesteld van de SOA patiënten in de drie periodes volgens het soort specialisme geconsulteerd. Tabel 4: Verdeling van de SOA patiënten volgens de peilpraktijken in de drie periodes Peilpraktijken Dermatologen Huisartsen Gynaecologen Urologen Centra voor preventie planning Centra voor studenten SOA consultatie Totaal en Periode 5 (4.6%) 7 (5.7%) 4 (.%) 0 (0%) Periode (.7%) 7 (5%) 5 (.%) 6 (5.%) Periode 4 (0.%) 9 (%) 4 (7.4%) 4 (.9%) 6 (4.8%) 8 (5.9%) (8.7%) 4 (%) (9.6%) N=08 (00%) 9 (6.8%) 5 (%) N= (00%) 5 (0.9%) 40 (9%) N=8 (00%) De derde registratieperiode wordt gekenmerkt door een grote proportie gediagnosticeerde patiënten bij dermatologen en huisartsen. 5

18 4.. Vergelijking van de patiëntkarakteristieken Verdeling naar leeftijd en geslacht In tabel 5 wordt de gemiddelde leeftijd volgens geslacht voor de drie perioden voorgesteld. Tabel 5: Gemiddelde leeftijd volgens geslacht Periode gemiddelde leeftijd Periode gemiddelde leeftijd Periode gemiddelde leeftijd Vrouwen Mannen Zowel bij mannen als bij vrouwen is er tussen de verschillende periodes nauwelijks een verschil in gemiddelde leeftijd. De verdeling volgens de leeftijdscategorie bij mannen en vrouwen is weergegeven in figuren 6 en 7. Bij de mannen is er doorheen de verschillende periodes een lichte verschuiving in de oudere categorieën te zien. De hoogst vertegenwoordigde leeftijdsgroep blijft evenwel die van 5-9 jaar doorheen de periodes. Bij de vrouwen daarentegen is de leeftijdsgroep van 0-4 jaar het hoogst vertegenwoordigd in de eerste twee periodes, terwijl in de derde periode de groep van 5-9 jaar het hoogst vertegenwoordigd is. Figuur 6: Spreiding volgens leeftijdscategorie bij mannen voor de verschillende periodes 0 5 Aantal mannen 0 periode jaar 5-9 jaar 0-4 jaar 5-9 jaar >=60 jaar jaar jaar jaar jaar 5-9 jaar leeftijdsgroep 6

19 Fig. 7: Spreiding volgens leeftijdscategorie bij vrouwen voor de verschillende periodes 0 0 Aantal vrouwen 0 periode jaar 0-4 jaar 5-9 jaar 0-4 jaar jaar jaar jaar jaar 5-9 jaar 0-4 jaar leeftijdsgroep Er is een kleine stijging merkbaar van het aandeel mannen doorheen de verschillende periodes ; in de eerste periode was 47.% van het mannelijke geslacht, in de tweede periode 48.7% en in de derde periode 50.7%. Verdeling van de seksuele geaardheid De seksuele geaardheid is gekend voor 89% van de gevallen. In tabel 6 ziet men de % verdeling in de verschillende periodes. Tabel 6: Verdeling in % van de seksuele geaardheid bij mannen en vrouwen in de twee perioden Periode Periode Periode Homo/biseksuele mannen 9% 7% 0% Hetero mannen 8% % 4% Homo vrouwen % % % Hetero vrouwen 50% 47% 46% Bij de mannen waar een SOA-infectie gediagnosticeerd is geworden, is de proportie homoseksuelen sterk gestegen bij de overgang van periode naar. 7

20 4.. SOA trends In figuur 8 ziet men de verdeling van het aantal SOA diagnoses in de drie periodes. Fig. 8 : Verdeling van de SOA diagnoses volgens geslacht voor de drie periodes Aantal SOA bij mannen periode herpes Trichomonas gonorroe Chlamydia syfilis genitale wratten pediculosis pubis andere Aantal SOA bij vrouwen periode 5 0 herpes Trichomonas gonorroe Chlamydia syfilis PID genitale wratten pediculosis pubis andere Bij mannen komt syfilis het meest frequent voor in de tweede en de derde registratieperiode; er is een duidelijke stijging te zien voor syfilis doorheen de verschillende periodes. In de eerste registratieperiode was gonorroe het meest frequent bij mannen. Het aantal gonorroe gevallen bij mannen is afgenomen bij overgang van de eerste naar de tweede periode en is licht gestegen (+67% bij homo/biseksuele mannen en -50% bij heteroseksuele mannen) bij overgang van de tweede naar de derde registratieperiode. 8

21 Gonorroe en syfilis, die verplicht aangegeven moeten worden, maken samen % uit van de SOA. Syfilis wordt tijdens de eerste registratieperiode enkel door dermatologen en de SOA kliniek gediagnosticeerd, en in de tweede en de derde periode ook door huisartsen. Bij vrouwen komt Chlamydia het meest frequent voor doorheen alle periodes. Bij overgang van de eerste naar de tweede periode is er een daling van 8% van het aantal Chlamydia gevallen bij vrouwen, terwijl we een stijging van 6% vaststellen bij overgang van de tweede naar de derde registratieperiode. Chlamydia wordt door de meeste specialismen gezien; in elke registratieperiode wordt een groot percentage van de Chlamydia gevallen in de centra voor seksuele voorlichting gediagnosticeerd. De toename van herpes (+8%), condylomen (+5%) en PID (+40%) in de derde periode is voornamelijk en in het laatste geval natuurlijk volledig toe te schrijven aan een toename van het aantal gevallen bij vrouwen. Het aantal gerapporteerde gevallen van pediculosis pubis is gedaald in de loop van de tijd. In 7% van de gevallen is het oorzakelijk agens niet vermeld op de lijst in het registratieformulier. Mycoplasma, ureaplasma en scabies (schurft) zijn het meest vermeld. De diagnostische methode is in het merendeel van deze gevallen klinisch onderzoek, gevolgd door serologie. De stijging van het aantal syfilis gevallen in de tweede periode is verbonden met een toename van het aantal gediagnosticeerde gevallen bij homoseksuele mannen. In tabel 7 zien we de verdeling van de syfilis diagnoses in de drie periodes, voor de personen waarvan de seksuele oriëntatie is gekend. Tabel 7: Diagnose voor syfilis volgens de seksuele geaardheid in de drie periodes Homo/biseksuele mannen Hetero mannen Mannen:seksuele geaardheid ongekend Homo vrouwen Hetero vrouwen Totaal Periode Periode Periode N= N= N= 9

22 4. Evolutie van de HIV seropositiviteit De proportie van de patiënten die een seropositiviteit vermelden of bij wie de HIV seropositiviteit is gediagnosticeerd, neemt toe doorheen de verschillende periodes; in periode, bedroeg deze 7.4% (n=8), in periode,.% (n=5) en in periode, 7.4% (n=4). In de eerste periode kenden alle patiënten hun HIV serologische status op het ogenblik van de diagnose van de SOA. In de tweede periode is de serologische status bij 4 (=6.7%) personen gediagnosticeerd ter gelegenheid van een SOA consult, en in de derde periode 5 (=.7%). De proportie van de patiënten die getest zijn minder dan drie maand geleden en HIVpositief zijn, is 5% voor periode, 7% voor periode en 4% voor periode, met de datum van het consult als referentiedatum. Voor de patiënten die hun serologische status langer dan drie maanden kenden is deze 75% voor periode, 67% voor periode en 74% voor periode. Tabel 8 toont de verdeling van de seropositiviteit volgens geslacht voor de verschillende periodes. Tabel 8: Verdeling van de HIV seropositieve patiënten volgens geslacht en periode Vrouwen Mannen Totaal Periode 4 4 N=8 Periode 4 N=5 Periode 4 N=4 Het aantal mannen dat een positieve serologie vertoont neemt toe doorheen de verschillende periodes. Bij de vrouwen daarentegen ziet men een status quo bij overgang van de eerste naar de tweede registratieperiode en een afname bij overgang van de tweede naar de derde periode. Bij de mannen is de leeftijdsklasse 5-9 jaar het hoogst vertegenwoordigd, bij de vrouwen de leeftijdsklasse van 0-4 jaar. Tabel 9 toont de verdeling van de SOA diagnoses bij seropositieve patiënten. Tabel 9: Verdeling van de SOA diagnoses bij HIV positieve patiënten Gonorroe Trichomonas infectie Herpes infectie Syfilis Genitale wratten Andere Totaal Periode Periode Periode 0 0 N=8 0 0 N=6 0 9 N=6 0

23 Tijdens de tweede en de derde periode komt syfilis het meest frequent voor onder seropositieve patiënten. In periode twee is er één patiënt die twee verschillende SOA heeft en in periode drie zijn dat er twee. Het aandeel seropositieve patiënten met een homo-of biseksuele geaardheid is sterk toegenomen bij overgang van de eerste naar de tweede registratieperiode (van 8% naar 80%), maar is ongeveer gelijk gebleven bij overgang van de tweede naar de derde periode (van 80% naar 79%). Het aantal partners is in alle periodes voor meer dan de helft onbekend.

24 5. Discussie De resultaten gepresenteerd in dit rapport zijn gebaseerd op de registraties van een toenemend aantal deelnemende artsen. Aangezien het volgen van de trends in de tijd enkel mogelijk is voor eenzelfde groep van deelnemende sites, zijn deze op dit ogenblik gebaseerd op een klein aantal registraties. De trends beschreven in dit rapport dienen dus met de nodige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Gedurende deze derde registratieperiode is de samenwerking met de deelnemende sites heel goed verlopen. Er werden enkele vertragingen in de registratie opgemerkt, maar deze waren miniem rekening houdende met het zware administratieve werk waarmee artsen te maken hebben. De registratieformulieren werden gecontroleerd bij ontvangst en na het inbrengen van de gegevens werd er een controle uitgevoerd. Wanneer er essentiële gegevens ontbraken, werd de arts telefonisch gecontacteerd. Tijdens deze derde registratieperiode waren de registratieformulieren in het algemeen volledig en correct ingevuld. Het surveillancesysteem laat niet toe om eventuele dubbeltellingen uit te sluiten. Desondanks zal dit geen overschatting van het aantal gediagnosticeerde SOA veroorzaken, want de kans is klein dat eenzelfde patiënt gezien wordt door twee artsen die deel uitmaken van het surveillancenetwerk. Dit SOA surveillancesysteem is complementair aan de doelstellingen van de Gemeenschappen die de SOA registratie willen optimaliseren. De deelnemende artsen worden geïnformeerd over het feit dat deelname aan deze surveillance de verplichte aangifte van bepaalde SOA niet vervangt en dus complementair is. Er werden belangrijke inspanningen geleverd om de stabiliteit van dit surveillancenetwerk te verzekeren. Verdere inspanningen zullen geleverd worden om het netwerk uit te breiden en een betere geografische representativiteit te bekomen. Concreet betekent dit dat nieuwe sites moeten worden gerecruteerd in de provincie Vlaams Brabant en in Wallonië. Tenslotte is er geen schatting mogelijk van de representativiteit van de netwerk, omwille van de afwezigheid van een noemer. Dit aspect zal onderzocht worden in de loop van de volgende registratieperiodes, indien de cijfers betreffende het totaal aantal consultaties per site of per specialisatie en per regio beschikbaar zullen zijn.

25 6. Conclusie Het doel van het surveillance netwerk is om bepaalde SOA trends te volgen. Deze surveillance biedt ook de mogelijkheid om risicogroepen te identificeren en artsen te sensibiliseren voor het belang van bepaalde risicofactoren. Wat de huidige vastgestelde trends betreft, is het aantal geregistreerde SOA patiënten met % gestegen tussen de tweede en de derde registratieperiode. Bij de vrouwen werd Chlamydia het meest frequent gediagnosticeerd in alle registratieperiodes. Bovendien is de frequentie van Chlamydia bij vrouwen gestegen tussen de tweede en de derde registratieperiode. Bij de mannen wordt syfilis het meest gediagnosticeerd en de frequentie ervan neemt toe doorheen de tijd. Deze toename is sterker tussen de eerste en de tweede registratieperiode dan tussen de tweede en de derde registratieperiode. De proportie homo/biseksuele mannen is aanzienlijk toegenomen tijdens de derde registratieperiode. De toename van het aantal syfilisgevallen is hoofdzakelijk toe te schrijven aan een toename van het aantal homo/biseksuele gevallen. Er is ook een stijging van de proportie seropositieve personen doorheen de drie registratieperiodes. De proportie van geteste personen is gedaald. In de tweede en de derde registratieperiode werd in 70% van de seropositieve personen syfilis gediagnosticeerd. Ongeveer driekwart van de syfilis gevallen zijn homo/biseksuele mannen en ongeveer driekwart onder hen kenden reeds hun seropositiviteit voor HIV op het ogenblik van de consultatie tijdens de tweede en de derde registratieperiode. Wij vestigen de aandacht op de frequentie van de HIV test en we hopen de artsen te stimuleren om een HIV test voor te stellen aan patiënten met een SOA. Een kwart van de patiënten kende reeds hun HIV status op het moment van de consultatie. In 8,5% van de gevallen werd een test voorgesteld en uitgevoerd op het ogenblik van de consultatie. De test werd door de patiënt geweigerd in,% van de gevallen. De toename van Chlamydia bij vrouwen en van syfilis bij mannen zou kunnen wijzen op een toename in onveilig seksueel gedrag. Syfilis is immers één van de SOA die het duidelijkst trends in risico seksueel gedrag reflecteren. 6 Het is ook belangrijk dat er blijvende aandacht wordt besteed aan het navragen van de HIV status bij een SOA consult gezien er ook een toename wordt geobserveerd van het aantal gediagnosticeerde HIV-geïnfecteerden in België. De toename van syfilis in België, en voornamelijk in de provincie Antwerpen, werd in januari 00 ook vastgesteld door de Antwerpse gezondheidsinspectie 7. België is niet het enige land dat te maken heeft met toenemende trends van Chlamydia en syfilis. Berichten over verheffingen van deze SOA komen ook uit Nederland 8, waar men ook heeft vastgesteld dat de toename van syfilis het grootst is bij MSM (mannen die seks hebben

26 met mannen), waaronder een groot aandeel reeds bekende seropositieven. Ook in de VS 9,0 en in Schotland heeft men in de periode te maken gehad met syfilis outbreaks bij MSM. De heterogeniteit van de huidige SOA surveillancesystemen, de verschillen in gezondheidszorgstructuren en de verschillen in gevalsdefinitie en diagnosecriteria en in praktijken voor screening en partner notificatie bemoeilijken de directe vergelijking van SOA incidentie tussen de verschillende landen in Europa. Het is nagenoeg onmogelijk om een gelijk surveillancesysteem te bekomen voor gans Europa, maar ESSTI ( European Surveillance of Sexually Transmitted Infections ) beoogt een gemeenschappelijke gevalsdefinitie voor gans Europa zodat een vergelijking tussen landen met een gelijkaardig surveillancesysteem mogelijk zou worden. Een peilnetwerk van clinici voor SOA surveillance komt voor in Oostenrijk, Finland, Frankrijk en Italië. In Duitsland, Nederland, Portugal en Spanje zijn recentelijk initiatieven voor een SOA peilnetwerk van clinici opgestart. In het merendeel van deze landen bestaat er naast het peilnetwerk eveneens een nationale verplichte aangifte van syfilis en gonorroe, alsook een laboratoriumpeilnetwerk van syfilis, gonorroe en Chlamydia. Vanuit het standpunt van volksgezondheid is het belangrijk dat de SOA surveillance wordt geïntensifieerd en verbeterd om kerngegevens te kunnen verzamelen die leiden tot een doelgerichte aanpak van de preventie. 4

27 7. Bijlagen 5

28 7. Dankbetuigingen en lijst van de deelnemende sites We willen graag de deelnemende ziekenhuizen en diensten bedanken: AZ Sint-Jan; Urologie en Dermatologie, Brugge. AZ Stuivenberg; Urologie, Antwerpen. CH Etterbeek/Elsene; Gynaecologie, Brussel. CH Notre-Dame; Gynécologie, Charleroi. CHU Centre-Ville; Dermatologie, Liège. CHU Charleroi; Gynécologie, Charleroi. U.Z. ULB Sint-Pieter; Dermatologie, Brussel. Sankt-Josef Klinik; Dermatologie, Sankt-Vith. CVS Centrum, Gent. Planning familial «Famille Heureuse», Brussel. Planning familial «Famille Heureuse», Liège. Groepspraktijk Heirnis, Gent. H. Hart Ziekenhuis; Urologie, Lier. Helpcenter, Antwerpen. Huisartsenpraktijk «De Regenboog», Antwerpen. ITG, Antwerpen. Maison Médicale de Charleroi, Charleroi. Medipert, Antwerpen. OLV Ziekenhuis; Gynaecologie, Kortrijk. Opvangcentrum Neerpelt. Planning familial «Aimer à l ULB», Brussel. RUGent; Dermatologie en Gynaecologie, Gent. Sint-Vincentius Ziekenhuis; Urologie, Antwerpen. U.Z. Antwerpen; Dermatologie, Antwerpen. U.Z.Gasthuisberg; Gynaecologie, Leuven. Virga Jesse Ziekenhuis; Gynaecologie, Hasselt. A.Z. VUB; Dermatologie, Brussel. Vzw Pasop, Gent. Z.O.L. campus André Dumont ; Gynaecologie, Genk. 6

29 7. Referenties Rapport van de bijeenkomst op 04/04/998 van de geneesheren die deelnamen aan het Europees Netwerk: The Surveillance of HIV Infections in a Sentinel populations of STD patients. Steylaerts C., Rapport van het onderzoeksproject: Integratie van HIV/AIDS en SOApreventie in Vlaanderen. Juli 996 Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universitaire Instelling Antwerpen. Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to HIV transmission. Sex Transm. Infect. 999;75:-7. 4 Bayingana K. Mise en place d'un Système de Surveillance des Maladies Sexuellement Transmissibles par un Réseau Sentinelle de Médecins en Belgique. mai - juin Sasse A., Defraye A. Epidemiologie van AIDS en HIV-infectie in België. Toestand op december 00. Afdeling Epidemiologie, november 00, Brussel (België). Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. 6 Nicoll A, Hamers FF. Education and debate ; are trends in HIV, gonorroea and syphilis worsening in Europe? BMJ 00;4: Gezondheid.be/actuele gezondheidsrubrieken/soa/actueel gezondheidsnieuws : Weer meer syfilis in Antwerpen 8 RIVM. SOA blijven toenemen. Infectieziekten Bulletin, jaargang, nummer, LA County copes with outbreak. Medical letter on the CDC and FDA, January 6, Stephenson J. Syphilis outbreak sparks concerns. JAMA 00;89(8). Sharp increase in reports of infectious syphilis in Scotland in 00. Eurosurveillance Weekly, Volume 7, Issue 5, 00. Surveillance Systems for STIs in the European Union: Facing a Changing Epidemiology. Catherine M. Lowndes, Kevin A. Fenton and the ESSTI (European Surveillance of STIs) Network. (submitted) 7