Handtherapie na perifeer zenuwletsel

Transcriptie

1 Handtherapie na perifeer zenuwletsel Ton A.R. Schreuders ErasmusMC - Rotterdam Mei 2009 INLEIDING Impact Een zenuwletsel lijdt vaak tot een lang revalidatie proces van vele maanden waarbij de patiënten voor een lange tijd uit het arbeidsproces zijn. De meerderheid van de patiënten beleven een hoge mate van posttraumatische stress.(jaquet et al. 2002; Bruyns et al. 2003) Van 81 in het ErasmusMC behandelde patiënten (tussen 1990 en 1998) was het gemiddeld aantal ziekteweken bij ulnaris letsel 31, medianus 24 en gecombineerd ulnaris en medianus letsel 45 weken. Er is een sterke correlatie tussen de therapietrouw bij handtherapie en het een succesvolle en snelle terugkeer naar werk.(jaquet et al. 2001; Bruyns et al. 2003; Jaquet et al. 2005) De handtherapeutische nabehandeling van een perifeer zenuwletsel onderscheidt klassiek 4 fases. In chronologische volgorde: I Bescherming van zenuwnaad (1 e 3 weken) II Onbelast oefenen, (3 e -6 e week) III Volledige belasting (na 6 weken) IV Re-innervatie training De lokalisatie (hoogte) van de laesie bepaalt de afstand tot de spier of huid en beïnvloedt de tijd van herstel. Er wordt nog steeds gerekend met een perifere zenuw groei van ongeveer 1 mm per dag. Het begin van fase IV is daarom afhankelijk van de lengte die de zenuw moet afleggen tot het eindorgaan. In de meeste gevallen van een zenuwletsel aan de onderarm zal er ook een pees- en/of spierletsel zijn. Dit beïnvloedt het protocol (tempo) waarmee de belasting van de zenuw opgebouwd kan worden. De opbouw van de belastbaarheid na een peesletsel is langzamer dan na een zenuwletsel. Niet alleen lokaal in de hand, maar ook centraal in de hersenen, vinden er belangrijke veranderingen plaats. Binnen een week na een perifeer zenuwletsel is het gebied in de hersenschors wat correspondeert met het innervatie gebied van de zenuw overgenomen door naastliggende (gezonde) delen.(merzenich and Jenkins 1993) De normale sensomotorische programma s zijn verdwenen. Het weer heroveren van dat gebied is een ingewikkeld en langdurig leerproces wat voor een belangrijk deel afhankelijk is van de plasticiteit van de hersenen.(lundborg 2000; Lundborg and Rosen 2007) In onderzoeken naar de veranderingen in de hersenen na perifeer zenuwletsel zijn er nog andere experimenten die erop wijzen dat een vroege behandeling gericht op de plasticiteit van de hersenen mogelijk ertoe zullen leiden dat er al in de vroege fase met bepaalde oefeningen gestart moet worden.(lundborg and Rosen 2003; Rosen and Lundborg 2003; Bjorkman et al. 2004; Bjorkman et al. 2005; Lundborg et al. 2005) Nieuwe trends in handrevalidatie focussen op therapieën welke op de centrale processen zijn gericht ipv op de perifere Bepaalde principes worden ontwikkeld om de representatie van de hand te behouden in de vroege fase door gebruik te maken van bv visuele en - 1 -

2 tactiele stimuli interacties. Wanneer er innervatie is kunnen therapieën gebruikt worden welke gericht zijn op selectieve de-afferentatie zoals, anesthesie van de onderarm van de aangedaan zijde (Bjorkman et al. 2005), waardoor de corticale representatie van de hand zich uitbreidt en het effect van sensory relearning wordt versterkt.(lundborg and Rosen 2007) Fase I: bescherming (eerste 3 weken postoperatief) Het primaire doel in de eerste fase na het zenuw herstel is de bescherming van de gehechte zenuw. Spanning en trekkrachten op de zenuwnaad moeten in de eerste 3 weken vermeden worden.(millesi and Terzis 1984; Lee et al. 1999) Tijdens deze fase zal de patiënt dientengevolge een spalk (gips of kunststof) hebben welke alle bewegingen tegengaan die spanning op de zenuwnaad veroorzaken. De chirurg informeert de therapeut met hoeveel spanning de zenuw is gehecht en of er van het protocol wordt afgeweken. SCHEMA I Lokalisatie Zenuw Gips/spalk stand Vinger-palm Digitaal Geen spalk nodig.(clare et al. 2004) Pols en distale helft onderarm Proximale helft onderarm en rond elleboog Ulnaris en. medianus In de meeste gevallen gecombineerd met letsel van pols- en/of vinger flexor: Kleinert positie (MCP in 60 flexie, pols in 30 flexie). Dit is ook voldoende bescherming voor de zenuw(en) in de eerste 3-4 weken. Als er geen FDP of FDS laesies zijn: alleen pols in flexie en vingers vrij Radialis superficialis Pols in lichte dorsaal flexie Ulnaris De elleboog in 30 flexie immobiliseren voor 2 weken. Daarna in 4 weken geleidelijk flexie en extensie opbouwen. Nb bij spierbuik letsel onderarm: elleboog ook immobiliseren Medianus Onderarm in 90 flexie. Extensie elleboog veroorzaakt meer spanning in de zenuw Radialis Pols ondersteunen, elleboog in middenstand 60 Dit schema is het protocol in de normale situatie waarbij er na hechting weinig tot geen spanning is op de zenuwnaad is. Dit is meestal het geval bij een scherp letsel en bij een zenuwgraft. Verlies lengte zenuw Een aangepast protocol wordt toegepast wanneer door crush of andere oorzaken er een verlies is van een deel van de zenuw en is er een te hoge spanning in de bovengenoemde standen. In die gevallen wordt er afgeweken van het normale protocol en soms een gewricht in een scherpere hoek geïmmobiliseerd. De beschermende spalk wordt meestal ook langer gedragen. Bijvoorbeeld bij een letsel thv de pols wordt in bepaalde gevallen, waarin er in 30 flexie nog steeds spanning op de zenuwnaad is, de pols in (maximaal) 60 flexie gespalkt. Het opbouwen van de extensie in de pols zal vanzelfsprekend meer tijd kosten. Nb In bijzondere gevallen waarbij de patiënt niet geïnstrueerd kan worden (bv kinderen, geesteszieken en drugs gebruikers) wordt gekozen voor een circulair gips. Oefeningen en instructies - Bij een n. medianus laesie moet in deze eerste fase al gewaakt worden voor een duimweb contractuur. - Patiënten, vooral bij een n. medianus letsel, moet nauwkeurig geïnstrueerd worden welke gevaren er zijn voor de hand zonder protectieve sensibiliteit. Verwondingen obv verbrandingen en scherpe (snij-) wonden, maar ook langdurige druk (spalk) kunnen zonder dat de patiënten het merken leiden tot ernstige beschadigingen. - Alle niet geïmmobiliseerde gewrichten: onderhouden mobiliteit. Let op: de spanning op de zenuwnaad kan toenemen bij bepaalde elleboog en/of schouder bewegingen, dus altijd de oefeningen langzaam en binnen de pijngrens uit laten voeren

3 Fase II: onbelast oefenen (start 3 weken na zenuwherstel) Een oefenschema met als doel een geleidelijke toename van de mobiliteit kan 2-3 weken na het herstel van de zenuw gestart worden. Een overmatige rek op de zenuw zal vaak een tinteling en pijn in het verloop van de zenuw veroorzaken, welke vermeden moet worden. Opbouw van de mobiliteit per lokalisatie: - laesie thv de pols of onderarm (zonder buigpees): het dragen van de spalk wordt afgebouwd en geleidelijk (± 3 weken) wordt naar volledige mobiliteit toegewerkt. Bij een gecombineerde laesie van zenuw- en buigpeesletsel kunnen met het polsbandje ook de polsbewegingen geoefend kunnen worden. - Laesie thv de elleboog: in deze fase wordt de mobiliteit van de elleboog in ±3 weken weer tot volledige ROM hersteld. Contractuur preventieve oefeningen worden gecontinueerd: - n. ulnaris: blokkeren MCP en geassisteerde extensie IP s ter preventie van een PIP flexie contractuur.(omer 1982) - n. medianus: passief duimweb op lengte houden zonder aan proximale falanx van duim te trekken. Eventueel kan er nu al een contractuur preventieve spalk gemaakt worden met de duim in palmaire abductie - n. radialis: op lengte houden flexoren (preventie flexor tightness) Een goedpassende cock-up spalk wordt gemaakt. Laesie thv humerus: spalk in midstand elleboog. Het oefenen ter verbetering van de ROM kan sneller dan bij een hoge n. ulnaris laesie omdat de elleboog stand niet veel invloed heeft op de spanning van de gehechte zenuw. Wanneer de spieren MRC spierkracht 3 hebben kan gestopt worden met spalken. Zenuw glij oefeningen Het voorkomen van verklevingen van een zenuw is net als bij de nabehandeling van peesletsels van belang. Onduidelijk is het echter hoeveel het glijden van een perifere zenuw zou moeten worden geoefend om verklevingen te voorkomen. Door het bewegen van de schouder, elleboog en vingers kan er ook meer spanning op de gehechte zenuw komen. De glij-oefeningen van de verschillende zenuwen zoals die bij compressie neuropathieën worden gedaan kunnen in deze fase ook geoefend worden (zie ook hoofdstuk Rehabilitation of the Hand). Fase III: volledig belasten (6 weken na zenuwherstel) De hand/arm kan na 6 weken volledig belast worden, echter, er kan nog geen sprake zijn van normale bewegingspatronen vanwege spier- en sensibiliteitsuitval. Compensatie mechanismen (trucbewegingen etc) treden automatisch op. Het gebruik ( inschakelen ) van de hand moet derhalve adequaat begeleid worden. Preventie van contracturen door middel van oefeningen (zie fase II) of (nacht) spalken staan ook op de voorgrond: - n. ulnaris: nachtspalk in contractuur preventieve stand (intrinsic plus: PIP extensie, MCP flexie) - n. medianus: webspacer; let op het voorkomen van radiair gerichte krachten op MCP van de duim. - n. radialis: spalk met vingers en pols in extensie ter voorkoming van flexor tightness. Voorzichtige redressie met een (nacht) spalk van bv polsextensie of vingerextensie (flexor tightness) kan nu ook gestart worden. Spalken voor ADL Bij een n. radialis letsel wordt bijna altijd een cock-up spalk voorgeschreven. Bij een. medianus en. ulnaris letsel kunnen spalken ter ondersteuning van de ADL functie met de patiënt besproken worden en - 3 -

4 uitgeprobeerd. Bij deze laatste twee types spalken moet de patiënt zelf beoordelen of er sprake is van een verbeterde handfunctie.(schreuders 1997) Voorbeelden ADL spalken: - n. ulnaris: knucklebender: MCP extensie blokkering. - n. medianus: oppositie bandje: elastische band om duim. - n. radialis: cock-up spalk wordt altijd gebruikt, soms een tenodese spalk waarbij de polsbeweging de extensie van de vingers bestuurt. Fase IV: re-innervatie trainen van spierkracht en sensibiliteit - evaluatie Motoriek : Het opnieuw aanspannen van de spieren die weer geïnnerveerd zijn in een normaal patroon gaat niet automatisch. Compensatie mechanismen en trucbewegingen spelen alhoewel nuttig voor de functie, een negatieve rol in het herstel van de motoriek. Dit zgn. "learned disuse" fenomeen kan een functie herstel geheel in de weg staan. In deze fase is een maandelijkse afspraak ter controle van spierkracht, sensibiliteit en mobiliteit wenselijk. Trainen van spieren. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat bewegen en trainen van de aangedane hand het herstel van de zenuw bespoedigd.(van Meeteren et al. 1997a; van Meeteren et al. 1997b; van Meeteren et al. 1998) Het is dus waarschijnlijk zinvol om ook de hand te trainen als de spier MRC schaal 0 is. Specifieke oefeningen - n. ulnaris: intrinsieke spieren. Oefenen van posities in de intrinsic plus positie en het spreiden en sluiten van de vingers. Voorbeelden: grote voorwerpen oppakken; cilinder (fles) of platte voorwerpen zoals een boek of bord. De patiënt moet de hyperextensie van het MCP voorkomen. In een latere fase, wanneer de eerste dorsale interosseous en de adductor pollicis actief zijn, dient ook de pincetgreep getraind te worden (schrijven, knijpers). - n. medianus: thenar spieren van de duim. De eerste oefeningen zijn bv het strijken duim langs wijsvinger richting topje wijsvinger. De nog geïnnerveerde APL (n. radialis) veroorzaakt een palmaire abductie van de duim bij flexie stand in de pols (bowstringing). Bij het testen en trainen van de APB moet hierop gelet worden. Later kan ook de kracht van de pincetgreep getraind worden. - n. radialis: extensoren vingers, duim en pols. De ECRL en ECRB herstellen eerder waardoor er vaak een radiaal deviatie neiging is van de hand waardoor de ECU soms vergeten wordt. Deze neiging kan pas actief gecorrigeerd worden als de ECU weer aanspant. Het verlies van EDC functie wordt soms gecompenseerd door een polsflexie beweging. Als de EDC actief is moet deze trucbeweging afgeleerd worden. Sensibiliteit : - desensibilisatie therapieën bij hyperpathieën - sensory re-education bij protectieve sensibiliteit.(callahan 1995) In een review werd geconcludeeerd dat meer bewijs nodig is van deze technieken.(oud et al. 2007) Er zijn recente aanwijzingen dat het vroeg beginnen met sensibiliteits training effect kan hebben(lundborg and Rosen 2007) en dat het vermogen van de sensibiliteit om te herstellen vergelijkbaar is met het leren van een taal.(lundborg et al. 2005) - 4 -

5 Een positieve omgeving heeft een sterke invloed op het herstel van de sensibiliteit.(lundborg 2000) Koude intolerantie: Patiënten moeten bepaalde maatregelen weten welke kunnen helpen om pijn agv koude tegen te gaan. Koude intolerantie kan een langdurig probleem zijn. Outcome(MacDermid 2005) ICF niveaus: function-activities-participation Functie Spierkracht Manueel spierkracht (MRC schaal 0-5)(maandelijks) (Schreuders et al. 2007) n.ulnaris: hoog: FDP 3,4 FCU laag: abductie pink, adductie pink (PI 3,Wartenberg) abductie wijsvinger (1 DI), intrinsiek plus positie dig 2,3,4,5 n. medianus hoog: FDP 2, FPL laag antepositie duim (= palmair abductie) oppositie duim n. radialis: ECRL/B, ECU, EDC, EPL Dynamometrie Knijpkracht (stand 2) links en rechts vergelijken. Pincetgreep kracht (tip-tip, sleutelgreep) Intrinsieke dynamometer RIHM(Schreuders et al. 2004; Schreuders et al. 2006) Sensibiliteit met SWF of WEST(Weinstein 1993) (1x 2 maanden) zie sensibiliteit formulier Mobiliteit n. ulnaris: geassisteerde extensie PIP (PIP contractuur) n. medianus: duimweb n. radialis: flexor tightness, pols extensie (meet hoek tussen platte hand op tafel en onderarm) Pijn en koude intolerantie bv met de CISS- Erasmus MC vragenlijst (Ruijs et al. 2005; Ruijs et al. 2006; Ruijs et al. 2007; Ruijs et al. 2009) Ruijs et al. toonde ook een verschil in opwarmen van de vinger aan bij zenuwletsels (Ruijs et al. 2009) Activiteiten Participatie Sollerman test 4, 8 en 10.(Rosen and Lundborg 2000) DASH Vragenlijst (DASH, Michigan) Registratie zenuwletsels ICD-10 code voor zenuwletsel: S-54 voor laesie op onderarm niveau en S64 op pols en hand niveau Peestransposities In de acute fase, waarbij er een slechte prognose is van het herstel van de zenuw is, kan er overwogen worden om direct een peestransposities te doen.(omer 1982; 1988) Indien er geen of matig herstel is van de zenuw kan een zenuwgraft of peestranspositie worden overwogen. Indien dit besloten wordt is het van belang dat de patiënt vooraf enkele keren door de handtherapeut gezien wordt voor oefeningen en eventueel spalk.(hovius 1993; Schreuders et al. 1996; Schreuders 1998) - 5 -

6 Referenties Bjorkman A, Rosen B, Lundborg G. Enhanced function in nerve-injured hands after contralateral deafferentation. Neuroreport 2005;16(5): Bjorkman A, Rosen B, van Westen D, Larsson EM, Lundborg G. Acute improvement of contralateral hand function after deafferentation. Neuroreport 2004;15(12): Bruyns CN, Jaquet JB, Schreuders TA, Kalmijn S, Kuypers PD, Hovius SE. Predictors for return to work in patients with median and ulnar nerve injuries. J Hand Surg [Am] 2003;28(1): Callahan A. Methods of compensation and reeducation for sensory dysfunction. In: JM Hunter, Mackin, E.J., Callahan, A.D Clare TD, de Haviland Mee S, Belcher HJ. Rehabilitation of digital nerve repair: is splinting necessary? J Hand Surg [Br] 2004;29(6): Hovius SE. Musculo-tendinous transfers of the hand and forearm. Clin Neurol Neurosurg 1993;95(Suppl):S Jaquet JB, Kalmijn S, Kuypers PD, Hofman A, Passchier J, Hovius SE. Early psychological stress after forearm nerve injuries: a predictor for long-term functional outcome and return to productivity. Ann Plast Surg 2002;49(1): Lee WP, Constantinescu MA, Butler PE. Effect of early mobilization on healing of nerve repair: histologic observations in a canine model. Plast Reconstr Surg 1999;104(6): Lundborg G. A 25-year perspective of peripheral nerve surgery: evolving neuroscientific concepts and clinical significance. J Hand Surg [Am] 2000;25(3): Lundborg G, Bjorkman A, Hansson T, Nylander L, Nyman T, Rosen B. Artificial sensibility of the hand based on cortical audiotactile interaction: a study using functional magnetic resonance imaging. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2005;39(6): Lundborg G, Rosen B. Enhanced sensory recovery after median nerve repair: Effects of early postoperative artificial sensibility using the sensor glove system. J Hand Surg [Am] 2003;28 Suppl 1: Lundborg G, Rosen B. Hand function after nerve repair. Acta Physiol (Oxf) 2007;189(2): MacDermid JC. Measurement of health outcomes following tendon and nerve repair. J Hand Ther 2005;18(2): Merzenich MM, Jenkins WM. Reorganization of cortical representations of the hand following alterations of skin inputs induced by nerve injury, skin island transfers, and experience. J Hand Ther 1993;6(2): Millesi H, Terzis JK. Nomenclature in peripheral nerve surgery. Committee report of the International Society of Reconstructive Microsurgery. Clin Plast Surg 1984;11(1):3-8. Omer GE. Early tendon transfers in the rehabilitation of median, radial, and ulnar palsies. Ann Chir Main 1982;1(2): Omer GE. Timing of tendon transfers in peripheral nerve injury. Hand Clin 1988;4(2): Oud T, Beelen A, Eijffinger E, Nollet F. Sensory re-education after nerve injury of the upper limb: a systematic review. Clin Rehabil 2007;21(6): Rosen B, Lundborg G. A model instrument for the documentation of outcome after nerve repair. J Hand Surg [Am] 2000;25(3): Rosen B, Lundborg G. Early use of artificial sensibility to improve sensory recovery after repair of the median and ulnar nerve. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2003;37(1): Ruijs AC, Jaquet JB, Daanen HA, Hovius SE. Cold intolerance of the hand measured by the CISS questionnaire in a normative study population. J Hand Surg [Br] 2006;31(5): Ruijs AC, Jaquet JB, Kalmijn S, Giele H, Hovius SE. Median and ulnar nerve injuries: a meta-analysis of predictors of motor and sensory recovery after modern microsurgical nerve repair. Plast Reconstr Surg 2005;116(2): ; discussion Ruijs AC, Jaquet JB, van Riel WG, Daanen HA, Hovius SE. Cold intolerance following median and ulnar nerve injuries: prognosis and predictors. J Hand Surg Eur Vol 2007;32(4): Ruijs AC, Niehof SP, Selles RW, Jaquet JB, Daanen HA, Hovius SE. Digital rewarming patterns after median and ulnar nerve injury. J Hand Surg [Am] 2009;34(1): Schreuders T. Orthese-therapie na zenuwuitval. In dit Verband 1997;7: Schreuders TA, Selles RW, Roebroeck ME, Stam HJ. Strength measurements of the intrinsic hand muscles: a review of the development and evaluation of the Rotterdam intrinsic hand myometer. J Hand Ther 2006;19(4): ; quiz 402. Schreuders TA, Stam HJ, Hovius SE. Training of muscle excursion after tendon transfer. Journal of Hand Therapy 1996;9(3): Schreuders TAR. Handtherapie na peestransposities Schreuders TAR, Brandsma JW, Stam HJ. The intrinsic muscles of the hand; Function, assessment and principles for therapeutic intervention. Phys Rehab Kur Med 2007;17: Schreuders TAR, Roebroeck ME, Jaquet J-B, Hovius SER, Stam HJ. Measuring the Strength of the Intrinsic Muscles of the Hand in Patients with Ulnar and Median Nerve Injury; Reliability of the Rotterdam Intrinsic Hand Myometer (RIHM). J Hand Surg (Am) 2004;29A(2): van Meeteren NL, Brakkee JH, Helders PJ, Croiset G, Gispen WH, Wiegant VM. Recovery of function after sciatic nerve crush lesion in rats selected for diverging locomotor activity in the open field. Neurosci Lett 1997a;238(3): van Meeteren NL, Brakkee JH, Helders PJ, Gispen WH. The effect of exercise training on functional recovery after sciatic nerve crush in the rat. J Peripher Nerv Syst 1998;3(4): van Meeteren NL, Brakkee JH, Helders PJ, Wiegant VM, Gispen WH. Functional recovery from sciatic nerve crush lesion in the rat correlates with individual differences in responses to chronic intermittent stress. J Neurosci Res 1997b;48(6): Weinstein S. Fifty years of somatosensory research: from the Semmes-Weinstein monofilaments to the Weinstein Enhanced Sensory Test. J Hand Ther 1993;6(1):11-22; discussion