De regisseur verwijdert dit voorblad alvorens het overdrachtsformulier te verzenden naar het NCJ.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "De regisseur verwijdert dit voorblad alvorens het overdrachtsformulier te verzenden naar het NCJ."

Transcriptie

1 Bijlage II: Overdrachtsformulieren II.I Overdrachtsformulier Utrecht NAW-gegevens (1 en 2) Naam moeder Naam vader Geboortedatum moeder Adres Telefoonnummer Tijdelijke verblijfplaats moeder en kind Burgerservicenummer (BSN) moeder De regisseur verwijdert dit voorblad alvorens het overdrachtsformulier te verzenden naar het NCJ.

2 Verloskundige(1) Naam organisatie Naam professional Contactgegevens In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met KZ/ JGZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind) Kraamverzorgende (2) Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens bekeken op datum In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ JGZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind) Jeugdgezondheidszorg Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens ontvangen/ bekeken op datum Gegevens verwerkt in dossier op datum Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ KZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind)

3 Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder / chronische ziekten* Operaties 0 nee 0 ja, nl. Allergieën 0 nee 0 ja, nl. Medicatiegebruik* 0 nee 0 ja, nl. Negatieve seksuele ervaring 0 nee 0 ja, nl. Psychisch belaste anamnese 0 nee 0 ja, nl. Roken 0 nee 0 ja, nl. Alcohol 0 nee 0 ja, nl. Drugs* 0 nee 0 ja, nl. Wordt (door anderen) in huis gerookt? 0 nee, er wordt nooit gerookt 0 ja 0 nee, nooit als het kind erbij is 0 nee, niet in de afgelopen 7 dagen SOA 0 nee 0 ja, nl. Familie-anamnese*/ erfelijke aandoeningen 0 nee 0 ja, nl. bij welk type familielid (graad) Huisdieren Kraamzorg (2) Duur kraamzorg aantal kraamzorguren Herindicatie kraamzorg 0 nee 0 ja, reden Obstetrische anamnese (1) Gravida aantal zwangerschappen Pariteit aantal bevallingen Miskramen/ abortussen aantal miskramen/ abortussen Levend geboren kinderen, levende kinderen aantal levend geboren kinderen Naam, achternaam, geboortedatum kk Vrouwelijke genitale verminking (moeder is besneden) 0 nee 0 ja, toelichting Sociale anamnese (1 en 2) Taalvaardigheid, communicatie beide ouders Woonomstandigheden* Gezinssituatie (samenstelling, relatie) (eventueel adres andere kinderen) Ouders werkzaam (verrichten betaald werk) 0 nee 0 ja 0 een ouder is werkzaam Interactie binnen gezin (observatie) 0 goed 0 niet goed Draagkracht-draaglast vader 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Draagkracht-draaglast moeder 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Psychische aandoeningen moeder 0 nee 0 ja, nl. Instabiele gezinssituatie 0 nee 0 ja, nl. Mantelzorg 0 nee 0 ja, nl. Culturele herkomst (geboorteland vader en geboorteland moeder)

4 Huidige zwangerschap (1) Prenatale zorg door Verloop zwangerschap (problemen) (risicofactoren, complicaties, consulten, overdracht) Zwangerschapsduur weken dagen Consult, overdracht inclusief reden (moeder) Ontsluitingsduur uren minuten Uitdrijvingsduur minuten Gemeente waar kind geboren is Plaats geboorte kind* Wijze geboorte Ligging* Bloedverlies pp. 0 nee 0 ja, nl. Bloeduitslagen moeder (1) HIV Hb Hep B Bloedgroep, rhesusfactor, anti- D Lues Kind pp.(1) Naam/achternaam Geslacht 0 mannelijk 0 vrouwelijk 0 niet gespecificeerd BSN Geboortedatum/tijdstip Apgar-score Geboortegewicht gram Gamma immunoglobuline (hep. B) 0 ja 0 nee 0 onbekend Eerste vaccinatie hepatitis B 0 ja 0 nee 0 onbekend Testes ingedaald (l/r) Links: 0 nee 0 ja Rechts: 0 nee 0 ja Gevonden afwijkingen Prematuur, dysmatuur Prematuur: 0 nee 0 ja Dysmatuur: 0 nee 0 ja Paediatrische betrokkenheid 0 nee 0 ja, reden (betrokkene) Aangeboren afwijking

5 Kind (1 en 2) Problemen eerste 24 uur (temperatuur, ademhaling, drinken) Icterus bilirubine bepaling verricht* 0 nee 0 ja, uitslag: Huisarts betrokkenheid 0 nee 0 ja, reden Laagste gewicht (op welke dag) gram datum Gewicht achtste dag gram Hielprik verricht 0 nee 0 ja, datum Gehoorscreening 0 nee 0 ja, datum Dag eerste meconiumlozing datum Huilgedrag Slaapgedrag Bijzonderheden met betrekking tot de navel Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding* (borstvoeding, kunstvoeding, beide) Hoeveel en hoe vaak Vragen alleen van belang voor borstvoeding Baby is aangelegd binnen een uur na de geboorte 0 nee 0 ja Ondersteuning borstvoeding gewenst 0 nee 0 ja, nl. Baby gaat zonder moeite/ hulpmiddelen aan de borst 0 nee 0 ja Moeder kent de verschillende voedingshoudingen 0 nee 0 ja Moeder kan zelfstandig aanleggen 0 nee 0 ja Baby krijgt afgekolfde moedermelk 0 nee 0 ja Borsten worden goed leeggedronken; geen harde plekken na het drinken 0 nee 0 ja Moeder heeft pijnklachten 0 nee 0 ja, nl. Moeder maakt gebruik van borstkolf 0 nee 0 ja Actief betrokken hulpverleners/ hulpverlening op indicatie (1 en 2) Toevoegen of en met welke hulpverleners contact is geweest in het kader van vroegsignalering Contactpersoon organisatie/ hulpverlener Functie organisatie/ hulpverlener Telefoon organisatie/ hulpverlener adres organisatie/ hulpverlener Reden

6 Toelichting overdrachtsformulier In het formulier is een aantal items met een * gemarkeerd. Hierbij geven wij de keuze mogelijkheden die gehanteerd worden in de BDS om zo tot de meest uniforme wijze van gegevensverzameling te komen. Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder/ chronische ziekten Erfelijk bepaalde ziekten in de familie: Aangeboren afwijking - Allergie Astma/COPD - Diabetes Dyslexie - Eczeem Epilepsie - Heupafwijking Oogafwijking - Slechthorendheid Spierziekte - Verstandelijke handicap Sikkelcelanemie - Anders, namelijk. Medicatiegebruik Medicijnen soort Antibiotica - Anti-Epileptica Anti-Hypertensiva - Antimycotica Immunosuppresiva - Insuline Middelen bij astma - NSAID's Psychofarmaca - Systemische corticosteroiden Thyreostatica - Anders Drugsgebruik Type drugsgebruik tijdens de zwangerschap Cannabis/marihuana - Cocaïne Crack/Base coke - XTC Amfetamine/speed - Heroïne Methadon - GHB Poppers - LSD Paddo's/ecodrugs Familie-anamnese/erfelijke aandoeningen aan vaders en moeders kant Erfelijke bepaalde ziekte in de familie - Aangeboren afwijking - Allergie Astma/COPD - Diabetes Dyslexie - Eczeem Epilepsie - Heupafwijking Oogafwijking - Slechthorendheid Spierziekte - Verstandelijke handicap Sikkelcelanemie - Anders Familielid Vader - Moeder Broer - Zus

7 Vader van vader - Moeder van vader Vader van moeder - Moeder van moeder Broer van vader - Broer van moeder Zus van vader - Zus van moeder 3e graad Kraamzorg (2) Obstetrische anamnese (1) Sociale anamnese (1 en 2) Woonomstandigheden (combinatie bedreiging sociaal en fysiek milieu) Geen - Onhygiënische woonsituatie Veel verkeer in buurt - Slecht binnenmilieu Open water in buurt - Onveilige buurt (criminaliteit) Weinig/ speelgelegenheid Huidige zwangerschap (1) Partus (1) Plaats geboorte kind Plaats geboorte kind Thuis Poliklinisch Ziekenhuis (+ naam ziekenhuis) Ligging Ligging bij geboorte) Achterhoofd voor Achterhoofd achter Kruin Aangezicht Voorhoofd Hoofdligging anders Volkomen stuit Onvolkomen stuit Dwars Anders Onbekend Bloeduitslagen moeder (1) Kind pp.(1) Kind (1 en 2) Uitslag icterus bilirubine bepaling (oorzaak geel zien): Fysiologisch - Leveraandoening Bloedgroep antagonisme - Anders Infectie - Onbekend Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding Melkvoeding op dit moment Uitsluitend borstvoeding Gemengde voeding Kunstvoeding Borstvoeding + bijvoeding Gemengde voeding + bijvoeding Kunstvoeding + bijvoeding Anders

8 Actief betrokken hulpverleners, hulpverlening op indicatie (1 en 2)

9 II.II Overdrachtsformulier Zeeland NAW-gegevens Naam moeder Naam vader Geboortedatum moeder Adres Telefoonnummer Tijdelijke verblijfplaats moeder en kind ` Ouders werkzaam (verrichten betaald werk) 0 nee 0 ja 0 een ouder is werkzaam Burgerservicenummer (BSN) moeder Etniciteit (geboorteland vader en geboorteland moeder)

10 Kraamverzorgende Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens bekeken op datum In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ JGZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind) Kraamzorg Duur kraamzorg aantal kraamzorguren Herindicatie kraamzorg 0 nee 0 ja, reden Sociale anamnese Taalvaardigheid, communicatie beide ouders Woonomstandigheden* Gezinssituatie (samenstelling, relatie) (eventueel adres andere kinderen) Mantelzorg 0 nee 0 ja, nl. Kind Naam/achternaam Geboortedatum Problemen eerste 24 uur (temperatuur, ademhaling, drinken) Laagste gewicht (op welke dag) gram datum Gewicht achtste dag gram Hielprik verricht 0 nee 0 ja, datum Gehoorscreening 0 nee 0 ja, datum Dag eerste meconiumlozing datum Huilgedrag Slaapgedrag Bijzonderheden met betrekking tot de navel Voeding gerelateerde vragen Soort voeding* (borstvoeding, kunstvoeding, beide) Hoeveel en hoe vaak Vragen alleen van belang voor borstvoeding Baby is aangelegd binnen een uur na de geboorte 0 nee 0 ja Ondersteuning borstvoeding gewenst 0 nee 0 ja, nl.

11 Baby gaat zonder moeite/ hulpmiddelen aan de borst 0 nee 0 ja Moeder kent de verschillende voedingshoudingen 0 nee 0 ja Moeder kan zelfstandig aanleggen 0 nee 0 ja Baby krijgt afgekolfde moedermelk 0 nee 0 ja Borsten worden goed leeggedronken; geen harde plekken na het drinken 0 nee 0 ja Moeder heeft pijnklachten 0 nee 0 ja, nl. Moeder maakt gebruik van borstkolf 0 nee 0 ja Huisarts Naam huisartsenpraktijk Naam professional Contactgegevens In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met KZ/ JGZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind) Sociale anamnese Hechting binnen gezin (observatie) 0 goed 0 niet goed Draagkracht-draaglast vader 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Draagkracht-draaglast moeder 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Psychische aandoeningen moeder 0 nee 0 ja, nl. Instabiele gezinssituatie 0 nee 0 ja, nl. Kind Icterus bilirubine bepaling verricht* 0 nee 0 ja, uitslag: Huisarts betrokkenheid 0 nee 0 ja, reden Actief betrokken hulpverleners/ hulpverlening op indicatie Toevoegen of en met welke hulpverleners contact is geweest in het kader van vroegsignalering Contactpersoon organisatie/ hulpverlener Functie organisatie/ hulpverlener Telefoon organisatie/ hulpverlener adres organisatie/ hulpverlener Reden Jeugdgezondheidszorg Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens ontvangen/ bekeken op datum Gegevens verwerkt in dossier op datum

12 Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ KZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind) Toelichting overdrachtsformulier In het formulier is een aantal items met een * gemarkeerd. Hierbij geven wij de keuze mogelijkheden die gehanteerd worden in de BDS om zo tot de meest uniforme wijze van gegevensverzameling te komen. Sociale anamnese Woonomstandigheden (combinatie bedreiging sociaal en fysiek milieu) Geen - Onhygiënische woonsituatie Veel verkeer in buurt - Slecht binnenmilieu Open water in buurt - Onveilige buurt (criminaliteit) Weinig/ speelgelegenheid Kind Uitslag icterus bilirubine bepaling (oorzaak geel zien): Fysiologisch - Leveraandoening Bloedgroep antagonisme - Anders Infectie - Onbekend Voeding gerelateerde vragen Soort voeding Melkvoeding op dit moment Uitsluitend borstvoeding Gemengde voeding Kunstvoeding Borstvoeding + bijvoeding Gemengde voeding + bijvoeding Kunstvoeding + bijvoeding Anders

13 II.III Overdrachtsformulier Zuidzorg NAW-gegevens (1 en 2) Naam moeder Naam vader Geboortedatum moeder Adres Telefoonnummer Tijdelijke verblijfplaats moeder en kind Burgerservicenummer (BSN) moeder De regisseur verwijdert dit voorblad alvorens het overdrachtsformulier te verzenden naar het NCJ.

14 Verloskundige(1) Naam organisatie Naam professional Contactgegevens In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met KZ/ JGZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind) Kraamverzorgende (2) Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens bekeken op datum In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ JGZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind) Jeugdgezondheidszorg Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens ontvangen/ bekeken op datum Gegevens verwerkt in dossier op datum Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ KZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind)

15 Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder / chronische ziekten* Operaties 0 nee 0 ja, nl. Allergieën 0 nee 0 ja, nl. Medicatiegebruik* 0 nee 0 ja, nl. Negatieve seksuele ervaring 0 nee 0 ja, nl. Psychisch belaste anamnese 0 nee 0 ja, nl. Roken 0 nee 0 ja, nl. Alcohol 0 nee 0 ja, nl. Drugs* 0 nee 0 ja, nl. Wordt (door anderen) in huis gerookt? 0 nee, er wordt nooit gerookt 0 ja 0 nee, nooit als het kind erbij is 0 nee, niet in de afgelopen 7 dagen SOA 0 nee 0 ja, nl. Familie-anamnese*/ erfelijke aandoeningen 0 nee 0 ja, nl. bij welk type familielid (graad) Kraamzorg (2) Duur kraamzorg aantal kraamzorguren Herindicatie kraamzorg 0 nee 0 ja, reden Obstetrische anamnese (1) Gravida aantal zwangerschappen Pariteit aantal bevallingen Miskramen/ abortussen aantal miskramen/ abortussen Levend geboren kinderen, levende kinderen aantal levend geboren kinderen Naam, achternaam, geboortedatum kk Vrouwelijke genitale verminking (moeder is besneden) 0 nee 0 ja, toelichting Sociale anamnese (1 en 2) Taalvaardigheid, communicatie beide ouders Woonomstandigheden* Gezinssituatie (samenstelling, relatie) (eventueel adres andere kinderen) Interactie binnen gezin (observatie) 0 goed 0 niet goed Draagkracht-draaglast vader 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Draagkracht-draaglast moeder 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Psychische aandoeningen moeder 0 nee 0 ja, nl. Instabiele gezinssituatie 0 nee 0 ja, nl. Mantelzorg 0 nee 0 ja, nl.

16 Huidige zwangerschap (1) Prenatale zorg door Verloop zwangerschap (problemen) (risicofactoren, complicaties, consulten, overdracht) Zwangerschapsduur weken dagen Consult, overdracht inclusief reden (moeder) Ontsluitingsduur uren minuten Uitdrijvingsduur minuten Gemeente waar kind geboren is Plaats geboorte kind* Wijze geboorte Ligging* Bloedverlies pp. 0 nee 0 ja, nl. Bloeduitslagen moeder (1) HIV Hb Hep B Bloedgroep, rhesusfactor, anti- D Lues Kind pp.(1) Naam/achternaam Geslacht 0 mannelijk 0 vrouwelijk 0 niet gespecificeerd BSN Geboortedatum/tijdstip Apgar-score Geboortegewicht gram Gamma immunoglobuline (hep. B) 0 ja 0 nee 0 onbekend Eerste vaccinatie hepatitis B 0 ja 0 nee 0 onbekend Testes ingedaald (l/r) Links: 0 nee 0 ja Rechts: 0 nee 0 ja Gevonden afwijkingen Prematuur, dysmatuur Prematuur: 0 nee 0 ja Dysmatuur: 0 nee 0 ja Paediatrische betrokkenheid 0 nee 0 ja, reden (betrokkene) Aangeboren afwijking

17 Kind (1 en 2) Problemen eerste 24 uur (temperatuur, ademhaling, drinken) Icterus bilirubine bepaling verricht* 0 nee 0 ja, uitslag: Huisarts betrokkenheid 0 nee 0 ja, reden Laagste gewicht (op welke dag) gram datum Gewicht achtste dag gram Hielprik verricht 0 nee 0 ja, datum Gehoorscreening 0 nee 0 ja, datum Dag eerste meconiumlozing datum Huilgedrag Slaapgedrag Bijzonderheden met betrekking tot de navel Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding* (borstvoeding, kunstvoeding, beide) Hoeveel en hoe vaak Vragen alleen van belang voor borstvoeding Baby is aangelegd binnen een uur na de geboorte 0 nee 0 ja Ondersteuning borstvoeding gewenst 0 nee 0 ja, nl. Baby gaat zonder moeite/ hulpmiddelen aan de borst 0 nee 0 ja Moeder kent de verschillende voedingshoudingen 0 nee 0 ja Moeder kan zelfstandig aanleggen 0 nee 0 ja Baby krijgt afgekolfde moedermelk 0 nee 0 ja Borsten worden goed leeggedronken; geen harde plekken na het drinken 0 nee 0 ja Moeder heeft pijnklachten 0 nee 0 ja, nl. Moeder maakt gebruik van borstkolf 0 nee 0 ja Actief betrokken hulpverleners/ hulpverlening op indicatie (1 en 2) Toevoegen of en met welke hulpverleners contact is geweest in het kader van vroegsignalering Contactpersoon organisatie/ hulpverlener Functie organisatie/ hulpverlener Telefoon organisatie/ hulpverlener adres organisatie/ hulpverlener Reden

18 Toelichting overdrachtsformulier In het formulier is een aantal items met een * gemarkeerd. Hierbij geven wij de keuze mogelijkheden die gehanteerd worden in de BDS om zo tot de meest uniforme wijze van gegevensverzameling te komen. Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder/ chronische ziekten Erfelijk bepaalde ziekten in de familie: Aangeboren afwijking - Allergie Astma/COPD - Diabetes Dyslexie - Eczeem Epilepsie - Heupafwijking Oogafwijking - Slechthorendheid Spierziekte - Verstandelijke handicap Sikkelcelanemie - Anders, namelijk. Medicatiegebruik Medicijnen soort Antibiotica - Anti-Epileptica Anti-Hypertensiva - Antimycotica Immunosuppresiva - Insuline Middelen bij astma - NSAID's Psychofarmaca - Systemische corticosteroiden Thyreostatica - Anders Drugsgebruik Type drugsgebruik tijdens de zwangerschap Cannabis/marihuana - Cocaïne Crack/Base coke - XTC Amfetamine/speed - Heroïne Methadon - GHB Poppers - LSD Paddo's/ecodrugs Familie-anamnese/erfelijke aandoeningen aan vaders en moeders kant Erfelijke bepaalde ziekte in de familie - Aangeboren afwijking - Allergie Astma/COPD - Diabetes Dyslexie - Eczeem Epilepsie - Heupafwijking Oogafwijking - Slechthorendheid Spierziekte - Verstandelijke handicap Sikkelcelanemie - Anders Familielid Vader - Moeder Broer - Zus

19 Vader van vader - Moeder van vader Vader van moeder - Moeder van moeder Broer van vader - Broer van moeder Zus van vader - Zus van moeder 3e graad Kraamzorg (2) Obstetrische anamnese (1) Sociale anamnese (1 en 2) Woonomstandigheden (combinatie bedreiging sociaal en fysiek milieu) Geen - Onhygiënische woonsituatie Veel verkeer in buurt - Slecht binnenmilieu Open water in buurt - Onveilige buurt (criminaliteit) Weinig/ speelgelegenheid Huidige zwangerschap (1) Partus (1) Plaats geboorte kind Plaats geboorte kind Thuis Poliklinisch Ziekenhuis (+ naam ziekenhuis) Ligging Ligging bij geboorte) Achterhoofd voor Achterhoofd achter Kruin Aangezicht Voorhoofd Hoofdligging anders Volkomen stuit Onvolkomen stuit Dwars Anders Onbekend Bloeduitslagen moeder (1) Kind pp.(1) Kind (1 en 2) Uitslag icterus bilirubine bepaling (oorzaak geel zien): Fysiologisch - Leveraandoening Bloedgroep antagonisme - Anders Infectie - Onbekend Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding Melkvoeding op dit moment Uitsluitend borstvoeding Gemengde voeding Kunstvoeding Borstvoeding + bijvoeding Gemengde voeding + bijvoeding Kunstvoeding + bijvoeding Anders

20 Actief betrokken hulpverleners, hulpverlening op indicatie (1 en 2)

Bijlage VI aangepast overdrachtsformulier

Bijlage VI aangepast overdrachtsformulier Bijlage VI: aangepast overdrachtsformulier Overdrachtsformulier van gegevens tussen verloskundigen, kraamverzorgende en de jeugdgezondheidszorg NAW-gegevens Naam/achternaam kind Burgerservicenummer (BSN)

Nadere informatie

BDS-protocol. JGZ-richtlijn Signalering van en verwijscriteria bij kleine lichaamslengte

BDS-protocol. JGZ-richtlijn Signalering van en verwijscriteria bij kleine lichaamslengte BDS-protocol JGZ-richtlijn Signalering van en verwijscriteria bij kleine lichaamslengte Versie BDS: 3.2.2 Versie protocol: 1.0 Status: DEFINITIEF Dit BDS-protocol geeft aan hoe handelingsaanbevelingen

Nadere informatie

Vragenlijst Verloskundigen Westelijke Mijnstreek

Vragenlijst Verloskundigen Westelijke Mijnstreek Van harte welkom in onze praktijk! U komt voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Daarom willen wij graag wat meer weten over uw (medische) achtergrond en die van uw partner en beide families. Op sommige

Nadere informatie

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?.

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?. Voor je ligt de vragenlijst van Verloskundigenpraktijk Zuid. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over je medische achtergrond, je eventuele eerdere zwangerschappen en je

Nadere informatie

Vragenlijst. Persoonlijke gegevens. Alternatief. Alternatief telefoonnummer. Telefoonnummer. Beroep Beroep. Geboortedatum. Lengte.

Vragenlijst. Persoonlijke gegevens. Alternatief. Alternatief telefoonnummer. Telefoonnummer. Beroep Beroep. Geboortedatum. Lengte. Vragenlijst Tijdens de eerste controle willen we graag meer te weten komen over uw medische achtergrond, die van uw partner, uw eventueel eerder geboren kind(eren) en beider families. Dit kan van belang

Nadere informatie

Wilt U bij de eerste controle uw legitimatiebewijs en verzekeringsbewijs meebrengen?

Wilt U bij de eerste controle uw legitimatiebewijs en verzekeringsbewijs meebrengen? VERLOSKUNDIGEN ROTTERDAM WEST CENTRUM VOOR VERLOSKUNDE, ECHOGRAFIE EN PRECONCEPTIEZORG Heemraadssingel 152, 3021 DK Rotterdam, tel.: 010-4568369 www.verloskundigenrotterdamwest.nl - info@verloskundigenrotterdamwest.nl

Nadere informatie

Rapportage. Met zorg overdragen. Bevindingen van de pilot gegevensoverdracht van kraamzorg en verloskunde aan de jeugdgezondheidszorg

Rapportage. Met zorg overdragen. Bevindingen van de pilot gegevensoverdracht van kraamzorg en verloskunde aan de jeugdgezondheidszorg Rapportage Met zorg overdragen Bevindingen van de pilot gegevensoverdracht van kraamzorg en verloskunde aan de jeugdgezondheidszorg Titel Met zorgoverdragen. Bevindingen van de pilot gegevensoverdracht

Nadere informatie

BDS-protocol. JGZ-richtlijn Gehoor

BDS-protocol. JGZ-richtlijn Gehoor BDS-protocol JGZ-richtlijn Gehoor Versie BDS: 3.2.2 Versie protocol: 1.0 Status: DEFINITIEF Dit BDS-protocol geeft aan hoe handelingsaanbevelingen ten behoeve van de zorg voor het kind conform de meest

Nadere informatie

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is.

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is. Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je

Nadere informatie

Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel

Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Het is belangrijk dat wij bekend zijn met jou en je partners medische achtergrond. Dit hebben wij nodig om je op een zo goed mogelijke manier te kunnen

Nadere informatie

Borstvoedingspaspoort

Borstvoedingspaspoort Borstvoedingspaspoort Voor u ligt het borstvoedingspaspoort Een document waarmee wij willen proberen om de borstvoedingsperiode voor u en uw kind zo goed mogelijk te laten verlopen. Dit paspoort zorgt

Nadere informatie

Protocol Verloskundige intake VSV Heerenveen

Protocol Verloskundige intake VSV Heerenveen Protocol Verloskundige intake VSV Heerenveen Inleiding Adequate risicoselectie en het bepalen van het zorgpad van de zwangere start met het afnemen van een volledige anamnese. Bij consultatie en overdracht

Nadere informatie

Contactmoment 3 Evaluatie bevalling en vooruitblikken kraamperiode

Contactmoment 3 Evaluatie bevalling en vooruitblikken kraamperiode Bijlage 1 Checklist samenwerking kraamzorg en verloskundige Contactmoment 1 Tijdens zwangerschap Intake kraamzorg heeft plaatsgevonden op (datum): Bijzonderheden doorgegeven aan verloskundigenpraktijk

Nadere informatie

3) Zijn er tijdens de zwangerschap ziekten of ander complicaties geweest? Ja/nee Zo ja, welke ziekte/complicatie en in welke maand?

3) Zijn er tijdens de zwangerschap ziekten of ander complicaties geweest? Ja/nee Zo ja, welke ziekte/complicatie en in welke maand? Patiëntensticker ALGEMENE ANAMNESE ALGEMENE VRAGEN 1) Wat is de reden voor het bezoek aan de polikliniek kinderneurologie? 2) Hoe lang bestaat het probleem al? MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS S.v.p het juiste

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven

Nadere informatie

Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo

Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo Wil je deze vragenlijst invullen en meenemen naar het spreekuur bij de eerste controle? We zullen hem dan samen doornemen. Persoonlijke gegevens Roepnaam:...

Nadere informatie

Beschrijf de gezinssamenstelling en vermeld eventuele bijzonderheden zoals scheiding, combinatiegezin, adoptie, pleegkind enz.

Beschrijf de gezinssamenstelling en vermeld eventuele bijzonderheden zoals scheiding, combinatiegezin, adoptie, pleegkind enz. PRAKTIJK VOOR KINDERTHERAPIE, KIND OP KOERS Gegevens betreffende het kind Voornaam/namen: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Emailadres: Gegevens betreffende het gezin

Nadere informatie

Vragenlijst Intakegesprek

Vragenlijst Intakegesprek Vragenlijst Intakegesprek Voorletters: Meisjesnaam: Roepnaam: Nationaliteit: Spreektaal: Gehuwd/samenwonend/anders: Achternaam partner: Voorletters en roepnaam partner: Geboortedatum partner: Welke achternaam

Nadere informatie

VRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK. van uw partner: Beroep: Gegevens vader van de baby. Voorletter(s): Achternaam:

VRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK. van uw partner: Beroep: Gegevens vader van de baby. Voorletter(s): Achternaam: VRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK Voorletter(s): Roepnaam: Burgerlijke staat: Geboorteland: Beroep: Meisjes achternaam: Geboortedatum: Gebruikt u de naam van uw partner: Nationaliteit:

Nadere informatie

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf.

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven

Nadere informatie

Model I GEBOORTE VAN EEN LEVEND KIND STROOK C. (Strook in te vullen en onder gesloten omslag te plaatsen door de geneesheer of de vroedvrouw)

Model I GEBOORTE VAN EEN LEVEND KIND STROOK C. (Strook in te vullen en onder gesloten omslag te plaatsen door de geneesheer of de vroedvrouw) STROOK C GEBOORTE VAN EEN LEVEND KIND (Strook in te vullen en onder gesloten omslag te plaatsen door de geneesheer of de vroedvrouw) 1. Vorige geboorten 6.4 Maternale indicaties die het type van bevalling

Nadere informatie

7. Wat is de hoogste opleiding die de vader van uw kind heeft afgerond?

7. Wat is de hoogste opleiding die de vader van uw kind heeft afgerond? INTERVIEW A (registratie zo vroeg mogelijk in de zwangerschap) 1. Op welke datum viel de eerste dag van uw laatste menstruatie? 2. Is epilepsie de reden van uw anti-epilepticagebruik?, namelijk 3. Heeft

Nadere informatie

Overzichtskaart. Te vroeg en/of small for gestational age (SGA) geboren kinderen

Overzichtskaart. Te vroeg en/of small for gestational age (SGA) geboren kinderen Overzichtskaart Te vroeg en/of small for gestational age (SGA) geboren kinderen 1. Inleiding: voor wie? Alle kinderen in de leeftijd van 0-4 jaar die op een PGO/contactmoment van JGZ komen na: Een zwangerschapsduur

Nadere informatie

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e

Nadere informatie

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek Persoonsgegevens Wat is uw geboortedatum? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? dd mm jaar. cm. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Persoonsgegevens zwangere: Volledige voor- en achternaam Vragenlijst zwangerschap Wij willen jullie vragen onderstaande vragen in te vullen en deze lijst mee te nemen naar de intake. Als iets niet duidelijk

Nadere informatie

Vragenlijsten diepte-interviews

Vragenlijsten diepte-interviews Interview guides Vragenlijsten diepte-interviews Prepartum interview Inleiding Hoe gaat het met u en met uw zwangerschap 1. Zwangerschap en voorbereiding op de bevalling Hoe is uw gezondheid (fysiek, mentaal)

Nadere informatie

Vragenlijst Man. Persoonsgegevens. Naam. Voorletters. Geboortedatum BSN. Adres. Postcode. Woonplaats. Telefoonnummer. Mobiel nummer.

Vragenlijst Man. Persoonsgegevens. Naam. Voorletters. Geboortedatum BSN. Adres. Postcode. Woonplaats. Telefoonnummer. Mobiel nummer. Vragenlijst Man Persoonsgegevens Naam Voorletters Geboortedatum BSN Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer Email Huisarts (inclusief plaats) Verzekerd bij Polisnummer Naam partner Geboortedatum

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

(indien er meerdere antwoorden gegeven worden, graag het juiste omcirkelen)

(indien er meerdere antwoorden gegeven worden, graag het juiste omcirkelen) Het is voor ons van toegevoegde waarde als u voor het intake gesprek deze vragenlijst zo compleet mogelijk invult. Mocht dit niet helemaal lukken, dan is dit geen probleem en worden de overige vragen

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

Liefs Jill. hip, hot & handig nieuws. Zwangerschapskaart een logboek van jouw zwangerschap

Liefs Jill. hip, hot & handig nieuws. Zwangerschapskaart een logboek van jouw zwangerschap Zwangerschapskaart een logboek van jouw zwangerschap TEAM A/ TEAM B G P AT datum: Gewicht 100 kg plaats partus Praktijkorganisatie en bereikbaarheid Student verloskundige: ja/ nee/ niet bij partus Prenatale

Nadere informatie

SAMENVATTING RICHTLIJN PREVENTIE, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN

SAMENVATTING RICHTLIJN PREVENTIE, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN SAMENVATTING RICHTLIJN PREVENTIE, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HYPERBILIRUBINEMIE BIJ DE PASGEBORENE, GEBOREN NA EEN ZWANGERSCHAPSDUUR VAN MEER DAN 35 WEKEN Initiatief: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nadere informatie

Zwanger. zwanger. Geachte (aanstaande) ouders,

Zwanger. zwanger. Geachte (aanstaande) ouders, Zwanger Geachte (aanstaande) ouders, U heeft het tweede deel van de serie GroeiGids in handen. Deze GroeiGids Zwanger richt zich speciaal op mensen die voor het eerst zwanger zijn. Wanneer u al eerder

Nadere informatie

Verslag zwangerschapsafbreking na 24 weken. Zwangerschapsduur weken dagen ten tijde van de bevalling

Verslag zwangerschapsafbreking na 24 weken. Zwangerschapsduur weken dagen ten tijde van de bevalling Patiëntnummer: Gegevens eindverantwoordelijke arts:* Achternaam: Voorletter(s): Functie: Gynaecoloog Handtekening Datum / / 200. Geboortedatum: / / eindverantwoordelijke arts * Artsen die betrokken zijn

Nadere informatie

Bevalling en kraamzorg. Bevalling en kraamzorg, goed geregeld bij de SZVK

Bevalling en kraamzorg. Bevalling en kraamzorg, goed geregeld bij de SZVK Bevalling en kraamzorg, goed geregeld bij de SZVK 2 Verloskundige hulp Allereerst wil de SZVK u van harte feliciteren met uw zwangerschap. In deze brochure leest u wat u in de komende tijd moet regelen

Nadere informatie

Verloskundige Stadspraktijk 050-3610500

Verloskundige Stadspraktijk 050-3610500 Ruimte vrij laten voor adressticker Verloskundige Stadspraktijk 050-3610500 Voor je ligt de vragenlijst van de Verloskundige Stadspraktijk. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten

Nadere informatie

Heeft behandeling van ankyloserende spondylitis met medicatie enig nadelig effect op de nakomelingen?

Heeft behandeling van ankyloserende spondylitis met medicatie enig nadelig effect op de nakomelingen? Heeft behandeling van ankyloserende spondylitis met medicatie enig nadelig effect op de nakomelingen? Zoals in de inleiding reeds aangehaald, gaan anti-reumatische medicijnen nog steeds gepaard met een

Nadere informatie

Vragenlijst baby s en kleuters. Algemene gegevens. Adres:. Postcode:. Woonplaats;. Geboortedatum:.. -.. -.. M / V. Namen ouders:... Huisarts: Te:...

Vragenlijst baby s en kleuters. Algemene gegevens. Adres:. Postcode:. Woonplaats;. Geboortedatum:.. -.. -.. M / V. Namen ouders:... Huisarts: Te:... Vragenlijst baby s en kleuters Algemene gegevens Achternaam:.. Roepnaam:. Adres:. Postcode:. Woonplaats;. Geboortedatum:.. -.. -.. M / V Burger Service Nummer: Is er sprake van een tweeling (of meerling):

Nadere informatie

Eurocat. Registratie van aangeboren aandoeningen. Vragenformulier

Eurocat. Registratie van aangeboren aandoeningen. Vragenformulier Eurocat Registratie van aangeboren aandoeningen Vragenformulier Wat doet Eurocat? Eurocat registreert sinds 1981 kinderen met een aangeboren aandoening in Noord-Nederland en doet onderzoek naar risicofactoren.

Nadere informatie

ja / nee O smak geluidjes O wakker worden En voeden op verzoek

ja / nee O smak geluidjes O wakker worden En voeden op verzoek Vitamine K:.. tijd: Dag: 1 - Datum: - van.. tot uur Gewichtsafname: Welke informatie 1 e 24 uur m.b.t. borstvoeding bijzonderheden Binnen 1 uur aangelegd na geboorte ja / nee Was er 1 uur ongestoord huidcontact

Nadere informatie

JGZ-richtlijn Begeleiding gezin bij overlijden kind

JGZ-richtlijn Begeleiding gezin bij overlijden kind E. van den Akker, A. Westmaas RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Centrum Jeugdgezondheid Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl JGZ-richtlijn Begeleiding gezin bij overlijden kind Samenvatting

Nadere informatie

6 a 8 controles afhankelijk van professionele noodzaak en/of behoefte vrouw. -Er is aandacht gegeven aan medische en psychosociale.

6 a 8 controles afhankelijk van professionele noodzaak en/of behoefte vrouw. -Er is aandacht gegeven aan medische en psychosociale. Time task matrix zorgproces SSRI gebruik in de zwangerschap Versie 10 maart 2015 Alles in rood is specifiek voor gebruik SSRI, alles in zwart is gebruikelijke zorg voor iedere zwangere (voor de meest recente

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Personalia leerling: Achternaam: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Man/ vrouw

Aanmeldformulier. Personalia leerling: Achternaam: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Man/ vrouw Pagodedreef 4 en 49 3564 XS Utrecht 030-2610616 info.johannes@ksu-utrecht.nl Aanmeldformulier Personalia leerling: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Geslacht : Sofinummer/BSN: Religie: Nationaliteit: Land van

Nadere informatie

Borstvoeding en diabetes

Borstvoeding en diabetes Borstvoeding en diabetes Albert Schweitzer ziekenhuis februari 2015 pavo 1166 Inleiding In deze folder leest u adviezen over het geven van borstvoeding als u diabetes heeft. Deze adviezen kunnen u helpen

Nadere informatie

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT VRAGENLIJST EERSTE CONSULT De kern van een homeopathische behandeling is het vinden van het correcte middel. Dit is strikt individueel. Alleen het juiste middel/de juiste behandeling, bepaalt of een aandoening

Nadere informatie

Verwijzingsprotocol naar de lactatiekundige NVL NVL

Verwijzingsprotocol naar de lactatiekundige NVL NVL Verwijzingsprotocol naar de NVL NVL Auteurs: drs. Valerie Corver, c.b.-arts, Thebe JGZ Bernadette Rijpert, wijkverpleegkundige JGZ, Thebe Riannne van Mierlo, wijkverpleegkundige JGZ, Thebe Isabelle Velders,

Nadere informatie

Basispakket JGZ en landelijke werkdocumenten

Basispakket JGZ en landelijke werkdocumenten (maart 2014) Basispakket JGZ en landelijke werkdocumenten (onder voorbehoud van overeenkomstige besluitvorming door het ministerie van VWS in het najaar van 2014) Het Basispakket JGZ dat vanaf 1 januari

Nadere informatie

Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Nationaliteit: Verzekerd bij: Verzekeringsnr.: School/dagverblijf: Groep: Leerkracht/mentor: Telefoon school:

Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Nationaliteit: Verzekerd bij: Verzekeringsnr.: School/dagverblijf: Groep: Leerkracht/mentor: Telefoon school: Aanmeldformulier Kind gegevens: Voornaam: Geslacht: Jongen meisje Achternaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Nationaliteit: BSN/ sofinummer: Verzekerd bij: Verzekeringsnr.:

Nadere informatie

Gynaecologie/Verloskunde

Gynaecologie/Verloskunde Gynaecologie/Verloskunde Prenatale diagnostiek in de zwangerschap Inleiding De meeste kinderen zijn bij de geboorte gezond. Bij 3% van alle pasgeborenen wordt er een aangeboren afwijking vastgesteld. Een

Nadere informatie

Bevalling en kraamzorg,

Bevalling en kraamzorg, 2014 Bevalling en kraamzorg, goed geregeld bij Zorgzaam Zorgeloos verzekerd Verloskundige hulp Allereerst wil Zorgzaam u van harte feliciteren met uw zwangerschap. In deze brochure leest u wat u in de

Nadere informatie

Goed geregeld bij Zorgzaam. Bevalling en kraamzorg

Goed geregeld bij Zorgzaam. Bevalling en kraamzorg 2016 Goed geregeld bij Zorgzaam Bevalling en kraamzorg Verloskundige hulp Allereerst wil Zorgzaam u van harte feliciteren met uw zwangerschap. In deze brochure leest u wat u in de komende tijd moet regelen

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk

Nadere informatie

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. INTAKEVRAGENLIJST VLWASSENEN U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand

Nadere informatie

Gynaecologie. Een stuitligging. www.catharinaziekenhuis.nl

Gynaecologie. Een stuitligging. www.catharinaziekenhuis.nl Gynaecologie Een stuitligging www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Wat is een stuitligging?... 3 Hoe vaak komt een stuitligging voor?... 5 Waardoor ligt een baby in stuitligging?... 5 Een stuitligging, wat

Nadere informatie

Bijlage 9 Intakeverslag Integrale Vroeghulp

Bijlage 9 Intakeverslag Integrale Vroeghulp Bijlage 9 Intakeverslag Integrale Vroeghulp Verslag Integrale Vroeghulp Naam jeugdige: Geboortedatum: BSN nummer: Naam ouders/opvoeders: Adres: Telefoonnummer: Email: Naam trajectbegeleider: Cliëntnummer

Nadere informatie

Betreft: Perinatale Zorg in Nederland 2013

Betreft: Perinatale Zorg in Nederland 2013 Betreft: Perinatale Zorg in Nederland Auteur Redactie Tabellen, figuren en bijlagen Stichting Perinatale Registratie Nederland dhr.dr. H.A.A. Brouwers (NVK), dhr.prof.dr. H.W. Bruinse (NVOG), mw.dr. J.

Nadere informatie

Inschrijfpakket voor nieuwe patiënt

Inschrijfpakket voor nieuwe patiënt Inschrijfpakket voor nieuwe patiënt Naam :... M/V Voorletter(s) :... Roepnaam:... Adres :... Postcode / Woonplaats:... Telefoonnummer(s):.../06-... Geboortedatum :... BSN nummer (voorheen: sofi-nummer):...

Nadere informatie

Vragenlijst Kinderen en baby`s:

Vragenlijst Kinderen en baby`s: Vragenlijst Kinderen en baby`s: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd?

Nadere informatie

Welke voeding gaat u uw baby geven?

Welke voeding gaat u uw baby geven? Welke voeding gaat u uw baby geven? Inleiding Nu u zwanger bent, heeft u veel keuzes te maken. Zo gaat u bijvoorbeeld kiezen welke voeding u aan uw baby gaat geven. De beste voeding voor uw baby is borstvoeding.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017

Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017 Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017 (s.v.p. digitaal óf in blokletters invullen) Gegevens leerling Roepnaam: Achternaam: Officiële voornamen (voluit): Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Postcode:

Nadere informatie

Inhoud Basispakket JGZ per 1-1-2015 (concept maart 2014)

Inhoud Basispakket JGZ per 1-1-2015 (concept maart 2014) Inhoud Basispakket JGZ per 1-1-2015 (concept maart 2014) Inhoud Advies Commissie De Winter Opmerkingen uit standpunt staatssecretaris Van Rijn Zat al in BTP Zat nog niet in BTP, maar deed JGZ al Nieuw

Nadere informatie

Benzodiazepine Bij zwangerschap en in het kraambed. Poli Gynaecologie

Benzodiazepine Bij zwangerschap en in het kraambed. Poli Gynaecologie 00 Benzodiazepine Bij zwangerschap en in het kraambed. Poli Gynaecologie Uw arts heeft u als medicijn benzodiazepine voorgeschreven. Deze medicijnen kunnen tijdens een zwangerschap gebruikt worden. Deze

Nadere informatie

Intra-uteriene groeivertraging. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie

Intra-uteriene groeivertraging. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie Intra-uteriene groeivertraging Afdeling Verloskunde/Gynaecologie Inleiding U krijgt deze folder omdat u zwanger bent van een kind dat in verhouding te klein is voor uw zwangerschapsduur. Een groeivertraging

Nadere informatie

checklist borstvoeding

checklist borstvoeding checklist borstvoeding Inleiding U gaat binnenkort bevallen, of u bent bevallen en verblijft samen met uw kind in het OLVG (op de kraam- of kinderafdeling). U heeft besloten borstvoeding te gaan geven.

Nadere informatie

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Oude school / BRIN-nummer. Leerlinggegevens:

Inschrijfformulier. Oude school / BRIN-nummer. Leerlinggegevens: Inschrijfformulier In te vullen door de school Datum aanmelding: Eerste schooldag: Oude school / BRIN-nummer Paraaf administratie: Komt in groep: Gewicht: Leerlinggegevens: Roepnaam: Achternaam: Voornamen:

Nadere informatie

Zwangerschap, bevalling en kraamzorg Goed geregeld bij Univé

Zwangerschap, bevalling en kraamzorg Goed geregeld bij Univé Zwangerschap, en kraamzorg Goed geregeld bij Univé Deze brochure is goedgekeurd door Stichting Makkelijk Lezen Van harte gefeliciteerd met uw zwangerschap! Nu begint een bijzondere tijd waarin veel gebeurt.

Nadere informatie

INFORMATIEAVOND BORSTVOEDING

INFORMATIEAVOND BORSTVOEDING INFORMATIEAVOND BORSTVOEDING Waarom kiezen voor borstvoeding Voordelen voor de baby Voordelen voor de moeder Nadelen?... Basis van borstvoeding Borstvoeding, een kwestie van hormonen: Toeschietreflex oxytocine

Nadere informatie

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al?

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al? Anamnese formulier Het anamnese formulier dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate informatie voor het eerste consult en vervolg traject. Naast de basis vragen die hieronder vermeld staan

Nadere informatie

Fototherapie. Informatie voor ouders/verzorgers

Fototherapie. Informatie voor ouders/verzorgers Fototherapie Informatie voor ouders/verzorgers Hoe is deze tekst tot stand gekomen? Deze brochure is gebaseerd op de richtlijn Hyperbilirubinemie. Hierin staat beschreven wat algemeen gezien de beste zorg

Nadere informatie

Familieformulier MAN datum van invullen

Familieformulier MAN datum van invullen Familieformulier MAN datum van invullen Gegevens van u zelf Familienaam Voornamen (volledig) Geboortedatum - - Geboorteplaats Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Thuis Werk Mobiel Email adres Beroep

Nadere informatie

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 2 Persoonsgegevens dd mm jaar Wat is uw geboortedatum? - Wat is uw lengte?. cm Wat is uw gewicht?. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

Vragenlijst voor kinderen

Vragenlijst voor kinderen Datum : Therapeut : Intake dd : Tijd : Geachte Mevrouw,Mijnheer,(verzorgers) Vragenlijst voor kinderen Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek

Nadere informatie

Vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte

Vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte Vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte Deze brochure geeft informatie over de oorzaak, gevolgen en behandeling van vroegtijdige weeën, een dreigende vroeggeboorte en vroegtijdig gebroken vliezen.

Nadere informatie

Model III D OVERLIJDEN VAN EEN KIND JONGER DAN EEN JAAR OF VAN EEN DOODGEBOORTE STROOK C. A. Inlichtingen met betrekking tot de geboorte

Model III D OVERLIJDEN VAN EEN KIND JONGER DAN EEN JAAR OF VAN EEN DOODGEBOORTE STROOK C. A. Inlichtingen met betrekking tot de geboorte STROOK C 1. Vorige geboorten aantal levendgeboren kinderen OVERLIJDEN VAN EEN KIND JONGER DAN EEN JAAR OF VAN EEN DOODGEBOORTE (Strook in te vullen en onder gesloten omslag te plaatsen door de geneesheer)

Nadere informatie

Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam :

Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam : AANMELDVRAGENLIJST VOLWASSENEN PERSOONSGEGEVENS Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Adres : Postcode en woonplaats : BSN : Telefoonnummer(s) : E-mailadres : Huidige

Nadere informatie

Borstvoedingsbeleid MC Zuiderzee

Borstvoedingsbeleid MC Zuiderzee Borstvoedingsbeleid MC Zuiderzee Afdeling verloskunde Patiënteninformatie Borstvoedingsbeleid MC Zuiderzee Inhoudsopgave: 1 Inleiding 2 Vuistregels 3 Vragen 4 Nog even op een rijtje 1 Inleiding Deze folder

Nadere informatie

Zwangerschap bij de psychiatrische patient. Cijfers telefoondienst TIS. TIS kenniscentrum. vragen/exposities SSRI s 20-11-2015

Zwangerschap bij de psychiatrische patient. Cijfers telefoondienst TIS. TIS kenniscentrum. vragen/exposities SSRI s 20-11-2015 Zwangerschap bij de psychiatrische patient Bernke te Winkel Wetenschappelijk medewerker Teratologie Informatie Service TIS kenniscentrum Cijfers telefoondienst TIS Informatie geven Website (en boek) -

Nadere informatie

Wij verzoeken u vriendelijk het gegevensformulier en het vragenformulier digitaal in te vullen en vóór de eerste afspraak te retourneren per email.

Wij verzoeken u vriendelijk het gegevensformulier en het vragenformulier digitaal in te vullen en vóór de eerste afspraak te retourneren per email. Adviespraktijk voor Pedagogische en Psychologische hulpverlening Dr. Carien C. Pot-Mees Dorpsstraat 79 2361 AX Warmond Tel: 071-3011545 E-mail: carien@praktijkpotmees.nl Wij verzoeken u vriendelijk het

Nadere informatie

#Naam? Persoonlijke gegevens naam #Naam? voornaam: #Naam? geslacht: #Na. #Naam? geboortedatum. telefoon #Naam? tel werk: #Naam? gsm: #Naam? #Naam?

#Naam? Persoonlijke gegevens naam #Naam? voornaam: #Naam? geslacht: #Na. #Naam? geboortedatum. telefoon #Naam? tel werk: #Naam? gsm: #Naam? #Naam? Persoonlijke gegevens naam voornaam: geslacht: #Na geboortedatum telefoon tel werk: gsm: noodtel wie: adres e-mailadres handicap geen fysieke handicap verstandelijke handicap visueel auditief louter psychische

Nadere informatie

Prematuur en/of dysmatuur geboren baby. Afdeling Neonatologie

Prematuur en/of dysmatuur geboren baby. Afdeling Neonatologie Prematuur en/of dysmatuur geboren baby Afdeling Neonatologie Als een baby bij een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken wordt geboren dan spreken we van een prematuur geboren baby. Als het geboortegewicht

Nadere informatie

Medische vragenlijst: Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen Geb. datum Geslacht Adres : Postcode Woonplaats Telefoon Mobielnummer Emailadres

Medische vragenlijst: Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen Geb. datum Geslacht Adres : Postcode Woonplaats Telefoon Mobielnummer Emailadres Ouddorp, Medische vragenlijst: In het belang van uw kind verzoeken wij u de vragen volledig, kernachtig en nauwkeurig in te vullen. Wanneer u te weinig ruimte hebt op dit formulier, wilt u dan op een apart

Nadere informatie

Gynaecologie. Pre-nataal kolven. www.catharinaziekenhuis.nl

Gynaecologie. Pre-nataal kolven. www.catharinaziekenhuis.nl Gynaecologie Pre-nataal kolven www.catharinaziekenhuis.nl Patiëntenvoorlichting: patienten.voorlichting@catharinaziekenhuis.nl GYN102 / Pre-nataal kolven / 10-08-2015 2 Pre-nataal kolven Uw baby heeft

Nadere informatie

Kindergeneeskunde. Opname pasgeborene op de babyafdeling

Kindergeneeskunde. Opname pasgeborene op de babyafdeling Kindergeneeskunde Opname pasgeborene op de babyafdeling Algemeen Gefeliciteerd met de geboorte van uw baby. Hartelijk welkom op de babyafdeling van ons ziekenhuis. Deze folder is bedoeld voor ouders van

Nadere informatie

Rooseveltstraat 2U 2321 BM Leiden 071-5127788 info@chiropractieleiden.nl www.chiropractieleiden.nl INTAKEFORMULIER ZUIGELINGEN/KLEUTER

Rooseveltstraat 2U 2321 BM Leiden 071-5127788 info@chiropractieleiden.nl www.chiropractieleiden.nl INTAKEFORMULIER ZUIGELINGEN/KLEUTER INTAKEFORMULIER ZUIGELINGEN/KLEUTER Welkom bij Chiropractie Leiden. Ons streven bij iedere patiënt(e) is een goed functionerend zenuwstelsel te helpen bereiken. Dit doen wij door tijd, toewijding en ervaring

Nadere informatie

Intake / inschrijfformulier

Intake / inschrijfformulier Gegevens leerling Achternaam Voornamen Roepnaam Geslacht BSNnummer * Intake / inschrijfformulier : M / V OBS De Pionier Kerkstraat 52 1521 JP Wormerveer 075 6283845 info@depionier.nl www.depionier.nl *Wilt

Nadere informatie

KNOV-Visie. Voeding van de pasgeborene. Utrecht 2015

KNOV-Visie. Voeding van de pasgeborene. Utrecht 2015 1 5 KNOV-Visie Voeding van de pasgeborene Utrecht 015 6 1 7 8 9 10 11 1 1 1 15 16 17 18 19 0 1 5 6 7 8 9 0 1 5 6 7 8 9 0 CLIËNTE De cliënte en haar partner maken een geïnformeerde keuze over de voeding

Nadere informatie

Kindermonitor 2013. Gemeentelijke Factsheet. Raalte

Kindermonitor 2013. Gemeentelijke Factsheet. Raalte [Geef tekst op] Kindermonitor 2013 Gemeentelijke Factsheet [Geef tekst op] Kindermonitor 2013: Gemeente 460 ouders van kinderen van ½- tot twaalf jaar gaven inzicht in de gezondheid, leefstijl en opvoeding

Nadere informatie

Prematuriteit/dysmaturiteit Vroeggeboorte en/of laag gewicht

Prematuriteit/dysmaturiteit Vroeggeboorte en/of laag gewicht KINDERGENEESKUNDE Prematuriteit/dysmaturiteit Vroeggeboorte en/of laag gewicht Inleiding De medewerkers van de kinderafdeling heten u en uw kind hartelijk welkom op de couveusekamer van afdeling E2. Uw

Nadere informatie

Zwangerschapsdiabetes

Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes U bent zwanger en halverwege de zwangerschap krijgt u te horen dat u diabetes heeft. Er komt dan veel op u af. U wilt weten wat zwangerschapsdiabetes precies

Nadere informatie

Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen Inschrijving Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

concept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post:

concept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar LifeLines Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: pagina:1 / 18 VL1 geboorte 0-18

Nadere informatie

Signaleren en dan? De samenwerking tussen gezondheidszorg en jeugdzorg bij zorg/risico-zwangeren. Roermond, 3 september

Signaleren en dan? De samenwerking tussen gezondheidszorg en jeugdzorg bij zorg/risico-zwangeren. Roermond, 3 september Signaleren en dan? De samenwerking tussen gezondheidszorg en jeugdzorg bij zorg/risico-zwangeren Roermond, 3 september Mevr. N. Coebergh, vertrouwensarts AMK Limburg Dhr. H. Haanstra, kinderarts Maasziekenhuis

Nadere informatie

nazorg-poli neonatale intensive care unit

nazorg-poli neonatale intensive care unit nazorg-poli neonatale intensive care unit inleiding Door vroeggeboorte en/of problemen voorafgaand aan, of rondom de bevalling, verbleef uw kind op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) van ons ziekenhuis.

Nadere informatie

Inschrijfformulier nieuwe leerlingen. U kunt een afspraak maken met de locatiedirecteur voor een oriënterend gesprek

Inschrijfformulier nieuwe leerlingen. U kunt een afspraak maken met de locatiedirecteur voor een oriënterend gesprek Inschrijfformulier nieuwe leerlingen. U kunt een afspraak maken met de locatiedirecteur voor een oriënterend gesprek U bent van harte welkom met uw zoon en/of dochter. Inschrijfformulier Calvijnschool

Nadere informatie

De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis.

De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Beste, De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij je van tevoren

Nadere informatie