Hyperbilirubinemie. Aandachtspunten bij vervroegd ontslag van de materniteit Dr Fleur Camfferman

Transcriptie

1 Hyperbilirubinemie Aandachtspunten bij vervroegd ontslag van de materniteit Dr Fleur Camfferman

2 Inhoud Casus Hyperbilirubinemie Natuurlijk beloop Risicofactoren Diagnostiek Kernicterus Aandachtspunten bij vervroegd ontslag 2 Hyperbilirubinemie en kernicterus

3

4 Casus 2 e kindje van niet-consanguine, kaukasische ouders Probleemloze zwangerschap Geboorte op 38 2/7 week, 3285g Poliklinische partus, ontslag na enkele uren Borstvoeding, loopt goed Icterus vanaf dag 1, geruststelling door kraamzorg en verloskundige 1 e kindje fototherapie bij ABO antagonisme Bousema et al, Ned Tijdschr Geneesk, 2015; 159: A Hyperbilirubinemie en kernicterus

5 Casus Opname op dag 3 vanwege serum bilirubine van 560 μmol/l (= 32.7 mg/dl) Klinisch onderzoek: icterus ++, suf ++ Tijdens wisseltransfusie convulsies, apnoes Bili 258 μmol/l (= 14.7 mg/dl) Bloedgroep B +. Coombs +, Anti-B antistoffen Totaal nog 2 dagen fototherapie Bousema et al, Ned Tijdschr Geneesk, 2015; 159: A Hyperbilirubinemie en kernicterus

6 Casus MRI: Verhoogd signaal globus pallidus passend bij kernicterus BERA bilateraal geen respons Lange termijn-uitkomsten nog onbekend, maar naar verwachting ernstige dyskinesie, motorische handicap, gehoorverlies en verticale blikparese Bousema et al, Ned Tijdschr Geneesk, 2015; 159: A Hyperbilirubinemie en kernicterus

7 Hyperbilirubinemie

8 Bilirubine 8 Hyperbilirubinemie en kernicterus

9 Hoger bilirubine bij pasgeborene Hogere afbraak van Hb Relatieve immaturiteit lever Ligandine concentratie Minder snelle conjungatie Minder excretie Entero-hepatische kringloop Minder intestinale bacteriën dan volwassene Minder afbraak van geconjungeerd bilirubine Terug naar ongeconjungeerde vorm door β- glucuronidase 9 Hyperbilirubinemie en kernicterus

10 Neonatale hyperbilirubinemie Jaques François Édouard Hervieux ( ) 1849 in neonatal jaundice the yellow color is found throughout the tissues of the body, incluiding the brain 10 Hyperbilirubinemie en kernicterus

11 Natuurlijk beloop hyperbilirubinemie 11 Hyperbilirubinemie en kernicterus

12 Relatie icterus en serum bilirubine 12 Hyperbilirubinemie en kernicterus

13 Behandeling van hyperbilirubinemie Fototherapie Water-oplosbare vorm van bilirubine creëren Immunoglobulines Bewezen bij Rh- of ABO-antagonisme Albumine-transfusie Geen consensus, evt indien zeer laag albumine Wisseltransfusie Complicaties: apnoe, bradycardie, cyanose, vasospasmen, thrombose, NEC in 5% Overlijden ongeveer 0.3% 13 Hyperbilirubinemie en kernicterus

14 Risicofactoren ernstige hyperbilirubinemie Jaundice < 24h of life Another sibling affected Unexpected hemolysis Coombs +, Ht <40%, snelle stijging bili, hoge reti Non-optimal nutrition Deficient G6PD Infection Cephalohematoma, bruising, other bleeding East-Asian, Mediterranean 14 Hyperbilirubinemie en kernicterus

15 Bilirubine en de hersenen Enkel ongebonden bilirubine (Bf) diffundeert Bf afhankelijk van Hoeveelheid totaal bilirubine Albumine concentratie Albumine bindingscapaciteit Interferentie vetzuren Diffusie afhankelijk van Eventuele disruptie bloedhersen-barriere 15 Hyperbilirubinemie en kernicterus

16 Neurologische complicaties Ontstaat wanneer bilirubinelevel neuroprotectieve defensie overschrijdt Grens individueel: permeabiliteit bloedhersenbarrière! Acute bilirubine encefalopathie Chronische bilirubine encefalopathie Klassieke kernicterus Auditieve kernicterus Motorische kernicterus Bilirubine-induced Neurologic Dysfunction (BIND) Shapiro et al, Sem Fetal Neonatal Med 2010; 15: Hyperbilirubinemie en kernicterus

17 Acute bilirubine encefalopathie Bhutani et al, Sem Fetal Neonatal Med 2015; 20: Hyperbilirubinemie en kernicterus

18 Klassieke kernicterus Acuut fase 1 kalm, opisthotonus, minder goed drinken fase 2 (dag 3-7) afwisselend slaperig en prikkelbaar, hoge schrei, opisthotonus en retrocollis (extensor hypertonie) en afwisselend hypotonie bovenop apnoe, convulsies, koorts, oculogyre crises, tongprotrusie fase 3 (2w tot 3m) hypotonie Steven et al, J Perinatol 2005; 25: Hyperbilirubinemie en kernicterus

19 Kliniek acute fase 19 Hyperbilirubinemie en kernicterus

20 Kliniek acute fase 20 Hyperbilirubinemie en kernicterus

21 Klassieke kernicterus afwijkingen Afwijkingen: Globus pallidus, subthalamische nuclei Centrale & perifere auditieve en visuele banen Hippocampus Hersenstam Cerebellum 21 Hyperbilirubinemie en kernicterus

22 22

23 23 Hyperbilirubinemie en kernicterus

24 Klassieke kernicterus - tetrade 1. CP met athethosis 100% onwillekeurige/ ongerichte bewegingen, vnl armen 2. Externe oftalmoplegie 90% meestal verticale blikparese 3.Glazuur dysplasie 75% Maanvormige groene verkleuring 4. Neurosensoriële slechthorendheid 50% Vaak minder cognitieve aantasting dan in andere vormen van CP 24 Hyperbilirubinemie en kernicterus

25 Klassieke kernicterus lange termijn 25 Hyperbilirubinemie en kernicterus

26 BIND Mildere vorm van kernicterus Visuo-corticale dysfunctie Auditieve neuropathie spectrum disorder (ANSD) Vnl problemen spraakperceptie, geluidlokalisatie Bij 35-50% kinderen met TSB levels > 20 mg/dl! Transient versus permanent (2-6.7% permanent) Vooral prematuren gevoelig Mogelijke rol cerebellaire schade in klinisch beeld van BIND Connectiviteitsschade Good et al, Sem Fetal Neonatal Med 2015; 20: Olds et al, Sem Fetal Neonatal Med 2015; 20: Watchko et al, Sem Fetal Neonatal Med 2015; 20: Hyperbilirubinemie en kernicterus

27 BIND Believers en non-believers Vaak laat gediagnosticeerd Moeilijk verband te leggen met hyperbilirubinemie Prematuriteit, sepsis, hemolyse en verlengde duur van hyperbilirubinemie belangrijkste risicofactoren Geen duidelijke relatie tussen ernst neurologische schade en hoogte TSB! Bhutani et al, Sem Fetal Neonatal Med 2015; 20: Hyperbilirubinemie en kernicterus

28 Vroegtijdig ontslag van de materniteit Aandachtspunten in kader van hyperbilirubinemie

29 Preventie hyperbilirubinemie 29

30 Knelpunten in USA Vroeg ontslag van de materniteit (<72 uur) Onderschatten van het probleem van ernstige icterus bij zorgverleners Meer borstvoeding zonder optimale steun en counseling Kostenplaatje van follow-up op dag 3-5 Gebrek aan educatie van ouders/ families Beperkingen in pre-ontslag screening en identificatie van risicokinderen. Bhutani et al, J Perinatol 2009; 29: S61-S67 30 Hyperbilirubinemie en kernicterus

31 Stappenplan Bhutani et al, J Perinatol 2009; 29: S61-S67 31 Hyperbilirubinemie en kernicterus

32 Richtlijn AAP: preventie hyperbilirubinemie Primaire preventie Aanleggen van de baby minimaal 8-12x/ dag Geen routine supplementen met water of dextrose (Tijdelijk) stoppen van borstvoeding niet routinematig geïndiceerd!!! Secundaire preventie Testen van zwangeren op ABO, Rh, antistoffen Sterk aangeraden bij Rh moeder: Coombs, Bloedgroep + Rh baby Optie bij O + moeder: Coombs, BG + Rh AAP Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2004; 114 (1): Hyperbilirubinemie en kernicterus

33 Richtlijn AAP: preventie hyperbilirubinemie Klinische observatie pasgeborene Observatie icterus minimaal elke 8-12 uur Mogelijkheden voor bepaling TcB en TSB door verpleging Laboratoriumonderzoek TSB/ TcB bij elk kind met icterus < 24 uur TSB/ TcB als icterischer dan normaal voor leeftijd Altijd interpretatie TSB/ TcB volgens leeftijd in uren AAP Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2004; 114 (1): Hyperbilirubinemie en kernicterus

34 Richtlijn AAP: preventie hyperbilirubinemie Oorzaken van icterus zoeken Als snelle stijging TSB ondanks fototherapie Zoeken naar oorzaken van hemolyse - BG/ Rh - incompatibiliteit - Infectie - G6PD als etniciteit/ familie ATCD dat doen vermoeden of als slechte reactie op fototherapie Als >3 weken oud: direct bilirubine bepalen Cave cholestase AAP Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2004; 114 (1): Hyperbilirubinemie en kernicterus

35 Aanvullend onderzoek AAP Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2004; 114 (1): Hyperbilirubinemie en kernicterus

36 Richtlijn AAP: preventie hyperbilirubinemie Risicoanalyse voor ontslag Bepalen TcB/ TBC voor ontslag, zeker als ontslag < 72u na de geboorte Bepalen klinische risicofactoren In functie van risicoanalyse en timing van ontslag regelen van follow-up AAP Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2004; 114 (1): Hyperbilirubinemie en kernicterus

37 Screenen serumbilirubine voor ontslag Bhutani et al, J Perinatol 2009; 29: S61-S67 37 Hyperbilirubinemie en kernicterus

38 Klinische risicofactoren 38

39 Screenen serumbilirubine voor ontslag Screening van TBC of TcB Leidt tot afname incidentie hoge bilirubinewaarden TSB > 25 mg/ dl van 1:1522 naar 1:4037 neonaten TSB > 20 mg/dl van 1:77 naar 1:142 neonaten Leidt tot afname van heropname voor hyperbili 0.55% voor implementatie screening, 0.43% erna Transcutane bilirubinebepaling (TcB) betrouwbaar als screeningsmethode! Eggert et al, Pediatrics 2006; 117: e855-e862 Kaur et al, J Perinatol 2012; 32: Hyperbilirubinemie en kernicterus

40 Kaur et al, J Perinatol 2012; 32: Hyperbilirubinemie en kernicterus

41 Richtlijnen AAP: preventie kernicterus Behandeling strict volgens curves TSB boven de wisselgrens of > 25 md/dl is een medische urgentie Directe doorverwijzing naar pediatrische afdeling voor intensieve fototherapie, NIET via spoed Wisseltransfusies enkel in centra met ervaring/ mogelijkheden reanimatie Bij onvoldoende daling TSB ondanks FT Onderzoek hemolyse, bij auto-immuun hemolyse: overweeg IVIG. AAP Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2004; 114 (1): Hyperbilirubinemie en kernicterus

42 Richtlijn AAP: indicatie fototherapie AAP Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2004; 114 (1): Hyperbilirubinemie en kernicterus

43 Richtlijn AAP: indicatie wisseltransfusie AAP Clinical Practice Guideline, Pediatrics 2004; 114 (1): Hyperbilirubinemie en kernicterus

44 Conclusies stappenplan Bhutani et al, J Perinatol 2009; 29: S61-S67 44 Hyperbilirubinemie en kernicterus

45 Conclusies voor de praktijk in België Vervroegd ontslag kan veilig zijn, mits: Observatie klinische icterus, ook thuis door een zorgverlener en instructie van ouders Adequate begeleiding borstvoeding, frequent aanleggen Goede anamnese, bepalen risicofactoren voor hemolyse en gecompliceerde hyperbilirubinemie Bloedgroep, Rhesus, Coombs Bepalen TSB/ TcB voor ontslag, risico-inschatting Behandeling/ ontslag en follow-up in functie hiervan Infrastructuur voor (snelle) heropname bieden Voorkom delay van start therapie 45 Hyperbilirubinemie en kernicterus

46 46

47 47 Hyperbilirubinemie en kernicterus