Bijlage VI aangepast overdrachtsformulier

Transcriptie

1 Bijlage VI: aangepast overdrachtsformulier Overdrachtsformulier van gegevens tussen verloskundigen, kraamverzorgende en de jeugdgezondheidszorg NAW-gegevens Naam/achternaam kind Burgerservicenummer (BSN) Naam moeder Naam vader Geboortedatum moeder Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Tijdelijke verblijfplaats moeder en kind Burgerservicenummer (BSN) moeder Verloskundige (1) Naam organisatie Naam professional Contactgegevens In of aangevuld op datum Verzonden op datum (of achtergehouden bij moeder en kind) 1

2 Kraamverzorgende (2) Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens bekeken op datum In of aangevuld op datum Verzonden op datum (of achtergehouden bij moeder en kind) Jeugdgezondheidszorg Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens bekeken op datum Gegevens verwerkt in dossier op datum Verzonden op datum (of achtergehouden bij moeder en kind) Algemene anamnese moeder (1) Algehele gezondheid moeder / chronische ziekten* Vrouwelijke genitale verminking (moeder is besneden), toelichting Allergieën Medicatiegebruik* Negatieve seksuele ervaring Psychisch belaste anamnese 2

3 Roken Alcohol Drugs* Wordt (door anderen) in huis gerookt? m nee, er wordt nooit gerookt m nee, nooit als het kind erbij is m nee, niet in de afgelopen 7 dagen m ja SOA Familie-anamnese*/ erfelijke aandoeningen moeder bij welk type familielid (graad) Algemene anamnese vader (1) Algehele gezondheid moeder / chronische ziekten* Allergieën Medicatiegebruik* Psychisch belaste anamnese Roken Alcohol Drugs* Familie-anamnese*/ erfelijke aandoeningen moeder bij welk type familielid (graad) 3

4 Obstetrische anamnese (1) Gravida aantal zwangerschappen Pariteit aantal bevallingen Miskramen/ abortussen aantal miskramen/ abortussen Levend geboren kinderen, levende kinderen aantal levend geboren kinderen Naam, achternaam, geboortedatum kinderen Vrouwelijke genitale verminking (moeder is besneden), Huidige zwangerschap (1) Prenatale zorg door Verloop zwangerschap (problemen) (risicofactoren, complicaties, consulten, overdracht) Zwangerschapsduur weken dagen Consult, overdracht inclusief reden (moeder) Ontsluitingsduur uren minuten Uitdrijvingsduur minuten Plaats geboorte kind* Wijze geboorte Ligging* Bloedverlies pp. hoeveelheid: ml 4

5 e relevante gegevens (bijv. bijzonderheden bloeduitslagen moeder) Kind pp.(1) Naam/achternaam Geslacht m mannelijk m vrouwelijk m niet gespecificeerd Geboortedatum/tijdstip Apgar-score Geboortegewicht gram Lengte cm (indien bekend) Schedelomtrek cm (indien bekend) Gamma immunoglobuline (hep. B) m ja m nee m onbekend Eerste vaccinatie hepatitis B m ja m nee m onbekend Testes ingedaald (l/r) Links: Rechts: Bevindingen neonataal onderzoek Prematuur, dysmatuur Paediatrische betrokkenheid Prematuur: Dysmatuur:, reden (Betrokkene) 5

6 Sociale anamnese (1 en/of 2) Taalvaardigheid, communicatie beide ouders Woonomstandigheden* Gezinssituatie (samenstelling, relatie) (eventueel adres andere kinderen) Ouders werkzaam (verrichten betaald werk) m een ouder is werkzaam Interactie binnen gezin (observatie) m goed m niet goed Inschatten verhouding draagkrachtdraaglast Onderzocht: Balans: m bevorderend m in evenwicht m belemmerend Mantelzorg Geboorteland moeder Geboorteland vader Kind( 1 en/of 2) Problemen eerste levensweek (temperatuur, ademhaling, drinken, geelzien) Huisarts betrokkenheid, reden Laagste gewicht (op welke dag) gram datum Gewicht achtste dag gram Hielprik verricht, datum 6

7 Gehoorscreening, datum m voldoende m onvoldoende Bijzonderheden Huilgedrag, Bijzonderheden Slaapgedrag, Bijzonderheden met betrekking tot de navel, Actief betrokken hulpverleners/ hulpverlening op indicatie (1 en/of 2) Toevoegen of en met welke hulpverleners contact is geweest in het kader van vroegsignalering Contactpersoon organisatie/ hulpverlener Functie organisatie/ hulpverlener Telefoon organisatie/ hulpverlener adres organisatie/ hulpverlener Reden Kraamzorg (2) Duur kraamzorg aantal kraamzorguren Herindicatie kraamzorg, reden 7

8 Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding* (borstvoeding, kunstvoeding, beide) Hoeveel en hoe vaak Vragen alleen van belang voor borstvoeding Baby is aangelegd binnen een uur na de geboorte Ondersteuning borstvoeding gewenst Baby gaat zonder moeite/ hulpmiddelen aan de borst Moeder kent de verschillende voedingshoudingen Moeder kan zelfstandig aanleggen Baby krijgt afgekolfde moedermelk Borsten worden goed leeggedronken Harde plekken na het drinken Moeder heeft pijnklachten Moeder maakt gebruik van borstkolf 8

9 Toelichting overdrachtsformulier In het formulier is een aantal items met een * gemarkeerd. Hierbij geven wij de keuze mogelijkheden die gehanteerd worden in de BDS om zo tot de meest uniforme wijze van gegevensverzameling te komen. Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder/ chronische ziekten Aangeboren afwijking Astma/COPD Dyslexie Epilepsie Oogafwijking Spierziekte Sikkelcelanemie Allergie Diabetes Eczeem Heupafwijking Slechthorendheid Verstandelijke handicap Anders, namelijk. Medicatiegebruik Antibiotica Anti-Hypertensiva Immunosuppresiva Middelen bij astma Psychofarmaca Thyreostatica Anti-Epileptica Antimycotica Insuline NSAID s Systemische corticosteroiden Anders Drugsgebruik Type drugsgebruik tijdens de zwangerschap Cannabis/marihuana Crack/Base coke Amfetamine/speed Methadon Poppers Paddo s/ecodrugs Cocaïne XTC Heroïne GHB LSD Familie-anamnese/erfelijke aandoeningen aan vaders en moeders kant Erfelijke bepaalde ziekte in de familie Aangeboren afwijking Astma/COPD Dyslexie Epilepsie Oogafwijking Spierziekte Sikkelcelanemie Allergie Diabetes Eczeem Heupafwijking Slechthorendheid Verstandelijke handicap Anders 9

10 Familielid Vader Broer Vader van vader Vader van moeder Broer van vader Zus van vader 3e graad Moeder Zus Moeder van vader Moeder van moeder Broer van moeder Zus van moeder Kraamzorg (2) Obsterische anamnese (1) Sociale anamnese (1 en/ of 2) Woonomstandigheden (combinatie bedreiging sociaal en fysiek milieu) Geen Veel verkeer in buurt Open water in buurt Weinig/ speelgelegenheid Onhygiënische woonsituatie Slecht binnenmilieu Onveilige buurt (criminaliteit) Toelichting Inschatten verhouding Draagkracht-draaglast Vastleggen van de afweging van problemen en moeilijkheden die het kind of ouder(s) krijgt te verwerken tegen het vermogen die problemen te incasseren en/of op te lossen. Huidige zwangerschap (1) Partus (1) Plaats geboorte kind Plaats geboorte kind Thuis Poliklinisch Ziekenhuis (+ naam ziekenhuis) Ligging Ligging bij de geboorte Achterhoofd voor Kruin Voorhoofd Volkomen stuit Dwars Achterhoofd achter Aangezicht Hoofdligging anders Onvolkomen stuit Anders 10

11 Bloediuitslagen moedere (1) Kind pp. (1) Kind (1 en/of2) Uitslag icterus bilirubine bepaling (oorzaak geel zien) Fysiologisch Bloedgroep antagonisme Infectie Leveraandoening Anders Onbekend Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding Melkvoeding op dit moment Uitsluitend borstvoeding Kunstvoeding Kunstvoeding + bijvoeding Anders Gemengde voeding Gemengde voeding + bijvoeding Borstvoeding + bijvoeding Onbekend 11