Een klauwhand als presentatie van lepra

Transcriptie

1 6 Een klauwhand als presentatie van lepra Dit artikel is eerder gepubliceerd in het Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie, nr. 113, supplement bij nr A claw hand as presentation of leprosy M. van Oijen, A.P. Oranje, B. Naafs, P.A. van Doorn Samenvatting Deze casus beschrijft een 14-jarige patiënte met een klauwhand die ontstaan is als gevolg van een perifere zenuwbeschadiging na infectie met Mycobacterium leprae. Na het stellen van de diagnose lepra werd een behandeling gestart met dapson, rifampicine, clofazimine en prednison waarna verbetering optrad. Dit artikel bespreekt de belangrijkste klinische kenmerken van lepraneuropathie met de differentiële diagnose en geeft aanbevelingen voor de praktijk. (Tijdschr Infect 2012;7:209-14) Summary This article describes a case history of a 14-year old patient presenting with a claw hand as a result of peripheral nerve damage due to infection with Mycobacterium leprae (leprosy). After treatment with dapsone, rifampicin, clofazimine and prednisolone the hand function improved. In this paper the most important clinical signs and symptoms of leprosy neuropathy, differential diagnosis and guidelines for clinical practice are discussed. Inleiding Lepra is wereldwijd een veel voorkomende oorzaak van een potentieel behandelbare neuropathie. De ziekte wordt gekenmerkt door een chronische granulomateuze ontsteking van huid en perifere zenuwen, veroorzaakt door een immunologische reactie tegen antigeendeterminanten van Mycobacterium leprae (M. leprae). 1 In Nederland komt lepra tegenwoordig weinig meer voor, waardoor het klinisch beeld veelal Auteurs: mw. dr. M. van Oijen, aios Neurologie, dhr. prof. dr. P.A. van Doorn, neuroloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, dhr. prof. dr. A.P. Oranje, dermatoloog, afdeling Kindergeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum en Kinderhaven, Rotterdam, dhr. dr. B. Naafs, dermatoloog, Stichting Tropendermatologie, Munnekeburen. Correspondentie graag richten aan: mw. dr. M. van Oijen, aios Neurologie, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Neurologie, postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, tel.: , adres: m.vanoijen@erasmusmc.nl. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: klauwhand, lepra, neuropathie. Keywords: claw hand, leprosy, neuropathy. Ontvangen 21 november 2011, geaccepteerd 26 april Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr

2 Figuur 1. Hand van patiënte met klauwstand, atrofie en dystrofische nagelafwijkingen. niet herkend wordt en de diagnose zelden wordt overwogen. Mede door het toegenomen reizigersverkeer echter waarbij er meer mensen afkomstig uit lepra-endemische gebieden naar Nederland komen, is het tijdig herkennen en behandelen van lepra van groot belang om permanente zenuwbeschadiging en invaliditeit te voorkomen. Aan de hand van onderstaande patiëntencasus worden op basis van een overzicht uit de literatuur de belangrijkste klinische kenmerken van lepra besproken en aanwijzingen voor de praktijk gegeven. 1 Patiëntencasus Een 14-jarige patiënte presenteerde zich op de polikliniek Neurologie met sinds een jaar bestaande progressieve klachten van verminderd gevoel en kracht van de rechterhand. In eerste instantie bemerkte zij een verminderd gevoel van de wijsvinger, later werd de gehele hand gevoelloos. Ze kon niet meer goed schrijven en ook het smashen bij volleyballen lukte niet meer. De klachten beperkten zich tot de rechterhand tot even boven de pols. De patiënte is in Brazilië geboren waar zij een aantal jaren voorafgaand aan de klachten voor het laatst op familiebezoek was geweest. De voorgeschiedenis vermeldde behalve een val op de rechterarm een aantal jaren tevoren geen bijzonderheden. Het neurologisch onderzoek toonde een klauwstand van de rechterhand met atrofie van vooral de kleine handspieren (zie Figuur 1). Het dorsale distale gedeelte van de rechteronderarm vertoonde een lichte verkleuring. Er was sprake van een diffuse distale parese van spieren geïnnerveerd door de n. ulnaris, n. medianus en n. radialis. Daarnaast waren er sensibele stoornissen van de rechterhand voor alle modaliteiten met uitzondering van de positiezin van de vingers. Peesreflexen aan de rechterarm waren verlaagd ten opzichte van links. De nn. ulnaris (ter hoogte van het olecranon), medianus (ter hoogte van het ligamentum carpi transversum) en radiocutaneus rechts waren verdikt en palpabel. Aan de linkerarm en beide benen werden geen afwijkingen gevonden. Differentiaaldiagnostisch kan gedacht worden aan een middelste/onderste plexuslaesie, syringomyelie, hereditaire druk-neuropathie ( hereditary neuropathy with liability to pressure palsy ), multifocale verworven demyeliniserende motore en sensore neuropathie en, mede gezien de palpabele zenuwen en verkleuring van de huid in combinatie met diffuse motorische en sensibele uitval, aan lepra. Elders was al uitgebreid aanvullend onderzoek verricht: beeldvormend onderzoek (MRI-cervicale wervelkolom en plexus) en uitgebreid laboratoriumonderzoek toonden geen bijzonderheden. Electromyografisch onderzoek toonde aanwijzingen voor neuropathie van de n. ulnaris distaal van de sulcus op basis van lage snelheden. Er waren tekenen van actieve denervatie van de m. abductor digiti quinti en de m. abductor pollicis brevis. De patiënte werd naar de dermatoloog verwezen die bij onderzoek dystrofische nagels aan de aangedane hand en een drietal scherp begrensde gehypopigmenteerde maculae met erythemateuze verdikte rand op het gelaat en de rechteronderarm constateerde. Een huidbiopt toonde perivasculaire en peri-adnexale infiltraten met granulomen die typisch zijn voor infectie met M. leprae (zie Figuur 2). M. leprae zelf werd niet aangetoond middels ziehl-neelsenkleuringen en polymerase kettingreactie ( polymerase chain reaction, PCR). 210 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr

3 6 De diagnose lepra (type borderline-tuberculoïde) werd gesteld en een behandeling, bestaande uit dapson, rifampicine en clofazamine in combinatie met prednison, werd gestart. Na behandeling van een aantal maanden liep de patiënte, ondanks een verbeterd gevoel in de rechterhand, 2 e en 3 e graads brandwonden op bij verbranding door een föhn. Twee jaar na de start van de behandeling was de atrofie verminderd en zowel de kracht als de functie van de hand verbeterd. Epidemiologie en klinische verschijnselen Epidemiologie Wereldwijd worden jaarlijks meer dan nieuwe gevallen van lepra gemeld ( lep/en), waarvan naar schatting 5-10 in Nederland ( Meer dan 80% van de geregistreerde lepragevallen is geconcentreerd in een klein aantal landen, namelijk Birma, Brazilië, India, Indonesië, Madagaskar en Nepal. 1 Mycobacterium leprae Het is tot op heden niet gelukt M. leprae te kweken. Om de eigenschappen van M. leprae te onderzoeken wordt gebruikgemaakt van de armadillo (gordeldier), naakte muizen en in mindere mate (voetzolen van) immuuncompetente muizen. 2 M. leprae bezit een aantal unieke eigenschappen: 1,2 1. M. leprae doet er twaalf dagen over om zich te vermenigvuldigen. Hierdoor bestaat er een extreem lange incubatieperiode; de tijd tussen infectie en klinische verschijnselen kan variëren van enkele jaren tot >30 jaar (gemiddeld 2-7 jaar). 2. M. leprae heeft een unieke voorkeur voor Schwanncellen. Waarschijnlijk is de immuunrespons die volgt op invasie van Schwanncellen verantwoordelijk voor de zenuwbeschadiging die optreedt bij leprapatiënten. Deze unieke voorkeur voor Schwanncellen wordt mogelijk bepaald door de binding aan het G-domein van de alpha 2-keten van lamine, een bestanddeel van de basale lamina. 3,4,5 Bij alle patiënten met lepra is er sprake van enige mate van zenuwbeschadiging, hoewel soms beperkt tot de kleinere huidtakjes. 3. De optimale temperatuur voor vermenigvuldiging van M. leprae is C, 7-10 graden lager dan de lichaamstemperatuur. Deze eigenschap verklaart de voorkeur van M. leprae voor de koelere delen van het lichaam en de zenuwbeschadiging van Figuur 2. HE-kleuring van huidbiopt met perivasculair en peri-adnexaal lymfoctytair en histiocytair infiltraat met granuloom (aangegeven tussen zwarte pijlen). De rode pijl geeft een aangrenzend zenuwtakje aan. (objectief vergroting 20x). vooral de oppervlakkig gelegen delen van de zenuw. 2 Transmissie van M. leprae vindt waarschijnlijk plaats door opname van aerosolen door nasale en respiratoire mucosa. Transmissie via huid-huidcontact of indirect via de omgeving, penetrerende wonden of zelfs krabben is echter niet geheel uitgesloten. 6,7,8 Klinische verschijnselen Een leprapatiënt presenteert zich in de meeste gevallen met huidafwijkingen, krachtsverlies of gevoelsstoornissen veroorzaakt door een perifere zenuwlaesie (bijvoorbeeld een klauwhand of klapvoet), of met een ulcus of brandwond van een anesthetische hand of voet. 1 Huidafwijkingen bestaan meestal uit gehypopigmenteerde of erythemateuze maculae vaak met hypo-esthesie voor tast-, pijn- en temperatuurszin en anhydrose als gevolg van schade aan kleine dermale zenuwen. Ook kunnen papulae, noduli, plaques en soms zelfs diffuus cutaan infiltraat voorkomen. Afwijkingen van de nagels zoals ook bij deze patiënte werden gezien (zie Figuur 1) komen bij ongeveer 75% van de patiënten voor en zijn waarschijnlijk het gevolg van een combinatie van perifere neuropathie (trofisch verschijnsel) en herhaaldelijke traumata en soms infectie bij verminderde sensibiliteit. Schade aan de perifere zenuwen treedt meestal op in de nabijheid van een huidlaesie op plaatsen waar deze aan de oppervlakte lopen of bij zwelling gemakkelijk 2 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr

4 Tabel 1. Voorkeurslocaties van M. leprae in volgorde van voorkomen. Zenuw Lokatie n. tibialis posterior achter mediale malleolus n. ulnaris proximaal van het olecranon n. medianus proximaal van ligamentum carpi transversum n. peroneus fibulakop n. auricularis posterior nek beklemd kunnen raken. Ter plaatse kan er sprake zijn van een palpabele zwelling en gevoeligheid en een enkele keer zelfs van abcedering van de zenuw. Aangedane zenuwen zijn hierdoor vaak palpabel bij neurologisch onderzoek. Afhankelijk van de uitgebreidheid van de infectie kan lepra zich presenteren als een mononeuropathie, een multipele mononeuropathie (meest voorkomend) of een polyneuropathie. In Tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de meest frequent aangedane perifere zenuwen in volgorde van voorkomen. Bij een klein aantal patiënten is er sprake van schade aan perifere zenuwen zonder (zichtbare) huidafwijkingen. Er wordt dan gesproken over primair neurale lepra en een zenuwbiopt is noodzakelijk voor het stellen van de diagnose. Leprafenotypen en leprareacties Leprafenotypen Er bestaan verschillende leprafenotypen, afhankelijk van de onderliggende immuunrespons na contact met M. leprae. Veruit de meeste mensen ontwikkelen na contact met M. leprae geen lepra omdat zij in staat zijn M. leprae effectief te elimineren. Indien iemand wel lepra ontwikkelt, zijn er verschillende fenotypes mogelijk variërend van het tuberculoïde fenotype via het borderline type, tot het lepromateuze leprafenotype. De indeling van Ridley en Jopling wordt vaak gebruikt. 9 Tuberculoïde lepra wordt gekenmerkt door een sterke cellulaire immuunrespons in reactie op M. leprae resulterend in het gelokaliseerd blijven van de beschadiging met een aantal scherp begrensde huidafwijkingen. Er is vaak forse schade aan een beperkt aantal perifere zenuwen in de nabijheid van de huidlaesies. Kenmerkend zijn granulomen meestal zonder aantoonbaarheid van M. leprae. Het tuberculoïde fenotype kan zich presenteren als een mononeuropathie. Het andere uiterste van het spectrum, lepromateuze lepra, kenmerkt zich door de afwezigheid van een specifieke cellulaire immuunrespons, waardoor M. leprae zich kan vermenigvuldigen en wijdverspreid in het lichaam aanwezig is. Alle organen kunnen aangedaan zijn, inclusief huid en zenuwen, met uitzondering van het centrale zenuwstelsel. Het klinisch neurologisch beeld van het lepromateuze fenotype betreft een meer symmetrisch patroon zoals voorkomt bij een polyneuropathie. Meestal is er sprake van een van de tussenvormen (borderline fenotypes). De oorzaak van de verschillen in immuunrespons is onduidelijk, een rol voor genetische aanleg ligt echter voor de hand. 10 Leprareacties Tengevolge van fluctuaties in de immuunrespons, die spontaan kunnen optreden tijdens een infectie met M. leprae of na de start van de behandeling, kunnen zogenaamde leprareacties gezien worden. 11 Twee soorten reacties worden onderscheiden die zich meestal voordoen bij de verschillende borderline fenotypes. Type 1-reactie (of reversal reaction ) treedt meestal op bij patiënten met het (borderline) tuberculoïde fenotype en wordt gekenmerkt door een verhoogde T-celreactiviteit tegen mycobacteriële antigenen. Infiltratie gevolgd door inflammatie van (huid en) zenuwen leidt tot ernstige zenuwschade. Corticosteroïden worden gegeven ter voorkoming van zenuwschade. Type 2-reactie (of erythema nodosum leprosum, ENL) is een systemische inflammatoire respons op de depositie van extravasculaire immuuncomplexen resulterend in activatie van complement in vele organen. Dit kan onder andere leiden tot 212 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr

5 6 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Overweeg de diagnose lepra bij patiënten met een neuropathie afkomstig uit lepra-endemische gebieden. 2. De belangrijkste klinische symptomen, naast tekenen van neuropathie, zijn huidafwijkingen en palpabele zenuwen. 3. Geadviseerd wordt in een vroeg stadium een dermatoloog te consulteren en de behandeling in overleg met gespecialiseerde centra te laten plaatsvinden. koorts, iritis, lymfadenitis, artritis en neuritis. ENL komt voor bij patiënten met het (borderline) lepromateuze fenotype en kan behandeld worden met clofazimine, thalidomide en steroïden. 12 Met name de (immuungemedieerde) leprareacties leiden tot ernstige zenuwschade bij leprapatienten. Diagnose De diagnose lepra is een klinische diagnose. Er moet volgens de World Health Organization sprake zijn van minimaal een van de volgende diagnostische criteria; 13 Gehypopigmenteerde of erythemateuze huidafwijkingen met hypo-esthesie ter plaatse. Betrokkenheid van perifere zenuwen aangetoond door verdikte zenuwen. Aantonen van M. leprae. Gezien de complexiteit van de verschijnselen en de mogelijke differentiaaldiagnoses echter wordt door velen in de praktijk de diagnose lepra alleen gesteld indien er minimaal twee diagnostische kenmerken aanwezig zijn. Het aantonen van M. leprae gebeurt meestal middels ziehl-neelsenkleuringen of PCR. De Ziehl-Neelsen is niet specifiek voor M. Leprae, maar kleurt alle zuur-vaste bacteriën. De sensitiviteit is laag aangezien er een behoorlijk aantal bacteriën aanwezig moet zijn om positief te kleuren. PCR voor de detectie van M. leprae-dna is sensitief en specifiek. Het detecteert M. leprae-dna in 95% van de patiënten met het lepromateuze fenotype en slechts in 55% van de patiënten met het tuberculoïde fenotype. 1 Sinds 1999 bestaat er in Nederland geen meldingsplicht meer voor lepra ( Behandeling Geadviseerd wordt de behandeling van leprapatiënten te laten plaatsvinden in (overleg met) gespecialiseerde centra (afdeling Dermatologie van het LUMC te Leiden of van het AMC te Amsterdam). De Nederlandse Leprastichting ( kan nuttige informatie verschaffen voor patiënten. De behandeling is afhankelijk van het leprafenotype maar bestaat in het algemeen uit dapson, rifampicine en clofazimine gedurende 6-24 maanden. Corticosteroïden of andere immuunmodulerende therapieën kunnen aan dit regime worden toegevoegd als er sprake is van een leprareactie. Het primaire doel van de antibiotische behandeling is het tot stilstand brengen van de infectie. Uitvalsverschijnselen kunnen (deels) reversibel zijn maar anesthesie of hypo-esthesie van de huid is vaak irreversibel. Van groot belang zijn revalidatie voor behoud van functionaliteit en goede voorlichting om te voorkomen dat er schade ontstaat door bijvoorbeeld brandwonden gerelateerd aan het verlies van de beschermende functie van temperatuur- en pijnzin. Wat betreft voorlichting over de besmettelijkheid van lepra is het van belang te vermelden dat alleen patiënten met het lepromateuze fenotype de ziekte kunnen verspreiden. In Nederland heeft de ziekte zich echter, op een geval na, nog nooit verspreid. Na start van antibiotische therapie kan de ziekte zich vrijwel direct niet meer verspreiden. Conclusie Lepra is primair een aandoening van de huid en perifere zenuwen en is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van een potentieel behandelbare neuropathie. Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr

6 De presentatie betreft in de meeste gevallen een multipele mononeuropathie maar lepra kan zich ook presenteren met een mononeuropathie (tuberculoïde lepra) of een polyneuropathie (lepromateuze lepra). Bijna altijd zijn er huidafwijkingen aanwezig. Het is vooral bij patiënten die langdurig in een lepra-endemisch gebied hebben gewoond van groot belang aan lepra te denken, daar vroege herkenning en behandeling verdere zenuwbeschadiging en daarmee gepaard gaande ernstige invaliditeit kunnen voorkomen. Dankwoord De auteurs bedanken dr. J.C. den Hollander, afdeling Pathologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, voor het beschikbaar stellen van de microscopische opname (zie Figuur 2 op pagina 212). Referenties 1. Britton WJ, Lockwood DN. Leprosy. Lancet 2004;363(9416): Jacobson RR, Krahenbuhl JL. Leprosy. Lancet 1999;353(9153): Rambukkana A, Salzer JL, Yurchenco PD, et al. Neural targeting of Mycobacterium leprae mediated by the G domain of the laminin-alpha2 chain. Cell 1997;88(6): Ooi, WW, Srinivasan J. Leprosy and the peripheral nervous system: basic and clinical aspects. Muscle Nerve 2004;30: Scollard DM. The biology of nerve injury in leprosy. Lepr Rev 2008;79(3): Noordeen. The epidemiology of leprosy. Leprosy. Edinburgh: Churchill- Livinstone 1994: Abraham S, Mozhi NM, Joseph GA, et al. Epidemiological significance of first skin lesion in leprosy. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1998;66(2): Naafs B, Silva E, Vilani-Moreno F, et al. Factors influencing the development of leprosy: an overview. Int J Lepr Other Mycobact Dis 2001;69(1): Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immunity. A five-group system. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1966;34(3): De Vries. Immunogenetics of Leprosy. Leprosy. Edinburgh: Churchill- Livingstone 1994: Naafs B. Current views on reactions in leprosy. Indian J Lepr 2000; 72(1): Naafs B. Bangkok Workshop on Leprosy Research. Treatment of reactions and nerve damage. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1996;64(4 Suppl):S World Health Organization, Expert committee on Leprosy, 7th report, Tijdschrift voor Infectieziekten vol 7 - nr