Reumatoïde artritis bij een Surinaamse man: lepra

Transcriptie

1 Casuïstiek Reumatoïde artritis bij een Surinaamse man: lepra Willemijn H. van der Laan, William R. Faber, Niek de Vries, Mario Maas en Paul Peter Tak Bij een 65-jarige Surinaamse man werd op grond van het klinisch beeld en radiologische afwijkingen de diagnose reumatoïde artritis gesteld. Uiteindelijk bleek hij echter lepra te hebben. Dit werd duidelijk toen de patiënt tijdens de behandeling voor de vermeende reumatoïde artritis huidafwijkingen kreeg en klaagde over een toename van zijn sensibiliteitsstoornissen. Hij kreeg combinatietherapie met rifampicine, clofazimine, dapson en prednison. Hierdoor verdwenen de huidafwijkingen en gewrichtsklachten, maar niet de sensibiliteitsstoornissen. Doordat artsen onvoldoende kennis hebben van lepra en doordat deze aandoening vele manifestaties heeft die kunnen lijken op frequenter voorkomende ziektebeelden, wordt de diagnose vaak laat gesteld. Dan kan inmiddels onherstelbare schade zijn ontstaan, vooral aan de perifere zenuwen, met invaliditeit als gevolg. Daarom is het belangrijk om bij patiënten die afkomstig zijn uit gebieden waar lepra endemisch is en die gewrichtsklachten hebben in combinatie met huidafwijkingen of sensibiliteitsstoornissen, lepra te overwegen. KLINISCHE PRAKTIJK Als lepra niet tijdig wordt onderkend en behandeld, kan ernstige en irreversibele neurologische schade ontstaan, met blijvende invaliditeit als gevolg. In dit artikel beschrijven wij een man met ogenschijnlijk reumatoïde artritis, die later lepra bleek te hebben. Hij was afkomstig uit Suriname, waar lepra endemisch is. Bij lepra komen geregeld gewrichtsproblemen voor. Ziektegeschiedenis Academisch Medisch Centrum/ Universiteit van Amsterdam, Amsterdam. Afd. Klinische Immunologie en Reumatologie: dr. W.H. van der Laan (thans: Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Reumatologie en Klinische Immunologie, Utrecht), dr. N. de Vries en prof.dr. P.P. Tak, reumatologen. Afd. Dermatologie: prof.dr. W.R. Faber, dermatoloog. Afd. Radiologie: dr. M. Maas, radioloog. Contactpersoon: dr. W.H. van der Laan Patiënt A, een 65-jarige Surinaamse metselaar, kwam onder behandeling bij de polikliniek Orthopedie vanwege sinds een half jaar bestaande, chronische pijn in de polsen. Omdat men aan overbelasting dacht, werden rust, polsspalken en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID s) voorgeschreven. Na een half jaar waren de klachten niet verminderd. De orthopeed liet echografie van de polsen verrichten; daarbij werd uitgebreide tenosynovitis gezien. Vervolgens werd de patiënt, 7 maanden na het eerste contact, verwezen naar de polikliniek Klinische Immunologie en Reumatologie. Toen wij de patiënt onderzochten, vonden wij uitgebreide tenosynovitis van de extensorpezen van de 2e en de 3e straal van beide handen en artritis van enkele metacarpofalangeale gewrichten. Daarnaast klaagde de patiënt over tintelingen in de vingertoppen. Omdat hij al jaren bekend was wegens diabetes mellitus type 2, duidden wij dit verschijnsel als diabetische neuropathie. Bij laboratoriumonderzoek werden geen verhoogde waarden gevonden van reumafactor en antilichamen tegen cyclisch gecitrullineerd peptide (anti-ccp). Röntgenonderzoek liet multipele cysteuze afwijkingen in de ossa carpalia zien en een erosie aan de basis van het os metacarpale II van de rechter hand (figuur 1). Bij MRI-onderzoek bleek NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A246 1

2 KLINISCHE PRAKTIJK dat deze afwijkingen berustten op grote erosies met ingroeiend synoviaal weefsel (figuur 2). Gesteund door deze bevindingen stelden wij de werkdiagnose reumatoïde artritis. Wij behandelden de patiënt met metho trexaat 15 mg/week, foliumzuur 5 mg/week en prednison 10 mg per dag. De artritis en de tenosynovitis verdwenen na deze behandeling. De methotrexaat werd gecontinueerd en binnen 2 maanden werd de prednison uitgeslopen. Zes weken na het staken van het prednisongebruik kreeg patiënt acuut periorbitaal oedeem en erytheem, gevolgd door over het lichaam verspreide, matig scherp begrensde, deels annulaire plaques (figuur 3). Op dat moment dachten wij aan huidvasculitis of een infectieuze huideruptie. Wij vroegen de dermatoloog in consult. Deze herkende het beeld als borderline-tuberculoïde lepra met een type 1-reactie. De patiënt klaagde over toename van de sensibiliteitsstoornissen in de handpalmen en voetzolen. Deze stoornissen werden bevestigd door neurologisch onderzoek; daarnaast werden verdikte Nn. ulnares, mediani en tibiales posteriores gevonden. Deze verschijnselen passen bij zenuwschade bij lepra. De tenosynovitis vlamde weer op. Het vermoeden van lepra werd bevestigd bij histopathologisch onderzoek van de huid (figuur 4) en bij serologisch onderzoek door de aanwezigheid van antistoffen tegen fenolisch glycolipide 1, een bestanddeel van de celwand van Mycobacterium leprae. De patiënt werd gedurende 1 jaar behandeld met een combinatietherapie bestaande uit rifampicine 600 mg 1 keer per maand, dapson 100 mg 1 dd en clofazimine 100 mg om de dag, en verder kreeg hij prednison 60 mg 1 dd in een geleidelijk afbouwschema. De huidafwijkingen en de tenosynovitis verdwenen snel. De sensibiliteitsstoornissen verminderden enigszins, maar waren bij het laatste follow-uponderzoek nog aanwezig. Beschouwing Lepra is in Nederland een zeldzame aandoening. De diagnose wordt jaarlijks ongeveer 5 tot 10 maal gesteld. erosie cysten a b FIGUUR 1 Röntgenfoto van de rechter hand van patiënt A, met (a) een erosie aan de basis van het os metacarpale II en (b) multipele cysten in de ossa carpalia (verklarende tekeningen: Maartje Kunen). 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A246

3 KLINISCHE PRAKTIJK erosie a b FIGUUR 2 MRI van de rechter pols van patiënt A toont (a) multipele erosieve afwijkingen in de ossa carpalia, die (b) aankleuren na toediening van contrastmiddel. Dit duidt op erosies door actieve synovitis (verklarende tekening: Maartje Kunen). Ruim twee derde van de patiënten is afkomstig uit Suriname. 1 Doordat artsen onvoldoende kennis hebben van de ziekte en doordat lepra vele manifestaties heeft die kunnen lijken op andere, frequenter voorkomende ziektebeelden, wordt de diagnose vaak laat gesteld: bij patiënten die de eerste verschijnselen in Nederland krijgen, bedraagt de termijn tussen het begin van de ziekte tot de aanvang van de behandeling gemiddeld 6,3 jaar. 1 De incubatietijd is gemiddeld 2 tot 4 jaar, maar kan oplopen tot 30 jaar, 2 waardoor het verband tussen de ziekte en het land waar men die heeft opgelopen vaak niet direct duidelijk is. Lepra is op wereldschaal nog steeds een groot gezondheidsprobleem. In 2007 was de incidentie patiënten wereldwijd ( Met combinatietherapie kan de ziekte effectief behandeld worden, waardoor het totale aantal patiënten afneemt en het aantal nieuwe patiënten met 4% per jaar daalt (bron: de reeds aangehaalde WHO-site). In Suriname zijn er jaarlijks ongeveer 50 nieuwe gevallen (bron: heid.gov.sr/infopatientenlepra.html). FIGUUR 3 Multipele, over het lichaam van patiënt A verspreide, matig scherp begrensde en deels annulaire plaques, wisselend van grootte, deels met een geïndureerde rand en deels met een centrum met een niet-afwijkend huidaspect: dit is het beeld van een type 1-reactie ( reversal -reactie) bij borderline-tuberculoïde lepra. Spectrum van leprafenotypen Lepra wordt veroorzaakt door M. leprae, een intracellulaire, traag groeiende, zuurvaste bacterie die het perifere zenuwweefsel aantast. Volgens de classificatie van Ridley en Jopling wordt lepra in 5 groepen verdeeld: tuberculoïde (TT), borderline-tuberculoïde (BT), mid-border- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A246 3

4 KLINISCHE PRAKTIJK a granuloom b zone met lymfocyten centrum met epitheloïde cellen FIGUUR 4 Huidbiopt van patiënt A: (a) granuloom met epitheloïde cellen en een zone van lymfocyten met oedeem (HE-kleuring; circa 200 maal vergroot); (b) zuurvaste staven (roodpaars) in een kleuring volgens Wade en Fite (circa 400 maal vergroot) (verklarende tekening: Maartje Kunen). line- (BB), borderline-lepromateuze (BL) en lepromateuze lepra (LL). 3 Hoe de ziekte zich manifesteert, hangt af van de immuunrespons (figuur 5). Tuberculoïde lepra en lepromateuze lepra vormen de uitersten van het spectrum. Bij tuberculoïde lepra is er een sterke, door T-helper 1 gemedieerde, cellulaire immuunrespons en een geringe hoeveelheid bacteriën. De verschijnselen worden bepaald Uitleg Immuunreconstitutiesyndroom: een hevige reactie die op gang komt tegen de verwekker van een latente infectie, door herstel van de immuunfunctie. De patiënt kan hierdoor ernstig ziek worden. Men ziet het syndroom bijvoorbeeld bij hiv-positieve patiënten: bij hen kan zich een paradoxale verergering van een pre-existente infectieziekte voordoen na de aanvang van antiretrovirale combinatietherapie. door de immuunrespons, waarbij tuberculoïde granulomen worden gevormd in de huid, vooral rondom de zenuwuiteinden. Hierdoor ontstaat snelle beschadiging van de zenuwen. Bij de lepromateuze vorm is er juist geen cellulaire immuunrespons, waardoor M. leprae zich kan vermenigvuldigen en wijdverspreid in het lichaam aanwezig is. De bacteriële invasie in de zenuwen verloopt lange tijd asymptomatisch, maar leidt uiteindelijk tot demyelinisatie en destructie van zenuwuiteinden. Door de verspreiding van M. leprae kunnen vele organen worden aangetast. De overige vormen van lepra bevinden zich in het spectrum tussen de twee uitersten. Bij borderline-lepra (BT, BB en BL) kan bij veranderingen in de immuniteit een type 1-reactie, ook wel reversal -reactie genoemd, ontstaan; 4 dat is een vertraagde, T-celgemedieerde overgevoeligheidsreactie type 4 volgens Gell en Coombs. Deze kan zich manifesteren als acute zwelling van huidafwijkingen of als neuritis, maar ook als acuut oedeem van de 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A246

5 handen, de voeten en het gelaat. Type 1-reacties kunnen spontaan ontstaan, maar treden vooral op na de aanvang van de behandeling 5 of in het kader van een immuunreconstitutiesyndroom. 6 Aan de lepromateuze kant van het spectrum komt de type 2-reactie voor, ook wel erythema nodosum leprosum genoemd. Het klinisch beeld en de pathogenese hierbij verschillen van die bij type 1-reacties. Erythema nodosum leprosum heeft kenmerken van een immuuncomplexziekte met circulerende immuuncomplexen, immuuncomplexdeposities en complementverbruik. Daarnaast lijkt tumornecrosisfactor-α een belangrijke rol te spelen in de pathogenese. 4 Gewrichtsproblemen komen regelmatig voor bij lepra. Recent onderzoek in Brazilië laat zien dat 4,4% van de leprapatiënten artritis heeft als manifestatie van de ziekte. 7 Artritis wordt vooral gezien bij type 1-reacties en bij erythema nodosum leprosum. 8 Ook tendinitis, het celgemedieerde immuunrespons antilichamen hoeveelheid bacteriën reacties type 1 type 2 TT BT BB BL LL FIGUUR 5 In het spectrum van lepra vormen tuberculoïde lepra (TT) en lepromateuze lepra (LL) de uitersten. Bij de tuberculoïde vorm is er een sterke, door T-helper 1 gemedieerde, cellulaire immuunrespons en een geringe hoeveelheid bacteriën. Bij TT worden de ziekteverschijnselen bepaald door de immuunrespons, waarbij tuberculoïde granulomen worden gevormd in de huid, vooral rondom de zenuwuiteinden. Hierdoor ontstaat snelle beschadiging van de zenuwen. De lepromateuze vorm wordt juist gekenmerkt door afwezigheid van een cellulaire immuunrespons, waardoor Mycobacterium leprae zich kan vermenigvuldigen en wijdverspreid in het lichaam aanwezig is. Bacteriële invasie in de zenuwen verloopt lange tijd asymptomatisch, maar leidt uiteindelijk tot demyelinisatie en destructie van zenuwuiteinden. In het borderline-spectrum (BT, BB en BL) kunnen reacties voorkomen, vaak ten gevolge van verschuivingen in de immuunrespons. Dit zijn de type 1-reactie ( reversal -reactie), een vertraagde, T-celgemedieerde overgevoeligheidsreactie type 4 volgens Gell en Coombs, en aan de lepromateuze kant van het spectrum de type 2-reactie (erythema nodosum leprosum). Bij erythema nodosum leprosum lijken tumornecrosisfactor α en immuuncomplexactivatie een rol te spelen. 3 gezwollen-hand-voetsyndroom, sacroiliitis en neuroosteoartropathie van Charcot zijn als manifestaties van lepra beschreven. 8,9 Artritis bij lepra is klinisch moeilijk te onderscheiden van reumatoïde artritis; ze manifesteert zich vaak als symmetrische polyartritis. Er kunnen erosieve en cysteuze afwijkingen voorkomen. 8,10 De huidafwijkingen, de artritis, de tenosynovitis en de gevoelsstoornissen van onze patiënt passen bij een type 1-reactie van BB-lepra. Veranderingen in de immuniteit na het staken van de behandeling met prednison kunnen de type 1-reactie versterkt hebben, waardoor het uitgebreide huidbeeld ontstond en de neuropathie verergerde. Parate kennis van lepra is belangrijk; als de ziekte niet wordt herkend, kan ernstige, irreversibele neurologische schade ontstaan, met blijvende invaliditeit als gevolg. Conclusie Zoals deze casus laat zien, moet lepra ondanks de lage incidentie in ons land overwogen worden bij patiënten uit Suriname en andere gebieden waar lepra endemisch is, wanneer zij gewrichtsklachten hebben in combinatie met huidverschijnselen of neurologische symptomen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 16 april 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A246 Leerpunten Lepra komt niet veel voor in Nederland. Doordat artsen onvoldoende kennis hebben van lepra en doordat deze aandoening vele manifestaties heeft die kunnen lijken op frequenter voorkomende ziektebeelden, wordt de diagnose vaak laat gesteld. Zo kunnen de gewrichtsklachten sterk lijken op die bij reumatoïde artritis. Bij een late diagnose lepra kan inmiddels onherstelbare schade zijn ontstaan, vooral aan de perifere zenuwen, met invaliditeit als gevolg. Bij patiënten die afkomstig zijn uit gebieden waar lepra endemisch is, en die gewrichtsklachten hebben in combinatie met huidafwijkingen of sensibiliteitsstoornissen, moet men lepra in overweging nemen. > Meer op KLINISCHE PRAKTIJK NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A246 5

6 Literatuur KLINISCHE PRAKTIJK 1 Post E, Chin-A-Lien RA, Bouman C, Naafs B, Faber WR. Lepra in Nederland in de periode Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138: Britton WJ, Lockwood DN. Leprosy. Lancet. 2004;363: Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immunity. A five-group system. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1966;34: Naafs B, Faber WR. Leprosy. In: Faber WR, Hay RJ, Naafs B, editors. Imported skin diseases. Maarssen: Elsevier; p Becx-Bleumink M, Berhe D. Occurrence of reactions, their diagnosis and management in leprosy patients treated with multidrug therapy; experience in the leprosy control program of the All Africa Leprosy and Rehabilitation Training Center (ALERT) in Ethiopia. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1992;60: Lawn SD, Lockwood DN. Leprosy after starting antiretroviral treatment. BMJ. 2007;334: Pereira HL, Ribeiro SL, Pennini SN, Sato EI. Leprosy-related joint involvement. Clin Rheumatol. 2009;28: Cossermelli-Messina W, Festa Neto C, Cossermelli W. Articular inflammatory manifestations in patients with different forms of leprosy. J Rheumatol. 1998;25: Yens DA, Asters DJ, Teitel A. Subcutaneous nodules and joint deformity in leprosy: case report and review. J Clin Rheumatol. 2003;9: Choudhuri H, Thappa DM, Kumar RH, Elangovan S. Bone changes in leprosy patients with disabilities/deformities (a clinico-radiological correlation). Indian J Lepr. 1999;71: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A246