Ontwikkelingen op het gebied van (latente) tuberculose-infectie

Transcriptie

1 Disclosure belangen spreker Ontwikkelingen op het gebied van (latente) tuberculose-infectie Connie Erkens, 15 juni 2017 NTDD (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven 1500 QFT Gold plus testen voor TB Endpoint Zie hieronder Bedrijfsnamen QIAGEN Ontwikkelingen - Richtlijnen: WHO, ECDC, Nederland - Onderzoek: - Systematic reviews, modeling, cost-effectiveness - Evaluatie LTBI management in Nederland - Nieuwe doelgroepen - Nieuwe testen voor LTBI - Ervaringen met andere PPD vloeistof - Behandeling: rifapentine / andere middelen Wolfheze Workshops 2017 Sessions Update on the first Global Ministerial Conference in Russia 1. WHO European Region TB Action Plan and country progress in adaptation and implementation with focus on migrants 2. TB/HIV collaborative activities 3. Latent TB infection Lee Reichman stelt voor het woord latent voortaan weg te laten en te spreken over tbcinfectie 1

2 WHO END TB Strategy 23% van de wereldbevolking is geinfecteerd met M. tuberculosis 4 4 Definitie: Blijvende immuunrespons op TB antigenen, zonder aanwijzingen voor klinisch manifeste tuberculose Definitie: Blijvende immuunrespons op TB antigenen, zonder aanwijzingen voor klinisch manifeste tuberculose 2

3 Fig 2. Global map of prevalence of latent TB infection. LTBI is het reservoir voor tuberculose 10,4 TB patienten jaarlijks 1,7 miljard personen geinfecteerd met M. tuberculosis Houben RMGJ, Dodd PJ (2016) The Global Burden of Latent Tuberculosis Infection: A Re-estimation Using Mathematical Modelling. PLOS Medicine 13(10): e WHO richtlijn LTBI management Primair bedoeld voor higher income, lower TB burden countries: TBC epidemie geconcentreerd in risicogroepen Groot deel van de nieuwe tbc-gevallen door reactivatie oude infectie Aanbevelingen voor low / high burden verschillend 3

4 Hulpbij Next steps WHO Prioriteiten: Verspreiding criteria voor prioritering van at-risk populaties Guidance voor de implementatie van contact onderzoek Onderzoek naar bottlenecks voor implementatie van LTBI screening en behandeling Framework voor recording en reporting van LTBI data Guidance voor het gebruik van Interferon Gamma Release Assays (IGRA) de registratie van Rifapentine bij European Medicine Agency of in de landen Table 1. Proportion of population with latent TB infection. Houben RMGJ, Dodd PJ (2016) The Global Burden of Latent Tuberculosis Infection: A Re-estimation Using Mathematical Modelling. PLOS Medicine 13(10): e

5 Beleid en richtlijnen Nederland 5

6 Ring-principe (Stone-in-the-pond) TBC contacten Doelgroepen van LTBI screening Nieuwe migranten TBC-incidentie >50 per <18 jaar Naar risico op expositie Gezondheidspersoneel Reizigers Expositie risico werk* / reizen** * risicosituaties **langdurig verblijf in hoogprevalentie landen HIV-geinfecteerden Immuunmodulerende behandeling Naar risico op progressie Fibrotische afwijkingen (inaktieve TBC) LTBI screening GGD TST > IGRA of alleen IGRA Indien positief: X thorax en medisch consult TB arts stelt de indicatie voor LTBI behandeling op basis van een risicoinschatting voor de patient en adviseert de patient Standaard PT behandeling: 6H, 3RH or 4R. Contra indicaties voor PT: 2 jaar X followup Ondersteuning door sociaal verpleegkundige TBC Nederlandse Richtlijnen LTBI Nederlandse Richtlijnen LTBI -updates Commissie Practische Tuberculosebestrijding (CPT) Commissie Practische Tuberculosebestrijding (CPT) Doelgroepen en prioritering TBC-contacten Asielzoekers en immigranten Fibrotische afwijkingen Reizigers Gezondheidswerkers Overige contactgroepen Diagnostiek Tuberculine Handout IGRA Behandeling Behandeling LTBI Doelgroepen en prioritering TBC-contacten Asielzoekers en immigranten Fibrotische afwijkingen Reizigers Gezondheidswerkers Overige contactgroepen Diagnostiek Richtlijn diagnostiek LTBI LTBI Behandeling Behandeling LTBI Tuberculose HIV Tuberculose HIV Overig Tuberculose HIV Tuberculose HIV Tuberculose HIV Overig Tuberculose HIV NVALT-statement Anti TNFalfa gebruikers NVALT-statement Anti TNFalfa gebruikers CBO NVALT-statement Richtlijn - TBC-(her) Anti TNFalfa gebruikers screening NVALT-statement voorafgaand aan Anti TNFalfa gebruikers immuunmodulerende medicatie NVMM richtlijn Mycobacteriele laboratoriumdiagnostiek (Hoofdstuk 9 IGRA) NVMM richtlijn Mycobacteriele laboratoriumdiagnostiek (Hoofdstuk 9 IGRA) 6

7 Richtlijn diagnostiek LTBI werkgroep CPT Richtlijn diagnostiek LTBI Multisiciplenaire samenstelling Dhr. dr. Onno Akkerman, longarts UMCG, (namens NVALT) Mw. dr. Sandra Arend, internist-infectioloog LUMC (namens NVI) Dhr. dr. Aik Bossink, longarts Diaconessenhuis Utrecht Mw. dr. Connie Erkens, arts maatschappij & gezondheid, consulent KNCV Tuberculosefonds (secretaris) Dhr. dr. Sandra Kik, senior-onderzoeker KNCV Tuberculosefonds Dhr. dr. Bert Mulder, arts-microbioloog, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen (namens NVMM) Mw. Roxana van Nispen-Dobrescu, arts maatschappij & gezondheid GGD West Brabant Mw. dr. Liesbeth Schölvinck, kinderarts UMCG (namens NVK) Mw. Sophie Toumanian, arts maatschappij & gezondheid GGD Regio Twente (voorzitter) Wat is nieuw? Diagnostiek met THT gevolgd door IGRA of alleen IGRA Immuuncompetente personen 5 jaar: THT altijd bevestigen met IGRA Inhoudsopgave 1. Doel richtlijn, werkwijze, definities 2. Wetenschappelijke informatie over de beschikbare testen 3. Hoe moeten de beschikbare testen worden gebruikt? 4. Screeningsalgoritmes en interpretatie per doelgroep Afkappunt voor THT voorafgaande aan IGRA per doelgroep variëren? Diagnostiek immuungecompromitteerden na expositie aan tuberculose (contact / reizen) Beschikbare evidence over Quantiferon Gold Plus De dagelijkse GGD praktijk Trends tbc-bestrijding TRENDS* Tbc Patiënten LTBI meldingen LTBI behandelingen THT's IGRA's Röntgenfoto's totaal *bron GGD GHOR Nederland Aantal LTBI en TBC-meldingen

8 Problemen met PPD vloeistof Problemen met PPD vloeistof In 2014: Geen PPD RT 23 SSI meer verkrijgbaar overgestapt op PPD Tubersol (Sanofi) (2014) en PPD tuberculine Mammalian (Bulbio) (2015) Veel heftige reacties Oktober 2015 Directie Personeel / Geneeskundige en Personele Zorg van de Koninklijke Marine onverwacht hoog percentage positieve reacties > 5mm bij een jaarlijks onderzoek. November 2015 Radboud UMC: Sinds een paar weken gebruiken wij een nieuwe mantouxvloeistof, (zie de bijlage voor het type), we merken een flinke toename in het aantal IGRA testen. Ook, indien de test positief is, geeft de plaats van inspuiten veel jeukklachten en roodheid. De igra test komt in veruit de meeste gevallen als negatief naar voren.. Maart 2016 GGD Twente Vergelijking screening van de UT studenten met THT 5mm (2015 (4%) vs 2016 (14%): allemaal jonge mensen (zonder risico s (ook geen vakanties in voor tb endemische landen)) met een verwachte prevalentie van 0,2% Etcetera. Problemen met PPD vloeistof Onderzoek GGD Amsterdam Vergelijk PPD RT-23 (SSI), PPD Tubersol (Sanofi) en PPD tuberculine Mammalian (Bulbio) : - PPD-Bulbio geeft veel vaker fout-positieve tuberculinereacties dan PPD-SSI en Tubersol. - PPD-Bulbio geeft veel meer induraties van 5 tm 9 mm bij hoog-endemische immigranten, die in 95% van de gevallen fout-negatief zijn. - In de populatie niet-bcg gevaccineerde Nederlanders geeft PPD-SSI significant minder induraties met een hoger percentage bevestiging met IGRA. - In de populatie contacten blijken induraties van 5 tm 9 mm bij PPD-Bulbio en Tubersol significant minder vaak op LTBI te berusten dan bij PPD-SSI Onderzoek 1. Nieuwe doelgroepen: Immigranten en asielzoekers 2. Europese samenwerking onderzoek naar (kost-)effectiviteit screening migranten Voorzichtige conclusie: PPD Bulbio is minder specifiek dan SSI RT-23. Gevolg: - er moet vaker vervolgonderzoek met IGRA gebeuren - dit is belastend voor de cliënt & kosten komen ten laste van Eigen Risico - veranderde kosteneffectiviteit 2-staps benadering 3. Evaluatie 21 jaar LTBI management in Nederland > Onderzoek wordt momenteel herhaald op basis van gegevens alle GGD en in NL 8

9 September 2015 Veel incidente tbc bij Eritreërs 2011 sept2015 Grote aantallen asielzoekers > 2000 personen per week Opvang overvol & continuiteit binnenkomstscreening verstoord Tijdelijke maatregel: binnenkomstscreening Syriers gestopt TB incidentie (cohorten ) 1 ste jaar per de jaar 554 per Aantal gescreened: TB prevalentie bij binnenkomst: 241 per Dekking follow-up screening asylum seekers Coverage per round and screening location 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% COA Gemeente COA Gemeente COA Gemeente COA Gemeente Ronde 2 Ronde 3 Ronde 4 Ronde N= asielzoekers follow-up screening Dekking vooral heel laag wanneer niet meer in COA Nationaal Plan TBC-bestrijding Stapsgewijze introductie en implementatie LTBI screening Kinderen < 18 jaar Hoog risico populaties nieuwe immigranten ( incidentie>200 per ) Ontwikkeling van culture sensitive benadering Publieks en patient voorlichting (nieuwe media) Evaluatie in 2018 Kwantitatieve monitoring en evaluatie Kwalitatief onderzoek onder doelgroepen en professionals Modelering Kost effectiviteits analyse >>> BUSINESS CASE >>> Besluitvorming over beleid / verdere introductie en doelgroepen >>> Delen van resultaten met andere EU landen 9

10 TB ENDPoint project Onderzoeksopzet Tuberculosis Elimination in the Netherlands through Disease Prevention Optimization Doel: Het ontwerpen van een optimaal LTBI screeningsbeleid voor hoogrisico migranten om de eliminatie van tbc in Nederland te bespoedigen. Onderzoeksvraag: Wat is de impact van optimale LTBI screening en behandeling in specifieke doelgroepen op - de epidemiologie van tuberculose - de kosten en kosteneffectiviteit van de tbc-bestrijding Looptijd: Dec 2015 Dec 2019 Pilot 1 Immigranten N = kinderen Binnenkomstscreening Kosteloos Alle leeftijden Tbc incidentie >50/ Pilot 2 Asielzoekers N = 800 Vervolgscreening > 12 jaar Tbc incidentie >200/ Pilot 3 Vluchtelingen in de gemeente N = kinderen Screening op uitnodiging Kosteloos Alle leeftijden Somaliërs en Eritreeërs Wiskundig modelleren hoeveel tbc voorkomen? Kosteneffectiviteitsanalyse screening kosteneffectief? >>> Business case GGD en Onderzoeksopzet Meer weten? Schrijf in op de nieuwsbrief This project will contribute to the eventual elimination of tuberculosis in the European Union by utilising evidence based interventions Objective WP 6: Collating, analyzing and evaluating multi country data on TB in migrants to low incidence countries to inform effective strategies for early diagnosis of active and latent TB in low incidence EU Ineke.spruijt@kncvtbc.org Foto: Eerste screening Pilot 2 bij GGD Utrecht. Met dank aan de collega s van het Antonius ziekenhuis welke ondersteuning boden bij het bloedprikken. detecttb.eu/about/ This presentation is part of the project E DETECT TB (709624) which has received funding from the European Union s Health Programme ( ) 10

11 Primary specific research objectives Screening for LTBI To determine screening coverage, target groups and reasons for LTBI screening To determine results of the initial LTBI screening To determine LTBI treatment uptake and completion To estimate reactivation rates of active TB amongst LTBI screening cohort (after the project period). Screening for active TB To determine screening coverage, target groups and reasons for chest X ray screening for active TB To determine results of the initial chest X ray screening To determine TB treatment uptake and completion Eur Respir J 2016; 47: personen geregistreerd met LTBI van 1993 tot % gestart preventieve behandeling 82% voltooide preventieve behandeling 8% stopte preventieve behandeling i.v.m. bijwerkingen 2/3 gediagnostiseerd door contact onderzoek This presentation is part of the project E DETECT TB (709624) which has received funding from the European Union s Health Programme ( ) Aantal LTBI naar doelgroep personen met LTBI >>> 134 TBC-patiënten gemeld aan NTR (= 0,9%) 57% Kweek positieve tbc 11

12 Risico op incidente tuberculose ,3% 1,3% 5.0% personen met LTBI >>> 134 TBC-patiënten gemeld aan NTR (= 0,9%) 57% Kweek positieve tbc 0,3% van de personen die preventieve behandeling kregen ontwikkelden tuberculose tijdens de preventieve behandeling Het effect van preventieve behandeling alleen significant bij tbccontacten, niet bij overige risicogroepen Preventieve behandeling gaf een risicoreductie van ongeveer 50% in het eerste jaar en 85% in het tweede jaar na diagnose 0,3% 0,3% TBC-incidentie per 100,000 persoonsjaren follow-up Conclusie Impact LTBI management in Nederland: ongeveer 40% minder incidente tbc TBC-incidentie is het hoogste bij tbc-contacten zonder of met onderbroken preventieve behandeling gedurende het 1ste jaar na LTBI diagnose - Huidige testen voorspellen risico op progressie onvoldoende - Effectiviteit huidige preventie behandelmethodes zijn niet toereikend 12

13 Knut Betere testen in de toekomst? Betere behandeling? 3 maanden (12 doses) Rifapentine / Isoniazide 1x per week RCTs voor preventieve behandeling gepland voor MDR-TB contacten: The signature predicted tuberculosis progression with a sensitivity of 66 1% (95% CI ) and a specificity of 80 6% ( ) in the 12 months preceding tuberculosis diagnosis. (2015) -pediatrics [Accessed 15 July 2016] Expert consensus paper: fluoroquinolones should be considered in high-risk MDR-TB contacts, depending on the DST results of the likely source case Met dank aan KNCV Collega s Team Nederland en Eliminatie & Team Evidence Gerard de Vries Susan van den Hof Collega s E-detect TB / ECDC / WHO-Euro Lonroth / Dominic Zenner / Andrei Dadu US Guidelines Drug-resistant tuberculosis: a survival guide for clinicians 13