Latente TB infecties. THT en IGRA: waar zoeken we eigenlijk naar?

Transcriptie

1 dr Wouter Arrazola de Oñate Public health Medical director VRGT Belgium Latente TB infecties. THT en IGRA: waar zoeken we eigenlijk naar? History "Indien het belang van een ziekte voor de mensheid gemeten wordt aan de hand van het aantal sterfgevallen als gevolg van de ziekte, dan moet tuberculose als een veel ernstiger besmettelijke ziekte beschouwd worden als de pest, cholera en dergelijke. Eén op de zeven mensen sterft aan tuberculose. Indien men alleen de productieve leeftijdsgroep in beschouwing neemt, voert tuberculose éénderde van de mensen af, vaak zelfs meer." (R. Koch) 1

2 History Geschiedenis VRGT 2

3 Belgian Lung and Tuberculosis Association(BELTA) BELTA BELTA -TB net Sociale dekking RIZIV VRGT (Vlaanderen & Brussel) FARES (Wallonië & Brussel) Tuberculosebestrijding Tabakspreventie 3

4 TBC in België Epidemiologie of Sinds de jaren 70 België: +/ nieuwe gevallen/ jaar In nieuwe gevallen +/- 3 nieuweper dag 4

5 Evolutie ,8 28,0 26, ,2 21, ,8 19,2 18,0 16,1 16,6 15,8 / ,6 13,3 14,9 15,1 13,6 13,3 12,7 11,8 12,4 12,8 12,9 12,7 11,8 10,9 11,0 10,7 10,3 9,7 9,4 9,5 9, projections valeurs observées Richting Eliminatie Laag aantal gevallen (incidentie) Hoelager, hoemoeilijkerom noglagerte krijgen TBC concentreert zich in grote steden Brussel, Antwerpen, Gent, Luik, Charleroi TBC concentreert zich in risicogroepen ARMOEDE gerelateerd 50 % Belgen 50 % niet Belgen 5

6 Armoede - link Is TBC een importziekte? 6

7 TB, migration and xenophobia Not a very common problem in Africa, before the European invasion went lookingforslavesand ivory (refjanssensp, KivitsM, VuylstekeJ. Médecine et hygiène en Afrique Centrale de 1885 à nos jours. Brussel: Koning Boudewijnstichting, 1992.) TB importedbywhite Europeansona massscaleto the continent. Population in contact for the first time with the white plague (refgyselen A, DemedtsM, Fortuin M, et al. Wat is er (nog) van de tuberculose? Brussel: VRGT - Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg. Brussel, 1996) Continent hardesthit: TB povertyand exploitation HIV DNA-fingerprinting: very low levels of transmission migrant to receiving pop. -EU widedatabase of strains Tuberculose Pathogenese 7

8 Latente Infectie vs. Ziekte Latente Tuberculose Infectie (LTBI): + THT origra without signs(clinical, radiological, microbiological) of active disease 90% Actieve ziekte : 10% ARBEIDSGENEESKUNDE: periodieke screening latente infecties Voor 2001: Tuberculine Huid Test: enige praktische, commercieel beschikbare immunologische test voor Mycobacterium tuberculosis infection Tuberculine Huid Test (THT) ernstige beperkingen Operator-related liabilities Follow-up visit always necessary Reactivity may wane over time False-positive results (BCG vaccination, NTM, ) False-negative results Erkens CGM et al.erj 2010; 36:

9 IGRA = Interferon-γ Release Assay Andersen P et al. Lancet 2000; 356: PaiM et al.lancet InfectDis 2004; 4: IGRAs meer specifiek M. tuberculosis infectie Andersen P et al. Lancet 2000; 356:

10 Voor- en nadelen van IGRAs? TST IGRA Cross-reactivity with BCG Yes No Cross-reactivity with NTM Yes Unlikely Negative/positive control No Yes Reliability/reproducibility Moderate & variable High Boost effect Yes No Patient visits Two One Trained personnel required Yes Yes Laboratory infrastructure required No Yes Time to obtain result 3days 1-2days Material costs Low Moderate to high PaiM et al. Expert RevMol Diagn. 2006;6(3): IGRAs: clinical evidence base Meer dan 850 studies gepubliceerd Evidence published in all key clinical groups, including: TB suspects, healthcare workers, immunosuppressed (e.g. TNF-alpha, HIV, oncology, renal failure), contact tracing MAAR nog steeds veel onzekerheid!! 10

11 Spectrum of LTBI: existing tests cannot resolvethe underlyingphenotypes Pai M. Nature RevMicrobiol, 8: 242 March2010 Wat is Latente Infectie??? GAP IN KNOWLEDGE Consensus waarschijnlijkheidsdiagnose: + test zonder tekenen van Actieve TB Ziekte Geen gouden standaard : All studies are BEST GUESSES! bacterie nog aanwezig?? bacteriën nog in leven?? nog ooit activatie?? 11

12 PROBLEM: gap in knowledge difficult, slow research Whatdoes itmeanigra + ortst + Contact with bacteria, somewhere in the past Whois goingto developactivetb? PPV studies take decades, few data available(who) Untilnow, onlya few yearsand BEST GUESS Whateffectivenessof preventivetherapy? Wouldwe have been ableto prevent TB, in reallifesettings Europees Consensus 12

13 Levels 1. Passive control Alert symptoms of active TB (IGRA -) Alert for risk factors(hiv, diabetes, TNF, (IGRA +? ) 2. Active control Risk Groups (Ex) Detainees Homeless IV- drugusers Migrants / asylumseekers: high incidence countries Hard to reach/ hard to hold/ hard to treat -IGRA: easier to test (1 contact) - more difficult to treat preventively Levels 3. Contact investigation REPORT CASES ringprincipe stone in the pond Incidentiële contacten Frequente contacten Intensieve contacten Patiënt IGRA complementary to TST Operationability/ Costs 13

14 Levels 4. Occupational medicine Screening of employees working with risk groups or in HC IGRA: little evidence (ECDC) Belgische IGRA guidelines Werkgroep Respiratoire Infecties 14

15 !! REMINDER!! IGRAs moeten gebruikt worden voor het zoeken naar latente tuberculose infecties (LTBI) Always rule out active disease!! (microbiology, molecular tests, clinical and radiological assessment) IGRAs in occupational HCW screening IGRAs have some advantages higher specificity no induction of booster effect Lack of data on optimal cut-offsfor serial testing by IGRA Unclearinterpretation and prognosis of IGRA conversionsand reversions 1/ Aanwerving: THT als + in BCG-gevaccineerd immunocompetent persoon: bevestig IGRA 2/ Geen aanpassing van de strategie gebaseerd op seriële THT lijkt nodig 15

16 Still an open question TST IGRA 16